教学查房-颅底骨折(神经外科)

• 蝶骨、颞骨内侧部→2-6对颅神经损伤； • 颈内动脉海绵窦瘘段→动静脉瘘，搏动性
突眼、颅内杂音；
• 破裂孔、颈内动脉管→致命性的鼻出血或 耳出血。
临床表现3——颅后窝
• 颞骨岩部后外侧→伤后1～2日出现乳突部 皮下淤血（Battle征）；
• 后颅窝血肿→枕骨大孔疝； • 伴高位颈椎骨折时可出现颈活动受限、呼
颅底骨折思维拓展
通过以上这几个问题的讨论，我们可以看出： 颅底骨折治疗重点应针对颅底骨折引起脑脊液漏、大
量鼻出血、脑损伤、神经损伤、颅内血肿、颅内感染等并 发症和后遗症。
医护互动
征求主管护士的意见。
总结
概述
• 颅底由前向后的颅前窝、颅中窝和颅后 窝呈由高到底的阶梯状排，因凹凸不平、 有大小不同的骨孔与裂隙容纳颅神经和血 管，因而颅底骨折（ Basilar fractures ）时 容易出现相应的症状和体征。
• 眶上裂综合症 • Rochon-duvigneaud’s syndrome • +视神经受累，眶尖综合症 • Orbit apex syndrome
颅底骨折思维拓展3
• 哪些颅底骨折需要手术治疗？
颅底骨折思维拓展3
• 单纯型颅底骨折不需要特殊处理， • 只有在出现： • 显著出血、 • 严重脑脊液漏、 • 合并颅神经损伤时，
2.颅中窝由蝶骨大小翼、蝶骨体、颞骨鳞部 和岩部构成，骨折后可出现海绵窦综合征 、致命性鼻出血、眶上裂综合征、面听神 经损伤、眩晕和平衡觉障碍、脑脊液耳漏 （鼓膜破裂）或鼻漏（骨膜未破）。
3.颅后窝前界为鞍背和斜坡，两前外侧为岩 骨嵴的后份，后壁为枕骨鳞部，骨折后可 出现颈静脉孔综合征。
损伤机制
• 颅底骨折多为颅盖骨折的骨折线向颅底的延续， 以线性骨折为主；当骨折线经过鼻旁窦或岩骨乳 突气房而与鼻腔或外耳道相通，同时伴有硬膜破 裂时形成隐匿性开放性骨折。
思考题
• Gradenigo’s syndrome • Vernet’s syndrome • 头外伤患者，GCS评分15分，右眼周青紫
肿胀，右侧瞳孔直径6mm，直接、间接对光 反射均消失，左侧瞳孔直径3mm，直接、间 接对光考书目：
• 《神经外科学》，王忠诚，1998年5月第2
吸困难、四肢瘫痪等； • 枕骨大孔或岩骨尖后缘→9-12对颅神经损
伤，声音嘶哑、吞咽困难等。
检查
• 1.X线检查的阳性率仅为50%。 • 2.CT的层厚和层距分别选定在3mm和2mm
的扫描条件可提高CT平扫的诊断率，高分 辨CT的冠状扫描和CT三维重建可进步一提 高发现率。 • 3.MRI可见视神经损伤、水肿。 • 4.颅内积气。 • 5.流出液葡萄糖定量。
降颅压
• 颅内高压应积极降低颅压，必要时行开颅 血肿术，尤其是后颅窝骨折合并跨横窦的 硬膜外血肿者。
• 低颅压：大量脑脊液漏，隐匿的脑脊液漏 ，卧位，补液。
稳定颈椎
常常伴有颈椎损伤，应注意颈椎的稳定性， 必要时予以颈托外固定、颌枕牵引、颅骨 牵引、颈椎固定或手术。
预后
根据骨折位置、形态、是否有脑脊液漏 、是否有颅内感染是否有血管破裂、是否 有神经损伤、等，预后亦各不相同。
手术治疗
• 脑脊液漏大多数在伤后1-2周愈合，经保守 治疗1个月以上仍未愈者，可行手术修补脑 膜封闭漏口。手术的关键在于明确瘘口所 在。内镜直视下检查和核素追踪扫描均有 帮助，CT脑池造影（CTC）对发现漏口有 重要价值。
• 由于骨片压迫使视神经通道狭窄，压迫视 神经，出现继发性视神经损伤，出现视力 部分丧失且逐渐加重时，应尽量争取在12 小时内行视神经管减压术。
特点
• 1.有明确的外伤史； • 2.邻近软组织的迟发性瘀斑； • 3.邻近的五官出血和脑脊液漏； • 4.邻近的颅神经损伤； • 5.伴发一定程度的脑损伤。
颅底骨折分类
Basilar fractures
临床表现
• 颅底骨折根据部位不同，可有各自的特 征性临床表现：
• 1.颅前窝： • 2.颅中窝： • 3.颅后窝：
颅底骨折思维拓展1
颅底骨折迟发性面瘫是颅底骨折后经过一定的时间才出现的面神经损伤所 致,一般多在伤后3d出现,特别是伤后3～7d，发病率约4.3%。
发病机理：是由于颞骨骨折线通过外耳道,小的出血进入面神经管,血肿逐 渐增大压迫面神经,或者面神经挫伤、肿胀,或者面神经管积液、感染,导致 了面神经缺血水肿而麻痹,而不是面神经完全离断。为周围性面瘫。
临床表现1——颅前窝
• 最常见； • “熊猫眼”征（眶周皮下和球结合膜下紫
蓝色淤斑）； • 脑脊液鼻漏、气颅→颅内感染； • 不同程度的嗅觉障碍和（或）视力障碍，
眼球突出，可伴有额叶的脑挫裂伤。
临床表现2——颅中窝
• 岩骨、蝶骨→脑脊液鼻漏或（和）颅内积 气；脑脊液耳漏；
• 颞骨岩部→内耳、中耳损伤，Ⅶ、Ⅷ对颅 神经损伤；
病因
• 当外力挤压头部致使颅骨发生普遍变形时 ，可导致颅底骨折。外力直接打击在颅底 水平时亦容易引起颅底骨折。有时颅盖骨 骨折向下延伸亦可能造成颅底骨折。另外 ，当外力经脊柱或上、下颌骨传导至颅底 ，亦可造成颅底骨折。
骨折好发部位
1.颅前窝由额骨的眶板、筛板、蝶骨体前部 和蝶骨小翼构成，其中筛板和眶板为骨折 的好发部位。
颅底骨折思维拓展2
• 若查体发现该患者眼球固定，角膜反射消失，视力视野无 异常，骨折在哪？哪些神经受累？
• 英语拼写。 • 若视力也下降呢？是什么综合症？ • 英语如何拼写？
颅底骨折思维拓展2
• 眼球固定：动眼神经、滑车神经、外展神经； • 角膜反射消失：三叉神经眼支； • 视力视野无异常：视神经。
止血
颅中窝底骨折引起颈内动脉-海绵窦瘘（CCF ）或伴假性动脉瘤时可发生致命性鼻出血，应立 即气管插管、清除呼吸道血液，保证通气正常； 压迫患侧颈总动脉，填塞鼻腔或鼻后孔止血，补 充血容量和纠正休克；出血控制后立即采取血管 内可脱球囊或弹簧圈栓塞治疗来封闭瘘处口，对 瘘口较小或动脉途径效果不佳者还可考虑静脉途 径栓塞。
如何预防性应用抗生素？） • 若有神经症状，神经营养治疗。 • 对症处理。 • 手术。
主要是预防颅内感染，合并其它颅脑 损伤的按颅脑损伤原则进行。
• 医护配合！
治疗
颅底骨折思维拓展1
• 如果该病人入院第5天出现面瘫， • 应该是什么类型的面瘫？ • 为什么？ • 为什么出现这种面瘫？ • 该怎么办？ • 临床应注意什么？
入院时CT
2019-01-22
入院时面容
病人资料
• 姓名：沙马尼哈 性别：男 年龄：27岁
• 入院时间：2020-03-26 住院号：864674
• 病史：因车祸伤及头部左外耳道流血2小时入院。入院查体：神志 恍惚，左外耳道有不凝血流出，左侧乳突瘀斑，左耳听力较对侧 差。入院时CT示左颞骨骨折并向颅底延伸，左侧乳突气房内液体 影。诊断：颅底骨折、脑挫裂伤等。
教学查房—颅底骨折
烟台山医院 神经外科 王广斌
教学查房目的
• 掌握颅底骨折的诊疗思路； • 了解颅底骨折的诊疗新进展；
查房注意事项
• 该患者合并脑挫裂伤，存在一定程度的精 神症状，查体配合较差，语言表达能力较 差。
• 陪床的不是家属，是护工。
Let`s go.
病例讨论
• 住院病历
2019-01-20
均应尽早手术。
颅底骨折思维拓展3
• 1.鼻腔、口腔、耳道大出血： 出血的解剖基础：前颅窝骨折、中颅窝骨折、骨折累
及颞骨岩部、骨折累及海绵窦区、骨折影响到颅底的导静 脉。
颅底骨折大出血的抢救：鼻腔大出血、合并颅内血肿 。
颅底骨折思维拓展3
• 2.严重脑脊液漏： 颅底骨折较颅顶骨折容易脑脊液漏。 腰大池引流。 超过30天，开颅手术。
影像学表现
诊断
与颅盖骨骨折不同，颅底骨折的诊断 主要依靠上述典型的临床症状和体征， 影像学检查发现颅内积气为颅底骨折 的重要证据。
治疗
• 颅底骨折本身需不要特殊处理，治疗重点 应针对颅底骨折引起脑脊液漏、大量鼻出 血、脑损伤、神经损伤和颈椎骨折等并发 症和后遗症。
一般治疗
• 合并脑脊液漏者患者应取半坐卧位，头偏 向患侧，保持口鼻咽部和外耳道清洁，切 忌盲目堵塞漏出的脑脊液，并积极预防感 染。伴神经损伤的同时积极神经营养等治 疗。
• 治疗经过：入院后予以头高位30度，卧向患侧，保持鼻腔、外耳 道清洁，予以头孢呋辛注射液2.0 bid静滴预防颅内感染72小时， 单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液100mg qd静滴神经营养。嘱患 者严禁堵塞外耳道、挖耳、用力咀嚼，伤后约72小时未再有耳漏 。现仍予以单唾液酸四己糖神经节苷脂注射液100mg qd静滴神经 营养治疗。
由于颅底骨层重叠,无移位的线形骨折,很难被X线摄片或普通CT扫描时所发现,因 此颅底骨折影像学检查的阳性率不高。对于颅底骨折的诊断,目前主要根据临床 表现,特别是合并有脑脊液耳漏或鼻漏者即可确诊。
颅底骨折的鉴别诊断
• 脑脊液鼻漏与鼻炎的鉴别 • 脑脊液耳漏与中耳炎的鉴别
治疗
• 体位 • 预防颅内感染（神经外科首选什么？
颅底骨折思维拓展3
• 3. 合并颅神经损伤 视力部分丧失且进行性下降 视力突然完全丧失
颅底骨折思维拓展4
颅底骨折患者突发呼吸停止。 • 多见于什么原因？ • 怎么办?
颅底骨折思维拓展4
颅底骨折患者突发呼吸停止。 多见于什么原因？ 后颅窝骨折，继发颅内血肿，累及延髓。 怎么办? 紧急气管插管、甘露醇、病情允许急查颅脑CT后急诊 开颅手术，病情不允许则根据骨折位置判断继发血肿位置 ，急诊开颅手术。
病例讨论
• 诊断？ • 诊断依据？ • 鉴别诊断？ • 药物治疗？ • 病情观察注意事项？
诊断
• 颅底骨折 • 脑挫裂伤 • 外伤性蛛网膜下腔出血 • 颅骨骨折