急性STEMI溶栓治疗标准规程

分钟
4. 5. 6.
可疑或确诊主动脉夹层
3. 3周内进行过大手术或4周内发生
呕血、便血等活动性出血
Hale Waihona Puke Baidu
过内脏出血
3个月内的严重头部闭合性创伤或面4血部. 2管周穿内刺不能进行压迫止血部位的大
创伤
5. 感染性心内膜炎
6. 妊娠
7. 活动性消化性溃疡
8. 终末期肿瘤或严重肝肾疾病
9. 痴呆或已知颅内其他颅内病变
溶栓知情同意书
双方签字时间 应 精确到分钟
溶栓方案
溶栓前准备 溶栓药物选择及剂量、用法 监测指标及时机 结果判断 并发症处理预案 溶栓后抗凝治疗方案等
溶栓方案
溶栓前准备
√ 急救设备检查：监护仪（心电、血压、血氧）、除颤仪、
氧疗设备、起搏器、吸痰器
√ 急救药品：血管活性药、阿托品、抗心律失常药物 √ 口服抗血小板药物 √ 患者的病情和治疗解释、安慰 √ 静脉通道 √ 心电图机
不同溶栓药物的特征
溶栓再通的判断标准
直接判断：根据冠脉造影观察血管再通 情况（TIMI分级达到2、3级者表明血管 再通）
间接判断： ♩ ECG抬高的ST段于2小时内回降＞50% ♪ 胸痛2小时内基本消失 ♫ 2小时内出现再灌注性心律失常（短暂的 加速性室性自主节律，房室或束支传导阻 滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出 现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或
溶栓后抗凝治疗方案
肝素：维持APTT正常对照值的1.5-2倍 低分子肝素
瑞替普酶静脉溶栓流程
1 确诊STEMI 2 排除溶栓禁忌症、了解院外用药情况，避免重复用药 3 口服阿司匹林、氯吡格雷 4 填溶栓筛查表、签溶栓知情同意书 5 100ml生理盐水建立静脉通道（冲管用） 6 静注肝素盐水45U/kg，不能超过4000U（院前应用低分子肝素者，省略此 步骤） 7 18mgR-PA+10ml注射用水静推（＞2min） 8 肝素盐水持续泵入9U/（kg·h），每4小时监测血常规+凝血四项，据 APTT调整肝素泵入速度，使APTT维持在50-70s，48h后改为低分子肝素皮 下注射 9 30min后评价是否再次18mgR-PA+10ml注射用水静推
溶栓后并发症处理预案
√ 出血 轻度出血：皮肤、粘膜、肉眼及显微镜
下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或 注射部位少量瘀斑不作为并发症） 重度出血：大量咯血或消化道大出血， 腹膜后出血等引起失血性低血压或休克， 需要输血者
溶栓后并发症处理预案
√ 再灌注性心律失常：注意其对血流动力 学的影响 “时刻准备着” 当发生恶性心律失常时： ①应立即予以非同步直流电除颤（双相
大，但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择 的患者 2.就诊时收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞ 110mmHg伴高危MI
Ⅲ类
溶栓筛查表
溶栓禁忌症
绝对禁忌症
相对禁忌症
1. 脑出血病史
1. 未得到控制的严重高血压
2. 颅内恶性肿瘤
2. 心肺复苏胸外按压持续时间＞10
3. 6个月内缺血性卒中或TIA史
STEMI患者
12/18导联ECG（10min内完成） hs-cTnI（20min内完成） 诊断STEMI
服阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg
生命 体征
否
是否 稳定
是
不同意急诊PCI
符合溶栓适应症、无禁忌症
普通肝素45U/kg，维持肝素化9U/kg/h 测APTT/4小时，维持50-70s（48小时）
溶栓筛查表 溶栓适应症
• 最适合溶栓的患者，指出血风险低、症状出现＜3 小时，送达的医院不能行PCI，或送达医院后可 能有较长时间的延迟才能进行PCI者
①发病≤12小时，预期FMC至PCI时间延迟＞120分 钟
②发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个 导联st段抬高＞0.1mV，或者血流动力学不稳定者， 仍可考虑溶栓
瑞替普酶18mg静注 30分钟后可重复
溶栓治疗的治疗
原则 就地抢救
1.争取首诊至实施溶栓的时 间≤30min 2.首选特异性纤溶酶原激活 剂
溶栓评价
失败
成功
补救性PCI
3-24h行CAG
3.溶栓后3-24小时行冠状动 脉造影
流程优化
波200J，单项波360J），在未恢复有效的 自主心脏搏动之前，应坚持持续有效的 心脏按压，并给予人工辅助呼吸 ②予以抗心律失常药物的应用
溶栓前抗凝——肝素化治疗是溶栓前基 础治疗
溶栓治疗应在有效的抗凝基础上进行。 确诊STEMI应即刻静脉注射普通肝素 45U/kg，继以9U/（kg·h）持续泵入，溶栓 及溶栓后应监测APTT至对照值的1.5-2倍 （约50-70秒），通常需维持48小时左右。 需强调的是，鉴于STEMI早期病理生理机
禁忌症问诊要点
*是否卒中、半身不遂、脑血管意外病史 *是否有出血性疾病史（呕血、便血、消化道溃 疡等内脏出血病史） *是否存在重度高血压（＞180/110mmHg）、 表现有血压剧烈增高波动，血压分布异常伴撕 裂样/刀割样疼痛或脉动冲击样疼痛 *是否一个月内的外科手术史 *是否为高龄（＞75岁） *是否存在恶性肿瘤（尤其颅内肿瘤） *是否存在严重肝肾功能不全 *心梗后是否进行过心肺复苏
STEM博爱I溶县人栓民医治院疗心内标科 准张规莹 程
2018-12-20
概要
溶栓筛查表：包括STEMI确诊条件、溶 栓适应症、禁忌症
溶栓知情同意书 溶栓方案：包括溶栓前准备、溶栓药物
选择及剂量、用法、监测指标及时机、 结果判断、并发症处理预案、溶栓后抗
溶栓筛查表
STEMI确诊条件
1、症状：典型症状：胸骨后或心前区剧 烈的压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可 向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射； 常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等； 含硝酸甘油不能完全缓解。注意不典型症 状及无痛性心肌梗死(特别是女性、老年、 糖尿病及高血压患者)。
③患者年龄＞75岁，经慎重权衡心梗血栓/出血利弊
溶栓适应症
Ⅰ类 ST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高 ≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影 响ST段分析），时间≤12h，年龄＜75岁
Ⅱa类 ST段抬高，时间≤12h，年龄＞75岁 Ⅱb类 1.ST段抬高，发病时间12-24小时，溶栓治疗收益不