农村居民健康档案表

家庭编号：□□□□□□□□□□□□□□□□临潭县羊永乡农村居民健康档案

县（市、区）乡（镇）村居民组

户主姓名：

联系电话：

责任大夫：

建档单位：

建档人：

建档时刻：年月日

家庭档案封面填写讲明

1、家庭编号：依照健康档案编码要求，家庭档案编号为16位（与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同）。前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16位为“户编号”。

2、户主信息：姓名、家庭地址、联系电话等应与相应个人一般情况表内容一致。

3、建档信息：建档单位填写全称；建档人能够是责任大夫本人，也能够是其他医护人员。

知情同意书

通过工作人员告知，我已了解建立健康档案的要紧内容包括：家庭和个人差不多情况、周期性健康体检记录、日常门诊及上门访视记录、慢性病随访记录、专门人群(儿童、老人和妇女)保健记录等。其目的是为了提高我及我的家人健康水平，改善生活适应，推动和谐社区和健康家庭建设。我同意为我及全家建立家庭健康档案，我们将如实提供有关信息。

户主签名：

年月日

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承诺书

尊敬的：

您好！为了爱护您和您家人的合法权益，我们承诺遵守医德规范，尊重和爱护您和您家人的隐私和个人信息。除非法律、政府强制性规定或为维护社会公众利益的需要，在未得到您的明确许可之前，我们可不能把您的任何个人资料提供或告知给第三方，我们将妥善保管您和您家人的健康档案。

工作人员签名：

年月日

（单位盖章）

户主：家庭编号：□□□□

□□□□□□□□□□□□

家庭健康档案

表1 家庭成员差不多信息表

与户主关系：0 本人或户主；1 配偶；2 子；3 女；4 孙子、孙女或外孙子、外孙女；

5 父母；

6 祖父母或外祖父母；

7 兄、弟、姐、妹；9 其他

性不：1男性；2女性；9其他

文化程度：1文盲半文盲；2小学；3初中；4 高中或中专；5大专及大专以上 9不详

职业：1种植业生产人员；2林业生产及野生动植物爱护人员；3畜牧业生产人员；

4渔业生产人员；5水利设施治理养护人员；9其他

婚姻：1已婚； 2未婚； 3离婚； 4丧偶； 9其他

表1（家庭成员差不多信息表）填写讲明

1、与户主关系：填写家庭成员与户主的关系。用编码填写。

2、性不：与个人健康档案信息相同。

3、文化程度：与个人健康档案信息相同。

4、职业：与个人健康档案信息相同。

5、婚姻：与个人健康档案信息相同。

户主：家庭编号：□□□□□□

□□□□□□□□□□表2 家庭成员要紧健康问题目录

要紧健康问题选项：1、药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；5、离婚；6、丧偶；7、传染病；8、慢性病（高血压、糖

尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；9、持续性健康指标异常； 10、残疾等要紧健康问题

表2（家庭成员要紧健康问题目录）填写讲明

1、要紧健康问题：一般指过去阻碍了、现在正在阻碍或今后还会阻碍个人健康的疾病或生活事件等，目录可填写已明确诊断的慢性疾患、残疾、手术，也能够是遗传问题、药物过敏、某种症状、异常体征及持续性异常化验结果等；也能够是社会、心理、行为方面的问题，包括行为危险因素、负性生活事件（如离异、丧偶、失去亲人等）。

2、问题名称及编码：可参照国际疾病分类（ICD--10）填写。

户主：家庭编号：□□□□□□

□□□□□□□□□□

表3 家庭社会经济状况表（村医填写）

表3（家庭社会经济状况情况表）填写讲明

1、户属性：包括一般农户、五保户、贫困户、特困户、军烈属，可多选。

2、居住面积：按建筑面积填写。

3、房屋类型：依照房屋的梁、柱、墙及各种构架等要紧承重构件所用的建筑材料划分。

4、厨房：包括使用方式和排风设施两项。

5、饮水：指饮用水的要紧来源，可多选。

6、燃料：指要紧使用的燃料，包括液化气、煤、天然气、沼气、柴火等。

7、厕所：分为卫生厕所或非卫生厕所，依照家庭使用情况选项。

8、禽畜栏：单设指独立设置在非日常生活区房屋内；室内指设置在住户日常生活区房屋内；室外指设置在非日常生活区房屋外。

9、垃圾处理：生活垃圾的要紧处理方式。自行处理指垃圾随意丢弃于室外。垃圾箱指将垃圾丢弃于固定垃圾箱。

10、家用电器：可多选。

11、交通工具：可多选。

户主：家庭编号：□□□□□□

□□□□□□□□□□

表4 变更情况表（村医或者乡镇卫生院大夫填写）

表4（变更情况表）填写讲明

1、家庭成员变更: 如女儿×××于2007年10月迁出，缘故是结婚。

2、家庭社会经济状况变更：如家庭于2007年12月搬入新居，居住面积由原来的××平方米变为××平方米，厕所由原来的三格式粪池式变为完整下水道式。

姓名：个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

个人健康档案

表1 要紧健康问题目录

表1要紧健康问题目录填写讲明：参见家庭成员要紧健康问题目录。

合作医疗证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□责任大夫：

建档日期：年月

表2 个人健康差不多信息表(村医填写)

表2（个人健康差不多信息表）填写要求和讲明

一、差不多要求

1、档案填写一律用钢笔或碳素笔填写，不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清晰，书写要工整。数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，假如数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。

2、在记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性不为男者，应在性不栏“□”内填写与“1男”对应的数字1。关于选择备选答案中“其他”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”选项编号对应的数字。没有备选答案的用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。

3、合作医疗证号：前16位与新型农村合作医疗以户建证/卡的编码相同,前6位为《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）中本县的代码，7-12位为乡村组的编码，13-16