[整理后]伤寒--阳明病篇(七版)

汗出不多，多伴恶风 寒
口中和 无腹征 浮缓
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原文183：问曰：病有得之一日，不发热而恶寒 者，何也？答曰：虽得之一日，物寒将自罢， 即自汗出而恶热也。 提要：风寒直犯阳明之表证 分析： 病有得之一日 风寒直犯阳明—阳明表证 不发热而恶寒者 特征： 一日恶寒自罢—表证己解 汗出恶热—阳明表证化热入里因阳明 以燥气为本及阳明多气多血一经。
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胃家实—是以病机形式来阐述阳明受邪之后致 津伤热盛的机理，故胃家实既概括阳明内外 （热与实证），又揭示了阳明胃肠燥、热、 实的特点。 本篇主要是讨论阳明胃肠燥、热、实证为主， 白虎、承气证是主体部份。诚然，仲景以知 常达变，篇中尚列举了栀豉证、吴茱荑证、 茵陈证都是为了辨证须要，决不可以此否定 “胃家实”这一提纲证。
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第一节 阳明病辨证纲要
一、阳明病提纲 原文180：阳明之为病，胃家实是也。 提要：阳明病提纲证 分析：阳明之为病与太阳之为病同义 胃、大小肠以胃为主 胃家 与胃互为表里的脾 依据：经曰：“小肠大肠皆属于胃” 215 “胃中有燥屎五六枚” 217 “以燥屎在胃中” 2018/12/5 伤寒论
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外证
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身热
胃热炽盛，充斥于外（有蒸蒸发热， 身热潮热之分）
特征：一般以壮热为多，全身性，一边 壮热边出汗，热不因汗出而衰
胃热炽盛，热迫津出，推之口渴自在其中。 汗出 特征：全身性大汗出，伴口渴喜冷饮
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不恶寒 反恶热
言表证己解据183“恶寒何故自罢” 胃热炽盛，热自内向外透 为阳明热型
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二、阳明病因病机 津液受伤→阳明捍热 传经而来: 三阳病误治 阳热亢盛 本经自感 :风寒直犯阳明（津伤热盛） 亡阴三急下
三、证型 邪热郁于胸膈—心中懊侬—栀豉汤证 胃热炽盛—大热大汗大烦渴—白虎证 阳明本证 脉洪大 或主体 津伤热结于肠—潮热谵不大便—三承气 腹胀满痛 阳明湿热郁蒸—目、身、溲黄—茵陈汤证
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脉证
汗出濈濈然者 大便难 不更衣
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三、阳明病脉证 原文182：问曰：身热，汗自出，不恶寒，反恶 热也。 提要：阳明胃热亢盛在外的证候 分析： 是仲景之言，后世陈氏称之阳明经证与 太阳经证（表证）的概念不同 内涵：阳明胃热亢盛，胃热从内向外 充斥之意。故外者，非表之义
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实
•正气强而不虚（阳明为多气多血一经， 胃强弱反映正气强弱） •阳明病病性—里实热证（生理上阳明化生 气血津液阳气一经，病理下，阳明多从燥 化，因阳明以燥气为本） •邪气盛实（经曰：邪气盛则实） •胃肠虚实交替失常
（生理上，胃肠始终保持一虚一实，虚实交替， 此即经曰：“实而不满”若阳明实而不通则胃家实 即“实而满”。）
阳明病辨证论治
广州中医药大学 伤寒论教研室 张横柳教授
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概论
一、阳明生理功能 阳明之气：胃大小肠、脾及其手足经脉共同 配合相互协调而产生大量阳气与津液，正常 情况下二者保持相对平行
阳明内涵：小肠属于Baidu Nhomakorabea明，据《内经》“小肠大
肠皆属于胃”及《素问》，“脾胃者，仓禀之官， 五味出焉，小肠主受盛，化物出焉，大肠主传导， 变化出焉”。在生理上胃肠相互协调自成一个特 殊系统实相合拍，若将大小肠分割为二，在脾胃 病中，实感牵强，不能自圆其说，故胃肠为阳明 之府，以胃为主，仲景称胃家，理在此也。由是 阳明胃从广义指胃大小肠，狭义即六腑之胃
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四、治则： 清下两法 清宣郁热—栀豉汤 清法 辛寒重剂—白虎 清热利湿退黄—茵陈蒿汤 下法—攻下实热燥结—三承气汤 五、预后 阳明病是正盛邪实的里实热证，清下两法运 用得当，药到病除预后良好，传变少故云 “万物所归，无所复传”高度概括了其预后 但若误治失治，津伤甚则可出现亡阴危候即 阳明三急下局面。 伤寒论 2018/12/5
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二、阳明病病因病机 原文179： 问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明， 有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者， 脾约是也；正阳阳明者，胃家实是也；少阳 阳明者，发汗，利小便已，胃中燥、烦、实， 大便难是也。 原文181：问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病， 若发汗，若下，若利小便，此亡津液。胃中 干燥，因转属阳明。不更衣，内实，大便难 者，此名阳明也。
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原文185：本太阳，初得病时，汗先出不彻，因 转属阳明也。伤寒发热，无汗，呕不能食， 而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。 原文188：伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。 提要：述阳明病成因及其脉证 分析： 179条指出太阳少阳误治可转属阳明 181 185言太阳转属阳明因发汗太过或误吐下 亦有发汗不彻等来路
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原文184：问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居 中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒， 二日自止，此为阳明病也。 提要：以五行揭示阳明病归转，生理病理特征 分析： 生理：胃为阳土，与脾共居中央化 生气血以营四旁如五行中的土一样 万物所归 病理：胃肠素盛，不论初感／他经传 来皆迅速化燥而归于胃成实。
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脾胃肠自成特殊系统：胃主受纳，腐熟水谷，脾
主运化，并为胃行其津液，胃喜润恶燥脾喜燥恶 湿，胃气以降为顺，脾气主升，二者互为表里， 同居中卅，通达上下，一升一降，燥湿相济是主 持人体气机升降的中心枢纽。小肠分别清浊大肠 主传导，始终保持胃肠的胃实肠虚，胃虚肠实， 虚实交替的正常生理现象。此即经曰：“实而不 满”从而产生大量的阳气与津液，为人体生命活 动必须物质基础，在正常情况下,阳气与津液保持 相对平行即“阴平阳秘”
脉大—洪大之意，阳明胃热充斥于脉气
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鉴别：
阳明病 发热 ： 壮热／蒸蒸发热热从 内蒸，扪之愈久则热 感越甚大汗出必伴烦 渴 汗出： 甚则时时恶风，背微 恶寒 腹征： 口渴引饮 腹满胀痛不大便 脉象： 洪大有力来去皆盛
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太阳中风 翕翕发热，热在体表 初触则热感，久扪之 则热感潮衰