试生产方案备案申请表
建设项目名称试生产使用方案备案申请表
建设项目名称试生产使用方案备案申请表
申请单位名称：
项目名称：
一、项目概况
（请简要描述项目的背景、目标、规模、预算等关键信息）
二、试生产的目的和意义
（请具体陈述为什么需要进行试生产，试生产的预期效果和意义）三、试生产计划
（请明确试生产的时间、地点、所需要的设备和人力资源等）
四、试生产准备工作
1.技术准备
（请详细列举所需技术准备工作，如设备开发、工艺流程设计、技术培训等）
2.人力资源准备
（请说明所需的人力资源配备情况，如试生产团队的组建、人员培训等）
3.资金准备
（请列出试生产所需的资金投入情况，如设备购置、人员薪酬、运营成本等）
4.市场准备
（请说明试生产阶段的市场调研、产品宣传等工作）
五、试生产安全保障措施
（请具体说明试生产过程中的安全风险评估和相应的防控措施）
六、试生产方案的可行性分析
（请针对试生产方案进行可行性分析，包括技术可行性、市场可行性、经济可行性等方面）
七、试生产的风险和应对措施
（请列举试生产过程中可能遇到的风险，并提出相应的应对措施）
八、试生产方案的评估与监控
（请说明试生产过程中的评估方法和监控指标，并提出相应建议）
九、试生产方案备案申请
（请阐述试生产方案的备案流程和所需提交的材料）
十、其他补充说明
以上内容是本项目试生产使用方案备案申请的基本要求，希望申请单
位能够按照以上要求详细填写相关内容，确保申请材料的完整性和准确性。
同时，申请单位也可以根据实际情况增加其他相关内容，以便更好地展示
项目的可行性和风险控制能力。
试生产方案备案申请表
建
设 单 位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
建 设 项 目 所 在 单 位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的 落实情况报告；
□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；
□建设项目质量监督手续（复制件）；
□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制 件），以及特种作业人员名单；
□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；
□劳动防护用品配备情况说明；
一、国家安监总局第45号令第25条规定的文件材料（14项）： □试生产（使用）方案备案表；
□试生产（使用）方案；
□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产 （使用）条件的意见；
□专家对试生产（使用）方案的审查意见；
□安全设施设计重大变更情况的报告；
□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；
传真电话
主要负责人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：
主要负责人：（签字）（加盖公章处）
年月日
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定弋表人
项目负责人
设 计 单 位
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设 计全部内容完成施工；是否冋意建设项目具备试生产（使用）条 件等）:
3试生产(使用)方案备案表
危险化学品建设项目 试生产（使用）方案备案表
项目名称 备案单位 经 办 人 联系电话 填写日期 年 月 日
单位名称 建 设 单 位 基 本 情 况 注册地址 成立日期 经济类型 法定代表人 现有产品 及生产能力 已取得的相关 安全生产许可 项目名称 建 设 项 目 基 本 情 况 项目性质 项目地址 项目内容 安全条件审查 意见书编号 安全设施设计审查 意见书编号 张吴麟
南通市隆润化工有限公司
邮政编码 联系电话 安全生产负责人
□新建 □改建 年
1
（加盖公章） 月 日
设计单位名称 项目负责人 设 计 单 位 承担的主要任务 资质证书编号 对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见： 法定代表人
负责人： （签字）
负责人： （签字）
（加盖公章处） 年 月 日
(建设项目分别由多个设计、施工、监理单位承担的，续表分别填写)
2
企业组织专家审查的审查意见：
年 专 单 位 家 名 职 称 单
月
日
本人签名
3
（加盖公章处） 年 月 日
施工单位名称 项目负责人 施 工 单 位 承担的主要任务 资质证书编号 对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见： 法定代表人
负责人： （签字）
（加盖公章处） 年 月 日
监理单位名称 项目负责人 监 理 单 位 承担的主要任务 对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见： 法定代表人
3试生产(使用)方案备案表
附件6危险化学品建设项目试生产（使用）方案备案表项目名称 _________________________________备案单位 __________________________________经办人 ____________________________________联系电话 _________________________________填写日期年月日建设单位基本情况单位名称南通市隆润化工有限公司注册地址成立日期邮政编码经济类型联系电话法定代表人张吴麟安全生产负责人现有产品及生产能力已取得的相关安全生产许可建设项目基本情况项目名称项目性质口新建口改建□扩建口生产□储存项目地址项目内容安全条件审查意见书编号安全设施设计审查意见书编号建设单位意见：主要负责人（签字）（加盖公章）年月日设计单位设计单位名称项目负责人法定代表人承担的主要任务资质证书编号对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日施工单位施工单位名称项目负责人法定代表人承担的主要任务资质证书编号对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日监理单位监理单位名称项目负责人法定代表人承担的主务对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日（建设项目分别由多个设计、施工、监理单位承担的，续表分别填写）企业组织专家审查的审查意见:专家名单本人签名。
河南省建设项目环境保护试生产备案申请表
袋式除尘器、双碱法脱硫塔及脱硫液制备系统已建成
一致
②两台xx0万大卡/h热风炉烟气共用“1座袋式除尘器+1座双碱法脱硫塔”脱硫除尘
实际建设1台xx0万大卡/h热风炉，与之配套的袋式除尘器、双碱法脱硫塔及脱硫液制备系统已建成
不一致，备用喷雾干燥塔未建设，与之配套的热风炉及脱硫除尘装置未建
xx省建设项目环境保护试生产备案申请表
项目名称
年产5000吨活性黑B型染料
建设单位
xx华苏染料有限公司
项目地址
xx市嵩县田湖镇高屯村
法人代表
王希风
联系人及联系电话
王希风xx598xxxx97
项目内容及开竣工时间
项目内容：以H酸单钠盐、对位酯、HCl、亚硝酸钠为原料，采用“对位酯重氮化→H酸单钠盐偶合→碱性偶合→喷雾干燥→粉碎→标准化”工艺生产5000吨活性黑B型染料，主要设备有重氮化反应器、酸性偶合反应器、碱性偶合反应器、喷雾干燥塔、真空粉碎机等。开工时间：2xx1年3月，竣工时间：2xx5年8月
③两台喷雾干燥塔粉尘分别经“两级旋风分离器+湿式泡沫除尘器+5m2除沫器”处理
实际建成1台喷雾干燥塔，与之配套的“两级旋风分离器+湿式泡沫除尘器+5m2除沫器”已建成
不一致，备用喷雾干燥塔未建设，与之配套的“两级旋风分离器+湿式泡沫除尘器+5m2除沫器”未建设
④重氮化及偶合反应尾气经“1座碱液吸收塔”处理
企业承诺：
本单位在备案后试生产前按照有关要求主动公开试生产相关信息，并接受社会各界的垂询和监督。
（建设单位盖章）
2xx6年4月xx日
试生产方案备案申请表
试生产方案备案申请表试生产方案备案申请表1. 项目基本信息•项目名称：•项目负责人：•项目备案编号：•申报单位：•申报单位联系人：•联系电话：2. 试生产方案概述在本部分，详细描述试生产方案的目标、背景和计划，包括但不限于以下方面的信息：•试生产目标：•试生产背景：•试生产内容：•试生产计划：–试生产时间安排：–试生产工作流程：–试生产设备及材料准备工作：3. 试生产方案实施计划本部分概述将试生产方案付诸实施的安排和计划，包括但不限于以下方面的信息：•试生产步骤及流程：•试生产所需资源：–试生产设备资源：–试生产人员资源：–试生产原材料资源：–其他资源：•试生产进度计划：–各项任务的时间安排：–辅助支持工作的协调计划：–风险应急预案：4. 试生产方案评估在本部分，针对试生产方案的可行性和效果进行评估和分析，包括但不限于以下方面的信息：•试生产方案可行性评估：–技术可行性：–经济可行性：–环境可行性：•试生产方案效果评估：–试生产目标达成情况：–试生产过程中出现的问题及解决方案：–对产品质量和生产效率的影响：5. 试生产方案申请本部分以申请方式列出申请试生产方案的相关事宜，包括但不限于以下方面的信息：•试生产申请事项：•申请材料：•申请提交方式：•审批及备案要求：6. 补充信息在本部分提供任何与试生产方案相关的其他信息。
7. 审批意见在本部分填写审批方对试生产方案申请的意见。
•审批人：•审批日期：•审批意见：以上是试生产方案备案申请表的模板，请根据具体项目情况进行填写和适当修改。
危险化学品建设项目试生产方案备案申请表
危险化学品建设项目试生产方案备案申请表一、申请单位基本情况1.申请单位名称：2.单位地址：二、项目基本情况1.项目名称：2.危险化学品名称及用途：3.项目是否属于《危险化学品重大危险源辨识与控制规定》中的重大危险源项目（是/否）：4.项目所在地：三、试生产(使用)方案概述请在下方简要描述试生产(使用)方案的内容，包括但不限于以下方面：1.试生产（使用）项目的目标和主要任务；2.试生产（使用）的主要工艺过程及流程图；3.试生产（使用）的主要设备和工艺参数；4.试生产（使用）的主要原材料及用量；5.试生产（使用）的主要产品及产量；6.试生产（使用）的主要环境影响和安全风险；7.试生产（使用）的主要环境污染防治措施；8.试生产（使用）的主要安全保障措施；9.试生产（使用）的主要监测和监控措施；10.试生产（使用）期间的应急预案。
四、试生产(使用)方案备案的必要性和可行性分析请说明试生产(使用)方案备案的必要性和可行性，包括但不限于以下方面：1.试生产（使用）的必要性分析，如相关市场需求、技术进步等；2.试生产（使用）的可行性分析，如技术可行性、经济可行性等；3.试生产（使用）对环境、安全和健康的影响预测，并进行评估；4.试生产（使用）的相关法律法规及标准的遵守情况。
五、备案申请材料清单请列出所提交的备案申请材料清单，确保完整性。
1.申请单位单位登记证明；2.项目规划产业布局图；3.项目技术方案及工艺流程图；4.主要设备明细及技术参数；5.主要原材料使用清单；6.主要产品及产能说明；7.环境影响评价报告；8.安全风险评估报告；9.应急预案；10.相关法律法规和标准遵守证明。
六、申报人确认我单位保证提交的备案申请材料真实、准确，愿意接受监督，并承诺按照备案审批程序执行相关法律法规和标准。
申请单位（盖章）：。
建设项目名称试生产使用方案备案申报表
建设单位单位名称茌平信发燃气有限公司通讯地址茌平县枣乡街南段邮政编码252100 电子邮箱经济类型股份制经济联系电话0635-2980052 传真电话法定代表人王鹏安全生产负责人张传勇企业登记注册机关名称意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日安全设施设计单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：（加盖公章处）负责人：（签字）年月日安全设施施工单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：（加盖公章处）负责人：（签字）年月日监理单位单位名称通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质级别经营范围证书编号法定代表人项目负责人意见：（加盖公章处）负责人：（签字）年月日1、试生产（使用）方案备案表；2、试生产（使用）方案；3、设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；4、专家对试生产（使用）方案的审查意见；5、安全设施设计重大变更情况的报告；6、施工过程中安全设施设计落实情况的报告；7、组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；8、建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；9、建设项目质量监督手续（复制件）；10、主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；11、从业人员安全教育、培训合格的证明材料；12、劳动防护用品配备情况说明；13、安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；14、设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
试生产方案备案申请表
（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表建设单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话法定代表人安全生产负责人企业登记注册机关名称对建设项目投入试生产（使用）的意见：负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目所在单位单位名称通讯地址邮政编码电子邮箱经济类型联系电话传真电话主要负责人安全生产负责人企业登记注册机关名称申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日设计单位通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年月日施工单位通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年月日监理单位通讯地址经济类型联系电话邮政编码资质等级证书编号业务范围法定代表人项目负责人对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：负责人签字：（加盖公章处）年月日申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选）：□试生产（使用）方案备案表；□试生产（使用）方案；□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；□专家对试生产（使用）方案的审查意见；□安全设施设计重大变更情况的报告；□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；□建设项目质量监督手续（复制件）；□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；□劳动防护用品配备情况说明；□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
试生产(使用)方案备案表
申请日期：申请编号：受理日期：受理编号：危险化学品建设项目试生产(使用)方案备案表（试行）项目名称申请单位经办人联系电话填写日期年月日盐城市安全生产监督管理局编制填写说明一、本备案表封面中的“申请日期”、“申请编号”，由负责实施危险化学品生产、储存建设项目(以下简称建设项目)安全许可的安全生产监督管理部门（以下简称实施部门）受理人填写；本备案表的其他内容，由申请单位的人员填写。
二、本备案表可以用钢笔、签字笔填写，字迹要清晰、工整；也可以用打印机打印四号字文本，但“负责人签字”必须由本人用钢笔、签字笔签署姓名。
三、本备案表“申请单位”是指《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（安全监管总局令第8号）规定的建设单位。
四、本备案表封面中，“项目名称”栏，填写需要政府或者投资主管部门审批或者核准、备案的建设项目名称；“申请单位”栏，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称。
五、本备案表“申请单位”栏目中的“名称”和“地址”，填写申请单位“企业法人营业执照”或者“营业执照”、“企业名称预先核准通知书”上的企业名称和企业住所。
六、本备案表“申请单位”栏中的“经济类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字〔1998〕200号），填写企业登记注册类型。
七、本备案表“项目类型”栏，按照下列分类进行多项选择性填写：⒈新建危险化学品生产项目；⒉新建危险化学品储存项目；⒊改建危险化学品生产项目；⒋改建危险化学品储存项目；⒌扩建危险化学品生产项目；⒍扩建危险化学品储存项目。
八、本备案表“建设地址”栏，填写建设项目在其所在地行政区划中的位置。
九、“总投资”和“安全投资”栏，分别填写建设项目竣工后决算的总投资金额和安全设施投资金额。
十、本备案表设置的栏目尺寸，不能满足填写内容的需要时，可自行设置栏目尺寸，但不能改变表格外边距的尺寸；本备案表设置的栏目中表格数量不能满足填写内容的需要时，可自行设置续表，格式和内容要求应与本备案表的表格一致；申请单位在填写备案表时，备案表封面不编制页码，其他重新编制备案表的自然页码。
《建设项目试生产(使用)方案备案申请表》#(精选.)
□建设项目质量监督手续（复制件）；
□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；
□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；
□劳动防护用品配备情况说明；
□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；
□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
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经济类型
联系电话
传真电话
主要负责人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：
主要负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
设计单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
《建设项目试生产（使用）方案备案申请表》
试生产（使用）方案备案申请表
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：（签字）（加盖公章处）
年 月 日
建设项目所在单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
施工单位
单位名称
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
建设单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
法定代表人
安全生产负责人
企业登记注册机关名称
对建设项目投入试生产（使用）的意见：
负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
建设项目所在单位
单位名称
通讯地址
邮政编码
电子邮箱
经济类型
联系电话
传真电话
主要负责人
安全生产负责人
年 月 日
监理单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）：
□建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）；
□建设项目质量监督手续（复制件）；
□主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单；
□从业人员安全教育、培训合格的证明材料；
□劳动防护用品配备情况说明；
□安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单；
负责人：（签字） （加盖公章处）
年 月 日
施工单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工，施工质量是否合格；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
负责人：（签字） （加盖公章处）
□设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。
企业登记注册机关名称
申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况：
主要负责人：（签字） （加盖章处）
年 月 日
设计单位
单位名称
通讯地址
经济类型
联系电话
邮政编码
资质等级
证书编号
业务范围
法定代表人
项目负责人
对建设项目投入试生产（使用）的意见（包括建设项目是否按设计全部内容完成施工；是否同意建设项目具备试生产（使用）条件等）：
□试生产（使用）方案备案表；
□试生产（使用）方案；
□设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；
□专家对试生产（使用）方案的审查意见；
□安全设施设计重大变更情况的报告；
□施工过程中安全设施设计落实情况的报告；
□组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告；