常见消化系统疾病临床药学监护案例分析

（3）幽门梗阻 发生率较低,为 1%～2%。若由于溃疡致幽门周围组织炎症水肿,导致暂 时梗阻,在溃疡愈合后,梗阻会自行解除。但顽固性机械性梗阻,需要经内镜下球囊扩张或外科 干预治疗。
（4）癌变 发生率低,定期随访可以降低其发生率。 （三）案例分析 主诉：软倦、乏力 5d，解黑便 3d 现病史：患者,男,76 岁。患者 5d 前无明显诱因下出现软倦、乏力，起初无腹痛、腹胀、 恶心、呕吐、头晕、发热,无解黑便,未予重视。3d 前开始解黑便,1 次/天,成形,每次量中等, 伴恶心,无呕吐、腹痛、腹胀、发热、头晕。当日至医院就诊,大便隐血阳性,血常规示 Hb102g/L， WBC16.82×109，入院后给予禁食、抑酸、止血、抗感染、补液及营养支持治疗。 既往史：有 2 型糖尿病病史近 10 年,平时自服格列吡嗪、吡格列酮降糖治疗,自述血糖控 制较好。 社会史、家族史、过敏史：无 体格检查：体温 36.3℃；脉搏 71 次/分；呼吸 20 次/分；血压 145/85mmHg。神志清楚, 精神尚可,呼吸平稳,无贫血貌,表情自如,应答流畅。全身浅表淋巴结无肿大。双肺叩诊浊音, 听诊呼吸音粗。腹部平软,无明显压痛、反跳痛,腹块未及,肝脾肋下未及,肝区无叩击痛。肠 鸣音 4 次/分。 实验室检查及其他辅助检查：大便隐血(+++）、血常规 Hb102g/L,WBC16.82×109/L 诊断：1.上消化道出血 2.2 型糖尿病 用药记录： 1.抑酸 注射用泮托拉唑 40mg+0.9%氯化钠注射液 100mL 静脉滴注，一天两次（d1～3） 2.营养支持 维生素 C 注射液 2g+维生素 B6 注射液 200mg+胰岛素 8U+5%葡萄糖注射液 500 ml，静脉滴注，一天一次，(d1～5)。 3.抗 Hp 感染 克拉霉素分散片 0.5g/次，口服，一天两次(d4～5)；阿莫西林胶囊 1g/ 次，口服，一天两次，(d4～5）；雷贝拉唑肠溶片 10mg/次，口服，一天两次，（d4～5）； 胶体果胶铋胶囊 300mg/次口服，一天三次，(d4～5)。 药师记录： 人院第 4 天：胃镜检查示十二指肠溃疡伴 Hp 阳性,给予四联抗 Hp 治疗。 入院第 5 天：患者给予流质饮食后无特殊不适；无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，未继续 解黑便，饮食睡眠可，无发热,查体无明显异常,今日查血常规示 Hb100g/L.考虑患者辅助检
（3）常用方案选择 进行 Hp 治疗方案前，应了解患者前期抗生素应用史。了解有无青
霉素过敏，之前有无大环内酯类、喹诺酮类暴露。目前推荐的方案有克拉霉素三联疗法、铋
剂四联疗法、克拉霉素伴同疗法、克拉霉素序贯疗法、克拉霉素混合疗法、左氧氟沙星三联
疗法、左氧氟沙星序贯疗法、左氧氟沙星四联疗法（负荷疗法）（表 1）
查结果较前有所好转,已无呕吐、黑便,改为开放半流质饮食,停用营养支持药物,鼓励患者进 食富有营养的食物。现患者情况稳定,可以出院。出院后继续抗 Hp 治疗。
出院带药：克拉霉素分散片 0.5g/次，口服，一天两次；阿莫西林胶囊 1g/次口服，一天 两次；雷贝拉唑肠溶片 10mg/次，口服，一天两次；胶体果胶铋胶囊 300mg/次，口服，一天 三次。
推荐
青霉素（+） 大环内酯 无暴露 推荐
（联合甲硝唑）
推荐
青霉素（+） 大环内酯 暴露
推荐
推荐 推荐
（4）给药疗程的确定 为保证抗 Hp 成功率,患者需要严格按照方案规定的疗程用药,不 可自行停药。
3.并发症的对因及对症治疗 (1)上消化道出血 为最常见并发症,发生率为 15%～25%。多数患者出血可自行停止,但 有些需要经内镜治疗。患者也可静脉或口服 PPI 进行治疗。治疗无效患者需要外科干预。 （2）穿孔 为第二常见的并发症,发生率为 2%～3%。发生穿孔的患者死亡率明显增加, 一般采取外科干预治疗。
另外,蔗糖铁的溶媒只能使用盐水,且对浓度有要求。1ml 本品最多只能稀释到 20mL 生理 盐水中,本品的生理盐水的稀释液体积可以小于特定的数量,配成较高浓度的本品药液。但为 保证药液的稳定,不允许将药液配成更稀的溶液。临床易出现配比较稀的溶液,误以为可以降 低静脉炎的副作用。
（2）禁忌证的审核 ①青霉素过敏患者禁用含阿莫西林的方案。但大部分有青霉素过敏
病史的患者并非真正发生青霉素过敏反应。在一线治疗失败后,对于这类患者应该考虑推荐其
进行变应原筛检,绝大多数患者最终可安全地使用含阿莫西林的补救治疗方案。②重度肝功能
不全患者避免使用克拉霉素。③中、重度肾功能不全患者避免使用克拉霉素、铋剂。
(4)一般治疗 在针对消化性溃疡可能病因进行治疗的同时还要注意戒烟、戒酒、合理饮 食、休息等一般治疗。
（二）临床药学监护重点 消化性溃疡的药学监护主要包括在对症及对因治疗中各种适应证的审核,禁忌证的审核, 药物选择,用药剂量、给药途径、用药疗程的确定。 1.抑酸治疗 （1）适应证的审核 消化性溃疡，无论有无出血，最关键的治疗就是抑酸。根据我国《急 性非静脉曲张性上消化道出血治疗指南》建议，应尽早使用大剂量 PPI 治疗。消化性溃疡均 有使用 PPI 抑酸的适应证。 （2）禁忌证的审核 ①重度肾功能减退患者避免使用埃索美拉唑。②重度肝功能不全患 者避免应用泮托拉哗、奥美拉唑、索美拉唑、雷贝拉唑、兰索拉唑等,如需使用,剂量减半。 （3）常用 PPI 选择 PPI 中,埃索美拉唑作用最强,雷贝拉唑与泮托拉唑也是新一代作用 较强的 PPI 制剂,但雷贝拉唑只有口服制剂,临床可根据病情选择。奥美拉唑、埃索美拉唑主 要通过 CYP2C19 酶代谢。兰索拉唑主要通过 CYP3A4 酶代谢。泮托拉唑与肝细胞色素 P（CYP450) 酶的亲和力较弱,且有两类代谢途径。雷贝拉唑通过肝 CYP450 酶代谢的药物没有明显相互作 用。因此,合并应用华法林、氯吡格雷、他克莫司、伊曲康唑、伏立康唑的患者应选择雷贝拉 唑或泮托拉唑,避免药物之间的相互作用。 （4）剂量和给药途径的确定 消化性溃疡出血需要大剂量静脉应用 PPI,以便快速抑酸 止血,病情严重者可用微泵持续输注。合并服用抗血小板药物或 NSAIDS 者适当延长大剂量 PPI 的疗程。病情稳定后可改为标准剂量 PPI 静脉滴注,2 次/天,3～5d。此后口服标准剂量 PPI。 推荐大剂量 PPI：以奥美拉唑为例，80mg 静脉注射以后，以 8mg/h 持续输注 72h。 推荐标准剂量 PPI：奥美拉唑 20mg；兰索拉唑 30mg；埃索美拉唑 20mg；雷贝拉唑 10mg； 泮托拉唑 40mg。 （5）给药疗程的确定 消化性溃疡患者出院后仍需继续服用 PPI 抑酸,使溃疡愈合彻底。 一般胃溃疡患者继续服用 6～8 周,十二指肠球部溃疡患者继续服用 8～12 周。不能以患者症 状消失作为停药指征。 2.抗 Hp 治疗 （1）适应证的审核 根据《2017ACG 临床指南：幽门螺杆菌感染的治疗》,患有活动性 消化性溃疡(PUD)、胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤、早期胃癌、缺铁性贫血(IDA)、原发 性血小板减少性紫癜(ITP)者及服用低剂量阿司匹林、使用 NSAIDS 的患者均有抗 Hp 指征。
3.药物应用注意事项未重视 蔗糖铁注射液说明书明确提到,成人每周用药 2～3 次,每 次 5～10ml(100～200mg 铁）,给药频率应不超过每周 3 次。成人单次最大耐受量为 25ml(500mg),1 周 1 次。临床易出现 1 天 1 次的错误用法,用药太频繁会造成静脉炎等不良反 应,需要引起注意。
分析： 患者胃镜示十二指肠溃疡伴 Hp 阳性。对于 Hp 阳性的消化性溃疡患者,根除 Hp 是治疗的 重要措施。根据我国《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识》认为,对于未接受过抗 Hp 感染 治疗的患者,质子泵抑制剂（PPI）加 2 种抗生素加铋剂治疗的四联方案为根除 Hp 的首选方案。 该患者无青霉素过敏史,也没有肝肾功能不全,因此适用于 PPI 常规剂量+克拉霉素 0.5g/d+阿 莫西林 2g/d+铋剂的治疗方案,须坚持治疗 7～10d。其中 PPI 制剂不仅可以抑制胃酸分泌、促 进黏膜损伤修复,使患者溃疡愈合、预防再次出血,并且还能够抑制 Hp。 该患者换药方案合理,用法用量正确。给予患者雷贝拉唑肠溶片口服,该药为新一代 PPI 制剂,对 CYP450 酶系影响较小,不影响患者同服的其他药物代谢,抑酸效果强大,需每日早晚 空腹整片吞服。抗菌药物有胃肠道副作用,可以餐后服用以减轻不良反应。胶体果胶铋胶囊需 要直接作用在胃黏膜上发挥作用,建议餐前服用。 该患者的药学监护要点为： (1)测患者心率、血压。及时复查血红蛋白，若进行性升高则说明出血停止。观察患者每 日大便性状,前几日黑便可能为肠内积存的血液排出,后续大便性状正常则说明出血停止。 (2)铋剂的相关不良反应以胃肠道系统最为常见，如腹痛、腹泻、黑便和厌食、恶心、呕 吐、口腔金属味、便秘等；其次为头晕、头痛等神经系统不良反应，以及皮疹、皮肤瘙痒、 肝功异常等,与益生菌和乳铁蛋白联用可能减少不良反应发生。告知患者发现黑便为正常现象。 (3)克拉霉素可能引起口腔异味。还有腹痛、腹泻、恶心呕吐等胃肠道反应。头痛也较常 见。阿莫西林会引起恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应和皮疹等过敏反应，一般不影响治疗。 (4)抗 Hp 治疗需要按疗程规范服用，一般来说,药物引起不良反应少且不影响治疗，患者 不应自行停药，若十分严重，可咨询医生。 （四）常见用药错误 1.抗菌药物不合理使用 消化性溃疡出血患者一般无须使用抗菌药物。 2.止血药物不合理使用 凝血功能正常患者也无须使用全身止血药物,尤其当患者有心 血管疾病风险时,应禁用全身止血药物,尽量使用局部喷洒或口服的凝血酶等药物。
常见消化系统疾病临床药学监护案例分析
初晓艺 周楠
一、消化性溃疡
（一）疾病基础知识 消化性溃疡多发生于胃或十二指肠,也可发生于食管或胃、空肠吻合口附近或含有胃黏膜 的麦克尔憩室内。 1.病因和发病机制 本病的病因与发病机制目前尚未完全阐明,主要可能由幽门螺杆菌感染、药物(如非甾体 抗炎药)等原因造成。在各种致病因子的作用下,黏膜发生炎性反应与坏死、脱落,形成溃疡, 溃疡的黏膜坏死缺损穿透黏膜肌层,严重者可达固有肌层或更深。 2.诊断要点 （1）临床表现 中上腹痛、反酸是消化性溃疡的典型症状,消化性溃疡的中上腹痛呈周 期性、节律性发作。胃溃疡的腹痛多发生于餐后 0.5～1.0h,而十二指肠溃疡的腹痛则常发生 于空腹时。近年来由于抗酸剂和抑酸剂等的广泛使用,症状不典型的患者日益增多。由于非甾 体抗炎药( NSAIDS)有较强的镇痛作用,临床上 NSAIDs 溃疡以无症状者居多,部分以上消化道 出血为首发症状,或表现为恶心、厌食、食欲缺乏、腹胀等消化道非特异性症状。 （2）实验室检查及其他辅助检查 ①内镜检查：胃镜是诊断消化性溃疡最主要的方法。 检查过程中应注意溃疡的部位、形态、大小、深度、病期,以及溃疡周围黏膜的情况。对胃溃 疡应常规做活组织检查,治疗后应复查胃镜直至溃疡愈合。溃疡以胃部多见,可分布在胃窦、 胃体、胃角等不同部位,溃疡形态多样,大小不一,常呈多发、浅表溃疡。②幽门螺杆菌检查： 对消化性溃疡应常规做尿素酶试，验组织学检测,或核素标记呼气试验等,以明确是否存在幽 门螺杆菌感染。 3.治疗 治疗原则为迅速缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡,针对消化性溃疡可能的病因进行治疗。 (1)抑酸治疗 是缓解消化性溃疡症状、愈合溃疡的最主要措施,质子泵抑制剂(PPI)是首 选药物。 (2)抗幽门螺杆菌(Hp)治疗 根除幽门螺杆菌应成为 Hp 阳性消化性溃疡的基本治疗方法, 是溃疡愈合和预防复发的有效防治措施。 (3)其他药物治疗 联合应用胃黏膜保护剂可提高消化性溃疡的愈合质量,有助于减少溃 疡的复发。
表 1 抗 Hp 方案的选择
பைடு நூலகம்方案
克拉霉素 三联疗法
铋剂 四联疗法 克拉霉素 伴同疗法 克拉霉素 序贯疗法 克拉霉素 混合疗法 左氧氟沙星 三联疗法 左氧氟沙星 序贯疗法 左氧氟沙星 四联疗法 （负荷疗法）
青霉素（—） 大环内酯 无暴露 推荐 推荐 推荐 可选 可选 可选 可选
可选
青霉素（—） 大环内酯 暴露