4-心理咨询-来访者反馈表
心理咨询 来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询记录表
心理咨询记录表(面询)(总31页)
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心理咨询记录表（面询）
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31。
心理辅导反馈报告表(辅导员用)
心理辅导反馈报告表（辅导员用）日期：____年__月__日学生姓名：___________________学号：_____________________辅导内容：1. 学生心理状况：（1）情绪状态：____________________（2）心理压力：____________________（3）人际关系：____________________（4）心理问题：____________________2. 辅导过程：（1）辅导方法：____________________（2）学生反应：____________________（3）辅导效果：____________________（4）是否存在困难：____________________3. 辅导建议：（1）针对学生心理状况的建议：____________________ （2）针对辅导过程的建议：____________________ （3）针对辅导效果的建议：____________________4. 下一步计划：（1）继续辅导的内容：____________________ （2）需要协助的事项：____________________ （3）预计完成时间：____________________ 备注：辅导教师签名：____________________联系方式：____________________学生签名：____________________家长签名：____________________家长联系方式：____________________填表说明：1. 本表用于记录心理辅导过程中辅导员对学生的观察和反馈，以便更好地了解学生心理状况和辅导效果。
2. 请辅导员根据实际情况填写各项内容，确保信息真实、准确。
3. 本表可作为学生心理辅导档案的一部分，用于跟踪学生心理状况和辅导进展。
4. 请辅导员在辅导过程中密切关注学生变化，及时更新表格内容。
心理咨询来访者登记表(详细清单)
心理咨询来访者登记表(详细清单)请填写以下信息，以便我们能够更好地为您提供心理咨询服务。
所有填写的信息将被保密。
个人信息- 姓名：___________________________- 性别：___________________________- 年龄：___________________________- 出生日期：________________________- 身份证号码：______________________- 地址：___________________________- 联系_______________________教育背景- 最高学历：______________________- 所在学校/单位：__________________- 专业/职务：______________________心理健康资料- 是否曾接受过心理咨询？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关咨询师姓名和咨询机构名称：_____________________- 是否有特殊心理或心理健康问题？（是/否）：_______- 如果是，请简要描述具体问题：_____________________来访原因和期望- 请简要叙述您来访的原因和期望：_____________________ 其他补充信息- 是否有其他需要我们了解的信息？（是/否）：_______- 如果是，请提供相关补充信息：_____________________免责声明本登记表仅用于提供心理咨询服务，并遵守保密原则。
我们将妥善处理您的个人信息，除非您同意，否则不会与他人分享。
请您注意，心理咨询不代替医疗治疗，如果您有任何身体健康问题，请尽快咨询医生。
请在填写完以上信息后提交本登记表。
感谢您信任我们的心理咨询服务。
心理咨询来访者登记表——初诊接待
心理咨询来访者登记表*以下个人资料我们将严格为您保密！年月日编号：接待教师：心理咨询协议“汇融新目标培训中心心理咨询组”（以下简称甲方）与求助者（以下简称乙方）本着平等真诚互惠互利原则，就甲方为乙方有偿提供心理咨询服务进行协商，达成如下协议：一、甲方按《中华人民共和国心理咨询师职业标准》以及服务行业的通用法规为乙方提供心理咨询服务。
二、汇融新目标培训中心已于乙方监护人达成合约，甲方不再单独向乙方收取任何咨询费作为报酬。
三、咨询时，乙方有责任向甲方如实提供个人相关资料；由于乙方故意隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由乙方负责。
四、甲方有责任为乙方的来访资料保密；如甲方用乙方来访资料做其他用途（非对乙方心理咨询用），须征得乙方的同意，未征乙方同意而造成的不良后果有甲方负责。
五、心理咨询服务开始后，乙方须遵守双方在心理咨询时的口头或者书面约定。
如乙方无故缺席、早退、不认真完成心理咨询所要求完成的家庭作业、故意刁难心理咨询人员等不良性质的言行，其造成的后果由乙方负责；如由于甲方的心理咨询操作有误或言行不良，其造成的后果由甲方负责。
六、双方中的任何一方在提前退出咨询时，须向另一方提前通知并充分解释合理的原因。
七、心理咨询服务的方式.地点.时间.条件等由双方口头或书面约定。
未尽事宜双方在今后协商补充。
八、本协议由“汇融新目标培训中心心理咨询组”提出，凡与本中心建立咨询关系的求助者，中心须向求助者主动提供并解释本协议，并征得求助者同意后才能进行心理咨询服务。
来访者签字：心理咨询师签字：年月日年月日。
双方的责任、权利与义务：来访者签字：咨询师（名章）：年月日年月日THANKS !!!致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等打造全网一站式需求欢迎您的下载，资料仅供参考。
6.心理咨询回访登记表
答：
来访者签名：
年月日时分
再次感谢您的配合，顺祝您身体健康！笑口常开！心想事成！
※※※※学校心理咨询总结、回访记录表
一、来访者基本情况（接待老师填写）
来访者预约编号
接待老师(值班老师)
姓名
性别
咨询老师
班级
年龄
咨询时间
联系方式 1.
ห้องสมุดไป่ตู้
2.
3.
二、心理咨询（辅导）基本情况（咨询老师填写）
问题表现
分析诊断
心理咨询 (辅导)过程
心理咨询 (辅导)效果
三、回访来访者情况（咨询结束时的值班老师和来访者共同填写） 问：您好，我们需要对您回访，以便改进我们的工作，可以耽搁您几分钟时间吗？ 答： 问：您对本次来访（包括预约、咨询）过程感到满意吗？ 答： （如果回答满意）问：您觉得最满意的是什么环节？ （如果回答不满意）问：您觉得最不满意的是什么环节？ 答： 问：您觉得我们最需要改进的地方是什么？ 答： 问：您对本次咨询的效果满意吗？ 答： 问：您现在最想说的一句话是什么？ 答： 问：您对本中心还有什么意见或者建议？ 答： 问：现在请您对本次来访过程打分（10分—非常满意；9分—满意；8分—一般；7分—不怎 么样；6分—一次糟糕的经历；5分及以下—太差了，亟需整改）。 答： 问：非常感谢您的评价，我们还将继续努力！耽搁您的宝贵时间，非常抱歉！您看看整个 回访记录，没有问题的话请您签字确认，谢谢！
心理咨询记录表最新版
一般
严重
神经症性
神经症
６、病因评估：
７、找出问题关键点：
８、具体诊断：
心理咨询师签字：
年 月 日
表2-1-1
制定咨询方案
年 月 日
姓名
性别
年龄
1、制定咨询目标：
（１）近期目标
（２）远期目标
心理咨询师签字：
年 月 日
表2-1-2
制定咨询方案
年 月 日
姓名
性别
年龄
2、咨询方法与原理：
3、咨询的步骤：
（5）童年家庭教养方式、学校教育情况，有无退缩或攻击行为：
3、少年期生活：
（1）少年期家庭教育、学校教育、社会教育中有无挫折发生：
（2）少年期最值得骄傲的事和深感羞耻的事是什么：
（3）少年期性萌动时的体验和对待：
（4）少年期有无严重疾病发生：
（5）少年期在与成人的关系中，有无不愉快事件发生，有无仇视、嫉恨的事或人：
A、是否有头痛、头晕、紧张出汗、惊慌气短；是否有躯体抖、颤现象
B、是否有躯体疾病：
2、心理功能状态：
（1）认知方面（感觉、知觉、注意力、记忆力、思维能力）
（2）情感方面（焦虑、抑郁、恐惧）
（3）意向行为（是否有自杀倾向、回避行为或异常行为）
（4）兴趣（理想、信念、价值观、性格）
3、社会功能状态：
（1）学习方面：
表1-3-4
会谈记录表
年 月 日
姓名
性别
年龄
个人成长史资料：
1、婴幼儿期（围产期、出生时的情况，包括母亲身体状况、服药情况、是否顺产）：
2、童年生活：
（1）走路、说话的开始时间：
（2）与大多数儿童比较，有无重大特殊事件发生，现在对当时情景的回忆是否完整：
心理疏导回馈记录表(辅导员用)
基本信息
学生姓名
性别
年龄
学院
专业
Байду номын сангаас班级
联系方式
疏导情况
疏导时间
日期
时间
2022-xx-xx
xx:xx
疏导方式
方式
说明
面对面沟通
进行了xx分钟的面对面沟通。
电话沟通
进行了xx分钟的电话沟通。
其他（请具体说明）
xxx
疏导内容
内容摘要
xxx
学生反馈
学生自评
情感状态
压力水平
睡眠质量
生活习惯
xxx
xxx
xxx
xxx
辅导效果评价
情感支持满意度
压力缓解效果
问题解决情况
总体评价
xxx
xxx
xxx
xxx
辅导员备注
备注信息
xxx
下次疏导计划
预计日期
预计时间
疏导方式
备注
2022-xx-xx
xx:xx
xxx
xxx
---
请根据实际情况填写以上信息，此记录表可用于对学生的心理疏导情况进行全面、系统的记录和管理，以便更好地为学生提供心理支持和服务。
2021年心理咨询室来访者登记表
心理咨询室来访者登记表
欧阳光明（2021.03.07）
编号：
日期：年月日
双方的责任、权利与义务
求助者责任
1、求助者有责任，向咨询师提供与心理问题有关的真实资料。
2、积极地与咨询师一起探索解决问题的方法。
3、完成双方商定的作业。
求助者权利
1、求助者有权了解咨询师受训背景和执业资格。
2、有权了解咨询的具体方案、过程和原理。
3、有权选择或更换合适的咨询师。
4、有权提出转介和终止咨询。
5、求助者对咨询方案的内容有，知情权、协商权、选择权。
求助者义务
1、遵守咨询机构的相关规定。
2、遵守和执行商定好的咨询方案。
3、尊重咨询师遵守时间。
咨询师责任
1、遵守职业道德和法律法规。
2、帮助求助者解决心理问题。
3、严格遵守保密原则，并说明保密例外。
咨询师权利
1、有权了解与求助者心理问题有关的个人资料。
2、有权选择合适的求助者。
3、本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或中止咨询。
咨询师义务
1、向求助者介绍自己的受训背景，出示执业资格证。
2、遵守咨询机构的相关规定。
3、遵守和执行商定好的咨询方案。
4、尊重求助者，遵守预约时间，有特殊情况提前告知求助者。
来访者签字：咨询师（名章）：
年月日年月日。
心理咨询来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
咨询师初诊接待记录表（首次）咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O咨询师对咨询过程的要点记录（A）本次咨询作业和下次咨询的计划（P）咨询师签字:第（）次咨询记录表本次会谈要点咨询师本次咨询的感触及内心活动会谈接连作业表1. 上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1—3句话）2. 上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3. 你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（ 1 —3句话）4. 这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1—3句话）5. 你想要将什么问题列入日程？（ 1 —3句话）6. 你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程，保证心理咨询的有效进行。
2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3. 咨询时间从 _年___月—日起算，咨询地点______________ 。
每次咨询___ 分钟，每周咨询—次。
4. ____ 年 _____ 月____ 日收到来访者咨询预付款________ 元，可以咨询___ 次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用，由协议双方协商。
5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间，该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知求询者。
8. 在心理咨询过程中，咨询师要为来访者的隐私保密，来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例，则需隐去来访者的个人信息。
心理咨询个案表来访者登记表
来访者登记表下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。
您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。
编号：咨询师初诊接待记录表（首次）第（）次咨询记录表会谈接连作业表1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话）5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话）6．你做了或没做什么家庭作业？（第次咨询您的编号是：）心理咨询协议1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。
2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。
3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。
每次咨询____分钟，每周咨询___次。
4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。
如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_元收费，剩余费用可以退回。
特殊情况下的费用,由协议双方协商。
5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。
来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。
6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。
7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。
费用从预先约定的时间起算。
咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。
8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。
9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
心理咨询反馈表
心理咨询反馈表
尊敬的来访者，您好!
欢迎您在咨询会谈期间，或者结案的时候，自愿选择并匿名填写本反馈表。
此表不会对您产生任何不良影响，请不要有顾虑。
您的反馈将会帮助我们更好地了解相关情况，促进我们总结与反思，提高服务质量，更好地为广大来访者服务。
谢谢您的支持与配合!
襄阳职业技术学院学生心理健康教育中心
一、关于咨询
1.此刻，你填写本表的时间是年月日。
2.在你填写个别咨询预约登记表，至实际咨询的等候时间，共约天。
3.这是你与这位咨询师的第次咨询，现是否已经结案: 口是口否。
4.这是你在本中心接受咨询的第_ _位咨询师。
5.你是: 口大一学生口大二学生口大三学生
二、在与这位咨询老师会谈后，您对咨询所涉及的下述方面的满意程度如何?
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