病案信息学(第二版)病案信息学第三章__病案基础管理(上)

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病案管理

病案管理第一章绪论1．病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查及医务人员对病情的分析，诊疗过程或转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。

2．病案信息管理：是指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

3．病案的性质：原始性、保密性、证据性、真实性、完整性4．病案信息的作用：医疗作用、临床研究与临床流行病学研究作用、教学作用、医院管理作用、医疗付款作用、医疗纠纷和医疗法律依据作用、历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1．病案部门的设置：比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院登记处。

2．病案委员会的设置：病案书写质量反应医疗单位的医疗质量和管理水平。

二级以上医疗单位应当设立病案委员会，作为学术组织监督和指导病案书写和管理工作，以提高医疗质量和医疗单位的学术水平。

病案委员会由医院院长以及临床科室、护理、医技、相关职能处室的专家和病科主任组成。

3．病案委员会的职责：（1）调查了解病案书写、病案管理存在的问题，提出解决方案；（2）定期听取病案科（室）对病案管理情况的报告；（3）建议、制定有关病案管理的规章制度、监督病案管理制度及医院决议的实施情况；（4）审批申报新制定的病案表格，监控病案记录内容、项目和格式的设置，提出表格印刷、式样的要求；（5）组织病案书写及有关事项的教育培训，指导临床医师书写病案，遵守病案管理的有关规定；（6）检查及考核病案的书写质量，对当事人提出奖惩意见；（7）协调和加强病案科与其它科室的关系推进相互间的密切协作；（8）定期向院领导汇报病案委员会工作。

第三章病案基础管理1．病人姓名索引（也称病人主索引）的主要内容包括：（1）病人的姓名（包括曾用名）（2）病人的联系地址（包括工作及家庭住址）（3）病案号（4）病人的身份证号（5）病人的出生日期（年月日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息）（6）国籍、民族、籍贯、职业（7）其它有助于鉴别病人身份的唯一性资料，如未成年人父母亲的姓名等2．可附加的资料：住院和初诊科别、出院日期、治疗效果（出院或死亡）3．病案号：是根据病案管理的需求、以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码。

病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)

确保病案记录质量符合相关标准和要求。
隐私保护
确保患者隐私和数据安全。
病案管理的组织
病案管理团队
一个专门负责病案管理的团队可以提高病案管理的效率和质量。
病案管理部门
设立专门的病案管理部门可以确保病案管理工作得以有效完成。
信息技术支持
使用信息技术支持病案管理，提高数据管理和分析的效率。
病案管理的制度
病案登记病案质量检查病案存档
病案排序病案审核病案借阅
病案归档病案统计病案销毁病案管理的流程和方法来自1收集患者信息
收集和记录患者的个人和医疗信息。
2
编码和分类
对病案信息进行编码和分类，以方便管理和分析。
3
档案管理
管理和维护患者病案档案，确保安全和完整。
结论
病案基础管理是医疗服务提供者不可或缺的一部分，通过有效的病案管理可以提高医疗服务的质量和效率，同时保护患者隐私和数据安全。
3 保护患者隐私
4 遵循法律法规
病案管理可以确保患者的隐私和数据安全。
合规性和法律要求是病案管理的重要方面。
病案管理的原则
• 规范性 • 准确性 • 保密性 • 适时性 • 全面性 • 可追踪性 • 可比性
病案管理的任务
文件管理
管理和维护患者病案文件。
统计分析
分析病案数据，提供统计和报告。
质量控制
病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)
病案信息学第二版：介绍第三章病案基础管理课件(下)。
病案管理概念
深入探讨病案管理是什么，以及为什么它在医疗行业中至关重要。
病案管理的重要性
1 优化医疗服务
2 支持决策
通过有效的病案管理，可以提高医疗服务的质量和效率。

《病案信息学》国际疾病分类课后习题

《病案信息学》国际疾病分类课后习题1.在ICD中，主导词选择方法正确的是（）。

[单选题]A.疾病的病因均可以做为主导词B.第十五章妊娠、分娩和产褥期的主导词仅有妊娠、分娩两个C.部位不能做为主导词D.“综合征”可以做为主导词(正确答案)2.在疾病分类中,强烈优先分类章节是:（） [单选题]A.第十九章:损伤、中毒和外因的某些其他后果B.第二章：肿瘤C.第二十章：疾病和死亡的外因D.第十六章：起源于围生期的某些情况(正确答案)3.下列哪一项不能作为“慢性化脓性中耳炎”的主导词：（） [单选题]A.骨疽B.胆脂瘤C.耳炎D.中耳炎(正确答案)4.ICD-10第三卷有三个索引，以下编码需要在第二个索引中查找的是:（）[单选题]A.疾病编码B.损伤性质编码C.肿瘤形态学编码D.损伤的外部原因编码(正确答案)5.诊断“肝华支睾吸虫感染”编码时，主导词应为：（） [单选题]A. 寄生虫B. 传染C.侵染(正确答案)D .病6.肿瘤的动态编码有固定的意义,以下表示错误的是: （） [单选题]A. /3恶性，原发部位B. /1 原位癌(正确答案)C. /6恶性，转移部位D. /0良性7.年龄小于15岁的儿童,如果未指明支气管炎的急慢性情况,可假定为：（） [单选题]A.慢性支气管炎B.急性支气管炎(正确答案)C.喘息性支气管炎D.细支气管炎8.ICD-10第五章“精神和行为障碍”F10-F19是精神活性物质引起的精神和行为障碍，该物质有成瘾性，其主导词为（）。

[单选题]A.滥用B.障碍C.依赖(正确答案)D.成瘾9.在ICD-10中, A15和A16 (呼吸道结核) 的分类轴心是（）。

[单选题]A．急性和慢性B．病因C．疾病发生部位D．实验室证实情况(正确答案)10.在给肿瘤进行编码时,正确的查找步骤是（）。

[单选题]A.直接查找形态学编码B.直接查找部位编码C.首先查找形态学编码,再根据指示查找部位编码(正确答案)D.首先查找部位编码,在根据指示查找形态学编码11.关于肿瘤的交搭跨越，描述正确的是（） [单选题]A.如果几个部位编码的类目相同，则按归属的系统分类B.如果几个部位编码的类目相同，则编码到该类目的.7C.如果几个部位编码的类目不相同，则编码到该类目的.8D.如果几个部位编码的类目不相同，则按归属的系统分类(正确答案)12.下面哪个疾病诊断的主导词选择错误（） [单选题]A.头皮撕脱伤，查“撕脱”B.左肩关节脱位，查“脱位”C.脾破裂，查“破裂”D.开放性腕部损伤，查“损伤”(正确答案)13.HIV并发症的编码规则错误的是（） [单选题]A.并发症与HIV合并编码B .并发症与HIV分别编码(正确答案)C.并发症可作为附加编码D.当存在于B20-B22中两个类目的情况时.要分类到B22.714.医生诊断：急性鼻窦炎、白内障、高血压、慢性胃炎，住院科别为耳鼻喉科，行白内障囊外摘除术。

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– 家庭中每一位成员的病案（健康档案）分别用一个夹子（或袋子）保存，然后将所有的病案以家庭为单位按数字顺序分组排列。
– 主要适用于门诊治疗中心、社区医疗单位及街道保健部门的健康咨询、预防保健等社区医疗机构及街道保健部门 –缺点：当家庭成员发生变化时，如结婚、离婚、病故等造成家庭人数和其他数字的变化，特别是要改变病人姓名索引资料。
• 病案号是病案的唯一标志。 • 收集病人身份证明资料及分派病案号是对每位就诊或住院病人所要做的第一步工作，也是以后获得恰当的患者身份证明资料的唯一途径。 • 病案采取编号管理是对资料进行有效管理的最为简捷的方法。 • ID AND MRN
– ID是英文identity的缩写，是身份标志号码的意思，在医疗信息管理中就是一个序列号，也叫账号。 – 病案号(medical record number ,MRN)是根据病案管理的需求，以编码的方式制定的、有规则的病人身份识别码。 – 病案号也是一种ID。
其他编号类型
（2）关系编号法
– 指其部分或全部号码在某种意义上与病人有关。 –使用出生日期8个数字中的6个数字 –可增加其它的数字。 –如：50 06 24 1 05 2 XX更多数字
年月日性别顺序号地区号区分生日相同
• 在计算机系统中，除此以外还应有1-2个校验值。 • 亦有采用身份证号码作为病案号的。
第三章
病民医院
病案基础管理：
• 指病案管理的基本理论、基本技能与操作，虽是基础性的，但是很重要。
第一节病人信息采集
• 1就诊卡 • 2社保卡 • 3银医卡 • 4健康卡 • 5一卡通 • 6身份证
第二节病人姓名索引
• 索引是加速资料检索的方法。 • 通常索引需要将资料归纳成类、列成目录，并按特定的标记和一定顺序排列。 • 病案哪些信息可以制成索引？

病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)

01 手术操作分类是对手术及操作进行统一分类的标准。
02 它根据手术及操作的性质、部位、方法等进行分类，为医疗服务的评价和比较提供了依据。
02 通过手术操作分类，可以更好地了解不同医疗机构的治疗水平和服务质量。
病案的编码
病案编码是根据病案信息的特点，采用一定的规则和方法，将病案信息转化为数字或字母的过程
病案信息学(第二版) 第三章病案基础管理
课件(下)
目录
• 病案基础管理的概述 • 病案的收集与整理 • 病案的编码与分类 • 病案的质量管理 • 病案的利用与开发
01
病案基础管理的概述
定义与特点
定义
病案基础管理是指对病案的收集、整理、保管、利用等基础性工作的管理，是医院管理的重要组成部分。
特点
系统性、规范性、安全性、服务性。
病案基础管理的重要性
01 提高医疗质量
病案是医疗活动的记录，规范的病案管理有助于提高医疗质量，保障患者安全。
02 保障患者权益
病案是患者就医的重要凭证，规范的病案管理有助于保障患者的合法权益。
03 提高医院管理水平
病案管理是医院管理的重要组成部分，规范的病案管理有助于提高医院整体管理水平。
收集范围
确定需要收集的病案范围，包括门诊病案、住院病案、手术病案
等。
收集方式
采用多种方式进行病案收集，如纸质病案、电子病案、影像资料等。
收集要求
确保病案信息的完整性、准确性和及时性，遵循相关法律法规和伦理规范。
病案的整理
分类整理
按照病案的类型、科室、时间等进行分类整理，便于查找和管理。
病案的质量改进
01 培训教育
对医护人员进行病案书写和管理的培训教育，提高质量意识。

病案信息学考试要点

1.病案的作用?分别用于什么地方？①医疗作用备忘可复习和掌握病人的健康史，对于病人的病情判断、诊疗计划至关重要。

②研究作用备考用于临床研究与临床流行病学案例的研究③教学作用备考病案被誉为活的教材。

教科书是临床的典型病例，在实际工作中，不典型病例是很常见的。

④管理作用备考病案中包涵了大量医疗数据信息,这些数据已成为管理者的重要管理依据.⑤医疗付款作用凭证病案如丢失，等于在医疗付款中失去凭据,会遭拒付。

医嘱中记录了什么，那么相应的病案记录中也必须有对应记录或报告单。

⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用守信、备考守信是医患之间建立的法律关系,除此之外，还涉及备考功能,它可以证实医疗活动的真实性。

⑦历史作用备忘、备考病案记录了人的健康史以及对疾病的抗争史,也可以反映某一时期的特殊历史事件。

2.世界上第一个病案室?1897年建于美国波士顿麻省综合医院3.病案人员床位比?发达国家：病床/病案管理人员一般为：10-15:1。

2010年原卫生部医管司重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》中规定：二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1：50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1：300。

4.集中挂号的缺点是什么？优点:符合人们传统就医习惯，患者进入门诊大厅就可以挂号，且方便患者挂多个科的号,及节省挂号工作人员.缺点:挂号集中在一处，挂号高峰时段人多拥挤。

5.临时就诊卡的特点？是指每次就诊发一张卡，它的ID号是一个序列号，不能将病人的不同次医疗信息关联起来。

特征:是只以医疗机构内的一次性医疗活动为目标。

不与病案号关联。

不能将病人的不同次医疗信息关联起来。

没有预约功能。

6.门诊挂号系统涉及哪几类医疗信息？患者信息、医师信息、财务信息和挂号员信息7.病案的三种排列方式缩写？国际疾病命名法的简称？排列方式:①一体化病案（IMR)：所有病案资料严格按照日期顺序排列,各种不同来源的资料混合放在一起；②资料来源定向病案（SOMR）：根据资料来源排列的病案,将不同来源的资料按同类资料集中在一起，再分别按时间顺序排列，我国大都采取这种方法；③问题定向病案(POMR）:根据问题记录排列的病案.国际疾病命名法的简称：IND8.病案首页的四种病情?①有;②临床未确定；③情况不明；④无9.手术分级——四级分别是什么意思?根据手术的风险和难易程度将手术分为四个等级：①一级手术指风险较低、过程简单、技术难度低的手术;②二级手术指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；③三级手术指风险较高、过程复杂、技术难度较大的手术;④四级手术指风险高、过程复杂、技术难度大的手术。

病案信息学(第二版)第三章病案基础管理课件(下)

05 病案管理的未来发展
病案管理的发展趋势与挑战
电子病历的普及
标准化和互操作性
随着信息技术的发展，电子病历将成为病案管理的主要形式，能够实现病历信息的数字化存储、传输和利用。
为了实现不同医疗机构之间的信息共享和交流，病案管理需要建立统一的标准和规范，提高信息的互操作性和可读性。
数据安全与隐私保护
原则
病案质量控制应遵循依法依规、质量第一、预防为主的原则，建立完善的质量控制体系，确保病案信息的真实、完整、可用和安全。
病案质量控制的流程与方法
流程
病案质量控制应从源头抓起，对病案的收集、整理、编码、录入等各个环节进行全程监控，及时发现并纠正问题，确保病案质量。
方法
采用多种方法进行质量控制，如定期抽查、专项检查、实时监控等，对病案进行全面评估，发现问题及时整改。
病案质量评价的标准与指标
标准
制定科学、合理的病案质量评价标准，包括完整性、准确性、规范性和及时性等方面，为评价病案质量提供依据。
指标
建立完善的病案质量评价指标体系，包括病案内容、书写质量、信息提取等关键指标，对病案质量进行量化评价。
04 病案的信息化管理
病案信息化管理的概念与意义
总结词：基本概念
区块链技术
区块链技术能够实现病历信息的不可篡改性和可追溯性，为病案管理提供更加可靠的技术支持。
病案管理的人才培养与学科建设
跨学科人才培养
病案管理涉及到医学、信息管理等多个学科领域，需要培养具备跨学科背景的复合型人才，以适
应病案管理的未来发展需求。
学科体系建设
加强病案管理的学科体系建设，提高病案管理专业的学科地位和影响力，推动病案管理事业的持续发展。

病案信息技术基础知识考试重点梳理(最新最全)

病案信息技术基础知识考试重点梳理（最新最全）第一章病案管理学概论第一节病案管理的有关定义1、病案与病历的区别在于前者是指完成或暂时完成的医疗活动的医疗记录，后者是指尚在医疗过程中的医疗记录。

2、记录患者健康状况的记录可以是文字形式，也可以是图表、图像、录音等其他形式。

3、病案的载体可以是纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

4、病案的称谓已不再是仅指医疗记录，而是指更为广义的健康记录。

发达国家在20世纪90年代开始使用这一名称。

5、一份合格的病案能准确回答谁为什么在什么地方怎么样了，同时保证记录的完整性、及时性和准确性一份好的病案，除具有完整性、及时性和准确性外，记录内容能够确定患者身份，支持医生的诊断，评判医疗的合理性一份高质量的病案则应当包含对病情的分析，甚至当前国内外对该疾病的认识，对该疾病检查及医疗的措施等6、狭义的病案管理是指对病案的物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序广义的病案管理是指卫生信息管理，指不仅是对病案物理性质的管理，而且对病案记录的内容进行深加工，提炼出信息：建立索引系统、分类加工、分析统计、资料质量监控、提供高质量卫生信息服务。

7、病案管理学概念：研究病案发生、发展、信息转化、信息系统运行规律，是一个实用性的边缘学科。

涉及学科：除病案管理、疾病分类、手术分类等自身专业外，还涉及基础医学、临床医学、流行病学、心理学、组织管理学、统计学、计算机技术、相关专业和国家政策及法律法规等。

研究对象：病案管理、病案部门组织、专业技术、方法和标准。

第二节病案信息的作用1、病案具有的信息作用主要是那些能直接供医疗服务的资料。

病案管理作用通常需要通过对病案资料的统计加工才能发挥作用。

2、病案的医疗作用主要是备忘。

病案对临床研究与临床流行病学研究具有备考作用。

同样，在医疗统计中也是备考作用，教学，病案作为教学的优点在于它的实践性。

医院管理，管理者感兴趣的管理信息：门诊量增减、住院病种变化、住院天数变化、医疗付费多少、医疗质量高低等。

[整理版]病案信息学

第一章1.病案：有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析，诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书，单据2.病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收，整理，装订，编号，归档和提供等工作程序3.病案信息管理工作的基本范畴：收集，整理，加工，保管，质量控制，服务4.病案信息的作用：医疗作用，临床研究与临床流行病学研究作用，教学作用，医院管理作用，医疗付款作用，医疗纠纷和医疗法律依据作用，历史作用第二章1.医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊，住院）的收集，整理和保管工作2.病案科属于医技科室3.初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病案管理科室应直属医院院长，副院长领导4.比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室，住院处登记5.病床与病案管理人员的合理配比不应少于50:1门诊，急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100:16.卫生信息专业人员在病案科的比例不应少于50%7.病案管理人员可以获得技士，技师，主管技师的技术职称8.病案管理工人分为初级病案员，中级病案员，高级病案员9.各医院建立病案委员会10.病案委员会由专家和病案科主任组成，每年至少召开1~2次会议第三章1.病人姓名索引的内容：姓名（包括曾用名），联系地址（包括工作及家庭住址），病案号，身份证号，出生日期（年，月，日）及年龄（也是鉴别病人的可靠信息），国籍，民族，籍贯，职业2.身份证号是鉴别病人最可靠的信息3汉语拼音法：将拼音相同的姓分别按笔画的多少顺序排列，按字母顺序排除前后，拼音相同的姓再按名第二个字的字母顺序排列，不用的名字拼写出的第一个字母相同时，应按第二个字母排（P29见例子）4.病人姓名索引卡的一般排列规则（了解），重点看索引卡信息的变更5.病案号是病案的唯一标志6.病案号：根据病案管理的需求，以编码的方式制定的，有规则的病人身份识别码，是在没有使用计算机前人工管理病案的标志码，也是一种ID7.病案编号系统：系列编号，单一编号，系列单一编号（知道每种编号是什么情况）P328.病案编号的分派：集中分派和分散分派的优缺点P34~P359.病案集中管理方式：一号集中制，两号集中制，一号分开制和两号分开制。

病案信息学

病案信息学
内容简介：《病案信息学》以创精品教材为目标，在编写中注重与国际接轨，引进国外先进的管理技术；与国家的卫生改革和发展同步，纳入社区医疗、医疗保险等相关内容；注重能力培养，满足应用型人才培养的要求。

《病案信息学》系统地介绍了病案的国内外发展情况、病案管理部门的组织结构、病案信息的管理技术和方法、国际疾病分类和手术操作分类美国国际疾病分类临床修订本第三卷、社区病案、病案与医疗保险以及与病案管理有关的法律法规等内容。

本教材适用于卫生信息管理、卫生事业管理、医疗保险专业、医事法学专业的本科教学，也可作为病案管理人员、医院管理人员、医疗保险工作人员等的学习教材。

病案信息是卫生信息的一个重要组成部分，在医疗实践、教学、科研以及医院管理、医疗保险、医疗纠纷和法律等方面都发挥着举足轻重的作用。

近年来，随着我国医疗卫生事业和信息技术的快速发展，病案信息管理工作也有了长足的进步。

但病案信息管理的学科教育刚刚起步，远远落后于一些发达国家。

为了提高我国病案信息管理学科的教学水平，促进病案管理事业的发展，中国医院协会病案管理专业委员会适时组织专家们编写了本教材，阐述了病案信息学的理论和实践。

病案信息学

第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。

病案：是有关病人健康情况的文件资料，包括病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的文书、单据。

载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。

对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。

对于住院病案，工作流程应始于住院登记。

2.整理：3种排列方式：一体化病案（IMR）（按日期先后顺序）、按资料来源排列的病案（SOMR）、按问题出处排列的病案（POMR）资料装订为书本式装订（左装订）。

3.加工：主要是对病案首页内容的加工4.保管：防火为第一位5.质量控制（病案质量管理与病案内容质量管理）6.服务病案信息的作用：1.医疗作用：备忘。

病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。

2.临床研究与临床流行病学研究作用3.教学作用4.医院管理作用5.医疗付款作用6.医疗纠纷和医疗法律依据作用7.历史作用第二章病案管理部门的组织与职责1982年卫生部颁发的≪全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责≫规定，医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。

目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。

初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。

门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。

病案信息学第三次课病案信息基础管理第一部分

• 两种卡，个人卡。
• 作用十分广泛
• 社会保障卡采用全国统一标准，社会保障号码按照《社会保险法》的有关规定，采用公民身份号码。
• 未来的通用卡
银医卡
• 是医院与银行联手推出的一种就医卡 • 可以方便挂号、缴费、现金充值，甚至转账、
打印报告、发票等等，同时也可解决各大医院就诊卡无法通用的难题，给患者带来了便利。 • 银医卡的办理流程与普通借记卡没有区别 • 在银行网点自助终端预约挂号 • 银医卡预约成功的患者，无需再到医院的挂号窗口交费，挂号费从银医卡中直接扣除
应用 • 患者信息采集的方式 • 患者姓名索引的建立流程 • 患者姓名索引排列方法 • 患者姓名索引的管理规则
作业
1. 什么是患者姓名索引 2. 写出患者姓名索引的具体内容 3. 目前医院收集患者信息的方式
有哪些 4. 写出四角号码排列法的口诀 5. 如何进行患者姓名索引的管理
病案信息的基础管理
病案信息基础管理是对病案管理的基本理论、技能与操作，即对患者信息的采集、索引的建立、对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供，以及保管、流通控制、病案表格设计、信息技术应用等工作程序。
一、患者信息采集
• 依托于计算机网络技术和计算机技术的发展，医院的患者信息采集从人工记录过渡到计算机收集和网络共享。
2、四角号码法
• 把汉字笔形分为十类——头、横、垂、点、叉、插、方、角、八、小，再分别用数字0～9表示。
• 每个字四个角的笔形按其位置左上、右上、左下、右下的顺序取号。
• 查字时，按四位号码大小查找该字。
1.取角顺序：每字按（1）左上角（2）右上角（3）左下角（4）右下角的次序取四个角的号码。
• 在医疗领域的应用称为医疗一卡通。

病案信息学

病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、就是收集、整理、分析、质控、存贮、检索和服务为内容的一种科学服务。

2、病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。

（填空）3、病案具有医疗、临床研究与临床流行病学研究、教学、医院管理、医疗付款、医疗纠纷和医疗法律责任依据、历史等作用。

希波克拉底病案管理流程？第二章病案管理部门的组织与职责（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。

（P25）病案委员会的在组成：医院病案管理工作的直接参与与决策的领导者、组织者，是由主管医疗工作的院长主任委员、医务处主任副主任、科主任或各具有业务能力较强的医师、护理部门的代表及其他科室的代表委员。

第三章病案基础管理（P27）病人姓名索引是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。

（P47）病案摘阅的制度：1、凡属摘阅范围内使用的病案，一律在病案科内使用，不得携出室外。

2、院内医务人员阅览病例时应穿工作服或持借阅证，不准带包进入病案科及阅览室。

3、外单位摘阅病案者，必须持本单位正式介绍信，并经医务处、病案科主任批准后方予以接待。

需抄写摘要者，经主管人员审阅后盖章有效。

4、凡到病案科使用病案者，应自觉遵守病案科的各项管理规定，不得私自拿取病案。

5、使用者应对病案的完整、整洁和安全负责，不得私自拆卸、涂改、撕毁、玷污病案，违者应接受批评教育或处罚。

（P56）国际病案协会规定：1、法律可强制病案保留30年。

2、有些病案（如新生儿病案、精神病人病案等）必须要保留更长时间。

（P56）所有病案的存在都有一个周期循环的过程：即病案的建立→活动性病案→使用率低至不活动病案→永不再使用→被销毁。

第四章门（急）诊挂号与病案管理（P67）挂号处的基本任务是：1、收集病人的基本信息，建立病人在医院的ID索引2、为就医病人或委托人分诊挂号3、向病案科提供病人挂号就诊信息（P68）挂号工作的性质：1、挂号工作的窗口服务性质2、挂号工作的艰巨性（P68）挂号人员应具备的条件（填空）：1、文化知识2、专业知识3、计算机基础知识4、医学基础知识（P72）就诊卡的类型：1、临时卡2、永久卡（P76）一份完整的门（急）诊病案的要求如下：1、病人的基本信息资料要详细、完整2、医疗信息记录应准确、及时、字迹清晰3、医生签字要清楚4、各种检查、检验报告单齐全5、收集与病人相关的一切医疗资料6、严格按规定的顺序将所有资料进行整理装订，准确无误地归档保管第五章住院病案管理（P82）住院病人信息：1、病人基本信息身份证明材料、工作单位、家庭住址及可联系的亲友情况。

《病案信息学》word版

第一章绪论病历：当医疗记录未完成、未归回到病案科时，一般称为病历，如医师书写病程记录称之为病历。

载体：纸张、缩微胶片、磁盘、硬盘、光盘或其他设备。

病案管理：指对病案物理性质的管理，即对病案资料的回收、整理、装订、编号、归档和提供等工作程序。

病案信息管理工作的基本范畴：1.收集：病案资料的收集是病案信息管理工作的第一步，也是基础工作。

对于门诊病案，资料源头通常始于建卡中心或挂号室。

对于住院病案，工作流程应始于住院登记。

病案资料可以维系医疗团体内或医疗机构之间的信息传递。

目前在我国医疗机构中病案科的组织隶属关系不统一。

初级医疗机构的病案科应当隶属于主管医疗工作的部门，如医务科。

二级以上医院病管理科室应直属医院院长、副院长领导。

比较理想的病案部门设置应包括门诊挂号室、住院处登记这两个与病案信息流程密切相关的业务部门。

病床与病案管理人员的合理配比不应少于50：1。

门诊、急诊日均诊疗人次与病案管理人员的合理配比不应少于100：1。

病案信息学(第二版)第五章住院病案管理模板

一份完整病案的标准
必须包括“按事情发生的先后顺序记录的充分资料以评判诊断，保证治疗及最后效果”
1. 2. 3.
4. 5. 6. 7. 8. 9.
有足够的资料证实已作出的诊断叙述执行的是什么手术、为什么要做、做了什么、有什么发现，并详细叙述麻醉过程叙述最后的诊断及外科手术操作
由治疗病人的医务工作者签名以证实无误若病案是逐步汇集的，应有足够的资料使他人能够接管病人的治疗完整的收集病人所有医疗资料及相关资料严格按照资料顺序的规定进行整理、装订完成病历摘要、疾病和手术分类的编码以及各种索引，达到保存病案的目的准确无误的归档
• (1)病人基本信息载体 • (2)住院通知书 • (3)简单告知和约定
2．基本格式 – 三栏式
• 病人初诊信息栏 • 病人社会信息栏 • 住院须知（部分医疗机构没有）
第一栏是病人初诊信息栏，包括病案号、病人姓名，性别、生日、住院科别、病室、初步诊断、病情、可能住院天数、诊断医师签名等；
9 会诊记录单（时间顺序） 10 病危（重）通知书 11 病理资料（时间顺序） 12 辅助检查报告单（时间顺序） 13 医学影像检查资料（时间顺序） 14 病案首页 15 住院证 16 门诊病历 17 上次住院病案或其他医院记录
1. 数据库（设计好的结构病案填写与录入） 2. 问题目录（于病案首页，如同书的目录） 3. 医疗计划（诊断、治疗、教育计划） 4. 病程记录（叙述性或流程表式） 5. 出院摘要
• 问题定向病案的作用
– 是一种很有用的交流工具，它可以使复杂的病案资料明确的显示出来，并促进医师与其他医务工作人员之间的交流 – 在系统中促进了计算机应用、临床科研及教学，完善了医疗评价的资料检索 – 把病人看作一个整体，提高了医疗质量

病案信息学重点

病案信息学复习要点第一章绪论（P2）病案信息管理工作的基本范畴和作用：1、基本范畴：收集、整理、加工、保管、质量控制、服务2、作用：病案具备备忘、备考、守信、凭证的功能。

①医疗作用（病案的医疗作用主要是备忘）②临床研究和临床流行病学研究作用（备考）③教学作用（备考）④医院管理作用（备考）⑤医疗付款作用（凭证）DRGs 单病种结算⑥医疗纠纷和医疗法律依据作用（守信）⑦历史作用（备忘、备考）第二章病案管理部门的组织与职责机构设置与领导机制1、整合型2、附属或挂靠型3、独立科室型（P18）病案管理工作人员：从事病案管理的专业人员应掌握本专业的基础理论、专业知识和实践技能，有崇高的职业道德，能刻苦学习，了解国内外卫生信息管理发展动态，对工作和失业极端负责，认真执行各项规章制度，不断探索和改进工作。

（P25）病案委员会的组织：病案委员会由医院院长或业务副院长、临床科室、护理、医技、职能科室的专家及病案科（室）主任组成。

第三章病案基础管理第一节病人姓名索引病人姓名索引是永久性的资料，它是医疗信息系统中最重要的索引，通过它可以链接所有的医疗信息，因此被称为病人主索引（PMI）。

因为病人的姓名索引是查找病人病案的关键，所以它被认为是医院、诊所或初级卫生保健中心医院所使用的最重要的工具之一。

一、病人姓名索引的内容二、病人姓名索引的应用1、查找病案2、支持医院信息系统主索引3、支持病人随诊4、支持某些统计研究三、建立病人姓名索引的流程1、病人信息的采集2、核对病人身份证明资料3、填写病人姓名索引卡4、病人姓名索引的保存四、病人姓名索引的排列方法病人姓名索引最广泛、有效的方式是使用字母顺序进行排列。

（一）我国病人姓名索引的排列方法1、汉语拼音法索引的编排皆以汉字的拼音字母（即英文字母）为排列顺序。

2、四角号码法四角号码是以中国汉字的笔形，给每个字形的四个角按规定编号。

克服了对汉字读音的困难。

3、汉语拼音与四角号码法合用的编排方法（二）国外病人姓名索引的排列方法1、字母顺序排列法2、语音顺序排列法3、语音索引系统五、病人姓名索引卡的一般排列规则1、使用规定2、连续编排3、规范检索4、核对检查患者姓名索引的初次编排5、索引卡信息的变更6、掌握索引建立流程7、查重处理第二节病案的编号病案号是病案的唯一标志。