职工工伤事故处理备案表
员工事故上报处理流程图及上报表单
员工事故上报处理流程图一、事故上报流程：二、事故调查处理流程（一）虚惊事件调查处理流程：（二）轻伤事故调查处理流程：（三）重伤事故调查处理流程：（四）一般以上事故调查处理流程：三、事故受伤者工伤认定处理流程事故伤害报告表填表人：联系电话：附表2：工伤事故设备鉴定表填表人：联系电话：工伤事故安全教育记录表填表人：联系电话：事故原因调查及采取安全措施记录表填表人：联系电话：工伤事故责任认定及责任追究记录表填表人：联系电话：事故编号：工伤事故分析处理报告XXX有限公司年月日填表说明一、事故类别按以下内填写1物体打击（指落物、滚石、锤击、碎块、崩块、砸伤等，不包括因爆炸引起的物体打击）；2、车辆伤害（包括挤、压、撞、倾覆等）；3、机械伤害（包括绞、辗、碰、割、戳等）；4、起重伤害（指起重设备或操作过程中所引起的伤害）；5、触电(包括雷击)；6、淹溺；7、灼烫；8、火灾；9、高出坠落(包括从架子上、屋顶上以及平地上坠入坑内)；10、坍塌；11、冒顶片帮；12、透水；13、放炮；14、火药爆炸（指生产、运输、贮藏过程中发生的爆炸）；15、瓦斯爆炸（包括煤尘爆炸）；16、锅炉爆炸；17、容器爆炸；18、其他爆炸（包括化学物爆炸、炉膛、钢水包爆炸等）；19、中毒和窒息(煤气、油气、沥青、化学一氧化碳等中毒)；20、其他伤害（跌伤、冻伤、野兽咬伤等）。
二、主要原因（指生产管理上导致事故发生的主要原因）按以下内容填写1、技术和设计缺陷；2、设备设施工具附件有缺陷；3、安全设施缺少或有缺陷；4、生产场所环境不良；5、个人防护用品缺少或有缺陷；6、没有安全操作规程或不健全；7、违反操作规程或劳动纪律；8、劳动组织不合理；9、对现场工作缺乏检查或指挥错误；10、教育培训不够缺乏安全操作知识；11、其他。
三、伤害部位按医疗诊断证明内容填写。
附表7：企业职工伤亡事故调查报告书XXX有限公司年月日企业职工伤亡事故调查报告书1、企业详细名称：地址：电话：2、经济类型：国民经济行业：隶属关系：直接主管部门：3、事故发生时间：年月日班时分4、事故地点：5、事故类别：6、事故原因：其中直接原因：7、事故严重级别：9、本次事故损失工作日总数：10、本次事故经济损失（元）；其中直接经济损失（元）；11、事故详细经过；12、事故原因分析；13、预防事故重复发生的措施；14、事故责任分析和责任者处理意见；15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定等资料）负责人：16、参加调查人：制表人：填表日期：年月日。
顺德区工伤保险事故申报表
性别：
身份证号：
工伤类别(打√)： 工伤伤害 / 职业病 / 交通事故 / 伤残军人 / 旧伤复发 / 其它
事故时间：年月日时分
伤害程度：受伤 / 死亡 / 失踪
首次治疗医院：
首次治疗方式： 门诊 / 住院
受伤部位：
简述事故经过：
联系人： 联系电话：
声 明
我单位正式向顺德区社会保险经办机构申报职工发生工伤事故的经过，所填写内容真实准确。
（单位盖章）
年 月 日
1、用人单位填写本表，持工伤职工身份证原件及复印件向所在地社保机构申请工伤保险事故登记。
2、职工发生工伤事故或被鉴定为职业病之日起30日内，用人单位向所在地人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。逾期不申请，在此期间发生符合《广东省工伤保险条例》规定的有关费用由用人单位负责。
工伤事故伤害报告表
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事
故
发
生
经
过
及
结
果
负责人签名：
年 月 日
就诊医疗机构名称及初步诊断
意见
单位处理意见
事故发生后，组织相关人员对本次事故进行追查处理。
备注
年 月 日
备注
事故伤害报告表
注：1、此表自事故发生之日起3日内报区劳动保障局社会保险科；
2、发生死亡事故或一次负伤3人以上（包括3人）的伤害事故，必须在24小时内向区劳动保障局社会保险科报告。
重庆市工伤事故伤害报告表
单位名称
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
伤害程度
事
故
发
生
经
过
及
结
果
负责人签名：
年 月 日
治疗情况
门诊治疗医院
首次
单位处理意见
单位（盖章）
工伤保险经办规程附表
5.上 年度全国 城镇居民 人均可支 配收入： 按照国家 统计局公 布的全国 城镇居民 人均可支 配收入标 准填写。
6.一 次性工亡 补助金： 按上年度 全国城镇 居民人均 可支配收 入20倍计 算。
7.丧 葬补助 金：按6个 月的统筹 地区上年 度职工月 平均工资 标准计算 。
十一 、供养亲 属抚恤金 核定表 （表5-9）
7.生 活护理费 计发比 例：按《 工伤保险 条例》第 三十四条 的规定， 确定其生 活护理费 的计发比 例。
8.一 次性伤残 补助金计 发月数： 按《工伤 保险条例 》第三十 五条、第 三十六条 、第三十 七条的规 定，确定 其一次性 伤残补助 金计发月 数。
9.一 次性工伤 医疗补助 金计发月 数：按当 地人民政 府规定的 标准，确 定其计发 月数。
6.工 伤类别： 按事故伤 害、职业 病和视同 工伤三种 类型选择 填写。
7.停 工留薪期 限、起始 时间、终 止时间： 按地方规 定或劳动 能力鉴定 委员会出 具的《工 伤职工停 工留薪期 确认通知 》规定的 期限、起 始时间、 终止时间 填写。
8.就 医类别： 根据登记 时的就医 情况，按 门（急） 诊、住院 填写。
1.此 表由工伤 职工申请 配置或更 换辅助器 具时填 写，此表 一式两 联，经办 机构审核 盖章后， 由用人单 位和经办 机构分别 留存。
2.工 伤时间、 伤残部 位：按社 会保险行 政部门出 具的《认 定工伤决 定书》填 写。
3.配 置辅助器 具项目： 按劳动能 力鉴定委 员会批准 配置辅助 器具项目 填写。
4.本 人工资： 按工亡职 工工伤前 12个月平 均月缴费 工资填写 。
5.供 养亲属姓 名、性别 、公民身 份号码、 年龄：按 居民身份 证或户口 薄所示内 容填写。
事故伤害---报告表
单位名称
法位地址
联系电话
受伤害职工姓名
性 别
身份证号码
出生年月
工 种
参加工作时间
事故发生时间
事故发生地点
伤害部位
事故
发生
经过
及
结果
单位
处理
意见
同意 （单位公章）
年 月 日
备注
注：1.事故发生24小时内报人力资源和社会保障局工资股、工伤保险所各一份。
2.提交此表只表明向社会保险行政部门告知发生事故，是否申请工伤认定以提交《职工工伤认定决定书》为准。用人单位应当自事故伤害或者被诊断为职业病之日起30日内向人力资源和社会保障局提交《职工工伤认定决定书》，未按时提交的，提交《职工工伤认定决定书》前的全部费用由用人单位承担。
3.此表一式四份（可以打印、不得复写）：人力资源和社会保障局工资股、工伤保险所、用人单位、受伤职工各一份。
职工工伤事故备案表资料
附件1职工工伤事故备案表注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
重庆市工伤事故伤害报告表
法定代表人或主要负责人姓名
单位性质
是否参加工伤保险
单位地址
邮政编码
受伤害职工姓名
性别
身份证号码
参加工作时间
工种
用工形式
事故发生时间
事故发生地点ຫໍສະໝຸດ 伤害部位伤害程度事故发生经过及
结果
:
负责人签名:
年月日
就诊医疗机构名称及初步诊断意见
主治医生:
科室主任:
年月日
停工留薪期: 根据《重庆市工
伤职工
停工留薪期管理法》规定条,停工留
单位处理意见
薪期从 至 止（ 个
月）。
单位（签章）
年月日
工伤保险经办机构意见
科室负责人:
经办人:
年月日
十堰市工伤事故备案表及工伤劳动能力鉴定申请表
十堰市工伤事故备案表单位名称（公章）: 单位编号: 单位所属行业类别：类注：1、此表一式一份，作为工伤医疗费核销的必备材料。
市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤医疗（康复）待遇审核表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类注：1、所需附件：十堰市工伤事故备案表；工伤认定文件（首次须原件）；社保卡和身份证（复印件）；门诊病例（住院一日清单）；门诊（住院）发票原始件；出院小结；十堰市工伤二次以上或转诊、转院申请表；涉及第三人的还应提供事故责任认定书；裁定书或调解书或判决书和法院执行终结文书或公安派出所证明资料。
2、此表一式二份，由单位填写后报医保局工伤科，医保局核定后返回单位一份。
市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤伤残待遇核定表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类注：1、所需附件：工伤认定文件（复印件）；工伤劳动能力鉴定书原件；社保卡和身份证（复印件）；享受抚恤金的还应提供户口卡复印件；享受抚恤金人员所在单位、居委会、村委会、学校证明；护理依赖确认文件；解除劳动合同书原件。
2、此表一式二份，由单位填写后报医保局工伤科，医保局审批后返回单位一份。
市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工配置、更换（维修）辅助器具核定表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类附件：1、社保卡和身份证复印件；2、可配辅助器具文件；3、此前一次审批的配置或维修或更换辅助器具的申请表；4、此表一式二份。
由单位填写，经定点辅助器具配置机构提出意见后报医保局工伤科，医保局核定后返回单位一份，作为工伤待遇核销的必备材料。
市医保局工伤科电话：8629011十堰市医疗保险管理局十堰市工伤职工二次以上或转诊转院申请表单位名称（公章）：单位编号：单位所属行业类别：类附件：1、首次住院的出院小结；社保卡和身份证复印件；2、此表一式二份。
工伤事故简易处理表
年月日
用人单位申请意见：
法定代表人签字：
（单位法人印章）
年月日
受理意见：
（受理机构盖章）
受理日期：年月日
事实调查审核意见：
（审核机构盖章）
经办人签名：年月日
工伤认定结论：
依据《工伤保险条例》第条第款第项地规定，认定视同该起事故为工伤事故，（职工）（伤害部位）为工伤.
如对本决定不服，可在本决定书送达之日起日内，向本级人民政府或上级劳动保障行政部门申请行政复议.
（认定机构盖章）
年月日
备注：.本表适用于工伤参保职工事故医疗费用总额在一定额度以下且达不到伤残等级地工伤事故处理；
.填写要求详见填表说明；
.本表一式四份.
宁波市劳动和社会保障局印制
申请日期：编号：
申请人（单位）
社会保险编工姓名
性别
出生年月
受伤害职工住址
身份证号码
受伤害职工学历
事故地点
街道
职业、工种或
工作岗位
建立劳动关系时间
事故时间
年月日时
伤害部位或疾病
名称
初诊时间
医疗费用总额
（初算）
受伤害经过简述（事故时间、地点、受伤原因、受伤过程、治疗经过）：
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部门
身份证号
姓名
出生年月
家庭住址
联系电话
性别
从事本工种时间
参加工作时间
工种
事故类别
受害部位
诊断时间（初次）
住院时间（初次）
出院时间（初次）诊断时间（二次）住院时间二次）出院时间（二次）
事故主要经过及原因
发生事故部门上报时间
发生时间
发生地点
公司安技科上报材料时间
向公司安技科上报时间
公司安技科上报时间
住院天数（初次）
休息天数（初次）
医药费用（初次）
住院天数（二次）
休息天数（二次）
医药费用（二次）
是否工伤认定
认定时间
个人签收时间
应报医药费（初次）
实报医药费（初次）
伤残等级
应报医药费（二次）
实报医药费（二次）
评残时间
治疗结论及工作安排意见
备注