创伤失血性休克

1.等渗晶体溶液
等渗晶体溶液：平衡盐溶液和生理盐水溶液 平衡盐溶液的电解质浓度、酸碱度、渗透压及缓冲碱均与 细胞外液相近而成为目前复苏时最常用的液体,能有效增加 血容量,补充组织间隙的液体,同时避免大量生理盐水导致 的高钠血症和高氯性酸中毒 等渗溶液的扩容效能与扩容的持久性差,使用3倍体积的晶 体溶液才能获得1倍体积的有效血容量,故在休克过程中使 用晶体溶液复苏所需要的容量大,大部分液体转移至组织间 隙及细胞内,增加组织水肿和肺水肿,甚至导致急性呼吸窘 迫综合征(ARDS) 颅脑损伤患者采用晶体溶液复苏会加剧脑水肿、进一步增 高颅内压 等渗晶体溶液会激活中性粒细胞、上调血管内皮黏附分子 表达,激活机体内炎症反应,加剧再灌注损伤
血坏死，甚至出现急性肾功能衰竭。
胃肠道：休克可引起胃肠道溃疡、肠源性感染。 血液系统：如果出现消化道出血或皮肤、粘膜出现瘀斑，则提示病情已经发展至
弥散性血管内凝血
三、创伤失血性休克的液体复苏
1、液体复苏时机与策略 2、创伤失血性休克复苏液体的选择 3、传统参数正常还不是复苏终点 4、其他监测指标
㈠、液体复苏时机与复苏策略
2002年Cochrane 创伤组研究结论:从随机对照的研究中,未 发现有支持在未被控制出血前进行大容量输液的证据, 因 此不能肯定液体复苏对出血伤员治疗是有效的 个体化策略 但多数学者对完全否定传统正压复苏方法持审 慎态度, 认为延迟复苏是有条件的, 受到出血速度、伤员 可耐受时间的制约。故治疗应个体化,不能对所有创伤失血 性休克患者固定使用某种液体复苏策略。
3、休克引起急性多器官损伤的表现：
脑：脑部血流量减少，可导致脑组织缺血、缺氧，而缺血、缺氧又可引起脑细胞肿
胀、血管通透性升高，从而出现脑水肿和颅内压增高。这时的病人可出现意识障 碍，严重者可发生脑疝、昏迷。
心：休克时冠状动脉血流减少，从而心肌缺血，最后引起心脏肌细胞损伤 肺：休克时的缺血、缺氧，可使得肺部的毛细血管、肺泡细胞受到损伤。而且在治
创伤失血性休克液体复苏策略
一、概论
休克分为低血容量性休克(包括创伤失血、消 化性溃疡急性大出血、大量血浆丧失和脱水 等引起者)、感染性休克、心源性休克、神经 源性休克和过敏性休克五类 临床常见的休克是创伤失血性休克、心源性 休克和感染性休克 休克是因创伤、大出血、烧伤、感染、心泵 衰竭、过敏等各种原因引起的急性血液循环 障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，导致 重要器官代谢紊乱和细胞损伤的全身性病理
㈡、创伤失血性休克复苏液的选择
输晶体还是胶体? 晶体液中输高渗溶液还是低渗溶 液? 这些问题争论已久,目前尚无统一认识 多项研究表明晶体与胶体溶液复苏对患者的预后无 显著差异 对于创伤性休克患者的理想复苏液体应能够提供快 速、持久的扩容,以供给组织灌注,预防或延迟低血 容量休克的发生,此外还应避免诱发全身免疫炎症反 应
二、休克表现
1、 休克早期表现：休克开始机体对血容量减少有一定代偿 能力，中枢神经系统兴奋性高，表现为精神紧张、兴奋或 烦躁不安。血容量减少的症状不明显，患者开始出现皮肤 苍白、四肢发冷、心跳呼吸加快、尿量减少等症状。如果 不能及时有效治疗，进一步发展则进入休克期 2、休克期表现：出冷汗、四肢冰凉、皮肤很明显的苍白、 尿少或根本无尿、口唇肢端发青，神经系统由兴奋转为抑 制，表现为表情淡漠、反应迟钝，严重时出现意识模糊、 昏迷。血压不断下降，甚至测不出血压，脉搏摸不清。 如果病人呼吸困难、烦躁、皮肤青紫越来越厉害，而 且通过吸氧也不能改善症状，就应考虑病人出现了急性呼 吸窘迫综合征
24h后 -数周
ARF、脓毒症、内 环境紊乱、ARDS、 MODS/MOF
40Baidu Nhomakorabea
有关创伤的四个名词概念
多发伤 由单一因素造成的多部位、多脏器严重损伤 多处伤 同一部位或同一脏器的多处损伤 复合伤 两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造 成的损伤 严重创伤 伴有休克和/或重要脏器损伤并威胁生命的创伤
正压复苏策略:也称立即复苏或经典复苏，是传统 的创伤失血性休克液体复苏策略。这种复苏方法 源于Wiggers控制性出血性休克模型，即对失血性 休克立即快速给予大容量输液, 要求维持血压在 正常范围内, 直至出血得到控制 临床大多数创伤性休克是非控制性出血性休克 非控制性创伤失血性休克正压液体复苏进行大容 量液体复苏和提升血压会导致①因持续出血而总 失血量增加②血液稀释③体温下降④凝血功能障 碍⑤氧输送不足
目前认为微循环动脉血灌流急剧减少，引起重要生命器官因缺 氧而发生功能和代谢障碍，是各型休克发生发展的共同规律 根据这一理论，休克的治疗应着重于尽快改善微循环，休克的 恢复取决于微循环的改善，而不单纯取决于提高血压 虽然目前对休克本质有了进一步的认识，但还存在许多争论和 没有被认识的问题
创伤八大致命性并发症
① SHOCK ②气道梗阻
⑤ ARF ⑥ ARDS
③血气胸
④内环境紊乱
⑦ SEPSIS
⑧ MODS/MOF
对创伤失血性休克评价
创伤失血性休克是创伤最常见的致命性并发症 创伤失血性休克引起组织灌流不足、细胞代谢紊 乱, 多器官功能障碍甚至死亡 创伤失血性休克死亡率30%左右 液体复苏治疗是创伤失血性休克的关键，有效的 液体复苏治疗可显著降低创伤失血性休克死亡率 创伤失血性休克液体复苏的方法、液体选择以及 复苏终点的判断等仍存在一定的争议
创伤的流行病学
全球 中国 美国 创伤致死100万/年 致伤1000万/年 创伤致死20万/年 致伤200万/年 34岁以下人群中第一死因
创伤的三个死亡高峰与死因
伤后 时间 第一高峰 数分钟 死 原发伤 因 百分比 （%） 30
第二高峰
24h内
休克、气道梗阻、 血气胸 30
第三高峰
疗休克时还可引起肺部小血管栓塞，使部分肺泡萎陷、不张、水肿，部分血管闭 塞、不通畅，结果就是流入肺部的血液不能很好的从肺得到氧气，各器官也就供 氧不足。严重时可导致急性呼吸窘迫综合征
肝：休克可引起肝缺血、缺氧性损伤，肝脏功能障碍 肾：病人处于休克状态时，肾脏就不能得到足够的血液供应，严重时可导致肾脏缺
延迟复苏策略 ：Bickell等1994年于N Engl J Med发表了对躯 干刺通伤低血压患者进行立即复苏和延迟复苏的比较研究,结 果显示延迟复苏者的生存率明显高于立即复苏者。随后多项研 究也得出类似的结论 允许性低血压(permissive hypotension)原则在出血未外 科手术有效止血前,不过早容量复苏而是在即将手术时才开始 容量复苏的策略