《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)-2017版更新
GOLDCOPD诊断、治疗与预防全球策略
GOLDCOPD诊断、治疗与预防全球策略一、本文概述《GOLDCOPD诊断、治疗与预防全球策略》是一篇全面、权威的关于慢性阻塞性肺疾病（COPD）的国际性指导文件。
本文旨在提供全球范围内COPD的诊断、治疗和预防的最佳实践策略，帮助各国医生和医疗保健工作者提高COPD患者的临床管理水平，改善其生活质量，降低疾病负担。
本文首先介绍了COPD的定义、流行病学特征以及其对全球公共卫生的影响。
随后，文章详细阐述了COPD的诊断方法，包括症状评估、体格检查、肺功能检查以及影像学检查等，旨在帮助医生准确诊断COPD，为后续治疗提供科学依据。
在治疗策略部分，本文强调了COPD的综合治疗原则，包括药物治疗、非药物治疗以及患者自我管理等方面的内容。
文章还详细介绍了各种治疗方法的适应症、禁忌症以及预期效果，为医生制定个性化治疗方案提供了有力支持。
在预防策略部分，本文强调了COPD预防的重要性，提出了减少危险因素、提高公众健康意识、加强早期诊断和治疗等预防措施。
文章还讨论了COPD康复和长期管理的重要性，以及如何通过健康教育、社会支持等方式帮助患者提高生活质量，减轻疾病负担。
本文总结了COPD诊断、治疗与预防的全球策略，强调了全球合作和共同努力在应对COPD这一全球性疾病中的重要性。
通过本文的引导，我们相信全球各地的医生和医疗保健工作者能够更好地管理COPD患者，为他们的健康和福祉做出贡献。
二、GOLD COPD诊断策略慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断主要依赖于患者的病史、体格检查以及一系列的实验室检查。
GOLD（全球慢性阻塞性肺疾病倡议）COPD诊断策略强调综合评估，以准确识别COPD并评估其严重程度。
医生应详细询问患者的症状，如慢性咳嗽、咳痰和呼吸困难等，以及这些症状出现的时间、频率和严重程度。
还应了解患者是否有吸烟史、职业暴露史或家族COPD病史，因为这些因素都是COPD的重要风险因素。
COPD患者的体格检查常可发现桶状胸、肺底部听诊可闻及干啰音或湿啰音等体征。
GOLD-2020慢阻肺指南更新解读
定义与诊断
ref
3
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种常见，可预防和可治疗 的疾病，其特征在于持续的呼吸道症状和气流受限，这是 因气道和/或肺泡异常所致，通常由于大量暴露于有毒颗粒 或气体并受到宿主因素的影响（包括肺部发育异常）。重
大合并症可能会影响发病率和死亡率。
4
与GOLD2019相同
炎症/气道重塑 黏液高分泌 气道阻塞
15
气道炎症还与患者的痰液性质具有相关性
与无脓痰患者相比，脓痰与炎症因子IL-8水平升高具有显著相关性
800
脓痰与炎症因子IL-8的关系
600
513.6 *
571.74 NS
IL-8 pg/ml
400
*
343.77
200 82.32
163.61
328.3
无脓痰 有脓痰
13
慢阻肺的炎症水平与病情严重程度有关
多种细胞参与（中性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等）的慢性炎症是慢阻肺特征 与非吸烟者及无气流受限的吸烟者相比，慢阻肺的炎症水平更高，并且与严重程度有关
病原体 吸烟或其他刺激物暴露
中性粒细胞 巨噬细胞 淋巴细胞 细胞因子 调节因子 蛋白酶
非吸烟者 正常 吸烟者
轻度 重度 慢阻肺 慢阻肺 慢阻肺 急性加重
任何患有呼吸困难，慢性咳嗽或咳痰，反复下呼吸道感染和/或有接触 该病危险因素史的患者均应考虑COPD。
•COPD患者常伴有慢性疾病，包括心血管疾病，骨骼肌功能障碍，代谢 综合征，骨质疏松症，抑郁症，焦虑症和肺癌。这些合并症应积极治疗， 因它们是死亡率的独立影响因素。
诊断与初步评估
8
诊断与初步评估
成纤维细胞增 弹性组织离解
内科学：慢性阻塞性肺疾病(慢阻肺)精选全文
年龄在40岁以上...
实验室检查
肺功能 胸部X线检查 胸部CT检查 血气检查
COPD： HRCT影像学改变
*
Can Respir J 2013;20(2):91-96
COPD的异质性
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COPD的异质性
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肺功能检查
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肺功能检查
TLC、FRC、RV增高，RV/TLC增高，VC减低 DLCO 与 DLCO/VA 可逆试验
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Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. Updated 2017 Hogg JC, et al. Lancet 2004;364(9435):709-721
气流受限 （通过肺功能检测评估）
慢阻肺气流受限发病机制1：
基因与环境暴露及危险因素相互作用对肺功能的影响
Lange et al NEJM 2015;373:111-22
正常肺功能
“小肺”
50% COPD患者为肺功能快速下降
50% COPD患者为异常肺发育
*
3. COPD的病理、病理生理和发病机制
*
INFLAMMATION IN COPD
Small Airways Disease Airway inflammation Airway fibrosis, luminal plugs Increased airway resistance
我的日常活动需要花更长的时间才能完成，如走出户外、上楼梯等，以至于不得不提前计划才能完成
体 征
早期可无异常体征 典型COPD患者有肺气肿的体征 晚期呼吸困难加重，缩唇呼吸，前倾坐位 急性加重期 肺部可闻及哮鸣音 呼吸衰竭和肺心病表现
慢性阻塞性肺疾病常见表型、亚型分型及临床意义_
㊃综 述㊃D O I :10.3760/c m a .j.i s s n .1673-436X.2018.02.013作者单位:200433上海,第二军医大学附属长海医院呼吸与危重症医学科(张鑫);200080上海交通大学附属上海市第一人民医院呼吸科(李强)通信作者:李强,E m a i l :l i qr e s @163.c o m 慢性阻塞性肺疾病常见表型㊁亚型分型及临床意义张鑫 李强ʌ摘要ɔ 慢性阻塞性肺疾病(C O P D )是一种复杂性和异质性的疾病,单纯依靠肺功能并不能客观反映出C O P D 的特性㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O P D ㊂目前报道C O P D 表型有很多,但被写入国家指南的较常见的主要有:慢性支气管炎㊁肺气肿㊁频繁急性加重及哮喘-C O P D 重叠综合征表型㊂关于亚型目前研究较多的是中性粒细胞㊁细菌定植及T h 2亚型㊂目前我们对C O P D 分型的认识尚处于初步阶段,未来C O P D 的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O PD 的精准治疗㊂ʌ关键词ɔ 慢性阻塞性肺疾病;表型;亚型基金项目:国家自然科学基金(81470265)P h e n o t p e ,e n d o t y p e a n d c l i n i c a l v a l u e o f c h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y di s e a s e c l a s s i f i c a t i o n Z h a n g X i n *,L i Q i a n g .*D e p a r t m e n t o f R e s p i r a t o r y a n d C r i t i c a lC a r e M e d i c i n e ,C h a n g h a i H o s pi t a l ,t h eS e c o n d M i l i t a r y M e d i c a lU n i v e r s i t y ,S h a n g h a i 200433,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :L iQ i a n g ,E m a i l :l i qr e s @163.c o m ʌA b s t r a c t ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e (C O P D )i s a c o m p l e x a n d h e t e r o ge n e o u s d i s e a s e .S i m p l y r e l y i n g o n l u n gf u n c t i o nc a nn o to b j e c t i v e l y re f l e c t t h ec h a r a c t e r i s t i c so fC O P D.T h e r e f o r e ,s o m e p e o p l eh a v e p r o p o s e d t h e c o n c e p t o f p h e n o t y p e a n d e n d o t y p e t oh e l p us t ou n d e r s t a n dC O P D.A t p r e s e n t ,t h e r e a r em a n yp h e n o t y p e s o fC O P D,b u t t h em o s t c o mm o no n e sw r i t t e n i n t o t h en a t i o n a l g u i d e l i n e sa r e c h r o n i c b r o n c h i t i s ,e m p h y s e m a ,f r e q u e n t a c u t e e x a c e r b a t i o n a n d a s t h m a -C O P D o v e r l a p s y n d r o m e p h e n o t y p e .R e c e n t l y m o r e s t u d i e s a r e n e u t r o p h i l s ,b a c t e r i a l c o l o n i z a t i o n a n dT h 2e n d o t y pe s .W e a r e s t i l l i n t h e i n i t i a l s t a g e of t h eu n d e r s t a n d i ng o fC O P D.Th e f u t u r e c l a s si f i c a t i o no fC O P D m a y b em o r e a n dm o r e a c c u r a t e ,t h eu l t i m a t e g o a l i s t o a c h i e v e t h e p e r s o n a l i z e dm e d i c i n e o fC O P D.ʌK e y wo r d s ɔ C h r o n i c o b s t r u c t i v e p u l m o n a r y d i s e a s e ;P h e n o t p e ;E n d o t y p e F u n d p r o g r a m:N a t i o n a lN a t u r a l S c i e n c eF o u n d a t i o no fC h i n a (81470265)众所周知C O P D 是一种复杂性和异质性的疾病㊂其复杂性在于C O P D 包含许多肺内和肺外的机制,它们的相互作用在不同时间和地域并不相同㊂其异质性在于不是所有的机制都会同时出现在患者中[1]㊂以往C O P D 诊断㊁治疗均是以肺功能,特别是以F E V 1为核心,但后来的研究显示F E V 1并不能客观反映C O P D 的复杂性和异质性,也不能反映病理生理机制,比如慢性支气管炎㊁肺气肿或两者同时存在时均会导致F E V 1下降[2]㊂另外依据肺功能诊断C O P D 可能在年轻患者中会被低估,而在老年患者中会被高估,肺功能正常值下限需要流行病学进一步研究[3]㊂因此有人提出了表型和亚型的概念,来帮助我们进一步理解C O PD 的复杂性和异质性㊂本文将对目前临床上常见的C O P D 表型㊁亚型分型及临床意义作一综述㊂1 C O P D 常见临床表型及临床意义C O PD 表型是描述C O P D 患者个体差异间的疾病属性(单个或多个),它们与临床预后(症状㊁急性加重㊁对治疗的反应㊁疾病进展速率或死亡)密切相关[4]㊂这个定义有2层含义:①不像肺功能指标(如F E V 1)那样普遍存在于个体之中;②和未来临床预后密切相关㊂目前关于C O PD 表型分型的研究探讨有很多,但被真正写入各国指南的并不多见㊂1.1 慢性支气管炎表型 在捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁波兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南中均提到了慢性支气管炎表型和肺气肿表型[5]㊂以捷克为例慢性支气管炎表型的诊断标准与美国A T S 的临床标准是一致的:持续至少3个月连续2年以上的慢性产痰性咳嗽㊂慢性支气管炎表型与患者预后相关,与非慢性支气管炎型患者相比,慢性支气管炎型患者更年轻,多为男性,呼吸困难更严重,急性加重发作次数更多,气道阻塞更严重和气道壁增厚更加明显㊂㊃831㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期 I n t JR e s p i r ,J a n u a r y 2018,V o l .38,N o .2Copyright ©博看网. All Rights Reserved.这种表型与肺气肿表型相比合并心血管系统疾病和睡眠呼吸暂停综合征的概率更高[5]㊂2017年慢性阻塞性肺疾病全球倡议(G l o b a lI n i t i a t i v ef o r C h r o n i c O b s t r u c t i v e L u n g D i s e a s e,G O L D)中建议在G r o u p D组中如果F E V1%p r e d< 50%,患者有慢性支气管炎,考虑给予罗氟司特治疗[6]㊂1.2肺气肿表型关于肺气肿表型目前各国指南标准并不一致㊂捷克的肺气肿诊断标准是指没有产痰性的咳嗽伴有体征及影像学肺气肿的征象㊂而俄罗斯诊断肺气肿型(洪喘型)主要依据临床表现:消瘦,呼吸困难,肺过度充气,寂静胸等症状及体征;这与他们对慢性支气管炎型(紫肿型:依据主要有超重,皮肤弥漫性青紫,四肢温暖,产痰性咳嗽,发热,喘息,右心衰竭等)的诊断标准相一致㊂目前针对肺气肿表型的研究显示肺气肿严重程度与患者健康状况和病死率[7-8]相关,以上叶为主的肺气肿和肺康复后运动能力不佳的患者会在肺减容外科手术(l u n g v o l u m e r e d u c t i o n s u r g e r y,L V R S)中获益[9]㊂虽然在欧洲一些国家指南中有自己的关于慢性支气管炎型和肺气肿型诊断标准,但在2017年G O L D中并没有对C O P D进行明确的慢性支气管炎型和肺气肿型分型㊂1.3频繁急性加重表型西班牙指南中将频繁急性加重表型进一步分为频繁急性加重伴肺气肿为主型和频繁急性加重伴慢性支气管炎为主型㊂在欧洲的一些国家(包括捷克㊁英格兰㊁威尔士㊁芬兰㊁波兰㊁葡萄牙㊁俄罗斯和瑞典)的指南建议中也确认了频繁急性加重表型㊂各国C O P D频繁急性加重表型的定义相似,均定义为每年具有2次或2次以上的急性加重㊂2017年G O L D中也提到了频繁急性加重(定义同前)患者会表现出一种相对稳定的表型[6]㊂C O P D急性加重表型往往意味着患者预后差㊂与非频繁急性加重表型相比,频繁急性加重表型患者生活质量差,病死率增加,肺功能下降明显[10]㊂西班牙指南认为频繁急性加重伴慢性支气管炎表型支气管呈高分泌状态,与气道炎症㊁支气管细菌定植和呼吸道感染风险增加相关,这些患者可以用支气管扩张剂或吸入激素治疗,并且对罗氟司特的治疗有反应㊂频繁急性加重者可能对大环内酯或喹诺酮的长期治疗有反应,当不能使用吸入激素时,黏液溶解剂可有效减少恶化症状[11]㊂当频繁急性加重患者没有明显的咳嗽㊁咳痰症状,而是存在肺气肿的临床表现,影像学同时存在肺气肿征象时,则可诊断为频繁急性加重伴肺气肿为主型㊂此型患者治疗基础为长效支气管扩张剂,在一些特定情况下吸入激素治疗[12]㊂1.4哮喘-C O P D重叠综合征(a s t h m a C O P D o v e r l a p s y n d r o m e,A C O S)表型据报道有超过一半的老年C O P D患者(ȡ65周岁)有A C O S[13]㊂A C O S表型在捷克㊁芬兰㊁俄罗斯㊁西班牙和瑞典的指南建议中得到了认可㊂各国的诊断标准相似,以捷克为例,在捷克的指南中,诊断A C O S的主要标准是:首先在符合C O P D诊断标准的基础上,支气管扩张剂试验阳性(F E V1%p r e d>15%和> 400m l),F e N O>45~50p p b和/或痰嗜酸粒细胞比升高ȡ3%,以及哮喘病史[5]㊂A C O S在2015年支气管哮喘全球防治倡议中并没有明确的定义及诊断标准,只是描述A C O S的特点是持续的气流受限,同时具有哮喘与C O P D 的特征[14]㊂C O P D发病率流行病学调查显示,A C O S患者与非A C O S患者具有不同的疾病特征,前者鼻炎㊁气道高反应性㊁喘鸣和血清免疫球蛋白E升高更常见[15]㊂R o o t m e n s e n等[16]研究显示A C O S患者更容易出现气急喘息的症状㊁肺部呼气相哮鸣音的体征及急性加重发生的风险更高,患者的生活质量相对更差㊂这类表型的患者对吸入型激素的疗效较好,但是吸入糖皮质激素(i n h a l e d c o r t i c o s t e r o i d,I C S)的剂量应根据患者的具体情况调整,如病情变化,肺功能的严重程度等,同时注意停用激素需谨慎,以免引起病情反跳,增加C O P D急性加重的发作次数[17]㊂除了上述几种被不同国家写入指南的表型外,还有一些正在被研究可能会有潜在应用价值的表型㊂如F E V1快速下降表型,存在合并症的表型(心脏病㊁全身性㊁血管性疾病以及焦虑和抑郁性疾病),C O P D伴有严重的肺动脉高压表型等,这些表型都与患者预后相关[18-20]㊂2C O P D常见亚型分型及临床意义有人认为,C O P D的临床表型并不能反映疾病内在的病理生理机制,也不能提示对潜在治疗方案会有反应,因此提出了亚型的概念,与表型相对应㊂亚型的定义是由不同的功能或病理生理机制界定的疾病型[21]㊂亚型分型应具备3个特点:①易于识别(使用无创或微创测试);②能预测有意义的临床结果(症状㊁急性加重㊁病死率等);③定义病理生理机制,这样我们就可以准确的预测特定药物的治疗反应[22]㊂亚型和表型的关系是:亚型可以产生一种或多种临床表型,而临床表型是多种亚型的综合结果㊂C O P D精准治疗的目的就在于兼顾亚型和表型,以达到受益/风险比最大化㊂2.1中性粒细胞亚型近期的研究表明,罗氟司特在慢性支气管炎表型中是有治疗作用的,而罗氟司特主要作用是调节中性粒细胞炎症,于是有人提出对罗氟米特治疗反应组可能是由中性粒细胞炎症为主介导的一个亚型[23]㊂而在肺气肿过程中组织修复和损伤失衡会导致细胞外基质过度的消化,这个过程有许多细胞参与其中,中性粒细胞亦是参与之一,在C O P D患者肺组织局部和血清中I L-8水平均增高[24]㊂在小鼠动物实验中给予抑制中性粒细胞浸入的药物,可明显减轻小鼠肺气肿的严重程度[25]㊂2.2肺部菌群亚型目前已发现慢性细菌 定植 会发生在一些处于稳定期的C O P D患者肺部㊂慢性细菌 定植 可能会增加临床症状(慢性咳嗽和咳痰)㊁增加F E V1下降速率,增加气道和全身炎症水平,对临床进程产生负面影响[26]㊂与非慢性细菌定植患者相比,此类患者合并心血管疾病的几率更高[27]㊂当前关于肺部菌群没有任何指南提及如何诊断㊁监测或治疗㊂使用现代测序技术(而不是传统的培养技术)已经发现,健康的肺含有复杂的 微生物组 ,并且这在许多疾病包括C O P D中存在显著的变化[28]㊂C O P D患者肺部菌群的改变会对疾病的临床特征产生影响,㊃931㊃国际呼吸杂志2018年1月第38卷第2期I n t JR e s p i r,J a n u a r y2018,V o l.38,N o.2Copyright©博看网. All Rights Reserved.例如症状,急性加重,F E V1下降速率,肺癌易感性,同时也会影响肺局部与系统炎症之间的关系[29]㊂因此,肺部菌群可能也会被最终纳入到患者的临床评估和管理中㊂2.3 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型 T h2亚型或嗜酸粒细胞增多亚型也是近期人们关注比较多的一种亚型,以此型为主的肺气肿患者,在临床上与嗜酸粒细胞增多性哮喘有许多共同的特征㊂此亚型对激素治疗有更明显的效果,而针对用于哮喘的T h2靶向治疗也可能对此型有临床意义[30]㊂稳定期C O P D患者痰液中嗜酸粒细胞增多,给予激素治疗后患者6分钟步行试验㊁喘息症状和F E V1都有显著改善,因此痰液嗜酸粒细胞有可能作为一种对激素治疗反应的标志物[31]㊂而血液嗜酸粒细胞与痰嗜酸粒细胞有很好的相关性,在纵向评估C O P D的预测替代终点研究中,在37%的C O P D患者中存在持续性血液嗜酸粒细胞增多(>2%)[32]㊂有研究显示联合激素治疗,对C O P D急性加重伴有血液嗜酸粒细胞增多的患者更为有效[33]㊂3C O P D分型存在的问题虽然表型或亚型可以帮助我们进一步理解C O P D,并根据不同的类型趋向选择不同的治疗方案,但也有人提出质疑:这些分型是理解C O P D的最佳策略吗?分型可以区分异质性,但在现实生活中,C O P D患者不仅是异质的而且是复杂的,不同的临床表型特征可以在患者中以不同比例发生㊂A g u s tí[34]认为分型其实有它本身的局限性,它其实只是通向精准医疗的一个中间步骤,当人们在这一领域进一步发展后,分型的概念就会被抛弃㊂分型概念的局限性可以通过2方面来理解:①一个精准的分型(可以通过标志物等方法从疾病中明显的鉴别出来,并给予相应的治疗有效)最终的结局可能是变成一种独立的疾病,如α抗胰蛋白酶缺乏症;②其他欠精准的分型则不会单独而是同时几个存在于同一个体内,它们不是独立的㊁明确定义的分型㊂这时就需要在认识和治疗一个分型的同时,继续寻找另一个分型,直到最终的治疗方案㊂总之,不管是临床表型分型还是亚型分型,亦或是两者相结合,都可以帮助我们进一步理解C O P D,在治疗上可以倾向性的选择某种治疗方案[35]㊂目前我们对C O P D分型的认识尚处于初步阶段,还需要更多的研究来探讨各分型间的复杂联系,在未来C O P D的分型可能会越来越精准,最终目的是达到对C O P D的精准医疗㊂参考文献[1] A g u s t iA.T h e p a t ht o p e r s o n a l i s e d m e d i c i n e i n C O P D[J].T h o r a x,2014,69(9):857-864.D O I:10.1136/t h o r a x j n l-2014-205507.[2] C a m i c i o t t o l i G,B i g a z z i F,P a o l e t t i M,e t a l.P u l m o n a r yf u n c t i o n a n d s p u t u m c h a r a c t e r i s t i c s p r e d i c t c o m p u t e dt o m o g r a p h yp h e n o t y p e a n d s e v e r i t y o fC O P D[J].E u rR e s p i rJ,2013,42(3):626-635.D O I:10.1183/09031936.00133112.[3] L a n g e P,H a l p i n D M,OᶄD o n n e l l D E,e t a l.D i a g n o s i s,a s s e s s m e n t,a n d p h e n o t y p i n g o fC O P D:b e y o n dF E V1[J].I n tJC h r o nO b s t r u c tP u l m o nD i s,2016,11S p e c I s s:3-12.D O I:10.2147/C O P D.S85976.[4] H a n MK,A g u s t iA,C a l v e r l e y P M,e t a l.C h r o n i co b s t r u c t i v ep u l m o n a r y d i s e a s e p h e n o t y p e s:t h e f u t u r e o fC O P D[J].A mJR e s p i rC r i tC a r eM e d,2010,182(5):598-604.D O I:10.1164/r c c m.200912-1843C C.[5] M i r a v i t l l e s M,V o g e l m e i e r C,R o c h e N,e ta l.A r e v i e w o fn a t i o n a l g u i d e l i n e s f o rm a n a g e m e n t o fC O P Di nE u r o p e[J].E u rR e s p i r J,2016,47(2):625-637.D O I:10.1183/13993003.01170-2015.[6] V o g e l m e i e rC F,C r i n e rG J,M a r t i n e zF J,e t a l.G l o b a l s t r a t e g yf o rt h e d i ag n o s i s,m a n a g e m e n t,a n d p r e v e n t i o n o fch r o ni co b s t r u c t i v e l u n g d i s e a s e2017r e p o r t:G O L D e x e c u t i v es u mm a r y[J].E u rR e s p i rJ,2017,49(3).p i i:1700214.D O I:10.1183/13993003.00214-2017.[7] H a n MK,B a r t h o l m a i B,L i uL X,e t a l.C l i n i c a l s i g n i f i c a n c eo fr a d i o l o g i c c h a r a c t e r i z a t i o n s i nC O P D[J].C O P D,2009,6(6):459-467.D O I:10.3109/15412550903341513.[8] M a r t i n e zF J,F o s t e rG,C u r t i s J L,e t a l.P r e d i c t o r s o fm o r t a l i t yi n p a t i e n t s w i t he m p h y s e m aa n ds e v e r ea i r f l o w o b s t r u c t i o n[J].A mJR e s p i rC r i tC a r e M e d,2006,173(12):1326-1334.D O I:10.1164/r c c m.200510-1677O C.[9] F i s h m a n A,M a r t i n e zF,N a u n h e i m K,e ta l.A r a n d o m i z e dt r i a l c o m p a r i n g l u n g-v o l u m e-r e d u c t i o ns u r g e r y w i t h m e d i c a lt h e r a p y f o r s e v e r ee m p h y s e m a[J].N E n g l J M e d,2003,348(21):2059-2073.D O I:10.1056/N E J M o a030287. 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慢性阻塞性肺疾病全球倡议共35页
按照这种联合评估模式将患者分为A、B、C和D 4 类
症状评估
COPD对患者的影响取决于症状的严重程度 （特别是呼吸困难和活动耐力下降）、全身 效应和可能合并的疾病，而不仅仅取决于气 流受限的程度。研究发现，COPD评估测试 （CAT）拥有与圣乔治呼吸问卷（SGRQ） 非常相似的评估能力，适用于所有COPD患 者，是一种测量COPD对患者健康状况影响 的可靠评估方法。
非药物治疗：康复治疗 其它：氧疗，机械通气，外科治疗
药物治疗
GOLD按照不同类别患者，分别推荐首选药 物、次选药物和替代药物。
值得重视的是，首选药物在全球各地均可获 得，并且患者能够负担。
药物治疗
SABA： 短效β2受体激动剂； SAMA： 短效M受体拮抗剂； LABA： 长效β2受体激动剂； LAMA： 长效M受体拮抗剂； ICS： 吸入性糖皮质激素； PDE4-I： 磷酸二酯酶4抑制剂
COPD定义被更新为，COPD是一可防治的常 见疾病，其特征为持续存在的气流受限。气流受限 呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所 致慢性炎症反应增加。急性加重和合并症影响整体 疾病的严重程度。
COPD新定义较前简洁明了，首次将“急性加重和合 并症”写入定义，以“持续存在的气流受限”取代旧定 义中的“不完全可逆性气流受限”。
medical research council,mMRC ）评估COPD患者 呼吸困难程度。
COPD患者联合评估方法
COPD分组示意图
纵坐标有两个维度(GOLD1-4级和急性加重频率），横坐标为 症状评分，在分级时采用就重的原则。
GOLD2019 治疗目标
▪ 缓解症状 ▪ 提高运动耐量 ▪ 提高生活质量
慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗
慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的治疗 慢性阻塞性肺疾病是一种很常见的慢性呼吸道疾病，主要特点是长期反复咳嗽、咳痰、喘息和发生急性呼吸道感染。
久而久之演变成肺源性心脏病，甚至发生心、肺功能衰竭。
给个人、家庭和社会都带来许多不良影响。
慢性支气管炎和肺气肿是十分常见的慢性呼吸道疾病。
传统观点认为当主要症状表现为长期咳嗽，咯痰，每年持续三个月，连续二年，且未发现其他引起慢性咳嗽的病因时，即诊断慢性为支气管炎。
以后随病情发展而逐渐出现胸闷、气促，甚至喘息，则表示已形成肺气肿病变。
但是仅从症状表现不能早期作为出诊断，更不能确切反映病情进展。
例如有的年轻人嗜好吸烟，当时并无或偶然咳嗽，并未意识到已经处于疾病的早期阶段。
经过数年后，症状逐渐明显时，进行肺功能检查发现，肺功能已有很明显减退。
有的甚至在无明显症状表现时，已经出现肺功能异常。
说明肺功能异常可以出现在疾病的早期阶段，并呈进行性发展。
而肺功能异常的特点是呼出气流受限，由于支气管的狭窄阻塞，以及肺弹性回缩力的降低，因此用力呼气时，呼出气流速度大大减慢。
因此，目前的慢性支气管炎和肺气肿归属于慢性阻塞性肺疾病（COPD），简称"慢阻肺"。
世界卫生组织慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）提出该病的特点是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，其发病与肺部对有害气体或有害颗粒引起的异常炎症反应有关。
吸烟，反复呼吸道感染和大气污染是引起发病的主要原因。
而一旦患病后，往往经10～20年而发展至肺气肿，肺源性心脏病，出现严重慢性心，肺功能衰竭。
慢阻肺是是-世界性疾病，患病率和病死率不断增高，世界卫生组织指出20世纪90年代慢阻肺在全球导致伤病的病因中排列第12位，而预计到本世纪20年代将提升到第5位。
病情的长期牵延，且不断加重，影响个人身心健康，更造成个人，家庭和社会巨大经济损失。
怎样诊断慢阻肺?有效控制病情的前提是早期、正确诊断。
慢性阻塞性肺病---根据2020年GOLD指南
急性加重期病情严重程度的评估
慢阻肺急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困难比平时加重，或痰量增 多，或咯黄痰，需要改变用药方案。根据临床征象将慢阻肺急性 加重分为3级。
慢阻肺的综合评估---ABCD评价工具
高风险症状少 高风险症状多 低风险症状少 低风险症状多
其他辅助检查评估工具
• 胸部X线、CT检查 • 肺容积和弥散功能 • 血氧或动脉血气分析 • 运动试验和体力活动的评价
02 病因与发病机制 04 诊断与评估 06 治疗与预后
定义：
• 2016年以前：是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完 全可逆，呈进行性进展，但是可以预防和治疗的疾病。
• 2017以来： • 新定义： • 慢阻肺是一种常见的、 可预防和可治疗的疾病，其特征在于持续
呼吸道症状和气流受限，这是由于气道和/或肺泡异常所致， 通 常是由于长期暴露于有害颗粒或气体所引起。
包括耐力训练、间歇训练、抗阻/力量训练；
理想状态下，上下肢训练包括步行运动、灵活性、吸气肌训练和 神经肌肉的电刺激
5、氧疗（LTOT）
慢性呼吸衰竭的患者进行长期氧疗可以提高静息状态下 严重低氧血症患者的生存率。
接受长期氧疗的稳定期患者应有如下之一特征：
①PaO2 ≤ 55 mmHg，或 SaO2 ≤ 88%，伴或不伴有在 三周左右两次存在高碳酸血症。
影响疾病发生与发展的因素
01 吸烟 颗粒物暴露 02 遗传因素 肺脏生长发育 03 哮喘和气道高反应性 04 慢性支气管炎 感染
01 定义和概述 03 临床表现 05 鉴别诊断
02 病因与发病机制 04 诊断与评估 06 治疗与预后
病理，发病机制和病理生理
病理
慢阻肺的特征性病理改变表现在气道、 肺实质及肺 血管 ，肺组织不同部位出现特异性炎症细胞增多 的慢性炎症，以及反复损伤与修复后出现的结构改 变。 主要表现为慢性支气管炎 和肺气肿的病理改变
慢性阻塞性肺疾病全球倡议《COPD诊断 治疗与预防全球策略》指南解读 稳定期药物管理
稳定期COPD患者主要使用的药物包括吸入糖皮质激素、长效β2受体激动剂、 磷酸二酯酶抑制剂等。根据患者的症状、肺功能分级和合并症情况，医生应选择 适合患者的药物。
2、剂量和疗程
药物剂量应个体化，根据患者的病情和耐受程度进行调整。一般来说，吸入 药物的剂量应遵循“最低有效剂量”原则，口服药物则需根据具体情况而定。药 物疗程方面，稳定期COPD患者应长期使用药物，以维持症状控制和防止病情恶化。
背景
COPD是一种以持续气流受限为特征的疾病，主要由吸烟、空气污染、职业暴 露等因素引起。据世界卫生组织估计，全球有超过3亿人患有COPD，且患病率仍 在不断上升。目前，COPD的治疗主要包括药物治疗、氧疗、康复训练等。其中， 稳定期药物管理对于控制症状、改善生活质量具有重要意义。
管理策略
1、药物选择
3、注意事项
在药物治疗过程中，医生需密切患者的病情变化和药物不良反应。若出现症 状加重或药物副作用，应及时调整药物方案。此外，患者应在医生的指导下使用 药物，并注意定期进行肺功能检查和复查。
联合治疗
为了提高治疗效果和生活质量，稳定期COPD患者可能需要接受联合治疗。联 合治疗包括吸入药物、口服药物和注射药物等多种方式。
3、注意事项
在药物治疗过程中，医生需密切患者的病情变化和药物不良反应。若出现症 状加重或药物副作用，应及时调整药物方案。此外，患者应在医生的指导下使用 药物，并注意定期进行肺功能检查和复查。
联合治疗
为了提高治疗效果和生活质量，稳定期COPD患者可能需要接受联合治疗。联 合治疗包括吸入药物、口服药物和注射药物等多种方式。
1、吸入药物联合治疗
吸入药物联合治疗是稳定期COPD的常用方法，主要包括吸入糖皮质激素联合 长效β2受体激动剂、长效抗胆碱能药物等。这些药物可以在同一吸入器中同时 使用，以增加疗效并减少不良反应。
2021年.慢性阻塞性肺疾病诊治指南
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是全世界范围内发病率和死亡率最高的疾病之一。
2017 版 GOLD 指南现已推出，本文将简析其关键点：COPD 定义1. GOLD 2017 将 COPD 定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。
COPD 主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。
2. COPD 最常见的呼吸系统症状包括：呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。
但这些症状常被患者忽视。
3. COPD 最主要的危险因素是吸烟，但是其他环境暴露因素也与 COPD 的起病和发展密切相关，如：生物燃料暴露和空气污染。
宿主因素在 COPD 进展过程中也起着重要的作用，包括：遗传异常、肺部异常发育和加速老化。
4. COPD 患者常会出现呼吸系统症状的急性恶性，称为急性加重。
5. 大多数 COPD 患者常合并慢性疾病，这也增加了 COPD 患者的发病率和死亡率。
COPD 诊断和初步评估1. 任何有呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰、合并 COPD 危险因素的患者都应考虑 COPD 可能。
2. 只有通过肺功能检测方能对 COPD 进行明确诊断。
肺功能检查发现：使用支气管扩张剂后，FEV1/FVC<0.70，则提示存在持续性气流受限。
3. COPD 评估的目的是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。
4. COPD 患者常合并慢性疾病，包括：心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑和肺癌。
应明确 COPD 患者有无合并症并积极加以治疗。
因为合并症是影响 COPD 患者死亡和住院的独立危险因素。
5. GOLD 2017 指出，对于个体 COPD 患者，FEV1 在判断疾病严重程度及指导治疗方面的准确性较差。
GOLD 2017 根据患者呼吸系统症状及急性加重病史对 ABCD 评估工具做了新的调整，以指导 COPD 治疗。
解读2018年GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略
17
慢阻肺预防和维持治疗证据
双支气管扩张剂
长效β2受体激动剂/长效M受体阻断剂双支气管扩张剂 目前已有的 药物包括福莫特罗/阿地溴铵、福莫特罗/格隆溴铵、茚达特罗/格 隆溴铵、维兰特罗/乌地溴铵、奥达特罗/噻托溴铵。
一项Ⅲ期临床药物试验发现，格隆溴铵/福莫特罗联合使用24周，与 单支气管扩张剂或安慰剂相比，可明显改善中-极重度慢阻肺患者 的肺功能。事后研究分析，对于CAT评分较高的患者，格隆溴铵/ 福莫特罗联合使用可极大改善患者的生活质量，同时减少急救药 使用，降低急性加重风险。
2017-12-282017-12-20
21
慢阻肺预防和维持治疗证据
大环内酯类抗生素
与常规治疗相比，阿奇霉素(每次250 mg，每天1次，或每次500 mg ，每天1次，每周服用3天)或红霉素(每次250 mg，每天2次)治疗1 年，可降低易发生急性加重ห้องสมุดไป่ตู้者的急性发作风险。阿奇霉素与细 菌耐药性增加和听力受损增加相关。事后分析表明主动吸烟者获 益较小。没有数据显示阿奇霉素长期治疗1年以上用于预防慢阻肺 急性加重的有效性或安全性。
这项研究进一步解释了为何吸烟者肺功能下降存在异 质性，也有助于识别易发生慢阻肺的危险人群。
2017-12-282017-12-20
6
定义与概述
2.大气颗粒物污染与慢阻肺
• 越来越多的中国研究被GOLD作为循证医学证据收录。 GOLD 2018增加了2项来自中国学者关于大气颗粒物污与 慢阻肺患病率、住院率及病死率的研究。
3、慢阻肺发病机制与病理生理
气道炎症在慢阻肺发病机制中发挥重要作用，小气道黏膜表面 免疫屏障对于维持内环境稳定发挥重要作用。
肺气肿可以促进血管结构紊乱，但血管内皮功能紊乱及病理改 变是否可以发生于肺气肿之前，CT肺灌注成像检查有助于明 确这一问题。即使是轻度慢阻肺或易患肺气肿的吸烟者，其 肺部微血管血流也会出现显著异常，并随疾病进展而恶化。 这项检查将有助于区分哪些患者容易发生肺气肿。
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急 性
高
加危
1(但次没有导致住院)重病 史
因 素
)
0次
10
诊断与评估方法 重新讨论FEV1
• 在整体人群水平
FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素
• 在个体用药方面
FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
✓若采用单药治疗呼吸困难未 缓解，推荐LAMA/LABA联合 治疗
✓若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药
✓若加用另外一种支气管扩张 剂没有改善症状，建议降级治 疗至使用一种支气管扩张剂
B组患者不推荐使用ICS
18
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
➢治 疗 转 向 更加个体化 的方式，包 括升级和降 级的药物治 疗
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
11
2.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016)
慢阻肺评估：GOLD 2017
FEVI/FVC用于诊断
FEVI%评估气流受限 程度
➢综合评估：
•仅根据呼 吸道症状 和急性加 重情况将 患者分为 ABCD组
•明确肺功 能测定在 慢阻肺管 理中的地 位
3
预防和维持 治疗的证据
支持
➢需 要 评 估和定期 随访吸入 技术，以 改善疗效
➢提 供 无 创通气、 氧疗和肺 减容术的 推荐意见
4
稳定期 的管理
➢症 状 和 急 性加重风险 为稳定期慢 阻肺选择药 物
D组患者：首选长效支扩剂
✓若起始选用单药，建议 LAMA ✓首选LAMA/LABA联合治疗 ✓可能从首选LABA/ICS中获益 的患者：既往诊断/目前怀疑 ACOS, 或血嗜酸性粒细胞增多 患者
20
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
慢阻肺规范治疗的讨论
2017.1.7
遵循 指南
个体化 选择
2017 GOLD 临床表型
规范 治疗
2
内容
n 基于指南和共识的治疗 n 基于慢阻肺个体化表型的治疗
3
一、《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》 （GOLD）2017版 解读
4
更新要点
1
2
定义和概述 诊断与评估
➢定 义 ： 增加了呼 吸道症状 的影响， 及肺组织 和呼吸道 异常在慢 阻肺发展 中的作用
5
急性加重期 的管理
➢增 加 详 细的出院 和随访标 准，包括 综合的团 队医疗
6
慢阻肺与 合并疾病
➢详细介绍心 血管疾病和 其它重要合 并疾病的管 理策略 ➢概述共患病 和多重用药 的复杂问题
5
1、评估
2011年提出全新的综合评估理念
检 查
+
临 床 表 现
7
GOLD 2011
2013年综合评估方法更新
分组：临床表现
1 2
肺功能的作用（GOLD 2017)：
1、诊断（FEV1/FVC<70%,吸入支气管扩张剂后） 2、评估严重程度（与预后相关） 3、随访评估：治疗决策，改变治疗（包括非药物治疗选择） 4、识别快速下降的患者
1 3
2、稳定期管理
药物
治疗
GOLD
优先
2017
标准？
1 5
GOLD推荐的慢阻肺治疗方案选择的原则
CAT ≥ 10
症状
mMRC ≥ 2
呼吸困难
1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016)
≥2次Leabharlann (或1次导致住院
治疗方案/药物的选择基于： • 药物的可及性； • 药物的花费； • 患者对药物的反应； 选择治疗方案的同时应当考虑吸入装置的影响，吸入装置的 选择同样应当考虑到装置的可及性，花费，患者是否有能力 使用该装置。
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A组患者：推荐支气管扩张剂
✓均需要使用支气管扩张剂 （短效或者长效） ✓评估疗效后可继续、停用或 者更换其他支气管扩张剂
“有过1次 或以上需 要住院治 疗的急性 加重”归 为高危组
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2014年综合评估方法更新
推荐使用CAT 评估症状， CAT不适用时 推荐使用 mMRC评判 呼吸困难。
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2016 综合评估
(
气4
流
高 危 因
受 限 的
3 2
素
GOLD )
分1 类
(C)
(A)
CAT<10 mMRC,0-1
(D)
(B)
C组患者：首选LAMA
✓起始用药推荐LAMA ✓若存在持续急性加重
•推荐LAMA/LABA联合治疗 •也可联合应用或LABA/ICS， 但ICS增加部分患者的肺炎风 险，首选是LAMA/LABA
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1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
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1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)
B组患者：首选长效支扩剂
✓起始用药是长效支气管扩张 剂（LAMA或LABA）