胆管细胞癌与肝脓肿影像鉴别
肝内胆管细胞癌和肝脓肿鉴别诊断
CT:平扫显示肝实质圆形或类圆形低密度病灶，中央为脓 腔，密度均匀或不均匀，CT值高于水而低于肝。20％的 脓肿内出现小气泡，有时可见液平面。环绕脓腔可见密度 低于肝而高于脓腔的环状影为脓肿壁。 急性期脓肿壁外周可出现环状水肿带，边缘模糊。对比 增强CT，动脉期脓肿壁呈环形强化，门静脉期及延迟期 扫描，脓肿壁仍进一步持续强化，周围水肿带也逐渐强化， 脓腔在各期均无强化。在动脉期，环形强化的脓肿壁和周 围无强化的低密度水肿带构成了所谓环征，90％脓肿出 现环征。一般多见双环征(水肿带+脓肿壁)，周围没有水 肿则呈单环。如果脓肿壁的内层由坏死组织构成而无强化， 外层由纤维肉芽组织构成呈明显增强，则可见脓腔外周的 低密度环和周围低密度的水肿带之间有一强化的脓肿壁外 层环，即所谓三环征。环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的 特征性表现。有时在脓肿早期液化未形成，脓肿可呈软组 织肿块，与肿瘤不易区别。
总结
肝内胆管细胞癌和肝脓肿在影像学上的表现有很 多相似之处，鉴别较困难。但仔细寻找把握其细 微差异后可在诊断中起非常重要的作用。 肝内胆管细胞癌的周围可伴大小不一的卫星灶； 胆管扩张及局部肝叶萎缩是胆管癌较典型的表现。 肝脓肿临床常可见高热、白细胞升高，病灶内如 见到气体，有时可见液平面可帮助诊断。
肝内胆管细胞癌（intrahepatic
cholangiocarcinoma ICC）
起源于肝内二级胆管及以远的末梢胆管上皮细胞。 多单发，可多发；圆形、类圆形、分叶或形态不 规则；大多边界模糊。
好发于肝左叶，男性略高于女性，多发生于5060岁，临床表现不典型，常以上腹不适或扪及腹 部包块首发，可伴有肝内胆管结石及手术史，一 般不伴肝炎、肝硬化病史，实验室缺乏特异肿瘤 标志物，
肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的CT和MRI鉴别诊断
肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的ＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断亓㊀燕１ꎬ郭㊀静１ꎬ周秀会２ꎬ范小波１１.山东省济南市人民医院影像科㊀山东㊀济南㊀７１１００ꎻ２.山东省济南市中西医结合医院影像科㊀山东㊀济南㊀２７１１００㊀㊀ʌ摘㊀要ɔ㊀目的㊀探讨肝内胆管细胞癌(ＩＣＣ)与不典型肝脓肿(ＡＨＡ)的ＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断价值ꎮ方法㊀收集我院经手术病理证实的３７例ＩＣＣ患者及３５例ＡＨＡ患者的临床资料ꎬ均行ＣＴ和ＭＲＩ检查ꎬ以手术病理临床治愈为金标准ꎬ评价ＣＴ和ＭＲＩ影像特征ꎮ结果㊀两组ＣＴ征象对比ꎬ除异常灌注无差异外ꎬ病灶形态㊁边缘强化环形态㊁病灶积气㊁肝包膜凹陷征㊁分隔状强化㊁靶征㊁肝内胆管扩张㊁向心性延迟强化等ꎬ差异均具有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ两组ＭＲＩ征象对比ꎬ向中央填充强化㊁平衡期均匀强化㊁门静脉期不均匀强化㊁动脉期强化表现㊁动脉期环状强化特征等ꎬ差异均具有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎮ结论㊀ＣＴ和ＭＲＩ均对肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿具有一定的鉴别诊断价值ꎬ两种检查方法结合能提高诊断准确率ꎮʌ关键词ɔ㊀肝内胆管细胞癌ꎻ不典型肝脓肿ꎻ体层摄影术ꎬＸ线计算机ꎻ磁共振成像中图分类号:Ｒ７３５.７ꎻＲ８１４.４２㊀㊀㊀文献标识码:Ａ㊀㊀㊀文章编号:１００６￣９０１１(２０２０)０８￣１４３３￣０４ＳｔｕｄｙｏｎｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｖａｌｕｅｏｆＣＴａｎｄＭＲＩｂｅｔｗｅｅｎｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄａｔｙｐｉｃａｌｈｅｐａｔｉｃａｂｓｃｅｓｓＱＩＹａｎ１ꎬＧＵＯＪｉｎｇ１ꎬＺＨＯＵＸｉｕｈｕｉ２ꎬＦＡＮＸｉａｏｂｏ１１.ＩｍａｇｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＪｉｎａｎＰｅｏｐｌｅ'ｓＨｏｓｐｉｔａｌꎬＪｉｎａｎ２７１１００ꎬＰ.Ｒ.Ｃｈｉｎａ２.ＩｍａｇｉｎｇＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＪｉｎａｎＩｎｔｅｇｒａｔｅｄＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＴｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅａｎｄＷｅｓｔｅｒｎＭｅｄｉｃｉｎｅꎬＪｉｎａｎ２７１１００ꎬＰ.Ｒ.ＣｈｉｎａʌＡｂｓｔｒａｃｔɔ㊀Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀ＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｖａｌｕｅｏｆＣＴａｎｄＭＲＩｉｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ(ＩＣＣ)ａｎｄａｔｙｐｉｃａｌｈｅｐａｔｉｃａｂｓｃｅｓｓ(ＡＨＡ).Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ３７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＩＣＣａｎｄ３５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＨＡｃｏｎｆｉｒｍｅｄｂｙｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｙｗｅｒｅｃｏｌｌｅｃｔｅｄａｎｄｅｘａｍｉｎｅｄｂｙＣＴａｎｄＭＲＩ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀ＴｈｅｒｅｗａｓｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎＣＴｓｉｇｎｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓｅｘｃｅｐｔｆｏｒａｂｎｏｒｍａｌｐｅｒｆｕｓｉｏｎ.Ｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｗｅｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ(Ｐ<０.０５)ꎬａｓｓｈｏｗｎｉｎＴａｂｌｅ２.Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｔｗｏｇｒｏｕｐｓ(Ｐ<０.０５).ＴｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆＣＴｆｏｒＩＣＣａｎｄＡＨＡｗａｓ８３.７８％ａｎｄ８２.８６％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎬｗｉｔｈｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(Ｐ>０.０５)ꎻｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆＭＲＩｆｏｒＩＣＣａｎｄＡＨＡｗａｓ８６.４９％ａｎｄ８５.７１％ꎬｒｅｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙꎬｗｉｔｈｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(Ｐ>０.０５)ꎻｔｈｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙｏｆＣＴａｎｄＭＲＩｆｏｒＩＣＣａｎｄＡＨＡｗａｓｎｏｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ(Ｐ>０.０５).Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ㊀ＣＴａｎｄＭＲＩｈａｖｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｖａｌｕｅｆｏｒｉｎｔｒａｈｅ￣ｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄａｔｙｐｉｃａｌｌｉｖｅｒａｂｓｃｅｓｓ.Ｔｈｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｗｏｍｅｔｈｏｄｓｃａｎｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｔｉｃａｃｃｕｒａｃｙ.ʌＫｅｙｗｏｒｄｓɔ㊀ＩｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａꎻＡｔｙｐｉｃａｌｌｉｖｅｒａｂｓｃｅｓｓꎻＴｏｍｏｇｒａｐｈｙꎬＸ￣ｒａｙｃｏｍｐｕｔｅｄꎻＭａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍ￣ａｇｉｎｇ㊀㊀肝内胆管细胞癌与肝脓肿均属于肝脏占位性病变ꎬ其中ＩＣＣ是发病率仅次于肝细胞肝癌的肝脏原发恶性肿瘤ꎬＩＣＣ早期无明显临床症状ꎬ多数患者发现时已失去手术时机[１￣２]ꎮ不典型肝脓肿与ＩＣＣ临床容易混淆[３￣４]ꎮ基于此ꎬ本文探讨肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿的ＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断价值ꎮ１㊀资料与方法１.１㊀一般资料收集２０１７年６月~２０１９年６月间我院收治的经手术病理证实３７例ＩＣＣ患者及３５例ＡＨＡ患者作者简介:亓燕(１９７８￣)ꎬ女ꎬ山东济南人ꎬ毕业于潍坊医学院ꎬ本科学历ꎬ主治医师ꎬ主要从事医学影像学诊断工作临床资料ꎮＩＣＣ组:男性１５例ꎬ女性２２例ꎬ年龄４５~７５岁ꎬ平均年龄(５９.６５ʃ９.６５)岁ꎮＡＨＡ组:男性１９例ꎬ女性１６例ꎬ年龄４４~７５岁ꎬ平均年龄(５８ ６５ʃ１０.７０)岁ꎮ１.２㊀检查方法ꎮＣＴ平扫检查:采用ＧＥ公司Ｒｅｖｏｌｕｔｉｏｎ螺旋ＣＴꎬ扫描参数设置:管电压为１２０ｋＶꎬ管电流为２５０ｍＡꎬ层距为１.０ｍｍꎬ扫描螺距为２.０ｍｍꎬ扫描厚度为５ｍｍꎬ球管旋转速度为０.５ｒ/ｓꎬ探测器宽度为４０ｍｍꎬ显示野为３６ｃｍꎬ矩阵为５１２ˑ５１２ꎬ准直为６４ˑ１６ｍｍꎬ仪器自带ＣＴ平扫及增强扫描功能ꎮ患者受检前服用８００~１０００ｍｌ的温开水ꎬ并选用高压注３３４１射器以３ｍｌ/ｓ速率团注１.５ｍｌ/ｋｇ的碘佛醇(国药准字Ｈ２０１４３０２７ꎬ江苏恒瑞医药股份有限公司ꎬ１００ｍｌ:７４.１ｇ)ꎬ注射剂量为８０~１００ｍｌꎮ以主动脉作为监测层面进行触发ꎬ阈值１５０~１８０ꎮ大约动脉期(２７ｓ)㊁门静脉期(６６ｓ)㊁延迟期(１８０ｓ)扫描ꎬ扫描部位为肝脏上部到肝脏下部ꎬ完全覆盖整个肝脏ꎮ先ＣＴ平扫获得病灶的大小㊁外形㊁数量及位置等信息ꎬ并评估病灶边缘结构及病灶密度等情况ꎬ再切换至ＣＴ增强扫描模式ꎬ获得病灶的持续时间及强化程度信息ꎬ并分析病灶的血供特征㊁内部结构等ꎮＭＲＩ扫描检查:采用飞利浦公司ＰｈｉｌｉｐＭｅｄｉｃａｌ３.０Ｔ超导核磁共振仪ꎬ患者受检前４~６ｈ内禁食ꎬ并去除所有金属物件ꎬ避免其对图像造成影响ꎮ嘱患者取仰卧位ꎬ腹部控阵线圈ꎬ并放置呼吸门控ꎬ分别于腹部横轴面膈肌㊁横轴面屏气㊁自由呼吸横轴面㊁屏气横轴面行Ｔ２ＷＩ㊁双回波Ｔ１加权成像(Ｔ１ＷＩ)㊁弥散加权成像(ＤＷＩ)㊁表观弥散系数(ＡＤＣ)３期增强扫描ꎮ参数设置如下:１)Ｔ２ＷＩ:ＴＲ２２００ｍｓꎬ６３１ｍｓꎬＴＥ７８ｍｓꎬ平均次数(ＮＳＡ)１ꎬ层间距１ｍｍꎬ层厚５ｍｍꎬ带宽５０１Ｈｚ/ＰｘꎬＦＯＶ４０ｃｍˑ４０ｃｍꎬ矩阵为２５２ˑ２１３ꎻ２)Ｔ１ＷＩ:ＴＲ３.６ｍｓꎬＴＥ２ ３ｍｓꎬＮＳＡ１ꎬ层间距１ｍｍꎬ层厚５ｍｍꎬ带宽４５０Ｈｚ/ＰｘꎬＦＯＶ４０ｃｍˑ４０ｃｍꎬ矩阵为２５２ˑ２１３ꎻ３)ＤＷＩ:扩散敏感梯度场参数(ｂ值)为０㊁５０㊁４００㊁８００ｍｍ２/ｓꎬＴＲ９６０ｍｓꎬＴＥ６２ｍｓꎬＮＳＡ１ꎬ层间距１ｍｍꎬ层厚５ｍｍꎬ带宽５０１Ｈｚ/ＰｘꎬＦＯＶ４０ｃｍˑ４０ｃｍꎬ矩阵２５２ˑ２１３ꎮ对比剂选用钆喷酸葡胺(Ｇｄ￣ＤＴＰＡ)ꎬ经静脉肌注ꎬ注射剂量０ １ｍｌ/ｋｇꎬ注射速率１.５ｍｌ/ｓꎬ予以横轴面动脉期(２６ｓ)㊁门静脉期(６０ｓ)㊁平衡期(１８０ｓ)扫描ꎮ１.３㊀观察指标以穿刺活检㊁手术病理或临床治愈为金标准ꎬ评价ＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断ＩＣＣ与ＡＨＡ的价值ꎬ所有ＣＴ及ＭＲＩ图像均由３位副主任医师进行评估ꎮ１.４㊀统计学方法数据采用ＳＰＳＳ２２.０软件处理ꎮ其中ꎬ计数资料采用ｎ(％)形式表示ꎬ组间比较采用 ２检验ꎻ符合正态分布的计量资料采用( ｘʃｓ)形式表示ꎬ组间比较采用独立样本ｔ检验ꎬＰ<０.０５表示差异具有统计学意义ꎮ２㊀结果２.１㊀两组患者病灶的ＣＴ和ＭＲＩ征象对比两组患者病灶的ＣＴ征象对比ꎬ除异常灌注无差异外ꎬ病灶形态㊁边缘强化环形态㊁病灶积气㊁肝包膜凹陷征㊁分隔状强化㊁靶征㊁肝内胆管扩张㊁向心性延迟强化等ꎬ差异均具有统计学意义(Ｐ<０.０５)ꎬ见表１ꎮ两组患者病灶的ＭＲＩ征象对比ꎬ向中央填充强化㊁平衡期均匀强化㊁门静脉期不均匀强化㊁动脉期强化表现㊁动脉期环状强化特征等ꎬ差异均具有统计学意义(Ｐ均<０.０５)ꎬ见表２(图１~６)ꎮ２.２㊀ＣＴ和ＭＲＩ对ＩＣＣ及ＡＨＡ的鉴别诊断ＣＴ对ＩＣＣ㊁ＡＨＡ的诊断准确度分别为８３ ８％㊁８２.８６％ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎻＭＲＩ对ＩＣＣ㊁ＡＨＡ的诊断准确度分别为８６.４９％㊁８５.７１％ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎻＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断ＩＣＣ㊁ＡＨＡ的准确度对比ꎬ差异无统计学意义(Ｐ>０.０５)ꎬ见表３ꎮ３㊀讨论㊀㊀ＩＣＣ与ＡＨＡ的临床症状ꎬ影像学征象及实验室检查均存在互相重叠之处ꎬ因此两者极易混淆导致误诊[６￣１０]ꎮ文献表明[１１]ＩＣＣ与ＡＨＡ的ＣＴ诊断的易混淆点为均表现出异常灌注及平扫低密度影ꎬ本文结果显示ꎬＩＣＣ组患者与ＡＨＡ组患者的异常灌注表１㊀两组患者病灶的ＣＴ征象对比 例ꎬ(％)ＣＴ征象ＩＣＣ组(ｎ＝３７)ＡＨＡ组(ｎ＝３５) ２值Ｐ值形态(规则/不规则)５/３２３０/５３７.５３３<０.００１边缘强化环(规则/不规则)４/３３３１/４４３.５３６<０.００１病灶积气０(０.００)７(２０.００)８.１９７０.００４肝包膜凹陷征１６(４３.２４)０(０.００)１９.４５９<０.００１分隔状强化７(１８.９２)２６(７４.２９)２２.２０９<０.００１靶征４(１０.８１)２８(８０.００)３４.８７１<０.００１肝内胆管扩张２８(７５.６８)４(１１.４３)３０.０６８<０.００１向心性延迟强化３３(８９.１９)２(５.７１)５０.１７０<０.００１异常灌注２０(５４.０５)１９(５４.２９)０.００００.９８４４３４１表２㊀两组患者病灶的ＭＲＩ征象对比 例ꎬ(％)ＭＲＩ征象ＩＣＣ组(ｎ＝３７)ＡＨＡ组(ｎ＝３５) ２值Ｐ值向中央填充强化２９(７８.３８)６(１７.１４)２６.９９８<０.００１平衡期均匀强化２(５.４１)２９(８２.８６)４４.００７<０.００１门静脉期不均匀强化３７(１００.００)２５(７１.４３)１２.２７６<０.００１动脉期强化表现￣无明显强化４(１０.８１)２(５.７１)１３.１０１<０.００１整体均匀强化０(０.００)６(１７.１４)散在强化２(５.４１)８(２２.８６)边缘环状强化３１(８３.７８)１９(５４.２９)动脉期环状强化特征￣强化程度(显著/轻度)２５/６４/１４１６.０９０<０.００１形态(规则/不规则)６/２５１０/８６.７８６０.００９强化环(中断/连续)８/２３０/１９５.８３７０.０１６表３㊀ＣＴ和ＭＲＩ对ＩＣＣ及ＡＨＡ的鉴别诊断对比 例ꎬ(％)病变类型穿刺活检或手术病理ＣＴ诊断准确率ＭＲＩ诊断准确率 ２值Ｐ值ＩＣＣ３７３１(８３.７８)３２(８６.４９)０.１０７０.７４４ＡＨＡ３５２９(８２.８６)３０(８５.７１)０.１０８０.７４３ ２值￣０.０１１０.００９￣￣Ｐ值￣０.９１６０.９２５￣￣图１㊀肝实质肝脓肿表现ꎬ伴胆管癌㊀图２㊀强化检查ꎬ患者同时患有肝脓肿及胆管细胞癌ꎮ肝右后叶病灶边缘见环形强化㊀图３㊀肝实质占位ꎬ门静脉期边缘强化㊀图４㊀平衡期病灶有延迟强化㊀图５㊀Ｔ２ＷＩ压脂图像肝右后叶高信号㊀图６㊀１月后复查磁共振ꎬ肝右后叶病灶已吸收征象无明显差异ꎬ原因为肝脏门静脉因占位性病灶而异常分流ꎬ且门静脉的血液压力显著低于肝动脉ꎬ而使得包含对比剂的血液提早经瘘口流至门静脉灌注区内ꎮ而在病灶形态㊁边缘强化环形态㊁病灶积气㊁肝包膜凹陷征㊁分隔状强化㊁靶征㊁肝内胆管扩张㊁向心性延迟强化等征象上ꎬ两种疾病表现出较大差异ꎮ庞玉花等[１１]报道称ꎬ左肝易出现肝内胆管结石ꎬ且更易被感染ꎬ故而左肝易发生ＩＣＣꎬ而门静脉５３４１的分支走向则使得右肝出现ＡＨＡ的概率更高ꎮ靶征在ＩＣＣ中出现较少ꎬ且多为单靶ꎬ而在ＡＨＡ中靶征较为常见ꎬ且多为双靶ꎮ分隔状强化ꎬ多见于动脉㊁门静脉期ꎬ呈现蜂窝状或多房状低密度区ꎮ文献显示[１２]ꎬＣＴ中的分隔状强化及坏死区存在气￣液平台ꎬ是诊断肝脓肿的重要指标ꎮ文献提出[１３]ꎬＩＣＣ与ＡＨＡ的ＭＲＩ诊断易出现误诊的原因为两者多为单发病灶ꎬ且病灶表现为持续性强化及环形强化ꎮ但本文结果发现ꎬ两者在强化征象细节及病灶坏死类型方面亦存在较大差异ꎮＡＨＡ患者表现出更多的囊变区ꎬ与多数报道结果相同ꎬ但ＩＣＣ坏死类型为无血供固体组织的凝固性坏死ꎬ而ＡＨＡ坏死类型为液化坏死ꎮ此外ꎬ两者均出现明显动脉期环形强化征象ꎬ且ＩＣＣ强化程度更高ꎬ表明ＩＣＣ肿瘤周围密集细胞区动脉血供丰富度高于脓壁ꎮ结果表明ꎬＣＴ和ＭＲＩ鉴别诊断ＩＣＣ及ＡＨＡ的准确度并无明显差异ꎬ说明两者均可作为早期鉴别诊断ＩＣＣ及ＡＨＡ的手段ꎬ但易出现相同征象混淆的情况ꎬ必要时需行穿刺活检病理检查ꎮ综上所述ꎬＣＴ和ＭＲＩ均对肝内胆管细胞癌与不典型肝脓肿具有一定的鉴别诊断价值ꎬ两种检查方法相结合可提高临床诊断率ꎮ参考文献:[１]ＪｅｎｎｉｆｅｒＳａｍｍｏｎꎬＳａｎｄｒａＦｉｓｃｈｅｒꎬＲａｖｉＭｅｎｅｚｅｓꎬｅｔａｌ.ＭＲＩｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｃｏｍｂｉｎｅｄｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ￣ｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｖｅｒｓｕｓｍａｓｓｆｏｒｍｉｎｇｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａ[Ｊ].ＣａｎｃｅｒＩｍａ￣ｇｉｎｇꎬ２０１８ꎬ１８(１):８.[２]ＳｈａｎｓｈａｎＹｉｎꎬＱｉｕｌｉＣｕｉꎬＫｕｎＹａｎꎬｅｔａｌ.Ｅｆｆｅｃｔｏｆｃｏｎｔｒａｓｔ￣ｅｎ￣ｈａｎｃｅｄｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｏｎｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｉｎｔｒａｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎ￣ｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄａｒｔｅｒｉａｌｐｈａｓｅｅｎｈａｎｃｅｄｈｅｐａｔｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｌｅ￣ｓｉｏｎｓ[Ｊ].ＣｈｉｎＪＣａｎｃｅｒＲｅｓꎬ２０１７ꎬ２９(３):２７２￣２８０. [３]ＴａｌａｔｉＫꎬＬｅｅＫＳ.Ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｉｍａｇｉｎｇｏｆｈｅｐａｔｉｃａｂｓｃｅｓ￣ｓｅｓ[Ｊ].２０１７ꎬ５２(２):７３￣８２.[４]ＮｏｒｉｔａｋａＯｚａｗａꎬＳｈｉｎｐｅｉＤｏｉꎬＴａｋａｙｕｋｉＴｓｕｊｉｋａｗａꎬｅｔａｌ.Ｉｎｔｒａ￣ｈｅｐａｔｉｃｃｈｏｌａｎｇｉｏｃａｒｃｉｎｏｍａｐｒｏｄｕｃｉｎｇｇｒａｎｕｌｏｃｙｔｅｃｏｌｏｎｙ￣ｓｔｉｍｕｌａ￣ｔｉｎｇｆａｃｔｏｒａｎｄｐａｒａｔｈｙｒｏｉｄｈｏｒｍｏｎｅ￣ｒｅｌａｔｅｄｐｒｏｔｅｉｎ[Ｊ].ＮｉｈｏｎＳｈｏｋａｋｉｂｙｏＧａｋｋａｉＺａｓｓｈｉꎬ２０１７ꎬ１１４(７):１２８５￣１２９２. [５]周燕ꎬ经翔ꎬ丁建民ꎬ等.肝癌与不典型肝脓肿的超声造影鉴别(附５例误诊报告)[Ｊ].中华超声影像学杂志ꎬ２０１７ꎬ２６(６):５４１￣５４４.[６]高回青ꎬ胡春洪ꎬ郁义星ꎬ等.能谱ＣＴ定量分析在鉴别肝癌和肝脓肿中的价值[Ｊ].中华肝脏病杂志ꎬ２０１６ꎬ２４(９):６７６￣６８０. [７]宋毅ꎬ程敬亮ꎬ郑权ꎬ等.实时剪切波超声弹性成像对肝血管瘤与肝细胞性肝癌的鉴别诊断价值[Ｊ].郑州大学学报(医学版)ꎬ２０１７ꎬ５２(２):２２１￣２２３.[８]胡维娟ꎬ张翔.不典型肝内胆管细胞癌合并脓肿的影像诊断要点[Ｊ].国际医学放射学杂志ꎬ２０１６ꎬ３９(５):５５５￣５５８. [９]赵明ꎬ潘国红ꎬ李唯.原发性肝细胞肝癌误诊肝脓肿１例[Ｊ].河北医学ꎬ２０１６ꎬ２２(７):１２２９￣１２３０.[１０]杨宏ꎬ王伟ꎬ姜斌.细菌性肝脓肿的多层螺旋ＣＴ诊断及介入治疗[Ｊ].医学影像学杂志ꎬ２０１９ꎬ２９(７):１２３９￣１２４１. [１１]庞玉花ꎬ马晓明ꎬ王金环ꎬ等.ＣＴ肝容量测量联合ＣＴＰ分级评价原发性肝癌合并肝纤维化患者肝储备功能的临床价值[Ｊ].河北医科大学学报ꎬ２０１８ꎬ３９(１０):１１９７￣１２００. 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肝内胆管细胞癌的影像表现
影像表现-肿块型
• 好发于肝左叶，引起肝段或肝叶萎缩； • CT：稍低密度，界不清，不规则分叶状；病灶内及周围胆管
扩张，部分肿块内见低密度的囊变坏死区，少数病灶内高密 度；肝脏包膜凹陷、皱缩。 • 增强：动脉早期周边环形轻中度强化，门静脉期及延迟期出 现延迟强化，造影剂逐渐向中央填充。 • 门静脉瘤栓少见，淋巴结转移多见； • 灶周异常灌注；灶周卫星病灶。
肿块型MR
• T1WI上呈不均匀低信号，少数肿瘤在TlWI上可见斑点状、 片状高信号影；T2WI上混杂高或稍高信号，部分中心可 见局灶性星芒状、条状或片状低信号
• DWI周边高信号
女，79岁，发热，畏冷，腹痛5天
男，47岁，发现肝占位1周
管壁浸润型
• 狭窄的边缘不规则、不对称缩小胆管，增强强化，淋巴结 肿大和导管周围软组织病变，提示恶性狭窄
五、局灶性狭窄病变伴近端胆管轻度扩张
BilIN with a focal ductal stricture. (a) Axial contrast-enhanced MR image show a focal stricture(arrow) with mild ductal dilatation. (b) Photomicrograph (original magnification, ×200; H-E stain) shows anintraepithelial carcinoma, also known as carcinoma in situ or BilIN-3, without subepithelial extension.
肝内胆管细胞癌影像诊断
概述
• 胆管癌是肝脏第二常见的原发性恶性肿瘤，东南亚发病率 最高，近年肝内胆管癌的患病率和死亡率不断增加
肝脓肿(细菌真菌性)的影像诊断与鉴别诊断
肝脓肿——概述
➢ 肝脓肿(abscess of liver)：是肝组织的局限性化脓性炎症。 ➢ 根据致病微生物不同分为：细菌性肝脓肿、真菌性肝脓肿、
结核性肝脓肿等，以细菌性肝脓肿多见。 ➢ 好发于肝右叶，多见于老年人及有糖尿病或脂肪肝的中青年
非手术疗法：
➢ 支持疗法 ➢ 抗生素治疗（细菌培养及药敏实验）
手术治疗：
➢ 经皮肝脓肿穿刺引流术 ➢ 肝脓肿切开引流 ➢ 肝部分切除术
真菌性肝脓肿
➢ 真菌性肝脓肿主要是真菌在肝组织内产生变态反应，引起肝 组织损伤、坏死，形成多发、大小不等的脓肿，脓肿壁因有 组织细胞、淋巴细胞浸润，一般都较厚。有时感染可形成真 菌性肉芽肿。
人。 ➢ 临床主要症状和体征：高热、寒战、肝区疼痛、压痛等，并
伴有大量出汗、恶心、呕吐等强烈反应。 ➢ 实验室检查：白细胞计数和中性粒细胞百分比升高。 ➢ 致病菌：常见的为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌，少见的有
肠炎杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌。 ➢ CT和MRI是诊断肝脓肿的常用检查手段。
细菌性肝脓肿——传播途径
芽组织增生形成脓肿壁（吸收脓液和限制炎症扩散）， 脓肿壁周围可有水肿。 ➢ 炎症反应停止：脓肿吸收痊愈； ➢ 病变进展：脓肿不断扩大，甚至穿破、侵犯周围组织器 官——继发性脓肿（继发膈下脓肿、脓胸、肺脓肿等）。
细菌性肝脓肿——X线表现
➢ 较大的脓肿，腹部平 片有时可见肝区含气 或液平的脓腔影，改 变体位投照，液平可 随之移动。
细菌性肝脓肿——CT表现
典型的CT表现（增强）：
➢ 动脉期：脓肿壁呈环形强化，脓肿所在肝叶或肝段的肝实质由于充血出 现动脉期短暂明显强化，脓肿壁周围水肿带无强化。
腹部肿瘤影像学诊断-526-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-526-腹部肿瘤影像学诊断备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项(一)肾脏良恶性肿瘤CT及MRI影像学表现1、下列关于肾透明细胞癌的CT表现描述错误的是（）A、软组织密度团块密度不匀B、边界清或边界不清C、进展期出现肾或腔静脉瘤栓D、实质期高强化[正确答案]E、进展期出现淋巴结转移2、根据多参数MRI总结，若MR影像出现T2低信号+肿瘤乏血管+渐进强化+OP 信号衰减，我们可以考虑该肾脏肿瘤为（）A、乳头状肾细胞癌[正确答案]B、少脂性血管平滑肌脂肪瘤C、透明细胞癌D、集合管癌E、典型血管平滑肌脂肪瘤答案详见：3、根据肾细胞癌的组织学亚型分类，（）的发生率最高A、乳头状肾细胞癌B、嫌色肾细胞癌C、透明细胞癌[正确答案]D、集合管癌E、肾髓质癌4、如果肾囊性病变的CT表现为囊内有少数细线样分隔，壁和分隔略有强化，根据Bosniak分类，此病变是（）A、Ⅰ类B、Ⅱ类[正确答案]C、ⅡF类D、Ⅲ类E、Ⅳ类5、下列关于肾嗜酸性颗粒细胞腺瘤影像学表现描述错误的是（）A、MR表现不一,无特异性B、界清C、强化不明显[正确答案]D、T1低信号E、T2高信号6、下列关于肾透明细胞癌的MR表现描述错误的是（）A、T1低信号B、T2低信号[正确答案]C、增强皮质期强化明显高于其他亚型D、如果中央坏死，T1均匀低信号E、如果中央坏死，T2中/高信号7、下列关于肾嫌色细胞癌的MR表现描述错误的是（）A、无明显特异性B、边界不清[正确答案]C、T2信号不一D、钙化比较常见，约有38%E、很少出现肾周浸润血管受累罕见8、如果肾囊性病变的CT表现为囊壁或分隔呈光滑或不规则增厚，并有确切强化，根据Bosniak分类，此病变是（）A、Ⅰ类B、Ⅱ类C、ⅡF类D、Ⅲ类[正确答案]E、Ⅳ类9、下列关于肾乳头状癌的影像学表现描述错误的是（）A、当肿瘤<3cm界清，信号均匀B、当肿瘤>4cm伴有出血、钙化、坏死，信号不均C、T2高信号[正确答案]D、乏血管，渐进期强化E、脂质比较少见10、肾透明细胞癌可能的细胞来源是（）A、近曲小管上皮[正确答案]B、远曲小管上皮C、皮质集合管D、髓质集合管E、髓袢(二)胃肠道间质瘤临床与CT诊断1、食管GIST多发生于食管（）A、上1/3B、上2/3C、中段D、下1/3[正确答案]E、全部位2、胃肠间质瘤的免疫组化检测通常为（）或DOG-1表达阳性。
肝脏肿块影像诊断与鉴别诊断
剂进入后同样清除慢，故延迟纤维组织呈高密度。 胆管细胞癌具有纤维基质，延迟亦呈高密度。
小的胆 管细胞
癌
门脉期
延迟期
延迟期相对低密度：
肝癌——丰富肿瘤新生血
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
管：动脉期明显强化，延迟 呈低密度，平扫及静脉期病 变与肝实质缺乏对比。 良性病变——缺乏丰富肿 瘤新生血管：FNH及腺瘤表 现为动脉期快速强化，门脉 期及平衡期均呈等密度。
强化。
胆管细胞癌：动脉晚期和门静脉晚期不规则强化，延迟
中心相对致密，对比剂清除较缓慢，提示肿瘤主要由纤 维成分组成，同时纤维化使肝包膜受到牵拉。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
胆管细胞癌：延迟期瘢痕组织呈相对高密度
３、不同病理组织影像特点 １）瘢痕组织 (1)影像表现：
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
血管瘤 肝细胞肝癌(HCC) HCC早期表现 HCC晚期表现
鉴别诊断
肝腺瘤 局灶结节增生（FNH）
Fibrolamellar carcinoma (FLC)
Cholangiocarcinoma Hepatic Metastases
但大部分包虫囊肿不典型。治疗后病变可 出现钙化。
肝囊肿？囊性肝转移？
部分低密度病灶有边缘模糊强化，超声清楚显示病变为强回
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
声实性肿块。
肝囊肿，部分转移性肿瘤
４、肝包膜凹陷征
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院
乳腺癌肝转移：静脉及延迟期肝包膜牵拉，延迟期纤维组织强化。
FNH
肝转移瘤
胆管细胞癌
各部位各疾病MRI表现及描述
眼眶各病变MRI表现长T1长T2信号〔T1WI呈低信号， T2WI呈高信号〕甲状腺眶病：平扫：眼外肌增粗，以肌腹改变明显，呈长T1长T2信号〔早期〕或T1WI、T2WI 均呈低信号〔晚期纤维化〕。
增强扫描：早期轻中度强化，晚期无强化。
诊断要点：依次受累，下直肌、直肌、上睑提肌、外直肌。
视神经胶质瘤：〔属眼眶肿瘤〕平扫：视神经呈条带状〔或梭形增粗〕，最大横径约mm，边界光整清晰，于T1WI呈稍低信号〔或低信号〕、T2WI呈明显高信号，眶段蛛网膜下腔明显增宽，周边呈长T1长T2信号。
增强扫描：较明显强化，呈“轨道〞征。
诊断要点：眶段蛛网膜下腔明显增宽。
海绵状血管瘤：〔属眼眶肿瘤〕眼球突出，球后可见卵圆形〔或椭圆形、或圆形〕长T1长T2信号，边界清，形态欠规那么，眶尖区脂肪间隙存在。
增强扫描：病变呈渐进性强化。
主要诊断：MRI与CT只是提示诊断。
超声诊断，病变呈卵圆形〔或椭圆形、或圆形〕，有晕，部回声强且均匀〔特征性表现〕，中等度回声衰减，压迫眼球肿瘤轴径变短。
泪腺多形性腺瘤：〔属眼眶肿瘤〕平扫：略长T1长T2信号，包膜、信号均匀、见小囊。
增强扫描：不均匀强化。
眼眶静脉曲：〔属眼眶脉管性疾病〕平扫：颈部加压前、后检查。
呈长T1长T2信号。
增强扫描：缓慢明显均匀强化。
颈动脉海绵窦瘘：〔属眼眶脉管性疾病〕平扫：眼上静脉动脉化，呈流空信号，海绵凑扩大，形态失常，眼上静脉扩。
MRA：可明确引流途径。
诊断要点：眼上静脉扩、海绵窦扩大。
主要依据DSA。
等T1长T2信号〔T1WI呈等信号， T2WI呈高、稍高信号〕眼眶炎性病变：平扫：左侧外直肌、下直肌与眼上肌群增粗，于T1WI呈等信号、T2WI呈低信号。
增强扫描：病变明显强化。
左侧泪腺与眼睑受累。
神经鞘瘤：〔属眼眶肿瘤〕平扫：眼眶扩大，眼眶上象限见类圆形呈等T1、混杂长T2信号，部可见一弧形等T2信号。
增强扫描：可见明显强化弧形信号〔严密排列AntoniA细胞区〕，其余局部未强化〔疏松排列AntoniB细胞区〕。
病例讨论-肝内胆管细胞癌
FNH典型CT表现
平扫等/略低密度， 若有瘢痕则更低密度
动脉期明显快速均匀强化， 门脉期及延迟期：强化部分则快速减退，
若有瘢痕则低密度
逐渐呈等密度；若有瘢痕则可延迟强化
FNH周围可见血管影，这与肿瘤周围扩张 的血管、血都有关；同时，有人认为FNH是由于 异常畸形血管所致，所以在动脉期可见到异常灌 注的动脉血管。
胆管细胞癌的组织学分型：胆管细胞癌 95% 以上为腺癌，其中 高分化腺癌最常见，约占 60%~70%，中分化腺癌约占15%~20% ，低分化及未分化型少见。 其它少见组织学类型还有腺鳞癌、粘 液癌、鳞癌、印戒细胞癌等。
肝内胆管细胞癌·病理特点
肝内胆管细胞癌一般较大，内部纤维基质含量多，外部形态表 现为灰自色实质鱼肉样。肿瘤内大量的纤维间质，以中央区分布最 丰富，成活的肿瘤细胞则主要分布于肿瘤的外带，中心区则分布 较少。淋巴结转移多见。
肝内胆管细胞癌
研究显示：动脉期富血供组肿块的强化程度高于乏血供组，这 是由于富血供组肿块的强化区域内富含胆管细胞，且肿瘤细胞比例 较高，而中央纤维基质和坏死成分较少。
但有研究显示：乏血供肿块型胆管细胞癌随着恶性肿瘤的生长 ，病理特征如坏死、纤维化和对邻近结构的侵犯效应较富血供肿块 型胆管细胞癌发生早。 同时有研究表明乏血供组５年生存率较富 血供组低。
肝内胆管细胞癌
CT影像学特征:
·多数肝门部胆管走行区可见不规则低密度肿块；可伴随肝叶萎缩。 ·可伴有远端肝内胆管扩张，可见“枯枝状”或“软藤状”改变。 ·增强扫描:典型的肿瘤瘤体动脉期周边呈现环状、斑片状强化，于 延迟期会向中央进展，在内部纤维组织的影响，延迟增强时间较长。 一部分肿瘤动脉期肿瘤也可无明显强化，门脉期及静脉期则多可见到 不同程度的强化，延迟期病灶多呈持续强化。 ·可有门脉癌栓及淋巴结转移。
FNH、肝囊肿、肝IMT的影像诊断与鉴别诊断
CT表现
平扫通常表现为等密度或稍低密度的肿块。CT 增强扫描，动脉期肿块表现明显强化，门静脉期强 化程度逐渐下降，最终呈等或低密度。中央的星状 纤维瘢痕组织，临床上也称为瘤巢，动脉期不强化， 但随着增强时间的延长，瘤巢的低密度逐渐强化而 呈等或高密度，为FNH的CT特征性表现。
CT表现
平扫可见等或稍低密度 肿块，中间隐约可见星 状瘢痕
本病病因与肺IMT类似，可能与个人或自身免疫性疾病相关。常见与中年 男性，多数患者无临床症状，少数出现低热、腹痛、胆管堵塞，以及与闭塞 性静脉炎相关的门静脉高压等。AFP、HBsAg检测阴性，肝功能多正常。
肿块直径一般在3cm以下，呈圆形、类圆形，其中可有凝固性坏死，切面 光滑，多呈黄色。组织学上表现多种多样，可见具有平滑肌细胞核成纤维细 胞特征的梭形肿瘤细胞，伴有浆细胞、淋巴细胞、泡沫样组织细胞、嗜酸性 粒细胞等慢性炎症细胞浸润以及纤维基质增生。
MRI表现
表现为边缘光滑、锐利，T1WI呈低信号， T2WI呈均匀高信号的圆形病灶，对比增强扫描病 灶无强化，边界更清楚。
a. CT平扫，肝右叶可见类圆形低密度影，边缘清楚； b. 平扫T1WI病变表现为边界清楚的低信号影； c. T2WI病变呈明显高信号； d. 增强扫描显示病灶无强化。
鉴别诊断
a. 平扫可见肝内类圆形低密度 区； b. 增强扫描动脉期见肿块中 部强化，中心斑片不强化 （凝固性坏死区），外围呈 带状低密度影，周边正常肝 组织明显强化； c. 门静脉期肿块延迟强化。
d. 平扫T2WI病灶表现为不均匀 高信号，其内流空血管丰富； e. 对比增强动脉期肿块较明显结 节状强化； f. 静脉期肿块延迟均匀强化，中 心坏死灶不强化，周围血管受 压移位。
解剖
肝脓肿影像诊断及鉴别诊断
4、内囊分离（感染或损伤）征象：如内外囊部分分离表现为双边征，如内囊完全分
离、塌陷、卷缩，并悬浮于囊液中，呈水上荷花征。偶尔完全分离脱落的内囊散开 呈飘带状阴影。
谢
谢
央囊变区无强化，与周围水肿带构成“牛眼征”。
MRI表现T1缩成边缘清楚较低信号，T2多呈高信号，又称“靶征”。
三、肝脓肿与肝囊肿
肝囊肿CT表现：肝内囊形低密度区，边界清楚，密度均匀一致，CT值为液体密 度，囊壁菲薄而不易显示；对比增强无强化。
囊肿合并感染时囊壁显示增厚、模糊，周围可见环形低密度影，增强后囊肿壁可
1. 定义及病因 2. 感染途径 3. 病理改变及临床表现
4. 常见并发症
5. 影像学表现（CT、MRI） 6. 诊断及鉴别诊断
• • • •
膈下脓肿； 向胸腔穿破，发生胸腔积液、脓胸； 向腹腔穿破，发生急性腹膜炎； 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起胆道出血；
1. 定义及病因 2. 感染途径 3. 病理改变及临床表现 4. 常见并发症
6. 诊断及鉴别诊断
诊断要点
病人有较典型的全身感染病史，一般都有肝脏肿大、肝区疼痛等症状。影像学检 查发现肝内厚壁囊性病灶，特别出现典型的“环征”和脓腔内的小气泡则可诊断， 一般诊断不难。
鉴别诊断
一．早期肝脓肿与肝癌鉴别： 早期肝脓肿因无脓肿壁形成，CT表现为边缘模糊片样低密度影，需要与部分肝癌 鉴别； 1、结合临床病史，肝脓肿有炎症反应，或抗炎治疗后复查脓肿有吸收；原发性
破坏后的增生反应。
3. 边界不清、密度不均的低密度影，可有不同程度的强化，延时扫描时部分病灶呈等密 度，反应了化脓性炎症期，或脓肿不完全液化残存肝组织的炎性反应。
特殊ห้องสมุดไป่ตู้现
肝细胞肝癌、结肠癌肝转移、肝脓肿、脉管癌栓、胆囊癌、脾血管内皮瘤等肝胆胰疾病CT影像学鉴别诊断
临床肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌、结肠癌肝转移、肝脓肿、脉管癌栓、胆囊癌、胰腺癌、脾血管内皮瘤等肝胆胰疾病CT影像学
鉴别诊断
肝细胞肝癌：平扫呈低密度灶，动脉期快速强化，静脉期造影剂快速退出，延迟期可见假包膜。
肝内胆管细胞癌：动脉期不规则环形强化，边界不清；静脉期及延迟期造影剂缓慢向肿瘤中心渐入的延迟强化。
结肠癌肝转移：肝转移瘤一般在动脉期多发，呈「牛眼征」样强化，静脉期及延迟期继续为环形强化；通常与肝内胆管癌需要用pet-ct、胃肠镜做鉴别诊断。
肝、胃间质瘤：胃肠比较容易出现间质瘤，肝往往为转移间质瘤；影像学特点是动脉期不均匀强化肿物影，与周围组织分界不清，向周围浸润。
肝脓肿：CT 动脉期环形强化，静脉及延迟期界限不清，伴发热，消炎后好转。
脉管癌栓：肝细胞肝癌容易发生脉管癌栓，ct 平扫显示为沿门脉走形区增宽；动脉期可见门脉走形区内不规则强化影；静脉期及延迟期强化减低。
胆囊癌：胆道系统最常见的恶性肿瘤；常表现为胆囊增大或萎缩，胆囊壁增厚、壁毛糙、动脉期壁不规则增厚、或可见动脉期不规则强化肿物影。
十二指肠乳头癌：动脉期十二指肠可见不规则强化肿物影，临床表现为低位胆道梗阻、黄疸等表现。
胰腺癌：胰腺是富血供器官、胰腺癌是乏血供肿瘤，因此表现为低信号肿物。
胰腺囊腺瘤：常常表现为壁可见强化的囊性肿物，容易与囊肿混淆。
脾血管内皮瘤：少见，低度恶性，动脉期强化明显，中央低信号区为瘢痕；静脉期强化程度稍减低，但仍然强化。
肝内胆管细胞癌的超声和CT表现
本组 １ ７例肝 内胆管细胞癌超声表现为 肝内实性肿块 ， 内部 回声 以 中等偏强或偏低 回声 多见 ， 部分 肿块周边 可见低 回声 晕。Ｃ Ｆ ： Ｄ Ｉ肿
块血供较肝细胞肝癌少 ， 可见零星分布 的点状 血流信号 。频谱多普
梢 的胆管上 皮细胞。组织学表现为腺样 分化或伴有 黏液分泌 ， 富于 纤维性 间质 ， 比肝细胞癌硬 。肝 内胆管 细胞癌按其生 长方式可 以分
为肿 块型 、 润型和腔 内生长 型 ， 浸 生长 方式 的不同ห้องสมุดไป่ตู้， 影像 学 表现各
（】 １ 鲍润贤 ， 主编． 体部肿瘤 ｃ 诊 断学［ 】天津科学技术 出版社 ， Ｔ Ｍ． 第一版 ，０ ５ ２０：
３讨 论
我们认为肝 内胆管细胞癌主要应与肝癌相鉴别 ：原发性肝癌远
较胆管 细胞癌常见 ， 临床上 常有 肝炎 、 肝硬化 病史 ， 验室检查 Ａ Ｐ 实 Ｆ
常有升高 ， Ｔ Ｃ 表现 为动 脉期 明显 强化 ，门脉期 密度低 于周围肝实质
的密度呈快进快 出的强化特点 ， 肿块周 围胆管扩张少见 ， 容易侵犯 门 脉形成 门脉癌栓 以及血行转移至肺 。肝 内胆管细胞癌与肝血管瘤 的 区别 主要 为后 者 Ｃ Ｔ增强后病灶 呈等密度充填 ，且无肝硬化 和肝 内
勒分析可呈动脉样 血流 或静脉样 血流 。Ｃ Ｔ平扫 １ ５例肝内肿块表现
为低密度 ， 界不清 ， 度不均匀 ， 边 密 ２例表现为等 、 稍高密度 肿块 ， 有 １ 例合并有肝 内胆管结 石。增强扫描 １ 例病灶 表现 为边缘 区不规 １ ４
则增强 ，动脉期 中度强化 明显 者 ９例 ， ８例病灶轻度 不均匀强化 ， 延 迟期 １ 例病灶轻度强化 、 １ 密度欠均匀 。１ 中有 １ ７例 ５例肝内胆管可 见 扩张， ２例仅见轻度扩张 。１ 中 Ｃ ７例 Ｔ诊断胆管 细胞癌 １ ３例 ， ２例 诊 断为肝癌 ， ２例诊断为肝脓肿 。
肝脓肿
原发性肝癌： 血清甲胎蛋白(AFP) 是诊断HCC的重要指标和特异性最 强的肿瘤标记物。
影像表现：
CT：动脉期出现明显强化，但是持续时间短，呈现“快 进快出”的特点，一般不会出现持续强化及病灶缩小。 MR: 肝癌边缘扩散受限，表观扩散系数(ADC)值常低于 周围肝实质，而脓肿由于炎性反应，扩散通常不受限， ADC值较高。
肝脓肿的诊断及鉴别
钟慧琼
病例资料：
患者，女，47岁，2012年于我院诊断为右乳癌，行“右乳癌改良根治 术”。 术后病理提示：右乳浸润性导管癌，见个别癌栓，淋巴结（-）， FLSH her-2（+）。 化疗14疗程后出院，出院后门诊内分泌治疗。
2015年患者因右肝新发占位入院。 外院PET-CT诊断：肝右叶后下低密度灶，考虑肝血管瘤，未排除转移 瘤。 我院超声：肝右叶实质性占位，性质待查，考虑MET。 我院上腹部CT增强：肝S5、S6交界处占位，结合病史考虑转移瘤。
肿块型肝内胆管细胞癌（ICC）：
临床表现： 左肝多见，多位单发，常在主病灶周围形成小卫星灶。
影像表现： ①肝内胆管扩张; ②肝包膜凹陷征, 肝叶萎缩; ③瘤周卫星灶; ④病变周围轻度异常灌注； ⑤肿瘤侵犯征象：胆囊受侵; 腹腔及腹后淋巴结肿大;门 静脉主干或分支受侵变细。
比较：
ICC：多见于老年女性，病变远端多伴肝内胆管扩张， 动态增强常表现为片絮状的延迟强化。
ICC：环状强化多较小且边缘强化相对不规则，间隔 为正常肝组织，常较粗大。 肝脓肿：间隔多以中心呈放射状、车辐状，周围的低 密度灶融合成团片状。 ICC：中心密度没有肝脓肿密度低, 无肿块缩小征, 周 围异常灌注征象少见
ICC：A.动脉期增强扫描,病变轻度不均匀强化,边缘无强化;B.延迟期扫描, 病变强化范围增大,呈斑片状不均匀强化,并见肝包膜凹陷征。
肝脓肿
第 叁 章 节
影像学表现
脓肿前期（炎症期）：病灶边界清楚，内部回声均匀。
影像学表现 （ 超 声 ）
坏死早期：组织液化坏死，脓肿内部回声不均匀或出现无回声或极低回声区，
其内壁边缘不光整。如脓液稠厚，则脓肿内容物不随体位改变而改变，呈现类似 实质的不均质回声。
肝脓肿成熟或液化期：可出现典型的无回声区，边界清晰；脓肿壁呈典型
影像学下介入治疗
① 穿刺抽脓对大部分直径3 ～ 5 cm、液化充分的肝脓肿疗效良好。直径超过5 cm的肝脓肿，单次穿刺抽脓不易抽净脓 腔内较多且不断生成的液化坏死物。为清除坏死物，建议穿刺置管引流，并且可对脓腔持续冲洗。 ② 早期干预：如直径超过5 cm且持续时间超过 7 d，年龄超过 55 岁，影像学证实左右肝叶受累。 ③ 穿刺或置管引流指征：（1）药物治疗无效或体温持续升高的肝脓肿; (2) 脓肿壁形成且脓肿液化趋于成熟的肝脓肿;
中间层：坏死区域周围为纤维肉芽组织。
中心：组织液化坏死区域，充满由坏死的组织细胞及白细胞 形成的半液体残渣。
： 气体
第 贰 章 节
临床表现
临床表现
寒战和高热：病人在发病初期骤感寒战，继而高热，
发热多呈驰张形，体温多波动在38~40°C之间，寒热 交替，伴大量出汗，可反复发作。
临床表现
消化道症状：由于伴有全身性毒性反应及持续消耗，
脓腔:呈T1W低信号，T2W高信号，壁略低信号；强化方式同CT。
肝右前叶脓肿
MRI平扫示肝右叶前上段内 有一椭圆形病灶，边界清楚， 轮廓光滑， 在T2WI（A、B）、T2-Trufi 序列（E、F）上呈不均匀高、 等信号，
T1WI（C、D）呈略低信号；
E
F
第 肆 章 节
肝脓肿病例影像表现
肝脓肿影像表现肝脓肿是临床常见的肝内炎性病变，其中细菌性肝脓肿约占80％，常为多种细菌的混合感染。
肝脓肿的形成大致可分为化脓性炎症期、脓肿形成期初期及脓肿形成期3个病理阶段，不同阶段的形态学表现呈多样性，根据增强影像的特点，肝脓肿分为典型与不典型两个类型：典型肝脓肿指病理上脓肿形成趋于成熟，反映脓肿形成期，脓腔液化坏死彻底；不典型肝脓肿多指病理上脓肿的早期改变，反映化脓性炎症期和脓肿形成初期，坏死不彻底、肝组织残存、脓肿壁及脓腔尚未形成。
一、CT表现1．典型表现：(1)平扫为肝内圆形或类圆形低密度灶，CT直介于水与肝组织之间，环绕脓腔的环形脓肿壁密度低于肝组织、高于脓腔，脓肿壁周围可有环状水肿带，边界不清。
(2) 增强扫描90％脓肿壁明显强化，脓腔及周围水肿无强化，呈不同密度的环形强化带，即呈环征(也称“环靶征”)。
(3)20 ％脓腔内出现小气泡或气一液平面是肝脓肿的特征性表现，其病理基础是脓肿坏死液化伴产气菌感染。
(4) 动脉期病变周围一过性强化也是重要的影像特征，系脓肿周围门脉系统炎症，使门脉狭窄、门脉血流量减少，肝动脉血流代偿性增加而成。
2.不典型表现：缺乏特异性。
CT平扫为肝内低密度影，密度不均，可见分隔，增强扫描可显示病灶内部结构、边缘及血供特征。
以下几点可有助于不典型肝脓肿的诊断：(1) 花瓣征和簇形征：增强扫描，花瓣征表现为脓肿边缘和分隔强化，类似花瓣样改变；簇形征为病灶内部的多个小环状强化，相互靠近堆积成簇或类似蜂窝。
两者均系脓肿液化坏死不彻底，其间残存炎症肝组织形成分隔所致。
（2）间接征象：因胆道系统感染，肝脓肿周围的胆管轻度扩张、积气。
二、M R表现1典型表现：（1）平扫，脓腔在T1W上呈类圆形或分叶状低信号区，T2W 呈不均匀高信号，扩散加权成像（DWI）因脓液黏稠水分子扩散受限而呈明显高信号；脓肿壁因炎症充血带及纤维肉芽组织而呈等和稍高信号，即“环靶征” 。
（2）增强扫描，动脉期脓肿壁即可出现强化，但程度较轻；而脓肿周围肝实质因充血可见明显片样强化，脓腔不强化，呈“晕环样”，门脉期及延迟期与肝实质呈等信号，脓肿壁仍有持续强化。
胆管细胞癌与肝脓肿的CT鉴别
肝被膜回缩征：
病灶区的局部肝被膜呈局限性凹陷。有研究认为该 征象仅出现于恶性肿瘤，但近年来有文献报道良性 病变也会出现此征。
其病理基础为肿瘤内纤维组织丰富，肿瘤呈浸润性 生长，富含纤维间质，造成肝被膜回缩。
当肝脓肿与囊性肝内胆管细胞癌都表现为边缘环形 强化时，对环形是否完整的观察和评价在两者的鉴 别诊断中起重要作用。
向心性延迟强化：
向心性延迟强化被认为是囊性肝内胆管细胞癌特征 性表现。表现为门脉期可见病灶边缘强化下降，强 化向病灶内部延伸，但强化程度低于肝实质，延迟 期进一步强化，其中央低密度无强化区随着时间延 长而缩小。
边缘强化征：
表现为病灶周围有环状或部分环状强化，动脉期明 显强化，门脉期及延迟期与正常肝组织相同。
肝脓肿边缘增强征的病理基础有３种：脓肿破坏灶
周围的肉芽血管生成；肝动脉、门静脉异常通道形
成；脓肿生长迅速，挤压周围肝细胞，使周围肝细 胞密度增高。
囊性肝内胆管细胞癌的病理基础是肿瘤周围部分血 供相对丰富，有大量的肿瘤细胞和少数纤维组织。
肝脓肿：对其病理基础进行了研究，发现围绕肝脓肿周 围的门静脉分支有明显的炎性浸润，导致血管狭窄，从 而引起了门静脉血液减少和动脉血代偿性增加。
囊性肝内胆管细胞癌：其病理基础是肿瘤引起肝动脉门 静脉异常分流，由于肝动脉血液压力明显大于门静脉， 对比剂动脉血提前通过瘘口进入门静脉灌注区。
肿块缩小征：
多见于延迟期，表现为病灶周围延时强化为等密度， 而病灶内间隔可见持续强化，低密度液化坏死区显 示更清楚，病灶较平扫时缩小。
肿块缩小征：
肝脓肿肿块缩小征反映了化脓性炎症其或残留肝组织的 炎症反应，机制是脓肿炎性肉芽组织内对比剂向外缓慢 渗透而廓清较慢所致，其坏死延迟强化：
医学影像学肝占位CT鉴别
+ 增强扫描：肿瘤呈肿块边缘向心性轻中度 强化密度低于周围肝组织，延迟强化区即 纤维组织丰富区，是由于造影剂在纤维组 织间质与血管之间弥散缓慢，再从纤维组 织间质经血管清除也慢，这样就出现了肝 内胆管癌产生延迟强化这一有意义的征象。
+ 表现出的不规则细线样强化征及网格状强 化其病理机制是肝内胆管细胞癌呈浸润性 生长，局部的门脉为肿瘤所浸润发生包埋 时造影剂的进入而出现此征象。是诊断的 主要依据
峰值停留时间短， ）
然后迅速下降，
至静脉期（60～
90s）时病灶CT
值往往较肝实质
为低。
时间（min）
肝右叶肝癌
延迟扫描肿块边缘显示更清晰
+ 一般呈多发性散在结节状低密度影，少数 呈单发结节或肿块。
+ 增强后部分肿瘤由于血供不丰富，仍呈低 密度，部分肿瘤表现为低密度中更低密度， 即“牛眼征”。
+ 肝脏转移瘤增强CT表现与血供关系密切。因原发 灶组织类型或转移途径的不同，肝转移瘤的血供 存在差异，强化形式多样。多数人认为以门脉供 血为主。也有人认为 肝转移瘤是以肝动脉供血为 主，门脉次之。门脉参与肿瘤供血的机制是通过 肿瘤旁肝窦进入肿瘤的。
早期无，中晚期出现，乏特异性
肝区疼痛：首发症状，间歇/持续，放射痛 消化道症状：纳差、恶心、腹胀、腹泻 全身症状：乏力、发热、出血倾向、 转移灶症状：肺、骨、脑等
早期无，中晚期表现
肝区肿块 黄疸：胆管受压、肝功障碍 腹水：肝功障碍，门V主干、肝V、下腔V癌栓 癌旁综合症：自发性低血糖、红细胞增多症、高
•增强：动脉期肿瘤明显强化，门脉期及延迟期肿 瘤强化程度迅速下降，呈“快进快出”的表现
• 常伴肝门淋巴结重大
•肝硬化征象
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❖ ②中央不完全强化，分为两型: a.中央小范围不强化 b.间隔花簇样、蜂窝状强化 （特征性早期征象）
❖ ③中央不强化：中央低密度，周围环形强化，即环征 由脓肿周围水肿带、脓肿壁的炎症充血带和纤维肉 芽组织和形成单环、双环、三环 （典型肝脓肿）
整理p9岁
反复右上腹疼痛、面黄半年余，时有后背部疼痛， 无发热、呕吐 脂肪肝、胆总管下段结石 白细胞计数4.31×10∧9/L，直接胆红素10.2umol/L 肿瘤指标未查
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病例2：
❖ 患者男，68岁
反复上腹痛11年，发热7天 2003-09-23行胆囊切除+肝左外叶切除+胆道探查术 2013-03-15行ERCP+取石术+鼻胆管置入术 7天前发热、寒战，体温40.6℃ CA199：8.15U/ml，CEA：1.46ng/ml 白细胞计数390000×10∧9/L
❖ 与慢性乙型或丙型肝炎、酒精滥用相关，特别是已 经出现肝硬化者，50%~90%肝细胞癌合并肝硬化， 30%~50%肝硬化合并肝细胞癌
❖ 60%-90%肝细胞癌AFP呈阳性 ❖ 分为结节型、巨块型和弥漫型 ❖ 平扫密度信号无特异性，肿块呈膨胀性生长，增强
扫描呈“快进快出”，可见假包膜
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病例1：
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各形态类型肝内胆管癌的CT表现
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肿块型
❖ 多位于肝脏外周，临近小胆管可不扩张，肝叶萎缩， 肝包膜牵拉、凹陷
❖ 平扫：类圆形或分叶状低密度肿块，边缘模糊，周 围常见卫星灶
❖ 增强扫描： 动脉期：周围轻中度“花瓣样”强化，中心无强化 或呈分隔状、斑片状轻度强化 延迟期：持续性强化
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缺乏纤维组织）
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肿块并管周浸润型
兼具肿块型和管周浸润型两者的CT特点
❖ 伴有瘤周胆管扩张的结节状肿块 ❖ 沿周围胆管浸润生长，常侵犯大血管和胆管 ❖ 可扩散至肝门部 ❖ 增强扫描：扩张的胆管壁增厚，有助于明确
肿瘤的侵犯范围
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肝内胆管癌的MRI表现
❖ 形态：边缘不规则的结节或肿块 ❖ T1WI：低信号，中央纤维瘢痕信号更低 ❖ T2WI：不均匀稍高信号，“蟹足样”，中央纤维瘢痕低信
❖ 动脉期：楔形肝段强化，短暂一过性 ❖ 原因：
a.门静脉炎症导致门脉血流减少，肝动脉代 偿性增加
b.肝脓肿在形成过程中出现动脉门脉异常交 通，致动脉血流增加
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晕征及边缘逐渐强化征是肝脓肿 特征性表现：
❖ 边缘：周围充血水肿形成的环征
❖ 增强后：脓肿边缘与肝实质呈等密度 分界不清 整个病灶较增强前有缩小趋势
管周浸润型
❖ 沿胆管树走行、内无管腔结构的树枝状软组 织肿块；边缘不清，远端胆管扩张
❖ 增强扫描特点：延迟强化 ❖ 门静脉侵犯：血管狭窄变细或消失
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管内生长型
❖ 肝段或肝叶胆管扩张，伴有或不伴有可见的 管内乳头状结节
❖ 胆管囊样扩张（部分肿瘤分泌大量黏液） ❖ 扩张胆管密度较高（肿瘤铸型、弥漫播散） ❖ 增强扫描：胆管无延迟强化特点（该型肿瘤
❖ 病例1：肝左外叶胆管癌 ❖ 病例2：肝右后叶上段脓肿 ❖ 病例3：肝右前叶（近肝门部）胆管癌
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肝内胆管癌及肝脓肿的 影像诊断及联系
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肝内胆管癌
❖ 原发性肝癌按组织学分类分为： ❖ 肝细胞肝癌、胆管细胞癌、混合细胞癌 ❖ 原发性胆管细胞癌即肝内胆管癌，根据其发
生部位分为 ❖ 末梢型肝内胆管癌 ❖ 肝门部胆管癌
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肝内胆管癌病因
❖ 病因尚不十分明了：
胆道结石
胆道感染
重要因素
胆汁淤积
长期引流不畅的胆管：有恶变倾向
胆盐的细菌降解产物：可能相关
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肝内胆管癌的病理特点、形态学分型
❖ 病理学特点： 组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富 于纤维性间质，比肝细胞癌硬
❖ 肝内胆管癌形态学分型： 肿块型 管周浸润型 管内生长型 肿块并管周浸润型(混合型)
病理学基础：大量肿瘤细胞存在于肿块周围， 纤维基质和坏死位于肿块中心
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肝内胆管癌的MRI特点
❖ DWI优势：其高信号部分与病灶增强后延迟期强化 的部位与大致相符
原因：胆管癌具有细胞体积大、丰富密集的纤维间质 成分，其肿瘤中心部位硬化明显，细胞密度低 而周边部位癌细胞增殖活跃
❖ MRCP优势：胆管扩张定位、显示软组织肿块范 围、胆管壁浸润程度
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肝血管瘤
❖ 肝内最常见的良性肿瘤样病变，多无临床症状 ❖ CT平扫稍低密度，中央可能出现粗大钙化或瘢痕 ❖ MR平扫T2WI显著高信号，称“灯泡征” ❖ 增强扫描呈“快（慢）进慢出”表现，早期周边结
节样强化（接近同层大血管），随着时间推移呈向 心性填充
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肝细胞性肝癌
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病例3：
❖ 患者女，39岁
体检发现肝占位20天 一个月前体检发现CA199升高 无发热、食欲减退及皮肤巩膜黄染 白细胞计数19.66×10∧9/L CA199：136.38U/ml，直接胆红素10.2umol/L
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肝脓肿的病理基础
❖ 分为：细菌性肝脓肿、阿米巴肝脓肿 细菌性肝脓肿多继发于全身其它部位的化脓 性感染：经血行或胆道感染 周围邻近器官直接蔓延
❖ 早期：不典型肝脓肿 ❖ 晚期：典型肝脓肿
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肝脓肿的CT征象 ❖平扫：
斑片影、结节影、团块影 边界模糊 密度均匀或不均匀
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肝脓肿的CT动态增强扫描
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肝脓肿的MRI表现
❖ 典型肝脓肿： T1WI：片状、团块状低信号 T2WI：混杂高信号影，中央信号更高，边缘尚清 增强后：脓肿壁呈“环靶征”（特征性表现） “双环”代表脓肿壁周围有水肿带的存在 “三环”表明脓肿壁的两层构成： 中环为纤维肉芽组织，强化最明显 内环由炎症组织构成 中心液化坏死区不强化
号 部分病灶可见血管包埋，病灶远端胆管扩张，甚至形 成呈“胆汁湖”（胆汁回流受阻）
❖ DWI： 混杂稍高信号为主；中央等低信号，散在条片状稍高 信号，外周 “残堤样”高信号
❖ MRCP：局限性末梢肝内胆管扩张，梗阻端可见软组织影
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肝内胆管癌的MRI增强表现
❖ 动脉早期：轻度不全边缘强化，成“花瓣样” ❖ 动脉晚期及门脉期：进行性不均匀强化 ❖ 延迟期：中心区不完全强化