中医外科病历范文(肛肠科-直肠癌)

姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940

入院记录

姓名：@@@@ 职业：无

性别：男入院时间：2013 年7 月25日8时16分

年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分

民族：汉族发病节气：大暑

婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人

出生地：@@@

主诉：脓血便伴里急后重感半年

现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。

既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触史。吸烟，1包/天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。

婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。

家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。

望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉弦滑。

体格检查

T：36.4℃P：76次/分R：18次/分BP：130/70 mmHg

发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡，苔薄白，脉细数。

姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940

专科检查：腹平坦，上腹部可见一长约12cm手术疤痕，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音活跃。生理反射正常，病理反射未引出。直肠指诊：距肛缘3cm直肠肿物，可触及肿物下缘，累及肠腔约3/4周，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹。

辅助检查：待回报

初步诊断：

中医诊断：锁肛痔

气血两虚

西医诊断：1、直肠占位(性质待查)

2、糖尿病

3、胃大切术后

住院医师：

主治医师：

姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940

首次病程记录

2013年7月25日 8：16

患者@@@@，男性，@@@岁。主因“脓血便伴里急后重感半年”于2013年7月25日 8：16以“直肠占位（性质待查）”收入院。

病例特点：

患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。舌质淡，苔薄白，脉细数。

辨病辨证依据：

患者中年男性，主因“脓血便伴里急后重感半年”入院。查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，当属祖国医学“锁肛痔”范畴，证属湿热下注，患者过食辛辣之物，脾胃损伤，湿热内生，下注大肠，而发本病。病在大肠为实证。

类证鉴别：

湿热下注：湿邪易于热邪相搏结，致肛门部气血纵横，经络交错而生痔。湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻滞，故肛内肿物外脱。舌红，苔黄腻，脉弦滑。

风伤肠络：“纯下清血者，风也”，风邪可以引起下血。风邪多挟热，血不循经而下溢，风又善行而数变，故风邪引起的便血，其色泽较为鲜红，下血暴急呈喷射状。风性善行而数变，故肛门瘙痒。风为阳邪，故见舌红苔薄白，脉浮数。

气滞血瘀：气滞则血瘀肠络，导致肛门肿物脱出，甚至嵌顿，肛管紧缩、坠胀疼痛。气机失畅，无力统摄，则血失统摄而不行其道，出现便血，血栓形成。瘀血为有形之邪，属实证，故见舌质暗红，苔白或黄，气机郁滞，故见脉细涩。

脾虚气陷：脾胃功能失常、妇人生育过多，小儿久泻久痢、老人气血衰退、某些慢性疾病等，皆能致中气不足，脾虚气陷，无力统摄而致内痔脱出不纳。气虚无力统血，易致下血加重，故见便血色鲜或淡，或面色少华。头昏神疲，少气懒言，纳少便溏，舌淡胖、边有齿痕，舌苔薄白，脉弱，均为脾虚气陷，气血两虚之征。

西医诊断依据：

1.患者中年男性，脓血便伴里急后重感半年

2.大便次数增多，5-7次/日，伴粘液脓血，腹痛，无肛门疼痛，无明显体重减轻。

3.专科检查：直肠指诊：距肛缘3cm直肠肿物，可触及肿物下缘，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹。

鉴别诊断：

姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940

1、肛乳头肥大：脱出物常是单个、呈鼓垂状，无出血，局部检查可见肛内齿线处乳头状肿物突起，大小不一，有的有蒂，表面呈黄白色，为上皮覆盖，质较硬。

2、直肠息肉：慢性无痛性便血，多附于粪块表面或混有粘液，局部检查直肠粘膜有息肉样肿物隆起，带蒂或呈乳头状，可脱出肛门外，多见于儿童。

3、直肠粘膜脱垂：脱出的直肠粘膜有环状沟，呈柱状或呈螺旋状，层层叠叠，表面光滑柔软，粘膜下无曲张的静脉从，常伴有较多的粘液溢出，可回纳，无便血，多见于小儿，老年人。

初步诊断：

中医诊断：锁肛痔

气血两虚

西医诊断：1、直肠占位(性质待查)

2、糖尿病

3、胃大切术后

诊疗计划：

1、肛肠科入院护理常规，二级护理，普食。

2、完善各项入院检查，明确诊断，择期手术。

3、治疗期间忌食辛辣事物。

4、适寒温，调情志，节饮食，保持大便通畅。

医师签名：