【医院管理分享】：执行《病区医院感染管理规范》,夯实感控基础保障患者安全,北京大学第一医院实践
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
修改工作制度或 流程等
专职人员督查或 自查中发现问题
科室针对问题提 出整改措施
科室对整改措施 落实情况进行考
核并记录
科室针对问题和 整改情况自查
根据需要开展培 训或事件讨论
执行标准过程 过程与方法 3 落实PDCA、规范感控记录
工作有迹，感控记录本 体现了感染管理各项工作利用 PDCA工具，实现持续质量改进。
开展多重耐药菌等目标性监测
针对高风险病区、重点部位、 多重耐药菌等重点病原体开展 了前瞻性目标监测
2006 2011
推行医院感染管理护士制度
2015 后备护士长担任病区感管护士的职责， 实现病区主动推进的医院感染管理.
临床医院感染 管理小组
利用信息系统开展全院前瞻性的监测
建立医院感染实时监控系统，与医 院的医嘱、检验、电子病历等信息 系统对接。实现了全面综合性监测 的前瞻性和信息化。
执行标准过程
过程与方法
1 各病区梳理并修订医院感染管理制度
内容 全面
流程 可操作
职责 明确
体现病 区特色
执行标准过程 过程与方法 1 各病区梳理并修订医院感染管理制度
内容 全面
修订记录
职责 明确
落实4.3.2的要求
4 管理要求
6 医院感染 监测与报告 5 布局与设施
7 医院感染预 防与控制 8 职业防护
1
全院病区制度修订完成率
启动修订
2
病区医务人员对于本病区医院感染 发生规律、预防控制要求知晓率
56.1%
3
自查后改进措施执行率
3
针对性培训和考核执行率
4
医院感染预警处理完成率
5
多重耐药菌防控措施执行率
63.5% 71.7% 37.2% 90.5%
目标值 100%
80%
90% 90% 70% 100%
夯实感控基础 保障患者安全
——执行《病区医院感染管理规范》
实践案例：北京大学第一医院
目录
01
执行标准背景
02
执行标准计划
03
执行标准过程
04
执行标准成效
05
执行标准总结
1
PART ONE
执行标准背景
执行标准背景
医院简介
三级甲等综合医院 大学附属医院 100余年的历史
1574张病床 64个病区 7个ICU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月月月月月月月月月月月月
5、多重耐药菌监测与防控在病区落地
6、强化培训标准预防、提升手卫生依从性
7、规范病区中的各项清洁与消毒工作
8、培训隔离要求并督导落实
执行标准计划
具体目标
执行《病区医院感染管理规范》具体目标(1)
对策编号
目标内容
标准发布前值
执行标准过程 过程与方法
2 借助管理平台加强督导反馈
北京大学第一医院医疗管理平台（每月）
医疗信息简报
• 患者对手卫生满意度 • 本月重点工作与下月
计划 • 病区感控工作的评价 • 感控数据通报
医疗综合目标评估
• 手卫生依从性 • 医院感染预警处理完
成率 • 医院感染发生率 • 多重耐药菌感染率
医疗处长-主任例会
临床重点专科19个 职工近3500人 正高职称240余人 副高职称330余人
综合诊疗水平领先 日均门诊量1万余人次 年住院8.5万余人 手术4.4万余例 1/3是来自全国各地的 疑难病患者
执行标准背景 执行标准的基础条件
我院医院感染管理元年
1987 建立医院感染管理三级组织
医院感染管理 委员会
医院感染管理科
执ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ标准计划
具体目标
执行《病区医院感染管理规范》具体目标(2)
对策编号
目标内容
6
标准预防知晓率
6
手卫生依从性
7
简易呼吸器消毒合格率
7
床单位终末消毒合格率
8
隔离措施知晓率
标准发布前值 53.6% 61.4% 83.6% 57.7% 68.2%
目标值 80% 70% 100% 80% 80%
3
PART THREE
管理精准科学
执行标准计划 策略——系统图
具体对策
总体目标
总体对策
1、各病区根据标准要求修订符合自身特点的制度
落实管理要求， 形成标准落实机
制
2、借助管理平台加强督导与反馈
3、在日常工作中落实PDCA、规范感控记录
将标准要求 落实到日常 工作与管理
中
落实监测与报告 职责，将监测与
防控衔接
4、推行医护参与信息化院感监测并前移防控关口 5、多重耐药菌等目标性监测及防控在病区能落地
执行标准过程
执行标准过程
内容
1 • 各病区梳理并修订医院感染管理制度 2 • 借助管理平台加强督导反馈 3 • 落实PDCA、规范感控记录 4 • 推行医护参与的医院感染信息化监测 5 • 多重耐药菌监测与控制在病区落地 6 • 强化培训标准预防、提升手卫生依从性 7 • 规范病区中的各项清洁与消毒工作 8 • 培训隔离要求并督导落实
执行标准过程 过程与方法 3 落实PDCA、规范感控记录
第一项：通过培训• 、自查监问测题和：反馈持续提高手卫生依从•性自查整改：
• 重要工作的部署 • 重点难点的分析与解
决 • 多学科合作推进感控
工作
执行标准过程 过程与方法
2 借助管理平台加强督导反馈
反馈现场
反馈内容
执行标准过程 过程与方法 3 落实PDCA、规范感控记录
用PDCA理念设计《感控记录本》， 通过规范感控记录本的使用，在全
院病区推行感染管理工作持续改进。 纳入日常培训、
借助管理方法， 落实预防与控制
措施
6、强化培训标准预防，提升手卫生依从性 7、规范病区中的各项清洁与消毒工作 8、培训隔离要求并督导落实
标准条款
4 管理要求 5 布局与设施
6 医院感染 监 测与报告
7 医院感染 预防与控制 8 职业防护
执行标准计划
策略——甘特图
对策内容
1、各病区梳理并修订制度 2、借助管理平台加强督导反馈 3、落实PDCA、规范感控记录 4、推行医护参与的信息化监测
执行标准过程 过程与方法
2 借助管理平台加强督导反馈
手卫生、多重耐药菌感染率等 每月反馈 全员知晓
借助医疗管理平台
• 综合目标评估 • 医疗信息简报 • 处长-主任例会
病区医院感染发生特点、 针对性防控建议
针对分析 深入探讨 持续改进
开展感控临床面对面
• 病区监测资料现况与趋势分析 • 病区工作亮点及待改进工作 • 感控临床面对面讨论
执行标准背景
执行标准的基础条件
扎实的 基础
健全的 组织
全面的 监测
2
PART TWO
执行标准计划
执行标准计划
总体目标
《病区医院感染管理规范》涉及内容广泛、执行人员多，最基础又最重要 如何落实？
病区作为主体
执行病区标 准
夯实感控基 础
制度针对可行 实施持续改进
将标准要求 落实到日常 工作与管理
中
专职人员督查或 自查中发现问题
科室针对问题提 出整改措施
科室对整改措施 落实情况进行考
核并记录
科室针对问题和 整改情况自查
根据需要开展培 训或事件讨论
执行标准过程 过程与方法 3 落实PDCA、规范感控记录
工作有迹，感控记录本 体现了感染管理各项工作利用 PDCA工具，实现持续质量改进。
开展多重耐药菌等目标性监测
针对高风险病区、重点部位、 多重耐药菌等重点病原体开展 了前瞻性目标监测
2006 2011
推行医院感染管理护士制度
2015 后备护士长担任病区感管护士的职责， 实现病区主动推进的医院感染管理.
临床医院感染 管理小组
利用信息系统开展全院前瞻性的监测
建立医院感染实时监控系统，与医 院的医嘱、检验、电子病历等信息 系统对接。实现了全面综合性监测 的前瞻性和信息化。
执行标准过程
过程与方法
1 各病区梳理并修订医院感染管理制度
内容 全面
流程 可操作
职责 明确
体现病 区特色
执行标准过程 过程与方法 1 各病区梳理并修订医院感染管理制度
内容 全面
修订记录
职责 明确
落实4.3.2的要求
4 管理要求
6 医院感染 监测与报告 5 布局与设施
7 医院感染预 防与控制 8 职业防护
1
全院病区制度修订完成率
启动修订
2
病区医务人员对于本病区医院感染 发生规律、预防控制要求知晓率
56.1%
3
自查后改进措施执行率
3
针对性培训和考核执行率
4
医院感染预警处理完成率
5
多重耐药菌防控措施执行率
63.5% 71.7% 37.2% 90.5%
目标值 100%
80%
90% 90% 70% 100%
夯实感控基础 保障患者安全
——执行《病区医院感染管理规范》
实践案例：北京大学第一医院
目录
01
执行标准背景
02
执行标准计划
03
执行标准过程
04
执行标准成效
05
执行标准总结
1
PART ONE
执行标准背景
执行标准背景
医院简介
三级甲等综合医院 大学附属医院 100余年的历史
1574张病床 64个病区 7个ICU
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月月月月月月月月月月月月
5、多重耐药菌监测与防控在病区落地
6、强化培训标准预防、提升手卫生依从性
7、规范病区中的各项清洁与消毒工作
8、培训隔离要求并督导落实
执行标准计划
具体目标
执行《病区医院感染管理规范》具体目标(1)
对策编号
目标内容
标准发布前值
执行标准过程 过程与方法
2 借助管理平台加强督导反馈
北京大学第一医院医疗管理平台（每月）
医疗信息简报
• 患者对手卫生满意度 • 本月重点工作与下月
计划 • 病区感控工作的评价 • 感控数据通报
医疗综合目标评估
• 手卫生依从性 • 医院感染预警处理完
成率 • 医院感染发生率 • 多重耐药菌感染率
医疗处长-主任例会
临床重点专科19个 职工近3500人 正高职称240余人 副高职称330余人
综合诊疗水平领先 日均门诊量1万余人次 年住院8.5万余人 手术4.4万余例 1/3是来自全国各地的 疑难病患者
执行标准背景 执行标准的基础条件
我院医院感染管理元年
1987 建立医院感染管理三级组织
医院感染管理 委员会
医院感染管理科
执ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ标准计划
具体目标
执行《病区医院感染管理规范》具体目标(2)
对策编号
目标内容
6
标准预防知晓率
6
手卫生依从性
7
简易呼吸器消毒合格率
7
床单位终末消毒合格率
8
隔离措施知晓率
标准发布前值 53.6% 61.4% 83.6% 57.7% 68.2%
目标值 80% 70% 100% 80% 80%
3
PART THREE
管理精准科学
执行标准计划 策略——系统图
具体对策
总体目标
总体对策
1、各病区根据标准要求修订符合自身特点的制度
落实管理要求， 形成标准落实机
制
2、借助管理平台加强督导与反馈
3、在日常工作中落实PDCA、规范感控记录
将标准要求 落实到日常 工作与管理
中
落实监测与报告 职责，将监测与
防控衔接
4、推行医护参与信息化院感监测并前移防控关口 5、多重耐药菌等目标性监测及防控在病区能落地
执行标准过程
执行标准过程
内容
1 • 各病区梳理并修订医院感染管理制度 2 • 借助管理平台加强督导反馈 3 • 落实PDCA、规范感控记录 4 • 推行医护参与的医院感染信息化监测 5 • 多重耐药菌监测与控制在病区落地 6 • 强化培训标准预防、提升手卫生依从性 7 • 规范病区中的各项清洁与消毒工作 8 • 培训隔离要求并督导落实
执行标准过程 过程与方法 3 落实PDCA、规范感控记录
第一项：通过培训• 、自查监问测题和：反馈持续提高手卫生依从•性自查整改：
• 重要工作的部署 • 重点难点的分析与解
决 • 多学科合作推进感控
工作
执行标准过程 过程与方法
2 借助管理平台加强督导反馈
反馈现场
反馈内容
执行标准过程 过程与方法 3 落实PDCA、规范感控记录
用PDCA理念设计《感控记录本》， 通过规范感控记录本的使用，在全
院病区推行感染管理工作持续改进。 纳入日常培训、
借助管理方法， 落实预防与控制
措施
6、强化培训标准预防，提升手卫生依从性 7、规范病区中的各项清洁与消毒工作 8、培训隔离要求并督导落实
标准条款
4 管理要求 5 布局与设施
6 医院感染 监 测与报告
7 医院感染 预防与控制 8 职业防护
执行标准计划
策略——甘特图
对策内容
1、各病区梳理并修订制度 2、借助管理平台加强督导反馈 3、落实PDCA、规范感控记录 4、推行医护参与的信息化监测
执行标准过程 过程与方法
2 借助管理平台加强督导反馈
手卫生、多重耐药菌感染率等 每月反馈 全员知晓
借助医疗管理平台
• 综合目标评估 • 医疗信息简报 • 处长-主任例会
病区医院感染发生特点、 针对性防控建议
针对分析 深入探讨 持续改进
开展感控临床面对面
• 病区监测资料现况与趋势分析 • 病区工作亮点及待改进工作 • 感控临床面对面讨论
执行标准背景
执行标准的基础条件
扎实的 基础
健全的 组织
全面的 监测
2
PART TWO
执行标准计划
执行标准计划
总体目标
《病区医院感染管理规范》涉及内容广泛、执行人员多，最基础又最重要 如何落实？
病区作为主体
执行病区标 准
夯实感控基 础
制度针对可行 实施持续改进
将标准要求 落实到日常 工作与管理
中