中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌).
入院记录姓名 :@@@@ 职业:无性别:男入院时间:2013 年 7 月 25日 8时 16分年龄:@@岁记录时间:2013 年 7月 25日 8时 16分民族:汉族发病节气:大暑婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:@@@主诉 :脓血便伴里急后重感半年现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便 5— 7次 /日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。
既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史 1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详, 1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详 ,否认中毒史, 否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。
否认毒物,传染病接触史。
吸烟, 1包 /天,少量饮酒。
否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。
婚育史 :28岁结婚,婚后育有 1子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。
望色:正常面容,色泽红润。
望形:发育正常,营养一般,体型中等。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰。
语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔黄腻。
脉象:脉弦滑。
体格检查T :36.4℃ P :76次 /分 R :18次 /分 BP :130/70 mmHg发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。
查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。
颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
直肠癌病历书写模板范文
直肠癌病历书写模板范文病历书写模板范文:直肠癌病历患者基本信息:姓名:XXX性别:男年龄:XX地址:XXX联系方式:XXX手术情况:直肠癌,距肛门 10-12cm。
行直肠癌根治术阑尾切除术 (保肛,用肛肠吻合器,术中用 5-FU 缓释剂)。
病理报告:直肠中分化腺癌 (分化 I-II 级)。
溃疡型。
大小 320.5cm。
侵润肠壁全程。
肝脾,肠系膜根部,结肠,小肠均未见明显异常。
术后恢复情况:现大便仍见血,但血色素正常。
1 日前已服白药。
白血球 3.0。
护理记录:患者今日出现发热,体温 37.5°C,伴有咳嗽,请及时给予处理。
患者今日进食量较少,建议加强营养食疗餐。
患者目前精神状态良好,但有时会情绪低落,需要加强心理护理。
患者术后需进行化疗,但目前出现恶心、呕吐等症状,需要对症治疗。
注意事项:直肠癌化疗后身体比较虚弱,应注意加强营养,多休息,避免过度劳累。
患者术后需严格遵循医生的建议,按时进行化疗、放疗等治疗措施,积极配合医生的治疗。
在治疗过程中,应注重心理护理,缓解患者的心理压力,增强患者的自信心和抗癌决心。
护理记录:患者今日进食后出现恶心、呕吐症状,请及时给予处理。
患者今日生命体征平稳,但出现腹胀症状,可能是由于化疗引起的副作用,请及时联系医生进行处理。
患者目前精神状态良好,但有时会情绪低落,需要加强心理护理。
医生医嘱:建议患者定期进行化疗、放疗等治疗措施,同时加强营养,多休息,避免过度劳累。
注意事项:直肠癌术后可能会出现一系列并发症,如排便困难、脓血便、疼痛等症状,应及时给予处理。
护理记录:患者今日生命体征平稳,但出现排便困难症状,请及时给予帮助。
患者今日出现脓血便,可能是由于化疗引起的副作用,请及时联系医生进行处理。
患者目前精神状态良好,但有时会情绪低落,需要加强心理护理。
医生医嘱:建议患者定期进行化疗、放疗等治疗措施,同时加强营养,多休息,避免过度劳累。
注意事项:直肠癌术后可能会出现一系列并发症,如排便困难、脓血便、疼痛等症状,应及时给予处理。
病例分析--直肠癌
病例分析--直肠癌(1)现病史:主诉:解粘液血便伴大便性状及习惯改变半年。
60岁男性。
半年前无明显诱因出现解粘液便,偶伴少量鲜血,伴大便性状改变,大便变细,大便次数增多,每天3~5次,每次量不多,未就诊,半年来大便带血量稍增多,大便次数逐渐增至每天8~10次。
高血压病史1年余,长期口服降压药,血压控制尚可,否认肠道肿瘤家族史。
(2)体格检查:体温36.8℃;脉搏72次/min;呼吸20次/min;血压151/93mmHg。
全身浅表淋巴结无肿大。
心肺查体无特殊。
腹壁平坦,无皮疹、条纹、疤痕、包块,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波。
腹软,无压痛,无反跳痛。
全腹未及包块。
肝脾肋下未触及,肝区双肾区无叩痛,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音正常,4次/分。
直肠指检:肛门括约肌张力可,距肛门8cm触及肿物,肿物环绕肠腔1周,质韧,固定,肠腔变小,指套退出染少量暗红色血。
(3)辅助检查:血常规:WBC 8.337x109/L,NEUR 55%,HGB 141 g/L,PLT 330x109/L。
大便常规:红细胞0/Hp,潜血+,粪便转铁蛋白+。
生化:K 3.95 mmol/L,Na 138 mmol/L,GLU 4.65 mmol/L,BUN 4.87 mmol/L,Cr 87.94 umol/l,Alb 42.09 g/L。
血肿瘤标志物:CEA 4.28 ng/ml,CA199 4.70 U/ml。
问:1.结合病史辅助检查目前初步诊断?2.需要进一步完善什么检查以明确诊断?3.如何治疗?4.术后复查计划?答:1.直肠肿物:直肠癌?高血压病II级。
2.结肠镜检查,胸腹部盆腔增强CT,盆腔增强MR。
3.腹腔镜直肠癌根治术;全直肠系膜切除(TME)。
4.问诊,直肠指检,肿瘤标记物;术后第1~2年:每3~6个月;术后第3~5年:每6个月;胸腹盆增强CT:每6个月;纤维结肠镜:术后1年。
最新肛肠科病历模板
肛肠科病历模板主诉:肛周肿胀疼痛2天现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:无特殊。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T:36.2℃P:82次/分R:20次/分BP125/75mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。
腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音3~5次/分,未闻及振水音及血管杂音。
肛肠科病历
肛肠科病历患者姓名:李某性别:男年龄:45岁主诉:肛门不适、便血现病史:患者李某男性,45岁,因肛门不适、便血,于XX年X月X日来我科就诊。
患者称近期出现肛门不适感,主要表现为肛门疼痛、灼热感,排便时有异物感,并伴有鲜红色便血。
患者未伴有其他明显症状,如恶心、呕吐、腹痛等。
既往史:患者无高血压、糖尿病等慢性疾病,无肛肠疾病家族史。
此前体检未发现异常情况。
个人史:患者平时饮食习惯较好,没有暴饮暴食的习惯。
工作性质为办公室工作,较少进行剧烈体力活动。
无吸烟、酗酒等不良生活习惯。
体格检查:查体时患者一般情况良好,面色正常。
腹部无压痛,肛门周围无明显红肿、溃疡等异常情况。
指检时,肛门括约肌紧张度正常,直肠壁平滑,无明显肿块。
辅助检查:1. 大便常规检查:大便隐血试验阳性。
2. 肠镜检查:直肠黏膜充血水肿,可见散在糜烂,未见明显肿块。
诊断:根据患者的主诉、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为肛糜烂伴出血。
治疗方案:1. 给予口服止血药物,如消炎止痛药和血管紧张素转换酶抑制剂,以减轻患者的疼痛和出血症状。
2. 建议患者调整饮食结构,增加膳食纤维的摄入,以改善排便情况。
3. 患者需保持肛门清洁,避免过度擦洗和使用刺激性化学品。
4. 定期复查大便隐血试验和肠镜检查,以监测病情变化。
预后与随访:大多数肛糜烂患者经过适当治疗后症状可得到缓解。
患者需定期复查,密切关注病情变化。
如出现病情加重、持续出血或其他不适症状,应及时就医。
总结:通过详细的病史询问、体格检查及辅助检查,结合临床经验,初步诊断患者为肛糜烂伴出血。
在治疗过程中,患者需注意个人卫生,合理饮食,定期复查以监测病情。
并且,患者应重视生活方式的调整,保持良好的生活习惯,以预防肛肠疾病的发生。
直肠癌入院记录范文
直肠癌入院记录范文# 直肠癌入院记录。
一、一般项目。
姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
民族:[具体民族]婚姻状况:[已婚/未婚等]职业:[患者职业]籍贯:[籍贯地址]现住址:[详细居住地址]入院日期:[具体日期]记录日期:[具体日期]二、主诉。
大夫,我呀,就觉得这屁股那儿老不得劲儿,大便也不正常,老有血,有时候还疼得厉害呢,这种情况都有[X]个月啦,所以就来您这儿看看啦。
三、现病史。
大夫啊,这事儿可得好好跟您唠唠。
刚开始的时候吧,我就偶尔发现大便的时候有点血,我当时还寻思是不是最近吃辣吃多了上火了呢。
就没太当回事儿,就自己多喝水,吃点清淡的。
可是呢,这血啊,不但没少,还越来越多了,而且啊,这大便的习惯也变了。
以前我一天一次大便,那可规律了,现在啊,一天好几次,有时候又好几天都没有。
您再听我说啊,这肚子有时候也跟着捣乱,时不时就疼一下,那种疼就像有个小爪子在里面挠似的。
尤其是在想大便又拉不出来的时候,那疼得我直冒汗。
我还觉得这肛门那儿好像有东西堵着似的,可难受了。
这期间我也试过一些土方法,什么喝蜂蜜水啊,吃香蕉啊,都不管用。
后来我家里人就催我来医院,说可别是啥大病,我这才来的。
四、既往史。
我身体以前还可以呢。
没做过啥大手术,就是小时候调皮磕破脑袋,缝了几针,那都好久好久以前的事儿了。
平常感冒啥的吃点药也就好了。
也没有啥慢性病,像高血压、糖尿病啥的都没有。
不过我烟龄可不小了,抽了都得有[X]年了,一天差不多能抽[X]根呢。
酒也喝,不过喝得不算多,就偶尔和朋友聚聚的时候喝点。
五、个人史。
我就一直在咱这儿生活,没去过啥特别的地方。
我这工作啊,[简单描述工作环境和性质,例如是坐办公室的,经常对着电脑一坐就是一天,活动比较少之类的]。
平时吃饭也不咋规律,忙起来就随便对付一口,还爱吃肉,蔬菜吃得比较少。
睡眠质量以前还可以,最近因为这病啊,老想着,就有点睡不好了。
六、家族史。
我家里人身体还行,我爸妈都健在,就是我爷爷是因为胃癌去世的,其他亲戚没听说有得啥肠道病的。
直肠癌转移病历模版
患者基本信息
姓名:XXX
性别:男/女
年龄:XX岁
职业:XXX
联系方式:XXX
病史
患者于XX年X月X日开始出现直肠癌症状,主要表现为排便困难、便血、腹痛等。经过就诊和检查,确诊为直肠癌。经过一段时间的治疗后,病情并未见好转,后来经医生确认,已经出现了直肠癌的转移。
转移病历详述
1. 肝转移:经CT/MRI检查发现,直肠癌已经转移到肝脏,表现为多发性转移灶,直径约Xcm。患者出现恶心、食欲下降、乏力等症状。
近况
患者近期病情加重,出现食欲下降、体重下降、乏力、全身不适等症状。此外,转移病灶导致的肝功能损害、肺功能减退等问题也日益显现,严重影响患者的生活质量。
展望
鉴于目前的治疗效果并不明显,患者面临着巨大的生存压力。我们将积极与患者及家属沟通,制定更合适的治疗方案,争取延长患者的生存时间,提高生活质量。同时,也将加强对患者的精神护理和症状的缓解治疗,让患者在最后的人生阶段得到尽可能的舒适和关怀。
2. 肺转移:胸部CT检查显示,直肠癌已经扩散到双肺,形成多发转移结节,最大者直径约Xcm。患者出现呼吸困难、咳嗽、胸痛等症状。
3. 淋巴转移:经淋巴造影检查显示,直肠癌已经转移到腹腔、腹膜后淋巴结区,形成多发转移结节。患者出现腹部胀痛、压迫感等症状。
治疗经过
患者接受了放化疗联合治疗,包括化疗药物奥沙利铂、氟尿嘧啶等)和放疗。治疗过程中出现了一定的副作用,包括恶心、呕吐、脱发、皮肤反应等。治疗效果并不明显,肿瘤并未得到有效控制,转移病灶继续增大。
肛肠科病历模板
主诉:肛周肿胀疼痛2天现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:无特殊。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查 T:36.2℃P:82次/分R:20次/分BP125/75mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
肛肠科病历
肛肠科病历第一篇:肛肠科病历主诉:肛周肿胀疼痛2天现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水” 接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:无特殊。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T:36.2℃P:82次/分R:20次/分BP 125/75mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。
腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音3~5次/分,未闻及振水音及血管杂音。
肛肠科病历模板
肛肠科病历模板主诉:肛周肿胀疼痛2天现病史:患者自诉缘于入院前2天,无明显诱因发现肛门周围肿胀,疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,无便血,无排便困难,无恶心呕吐,无腹痛、腹泻,无畏冷发热,无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。
未经治疗。
于今日就诊本院,经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。
辰下肛门脓肿疼痛拒按,无破溃流脓,无皮肤瘙痒,入院以来,精神,睡眠,饮食,大小便尚可,体重无明显改变。
既往史:否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史,否认“高血压、糖尿病”等遗传病病史,无外伤手术及输血史,否认有药物食物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生成长于原籍,无“疫水”接触史及长期的外地居住史,生活工作条件一般,否认毒物、放射性物质接触史。
无烟酒等不良嗜好。
婚育史:无特殊。
家族史:否认家族中其他成员有类似病史,否认有“高血压、糖尿病”等家族性遗传性、传染性疾病史。
体格检查T:36.2℃P:82次/分R:20次/分BP125/75mmHg神志清楚,发育正常,营养中等,急性痛苦面容,步入病房,自动体位,对答切题,查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染,无出血点,未见肝掌,蜘蛛痣。
浅表淋巴结无肿大。
头颅无畸形,五官端正,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无分泌物,听力正常,乳突无压痛。
鼻中隔无偏曲,副鼻窦无压痛,唇无苍白,齿龈无红肿,伸舌居中,咽无充血,双扁桃体无肿大。
颈软,颈静脉无怒张,气管居中,颈动脉无异常搏动。
胸廓对称,呼吸平稳,触觉语颤对称,叩诊清音,呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。
心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内0.5cm,未触及震颤,心界无扩大,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平坦,腹壁静脉无曲张,未见胃肠型及蠕动波。
腹平,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性。
肝上界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,肝肾区无叩痛,移动性浊音阴性。
肠鸣音3~5次/分,未闻及振水音及血管杂音。
肛门手术病历
姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137入院记录姓名:XXXXXX 职业:务农性别:男住址:XXXXXXX年龄:64岁病史供述者:本人婚姻:未婚可靠程度:可靠民族:汉族入院时间:2012年8月6日 17时00 分籍贯:XXXXXXXX 记录时间:2012年8月6日 19时30分主诉:便秘、血便1+年,加重2天。
现病史:1+年前,患者出现肛周不适,便秘大便后偶尔见鲜血,肛门潮湿、瘙痒、便时可有肿物脱出,可自行回纳,未经治疗用药。
2天前因便秘大便后出现鲜血便,呈点滴状、有坠胀感,无粘液便、无大便次数增多、无稀糖便、无变细、无里急后重、无腹泻,今日来门诊就诊,以混合痔收住入院。
患病以来无进行性体重减轻,无咳嗽、心悸,大小便未见异常。
既往史:平时一般健康情况可。
否认有过肝炎、肺结核等传染病史。
否认有过药物、食物、花粉等物质过敏史。
否认糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
无外伤史。
无输血史。
个人史:出生于重庆市铜梁县。
无外地长居史。
否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史、无吸毒史、未婚。
家族史:否认遗传性疾患史,否认家族性疾病及传染病史。
体格检查T 36.5℃ P 74次/分 R 20次/分 BP 140/86mmHg发育正常,营养中等,步入病房,神清,查体合作。
皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形,双侧瞳孔等大等圆,直径约2.5mm,对光反射灵敏。
咽喉部无充血及充血,双侧扁桃体无肿大。
颈静脉无充盈,颈软,无阻抗,甲状腺无肿大,气管居中。
胸部对称无畸形,呼吸动度一致,胸骨柄无压痛,双肺呼吸音清晰,未闻及湿性罗音。
心率 74次/分,心律齐,心界无扩大,各瓣膜区未问及病理性杂音,肝颈静脉回流征阴性,Murphy(-),肝浊音界存在,肝脾肋缘无扪及肿大,腹部平软,未见胃肠型及蠕动波,无腹肌紧张﹑压痛﹑反跳痛,移浊(-),肠鸣音正常。
脊椎无畸形,四肢无畸形,双下肢无水肿。
肛门会阴见专科检查:外生殖器未姓名:XXXXXXX 科别(病区):外床号:8 住院号:2012000137查。
中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)
入院记录姓名:@@@@ 职业:无性别:男入院时间:2013 年7 月25日8时16分年龄:@@岁记录时间:2013 年7月25日8时16分民族:汉族发病节气:大暑婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:@@@主诉:脓血便伴里急后重感半年现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查)”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。
既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详),否认中毒史,否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。
否认毒物,传染病接触史。
吸烟,1包/天,少量饮酒。
否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。
婚育史:28岁结婚,婚后育有1子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。
望色:正常面容,色泽红润。
望形:发育正常,营养一般,体型中等。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰。
语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔黄腻。
脉象:脉弦滑。
体格检查T:36.4℃P:76次/分R:18次/分BP:130/70 mmHg发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。
查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。
颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。
肛管直肠炎病历书写模板
肛管直肠炎病历书写模板
病历书写模板:肛管直肠炎
主诉:
患者主诉肛门及直肠区域不适。
现病史:
患者在(时间)开始出现肛门及直肠区域不适的症状,主要表现为疼痛、灼热感、肛门瘙痒和排便困难等。
没有发热、腹痛或腹泻等其他明显症状。
症状没有自行缓解,反而逐渐加重。
既往史:
患者无肛管直肠手术史或相关疾病史。
个人史:
患者无吸烟史或饮酒史。
没有过敏史或药物过敏。
家族史:
患者无家族史中的肛管直肠炎。
体格检查:
患者一般情况良好,无发热或明显不适。
腹部检查未发现明显异常。
肛门检查显示肛门周围皮肤无红肿或溃疡,但有轻度充血。
直肠指检时,直肠壁粘膜充血、水肿,并出现疼痛。
初步诊断:
肛管直肠炎
辅助检查:
直肠镜检查:计划进行以排除其他直肠疾病并确诊肛管直肠炎。
病原学检查:进行肛门直肠区域分泌物培养,以排除感染的存在。
治疗方案:
饮食调理:建议患者避免辛辣食物、咖啡因、酒精和粗糙食物,增加蔬菜、水果和高纤维食物的摄入。
药物治疗:
局部应用抗炎药物:开具(药物名称)局部制剂,建议患者每日(剂量)次涂抹于肛门周围皮肤。
直肠炎症控制:建议患者口服(药物名称)(剂量)次,以控制直肠炎症反应。
疼痛缓解:开具(药物名称)(剂量)次,以缓解疼痛症状。
中医外科病历范文
入院记录姓名:@@@@ 职业:无性别:男入院时间:2013 年7 月 25日8时16分年龄:@@岁记录时间:2013 年7月25日8时16分民族:汉族发病节气:大暑婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:@@@主诉:脓血便伴里急后重感半年现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查)”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。
既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详),否认中毒史,否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。
否认毒物,传染病接触史。
吸烟,1包/天,少量饮酒。
否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。
婚育史:28岁结婚,婚后育有1子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。
望色:正常面容,色泽红润。
望形:发育正常,营养一般,体型中等。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰。
语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔黄腻。
脉象:脉弦滑。
体格检查T:℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:130/70 mmHg发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。
查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。
颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。
直肠癌手术记录范文
直肠癌手术记录范文患者姓名:[具体姓名] 性别:[性别] 年龄:[年龄]术前诊断:直肠癌。
手术日期:[日期]手术名称:直肠癌根治术。
手术团队:主刀医生我[医生名字],助手医生[助手名字],麻醉师[麻醉师名字],巡回护士[护士名字],器械护士[护士名字]一、麻醉与体位。
患者进入手术室后,那小表情啊,紧张得像个小鹌鹑似的。
咱麻醉师就跟他唠了几句,“兄弟,放轻松,睡一觉就好了。
”然后顺利地进行了气管插管全身麻醉。
麻醉起效后,把患者摆成了截石位,这姿势,就像个准备做瑜伽的高手,不过是在手术台上罢了。
二、手术切口。
咱从患者的下腹正中做了个切口,就像在肚子上画了一条笔直的线,大概从耻骨联合上缘一直到脐下[X]厘米处。
切开皮肤的时候,我还跟助手打趣说:“这就像切开一个装满宝藏的包裹,只不过咱是要把坏东西掏出来。
”三、探查腹腔。
打开腹腔后,先大致探查了一下。
这肚子里啊,就像一个小小的世界。
我先看了看肝脏,就像检查这个小世界里的一座大山,还好,肝脏表面挺光滑的,没有发现转移的病灶。
然后再看看周围的肠子,其他肠段都还比较正常,就是那直肠的肿瘤啊,像个调皮捣蛋的小怪兽,长得还挺大的,不过别担心,今天就是来收拾它的。
四、游离直肠。
接下来就是要把直肠从周围的组织里解放出来。
这就像从一群小伙伴中把那个调皮的家伙拽出来一样。
我小心翼翼地用电刀沿着直肠系膜的周围进行游离,一边游离还一边跟助手说:“咱得轻点,这周围的血管和神经可都是直肠的小跟班,不能误伤了它们。
”遇到血管的时候,就像在拆小炸弹一样,用丝线仔细地结扎或者用血管夹夹闭,然后切断,慢慢地,直肠就逐渐被游离出来了。
五、切除肿瘤。
看到那肿瘤的全貌后,我心里就有底了。
按照术前的计划,在肿瘤的远侧和近侧分别用丝线做了标记,这就像是给要切除的区域画了个圈。
然后,在标记线以外的正常肠管处,用切割闭合器“咔嚓”一下,把包含肿瘤的那一段直肠就切下来了。
那感觉就像是把一块烂掉的木头从好木头上锯掉一样。
直肠癌手术记录范文
直肠癌手术记录范文一、术前情况。
今天咱要给一位得了直肠癌的患者做手术。
这位患者是[患者姓名],[年龄]岁,男性/女性。
他/她啊,之前就老是觉得肚子不太舒服,大便也不正常,有便血的情况,来医院一检查,发现是直肠癌这个“大麻烦”。
术前我们可做了不少准备工作呢。
各种检查就像过五关斩六将一样,血常规、生化检查、肿瘤标志物检测,还有那个直肠指诊、肠镜啥的,都做了个遍。
明确了肿瘤的位置大概在直肠的[具体部位,如距肛缘多少厘米处],大小嘛,就像个[形象的比喻,如小核桃那么大],而且还初步判断了周围组织有没有被侵犯。
跟患者和家属也谈得妥妥当当的,把手术的风险、可能出现的情况都交代清楚了。
家属虽然很担心,但也很信任我们,说“大夫,就全靠你们了”。
那咱肯定得全力以赴呀。
二、手术经过。
1. 麻醉与体位。
患者被推进了手术室,那时候看起来有点紧张。
我们的麻醉师可是相当厉害,和患者聊了几句,让他/她放松下来,然后就麻溜地给患者上了麻醉。
采用的是[具体麻醉方式,如全身麻醉]。
等患者麻倒了,我们就把他/她摆成了[手术体位,如截石位],就像个大字一样,不过这是为了手术方便啦。
2. 消毒铺巾。
护士妹妹们手脚那叫一个快,拿着消毒棉球在患者的腹部和会阴部一顿操作,那范围就从[具体的上界和下界范围],左右也是擦得干干净净的。
然后铺上了无菌巾,就像给患者盖了一层白色的小被子,只露出要手术的部位。
3. 切口选择。
根据肿瘤的位置,我们在患者的腹部做了一个[描述切口位置和长度,如中下腹部正中切口,长约[X]厘米]的切口。
这就像是在地图上找到了一个最佳的入口一样。
4. 探查腹腔。
切开皮肤、皮下组织、筋膜啥的,就像打开了一扇通往神秘世界的门。
进入腹腔后,我们先小心翼翼地探查了一番。
哇,就像探险家探索新大陆一样。
看看肝脏、腹膜、盆腔这些地方有没有转移的迹象。
还好,除了直肠那儿有个“捣蛋鬼”,其他地方看起来还比较平静。
5. 游离直肠。
接下来就是重头戏了——游离直肠。
直肠癌病历
直肠癌病历一、基本信息患者姓名:张某某性别:男年龄:58岁住址:XX市XX区XX街道XX号联系电话:XXXX-XXXXXXX二、主诉患者主诉为排便不畅,大便带血,腹部胀痛。
三、病史1.既往病史:患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史,无手术史。
2.家族病史:患者父亲曾因肺癌去世,其他家庭成员无类似疾病。
3.个人生活习惯:患者平时饮食习惯较好,喜欢吃蔬菜水果,不吸烟不喝酒。
工作压力较大,经常加班。
四、体格检查1.一般情况:患者神志清醒,精神状态良好。
面色稍微苍白,体型偏胖。
2.腹部检查:腹部无明显肿块和压痛,肝脾未触及。
肛门指诊可触及直肠内有一质硬的肿块。
五、辅助检查1.血常规:白细胞计数正常,血红蛋白水平稍低。
2.肝功能和肾功能检查:正常。
3.粪便隐血试验:阳性。
4.结肠镜检查:可见直肠内有一直径约3cm的溃疡性肿物,表面不光滑,质硬,周围粘膜充血明显。
5.病理检查:经过活检后确诊为直肠癌。
六、诊断直肠癌七、治疗方案根据患者的年龄、身体状况以及病变部位和程度,综合考虑手术切除和化疗的治疗方案。
具体方案如下:1.手术治疗:行直肠癌根治术。
手术过程中发现癌组织已经侵入了邻近的淋巴结,故在手术中切除了淋巴结。
手术后恢复良好,未出现明显并发症。
2.化疗治疗:在手术后第一个月开始进行化疗。
采用FOLFOX方案进行化疗,每两周一次,连续6个疗程。
八、随访情况患者手术后恢复良好,化疗期间未出现明显不良反应。
术后3个月、6个月、12个月进行一次复查,目前患者身体状况良好,无明显异常。
建议定期进行复查。
中医外科病历范文
入院记录姓名:@@@@ 职业:无性别:男入院时间:2013 年7 月25日8时16分年龄:@@岁记录时间:2013 年7月25日8时16分民族:汉族发病节气:大暑婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人出生地:@@@主诉:脓血便伴里急后重感半年现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查)”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。
既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详),否认中毒史,否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。
否认毒物,传染病接触史。
吸烟,1包/天,少量饮酒。
否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。
婚育史:28岁结婚,婚后育有1子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。
望色:正常面容,色泽红润。
望形:发育正常,营养一般,体型中等。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰。
语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔黄腻。
脉象:脉弦滑。
体格检查T:36、4℃P:76次/分R:18次/分BP:130/70 mmHg发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。
查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。
颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。
辨证治愈直肠癌一例(摘)
辨证治愈直肠癌一例(摘)周xx,女,68岁。
腹痛腹泻半年余,大便日行十余次,呈脓血便,伴里急后重。
1984月2月13日来院就诊。
化验检查:大便常规呈粘液丝状,镜下白细胞5~ 10/高倍。
指诊距肛门5厘米处可触及一环形狭窄,周边有多个结节肿块、质坚硬、表面高低不平。
乙状结肠镜检,镜5厘米处可见狭窄口周多个隆起结节状肿块,表面有坏死腐烂组织,触及出血。
取活检3块,送报病理,确诊为直肠腺癌。
经西药治疗月余无改观,遂予中医科就诊。
患者形体赢瘦(体重43公斤,身高1.72米),面色无华,胸闷不饥,头痛欲呕,腹痛腹胀,伴矢气下坠,大便带有脓血粘液,日行十多余次,便形变扁,小便短涩不畅,舌苔黄厚腻,脉濡略数。
三仁汤加减:杏仁15克、白蔻仁6克、薏苡仁18克、半夏15克、厚朴8克、滑石18克、通草6克、陈皮5克、苏梗10克、藿香10克、黄芩12克、赤石脂30克,水煎服,日一剂。
4月4日二诊:服药10剂,诸症明显好转,精神转佳,食欲大增,脓血便日行2~3次,舌苔薄腻,脉象转滑。
续当利湿通阳,涩肠止泻,上方加入禹余粮15克,取涩可固脱之意,4月10日三诊:大便转为每日一行,脓血便亦减。
脉涩,两尺脉为滑,舌质黯,舌根部苔黄膩。
但心烦胸满,口干舌燥,渴欲饮水,两下肢无力。
此湿邪留滞于下,阻闭气血,热伏阴分而致血瘀化热之故。
改拟抵当汤合四妙汤加减:大黄6克、水蛭6克、天花粉15克、石斛12克、三棱15克、莪术15克、苍术6克、薏苡仁18克、川牛膝6克、黄柏10克、赤石脂30克、炒山楂10克、炒神曲10克、炒麦芽10克。
服药两剂,排脓血便较前增多,并带有索条状粘物。
此乃瘀去则新生之兆,续服三剂,大便正常。
脓血及粘液消失,守方去三棱、莪术,加党参15克,以扶正气。
此后根据本方加减,加强扶正之品,巩固疗效。
到84年7月共服药100余剂,经检查原有症状、体征及病理均未见异常。
体重增加至69.5公斤。
一年后追访,病情稳定,未见复发。
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姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940
入院记录
姓名:@@@@ 职业:无
性别:男入院时间:2013 年7 月25日8时16分
年龄:@@岁记录时间:2013 年7月25日8时16分
民族:汉族发病节气:大暑
婚姻状况:已婚病史陈述者:患者本人
出生地:@@@
主诉:脓血便伴里急后重感半年
现病史:患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查)”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。
既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详),否认中毒史,否认药物及食物过敏史。
个人史:生于原籍,久居本地,生活居住环境良好,工作环境良好。
否认毒物,传染病接触史。
吸烟,1包/天,少量饮酒。
否认冶游史,无地方性疾病史及职业病史。
婚育史:28岁结婚,婚后育有1子,配偶及子女体健。
家族史:否认家族遗传病史及家族中类似病史。
望、闻、切诊:望神:神志清楚,精神良好,表情正常。
望色:正常面容,色泽红润。
望形:发育正常,营养一般,体型中等。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰。
语言强弱适中,无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。
气味:无特殊气味。
舌象:舌红,苔黄腻。
脉象:脉弦滑。
体格检查
T:36.4℃P:76次/分R:18次/分BP:130/70 mmHg
发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。
查体合作,对答切题。
全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。
颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤均等,叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
舌质淡,苔薄白,脉细数。
姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940
专科检查:腹平坦,上腹部可见一长约12cm手术疤痕,未见胃肠型和蠕动波,无腹壁静脉曲张。
全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,叩鼓音,无移动性浊音,双肾无叩击痛,肠鸣音活跃。
生理反射正常,病理反射未引出。
直肠指诊:距肛缘3cm直肠肿物,可触及肿物下缘,累及肠腔约3/4周,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。
辅助检查:待回报
初步诊断:
中医诊断:锁肛痔
气血两虚
西医诊断:1、直肠占位(性质待查)
2、糖尿病
3、胃大切术后
住院医师:
主治医师:
姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940
首次病程记录
2013年7月25日 8:16
患者@@@@,男性,@@@岁。
主因“脓血便伴里急后重感半年”于2013年7月25日 8:16以“直肠占位(性质待查)”收入院。
病例特点:
患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查)”收入院。
入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。
舌质淡,苔薄白,脉细数。
辨病辨证依据:
患者中年男性,主因“脓血便伴里急后重感半年”入院。
查:舌质红,苔黄腻,脉弦滑。
四诊合参,当属祖国医学“锁肛痔”范畴,证属湿热下注,患者过食辛辣之物,脾胃损伤,湿热内生,下注大肠,而发本病。
病在大肠为实证。
类证鉴别:
湿热下注:湿邪易于热邪相搏结,致肛门部气血纵横,经络交错而生痔。
湿热下注大肠,肠道气机不利,经络阻滞,故肛内肿物外脱。
舌红,苔黄腻,脉弦滑。
风伤肠络:“纯下清血者,风也”,风邪可以引起下血。
风邪多挟热,血不循经而下溢,风又善行而数变,故风邪引起的便血,其色泽较为鲜红,下血暴急呈喷射状。
风性善行而数变,故肛门瘙痒。
风为阳邪,故见舌红苔薄白,脉浮数。
气滞血瘀:气滞则血瘀肠络,导致肛门肿物脱出,甚至嵌顿,肛管紧缩、坠胀疼痛。
气机失畅,无力统摄,则血失统摄而不行其道,出现便血,血栓形成。
瘀血为有形之邪,属实证,故见舌质暗红,苔白或黄,气机郁滞,故见脉细涩。
脾虚气陷:脾胃功能失常、妇人生育过多,小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等,皆能致中气不足,脾虚气陷,无力统摄而致内痔脱出不纳。
气虚无力统血,易致下血加重,故见便血色鲜或淡,或面色少华。
头昏神疲,少气懒言,纳少便溏,舌淡胖、边有齿痕,舌苔薄白,脉弱,均为脾虚气陷,气血两虚之征。
西医诊断依据:
1.患者中年男性,脓血便伴里急后重感半年
2.大便次数增多,5-7次/日,伴粘液脓血,腹痛,无肛门疼痛,无明显体重减轻。
3.专科检查:直肠指诊:距肛缘3cm直肠肿物,可触及肿物下缘,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。
鉴别诊断:
姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940
1、肛乳头肥大:脱出物常是单个、呈鼓垂状,无出血,局部检查可见肛内齿线处乳头状肿物突起,大小不一,有的有蒂,表面呈黄白色,为上皮覆盖,质较硬。
2、直肠息肉:慢性无痛性便血,多附于粪块表面或混有粘液,局部检查直肠粘膜有息肉样肿物隆起,带蒂或呈乳头状,可脱出肛门外,多见于儿童。
3、直肠粘膜脱垂:脱出的直肠粘膜有环状沟,呈柱状或呈螺旋状,层层叠叠,表面光滑柔软,粘膜下无曲张的静脉从,常伴有较多的粘液溢出,可回纳,无便血,多见于小儿,老年人。
初步诊断:
中医诊断:锁肛痔
气血两虚
西医诊断:1、直肠占位(性质待查)
2、糖尿病
3、胃大切术后
诊疗计划:
1、肛肠科入院护理常规,二级护理,普食。
2、完善各项入院检查,明确诊断,择期手术。
3、治疗期间忌食辛辣事物。
4、适寒温,调情志,节饮食,保持大便通畅。
医师签名:。