呼吸机的使用与管理(__2011.10.17)(1)

5.口腔护理不到位 对于气管插管的患者操 作人员由于害怕导管脱出， 口腔护理就不彻底，尤其 是口腔分泌物多时，这就 给细菌的繁殖创造了有利 的环境。
6.具有严重的基础疾病 ICU收治的患者大多年龄较 大、体质弱，且基础疾病 较多，在治疗基础病的过 程中，激素的应用使免疫 防御功能严重受损，抵抗 力差，尤其以气管切开病 人易发生。原有呼吸系统 疾病者及吸烟者感染VAP机 会更高，其在ICU发生感染 的机会要比普通病房高 2~10倍 。
清除气囊上滞留物
• 声门下滞留物吸引（SSD）
– 持续负压吸引(CASS)
– 间断负压吸引(IASS)
机械通气应实施气道加温湿化
• 主动加温湿化器
―技术要求高
• 被动湿化器（人工鼻）
―简便
近端气道要求达到:
湿化温度 34~37oC,相对湿度100%
痰液的引流（吸痰）
• 非人工气道吸引
– 经口/鼻腔吸痰
• 经人工气道吸引
– 密闭式吸痰
– 开放式吸痰
• 纤维支气管镜吸痰
六、呼吸机管道的连接
• 用物准备：
七、呼吸机使用的操作管理及护理观察
1.根据病情需要选择合适的呼吸机 2.湿化器贮水罐中置入过滤纸及无菌蒸馏水或冷水开水 至上下限之间。 3.连接呼吸回路，接模拟肺，试机。 4.备齐用物至床旁，清醒病人给予解释，并交代 上 机后注意事项，争取配合。 5.接通气路、电路，根据病情需要设置通气模式与参数 。 6.上机后严密监测呼吸与循环的各项指标并作好记录， 上机30分钟后抽动脉血气，根据血气结果调节参数 7. 重视呼吸机报警信号，发现报警及时处理。
– VAP发生率↑
气管切开
• 切开时机
– 气道的保护能力差 – 需长时间机械通气：≥721天 – 无法进行气管插管
• 充分考虑
– 气管切开后气道狭窄 – 对患者生活质量的影响
五、人工气道的管理
• 导管位置的管理
• 气囊管理
• 气囊上滞留物清除
• 气道的温、湿化 • 气道内痰液引流
导管的位置确定
三、适应症与禁忌症
1. 外科疾病及术后呼吸支持 2. 气体交换功能障碍 3. 呼吸机械活动障碍 4. 麻醉及术中呼吸支持 即可行人工呼吸，亦可 用于治疗 5. 心肺复苏术后呼吸支持
1. 未引流之气胸 2. 肺大泡 3. 肺气肿 4. 支气管胸膜瘘 5. 低血压
四、常用人工气道的选择
• 口咽通气道
8、机械通气时的监护 病人的观察与护理 ① 一般生命体征的监护
②胸部体征，两侧胸廓运动和呼吸音应对称 ，强弱相等。 ③呼吸频率、潮气量、每分通气量的监测。 ④血气分析的监测。
呼吸机的监测
①检查机械故障的一般规律：不能立即排除 ，应先取下呼吸机。 A、按报警系统提示的问题进行检查。 B、查电源 C、查气源 D、查各连接部分是否紧密 E、及时排除积水 F、检查各参数有无变化，分析发生原因
3. 防止交叉感染
（1）吸痰操作前按“七步洗手法”规范洗手， 按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗 手，切断交叉感染的传播途径
(2)严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴 一次性隔离衣、帽、鞋和手消毒。
(3)每月进行空气和物品表面细菌培养１次， 空气细菌控制在<200cfu/m3,物品表面细菌数 控制在<5cfu/cm2。
2.胃肺逆行感染
原因：机械通气病人吞咽活动受到抑制， 而且大多插入鼻饲管，使食管下段括约肌 松弛，同时气管导管气囊的压迫亦减弱了 食管上段功能，使胃肠道分泌物反流至口 咽部，而气管插管病人会厌无法闭合，使 口咽部的分泌物积聚于声门下和气囊上方， 当气囊内压过低时，声门下含大量细菌的 分泌物可顺着气囊皱褶或气囊与气管内壁 之间进入下呼吸道。
• 机械通气
• 供氧特点： 精确
• 支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者 • 支持器械：呼吸机（Ventilator） • 支持目标：恢复有效通气并改善氧合
二、呼吸机使用的目的
1.改善通气不足。 2.改善换气。 3. 纠正低氧、高碳酸血症、纠正低碳酸血 症 。 4.减少呼吸肌作功、降低呼吸功耗。 • 5.呼衰的预防性治疗。
2、通气不足
原因 ： • 呼吸机管道漏气或阻塞导致通气量减少 • 患者肺顺应性下降时使用小潮气量 • 人机对抗 处理： • 正确调节呼吸机参数，避免管道漏气，保 持呼吸道通畅 • 肺顺应性下降患者需要使用较大潮气量
3、通气过度
原因： • 呼吸频率过快 • 潮气量过大 处理： • 根据血气分析调整呼吸频率、潮气量或更 换通气模式 • 严重情况可使用镇静、肌松治疗，降低呼 吸频率 • 必要时延长呼吸机Y形管与人工气道的管道 以增加气道的死腔量，并增加吸入气量
诊断标准
• • • • 肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。 机械通气期间出现发热，体温>38℃。 气管内吸出脓性分泌物。 涂片革兰染色可见细菌：白细胞增多, 计数≥10. 0×109/L。 • 深部痰培养检出致病菌或在原有感染基础上培养 出新的致病菌。 • 胸部X线片出现新的渗出性病灶。 • 在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降， 氧合指数下降大于30％。
• 如气管位置不对，应及时调整，听诊呼吸 音
6、低血压
原因： • 机械通气时，因胸腔内压力增大导致心排 血量下降 处理： • 适当调整潮气量、I:E比值及时选用最佳 PEEP • 适当补充血容量，增加静脉回流量，恢复 心排量 • 应用药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚 丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。
7、呼吸机依赖
- 无法完全封闭气道
•经口/鼻气管插管 •气管切开
经口插管
• 优点
– 操作简单，利于急救 – 管腔大，方便吸痰 • 优点
经鼻插管
– 耐受性好 – 易于固定 • 缺点 – 操作困难,不利于急救 – 管腔小，吸痰不方便
• 缺点
– 容易移位、脱出 – 耐受性差 – 不利于口腔护理 – 口咽部损伤
– 鼻出血、鼻窦炎
预防及护理
1.加强人工气道的管理 保持呼吸道通常和有效的气道湿化，避免经 鼻插管 (1)用无菌注射用水持续点滴， 加温湿化，调节水温在37℃。 (2)有效吸痰。负压;吸痰管插 入深度;每次吸痰持续时间。 (3)做好气囊管理，每次气囊 放气前应充分吸净气囊周围的 分泌物，保持适当的气囊内压 (25～30cmH2O)。
• 导管尖端距隆突: 3~4cm
• 经口插管:门齿处(22 ± 2)cm • 经鼻插管:鼻尖处(27 ±2)cm • 儿童(>2岁):双唇(12 + 年龄/2)cm
确定位置方法：听诊、吸痰、呼出CO2波形、胸片、气管镜
推荐气囊压力
• 维持气囊内压力于25-30cmH2O之间
• 定期检测，保持恒定 • 不常规放气
高危因素
人工气道建立时 间越长，机械通 气时间越长，发 生的几率越高。
1.人工气道的建立方式及时间 气管切开后VAP的发生率明显高于其他 方式建立的人工气道患者，尤其是先经 口(或经鼻)气管插管再行气管切开者。 原因：插管本身引起气道黏膜受损，其 次插管过程中可增加咽部定植菌吸入到 下呼吸道的几率。
4、气压伤
原因： • 机械通气时，气道压力过高 • 潮气量过大 • 患者肺顺应性差 处理： • 一旦确诊为气胸，应立即停止使用呼吸机 ，以免造成肺部受压更加明显 • 如需要继续机械通气的患者，应置入胸腔 闭式引流管，进行排气减压
5、肺不张
原因： • 气管插入过深，导管插入单侧支气管 • 气管分泌物引流不畅，痰栓堵塞 处理： • 一旦确诊有肺不张，应立即翻身、拍背、 注入湿化液充分湿化气道 • 吸痰，保证气道通畅 • 必要时支纤镜吸痰
4.加强对高危人群的支持保护性护理
(1)对年龄大、体质差，特别是基础疾病严 重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔 离，防止交叉感染。 (2)基础疾病严重的患者普遍存在营养不良， 而机械通气时营养不良程度更加严重。因此 应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善 营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感 染机会。如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控 制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应 用免疫增强剂等。
来自百度文库
2.防止胃、肺逆行感染
控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重 要环节 (1)病情允许情况下病人床头抬高30~45°， 以减少胃内容物反流。
(2) 行口腔护理每天1/6h 操作时要求2人协作，1人固定插管，另1人 进行擦拭，擦拭时动作要轻柔，防止刺激 患者出现吞咽、恶心、呕吐等症状，减少 误吸的机会。 (3)确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内 容物，如胃内容物>150ml时应停止或推迟 鼻饲，防止出现返流。注意有无腹胀，切 断胃－口咽－下呼吸道感染途径。
概念：长期使用机械通气的患者无法撤机。 原因：
• 呼吸机长期高氧浓度、潮气量过大、吸气 压力过高
• 肺泡表面活性物质减少导致顽固性肺不张 、肺组织纤维化及肺透明膜形成等 处理： • 严格控制氧浓度 • 患者情况好转，及早使用辅助通气模式， 加强呼吸肌功能锻炼
8、腹胀
原因： • 气囊充气不足，气体进入胃内 处理： • 留置胃管，胃肠减压 • 服用胃动力药 • 肛管排气
原因： • 呼吸机持续使用高浓度氧 处理： • 使用呼吸机通气期间严格控制氧浓度在60%以下
9、氧中毒
九、呼吸机的常规保养与消毒
1.环境温度、湿度适宜。 2.电源插座牢靠不松动，高功率仪器不宜使 用太多。 3. 电源要有稳压装置，电压不超过 220V 的 ±10%。 4.防尘保洁，空气过滤网定期清洗（1次/周 ） 5.加温湿化器不宜开得过大，调节输出气温 28-23 ℃，随时补充湿化器内蒸馏水，每 天耗水300-500ml。
3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用
原因：长期使用抗生素可导致菌群失调，细 菌谱从原本以条件致病菌和G＋球菌为主， 转以G一杆菌及难治性的铜绿假单孢菌为主， 并高达50%,同时长期使用类固醇激素，使 患者易感性增加。
4.交叉感染 护士如未能做到不同操 作前后更换手套或洗手， 可使病原菌在手、环境、 设备之间循环污染，导 致医院感染发生。
(4)呼吸机内部机械部分，不要常规灭菌或消 毒，同一病人使用的呼吸机，呼吸回路，包括接 管、 呼吸活瓣及湿化器，更换时间不要过于频 繁，即短于48h的间隔；不同病人之间使用时，需 经高水平消毒。 及时清除呼吸机管道内的冷凝水，护理病人时 要注意使呼吸机管道的水平面保持一定的倾斜度 防止倒流。选择合适的呼吸机参数，做好血气监 测，及时调整参数，减少上呼吸机的时间，防止 气压伤。 避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能。
八、呼吸机通气并发症的处理
1、呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是指原无肺部感染的呼 吸衰竭患者，在气管插管机械 通气(mechanical ventilation， MV)治疗后48 h，或原有肺部 感染使用呼吸机48 h后发生新 的感染，并经病原学证实，或 在人工气道拔管48 h以内发生 的肺部感染。
11、对昏迷、躁动病人应严格管理。 ① 勤翻身、拍背、预防皮肤并发症发生。 ②适当镇静并约束好病人，防人机对抗，防病人 意外拔管或导管移位。
12.清醒病人做好心理护理，消除紧张恐惧心 理。 13.呼吸机放置应与病人保持一定距离，以免 病人自己触摸开转动调节旋钮，出现意外 。 14.对突发呼吸机故障如停电、病人突发气胸 、呼吸困难等应有清醒的认识和处理能力 。
呼吸机的使用与管理
学习目标
掌握机械通气概念、目的、适应症及禁忌 症 掌握呼吸机使用时监护护理要点 掌握VAP的预防护理 掌握呼吸机管道的连接 了解常用人工气道的选择及管理 了解呼吸机使用并发症及消毒保养
一、什么是机械通气
机械通气是在人工装置的辅助和控 制下，是肺间歇的膨胀和回缩，以 维持或改善肺泡的通气，减轻或纠 正缺氧与二氧化碳潴留，达到维持 呼吸功能的作用。
9、人工气道护理 ①人工气道要妥善固定； ②人工气道的湿化 ：保证充足的液体入量 2500~3000ml；每日湿化量300~500ml；雾 化吸入等。 ③气道分泌物的吸引；
④防止气道阻塞：痰液粘稠时反复湿化，彻 底吸引；翻身时不要扭曲管道，移动病人 头部时保护好气管导管，严防脱出。
10、感染的预防和护理 ①严格无菌技术操作 ②保持呼吸道通畅，定时翻身、拍背 ③口腔护理 ④管饲饮食护理：饮食前吸尽痰液，抬高床头45° ；进食后30分钟再降低床头；进食半小时内尽量 不吸痰，防止食物反流。