学生家庭经济情况调查问卷
学生家庭情况问卷调查表
学生家庭情况问卷调查表个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：家庭背景1. 你的家庭成员有多少人？2. 请列出你的家庭成员的姓名、年龄和职业。
3. 你是否为独生子女？如果不是，请说明你在家庭中的排行位置。
4. 你的家庭居住在城市还是农村？5. 你的家庭经济状况如何？（请回答：富裕、中等、困难、其他）家庭教育程度1. 你的父亲的教育程度是什么？2. 你的母亲的教育程度是什么？3. 你的父亲和母亲的职业分别是什么？家庭支持1. 你觉得你的家庭对你的学业支持如何？2. 你觉得你的家庭对你的个人发展支持如何？家庭氛围1. 你的家庭成员之间的关系如何？2. 家庭成员之间是否存在不和谐的情况？如果有，请说明具体情况。
3. 家庭成员之间是否经常交流和沟通？如果有，请分享你们经常交流的方式。
家庭时间分配1. 你觉得你的家庭成员在一起的时间是否足够？为什么？2. 家庭成员之间在一起的时间通常用来做什么？家庭价值观1. 你觉得你的家庭对什么价值观最重视？为什么？2. 在你的家庭中，是否重视传统价值观，比如尊重长辈、孝顺等？3. 你认为你的家庭对你的人生观和价值观有何影响？家庭惯1. 你的家庭有什么特殊的惯或传统？2. 家庭成员之间是否共同参与家务活动？3. 你认为家庭惯对你的成长和发展有何影响？家庭之外1. 除了家庭，你认为哪些因素对你的学业和个人发展有重要影响？2. 你是否参加过与家庭无关的社团或活动？如果有，请分享你所参加的社团或活动以及对你的影响。
其他问题请在此分享你认为对了解你的家庭情况有帮助的任何其他信息。
家庭经济情况调查表
院（系）：专业：年级：
学生证号码
政治面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭人口数
毕业
学校
个人特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
备注：1该表需家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章，并由经办人签字，才能有效证明家庭经济状况。2该表格原件开学报到当日交给辅导员，并自行复印留底。3家庭收入请按年计算，城镇职工的月收入请换算成年收入。
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
高中学生家庭经济困难情况调查表附1、附2
人均月收入
元
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
学生申请认定理由
申请认定家庭经济困难, 请选择以下经济困难类型（在选项中打√, 只能选择一项, 并提供相关印证材料）:
1.城镇低保家庭, 需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
2.农村低保家庭, 需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。（含当年领取记录）
其他情况: 。
其他情况：。
签章
学生本人
家长或监护人
所在村委会或社区
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字:
单位名称:
（加盖公章）
年 月 日
附件2
高中学生家庭经济困难学生认定申请表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
附件1
高中学生家庭经济困难情况调查表
就读学校名称:
年级：
班别：
填表时间:
学生个人基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
入学年份
家庭成员数
入学前户口
□城市□县镇非农 □农村
学生居民身份证号码
联系电话
家庭住址
省/自治区市县（区）
邮政编码
家庭类型(单选)
□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿
学生类型
(可多选)
□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户
3、城镇低收入家庭的学生, 人均月收入以不高于当地城镇居民最低生活保障标准上浮40%为限。
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
高等院校家庭经济困难学生情况调查表
高等院校家庭经济困难学生情况调查表
院 系 专 业 年 级
学 号 姓 名 民 族
身份证号码 邮 箱 本人联系方式
家庭详细住址 城镇 □ 农村 □邮政编码 家庭联系电话
家庭所在县是否属于国家贫困县 是 □ 否 □
家庭是否
属于该地区低保户
是 □ 否 □
家庭总人口数
家庭人均月收入
主要经济来源
家中是否欠债
是 □ 否 □
欠债原因：
特殊情况
孤儿 □ 单亲
烈属 □ 西部助学 □
其他 □
父亲是否有疾病
是 □ 否 □
具体说明：
母亲是否有疾病
是 □ 否 □
具体说明：
家庭成员 与本人关系 职业 工作单位 月收入 联系电话
造成家庭经济困
难的主要原因
相关部门意见 经办人签字：
联系电话：
村委会（盖章）
社区居民委员会（盖章）
年 月 日
经办人签字：
联系电话：
乡镇政府民政科（盖章）
街道办事处民政科（盖章）
年 月 日
经办人签字：
联系电话：
详细地址及邮编：
区（县、市）民政局（章）
年 月 日注：1，如家庭属国家贫困县.低保户.特殊情况及父母有病的需要提供相关
证明。
2，认定家庭经济一般困难的学生，只需在村委会.社区居民委员会处盖章即可。
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表
附件1：
贵州省普通高中学生家庭经济情况调查表学校名称：
注：本表供学生申请普通高中国家助学金用（可复印）。
请如实填写，由家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
附件2
贵州省普通高中国家助学金申请表
1、此表为申请国家助学金必备表格，所有申请国家助学金的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。
2、户籍性质请在相应位置打“√”。
3、此表由学校长期保存。
4、各方签字人必须保证签署内容的真实性，凡弄虚作假将追究相关责任。
大学生家庭经济状况问卷调查
关于我校学生家庭经济负担状况的调查报告同学们，你们好！为了了解我校学生家庭经济负担状况特制作此问卷，请根据您的实际情况和真实想法认真填写该问卷。
对您的合作与支持我们表示衷心的感谢！请在您选中答案上打对号。
1、你家庭富裕吗？A富裕B一般C贫困D比较富裕2、你家庭经济主要来源？A父母是工薪阶层B父母在家务农C父母外出打工D父母做点小生意3、你日常主要消费在哪些方面？A生活费B用于学习及杂志方面C娱乐消费D服装E其它4、你认为造成贫困的主要原因？A学费高B物价上涨C自己开销大D父母工资低E其它5、你认为三本有用吗？A有用B无用C不知道D靠自己6、你的学习状况、精神状况与家庭情况有关吗？A有B无C稍微有点7、你来自哪里？A农村B小城镇C大城市8、你自己出校去打工吗？A经常去B偶尔去C不去 D 想去没时间9、你有理财理念吗？A有B无C无意识10、你不够的生活费和学费主要从哪得来？A向亲戚借B贷款C前面两项都有D无11、你的消费观念是怎样的？A紧跟时代潮流B和同学一样C无所谓D根据家庭经济情况12、你有智能手机或电脑吗？A都有 B 只有其中一样 C 无13、家庭情况影响你的人生观、世界观吗？A影响B不影响C不知道14、你的高消费主要原因？A同学关系B社会物欲刺激C自身原因D无15、在日常生活中你节俭吗？A是的B一般C否16、你有良好的生活习惯吗？A有B无C受同学影响D无所谓17、你是月光族吗？A是 B 否 C 有时是18、你每个月的生活费大概是多少？A400元以下B400--800元C800元以上19、你有几位亲手足？A0位（独生）B1位C2位及以上20、每当有消费欲望时,你会？A坚决消费B克制,放弃C想克制,但做不到D三思而行,看自己是否真的需要感谢您的配合，祝您生活愉快，学习进步！。
湖南科技大学经济困难学生家庭情况调查表
湖南科技大学经济困难学生家庭情况调查表所在学院：专业：学号：
说明：1、此《调查表》是我校为了及时了解本校家庭经济困难学生的家庭实际情况而印制的，是我校学生享受校内外各项帮困助学政策的基本依据，专门用于我校家庭经济困难学生认定和开展帮困助学工作，不涉及其他事项。
不准备申请享受校内外各项帮困助学措施的学生可以不填写此表。
2、孤残、单亲、烈士子女须提供证明原件。
3、本表一式两份，每年填写一次，必须全部为原件，涂改无效，开学后一周内交各学院学工办。
学生问卷中家庭背景调查问卷
学生问卷中家庭背景调查问卷
调查背景
该问卷旨在了解学生的家庭背景情况，以便更好地为学生提供适应性的教育服务。
家庭背景在很大程度上会影响学生的研究和发展，因此我们希望通过这份问卷收集相关信息，以支持我们的教育工作。
问卷内容
1. 你父母的教育程度是什么？
- 高中以下
- 高中毕业
- 大学本科
- 研究生及以上
2. 你是否有兄弟姐妹？如果有，他们的年龄是多少？
3. 请问你的父母是否稳定工作？
- 是
- 否
4. 你的家庭居住环境是什么？
- 农村
- 城市
5. 请问你的家庭经济状况如何？
- 良好
- 一般
- 困难
6. 你的父母是否参与你的研究生活？
- 是
- 否
7. 是否有任何对你的研究产生积极影响的家庭因素？请具体说明。
8. 是否有任何对你的研究产生负面影响的家庭因素？请具体说明。
9. 你认为家庭背景对你的研究有何影响？请简要描述。
填写说明
请根据实际情况选择适当的选项，并在问题 7、8 和 9 中提供
详细的说明。
本问卷收集的信息将被保密并仅用于教育服务的目的。
谢谢您参与本次调查！您的反馈对我们提供更好的教育支持将
至关重要！。
学生家庭背景问卷调查表
学生家庭背景问卷调查表个人信息1. 姓名：[填写学生姓名]2. 性别：[填写学生性别]3. 年龄：[填写学生年龄]4. 班级：[填写学生所在班级]5. 联系电话：[填写学生联系电话]家庭背景1. 家庭住址：[填写家庭详细地址]2. 父亲姓名：[填写父亲姓名]3. 父亲职业：[填写父亲职业]4. 母亲姓名：[填写母亲姓名]5. 母亲职业：[填写母亲职业]家庭成员情况1. 兄弟姐妹数量：[填写兄弟姐妹数量]2. 兄弟姐妹就读学校：[填写兄弟姐妹就读学校名称]3. 父亲文化程度：[填写父亲的最高学历]4. 母亲文化程度：[填写母亲的最高学历]家庭经济状况1. 家庭年收入：[填写家庭年收入]2. 家庭固定支出：[填写家庭固定支出，如房贷、车贷等]3. 家庭可支配收入：[填写家庭可支配收入，即年收入减去固定支出后的金额]学生学习环境1. 家庭是否有专门的学习空间：[填写家庭是否有专门的学习空间，如书房或学习桌等]2. 家庭是否有电脑和互联网：[填写家庭是否有电脑和互联网]3. 家庭是否有辅导教材或学习资料：[填写家庭是否有辅导教材或学习资料]学生课外活动1. 学生是否参加过课外活动：[填写学生是否参加过课外活动，如兴趣班、社团等]2. 如果有参加过，请列举主要参加的课外活动：[填写学生主要参加的课外活动名称]学生家庭教育支持1. 家庭是否给予学生学习上的支持：[填写家庭是否给予学生学习上的支持，如辅导、鼓励等]2. 家庭是否给予学生心理上的支持：[填写家庭是否给予学生心理上的支持，如关心、理解等]以上信息将被保密，并用于统计分析学生家庭背景情况，以便更好地为学生提供教育服务。
感谢您的参与！。
学生家庭经济情况调查表
限选一项
F1.〇
F2.〇
F3.〇
F4.〇
F5.〇
F6.〇
F7.〇
F8.〇
F9.〇
F10〇
村委会或居委会或国营农场办公室
对以上资料的审查结果：
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
乡镇政府或街道办意见
经办人签名： 联系电话： 盖章
年 月 日
学生本人确认并承诺
2、各系在表右侧栏内对村委（居委）会划的原因进行审核，如情况属实，在对应的栏上划√，如与事实不符，在相应的栏上划ⅹ。
〇D2.家庭人口多（5人或5人以上）,家中成员（除父母）年迈（65岁以上，几乎
无任何收入）人，但劳动能力少（低于或等于20%）其中祖辈人，父辈人，
同辈人，有劳动能力的人
〇D3.家中多子女上学，其中读博士人，硕士人，本科人，大中专人，高中人，初中、小学人，幼儿园人
〇D4.本人患重病（正在治疗中）（需医院诊断证明），每年需治疗费元
〇A8单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中几乎没有经济来源
〇A9单亲，患重病而失去全部劳动能力，且需长期治疗，家中收入只能解决基本生活问题
〇A10单亲，家庭收入未能解决生活基本问题
〇A11单亲，家庭收入只能解决生活基本问题
〇A12单亲，父母离婚，只跟随一方，由父母双方供养
限选一项（A5至A9项必须提供医院证明）
〇D5.本人意外致残（需医院诊断证明）或天生残疾
〇D6.本人每年需交学费元
〇D7.家庭成员（含本人）因患病治疗而负债，共负债元
可选多项
D1.〇
D2.〇
D3.〇
D4.〇
学生家庭情况调查问卷模板
尊敬的家长：您好！为了更好地了解学生家庭的基本情况，以便学校和家庭能够更好地配合，共同促进学生的全面发展，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 学生姓名：（请填写学生姓名）2. 学生性别：□ 男□ 女3. 学生年级：（请填写学生年级）4. 学生班级：（请填写学生班级）二、家庭基本情况5. 家庭住址：（请填写家庭住址）6. 家庭电话：（请填写家庭电话）7. 家庭成员构成：- 1. 父亲姓名：（请填写父亲姓名）- 2. 母亲姓名：（请填写母亲姓名）- 3. 配偶姓名：（如有配偶，请填写配偶姓名）- 4. 子女：（请填写子女姓名及性别）8. 家庭经济状况：- 1. 家庭月收入：（请选择）□ 5000元以下□ 5000-10000元□ 10000-20000元□ 20000元以上- 2. 家庭经济来源：□ 工资收入□ 经营收入□ 退休金□其他（请说明）：________________________ 9. 家庭居住条件：- 1. 居住面积：（请选择）□ 50平方米以下□ 50-80平方米□ 80-120平方米□ 120平方米以上- 2. 居住环境：□ 舒适□ 一般□ 较差10. 家庭教育投入：- 1. 学费支出：（请选择）□ 1000元以下□ 1000-3000元□ 3000-5000元□ 5000元以上- 2. 教辅材料支出：（请选择）□ 500元以下□ 500-1000元□ 1000-2000元□ 2000元以上- 3. 其他教育投入：（请说明）：________________________三、家庭环境与氛围11. 家庭文化氛围：- 1. 家庭藏书量：（请选择）□ 0-10本□ 11-20本□ 21-30本□ 30本以上- 2. 家庭阅读氛围：（请选择）□ 非常浓厚□ 较浓厚□ 一般□ 较差□ 非常差12. 家庭亲子关系：- 1. 父母与子女沟通频率：（请选择）□ 每天沟通□ 每周沟通□ 每月沟通□ 很少沟通- 2. 父母与子女关系：（请选择）□ 和谐□ 一般□ 紧张□ 不和谐四、其他13. 您认为家庭对学生在学习、生活等方面有哪些影响？14. 您对学校和家庭合作育人有哪些建议？15. 您希望学校在哪些方面给予学生更多关注和支持？再次感谢您的参与！请您认真填写，以便我们更好地了解学生家庭情况。
大学生家庭经济状况调查表
大学生家庭经济状况调查表我国大学生学费的增长速度远远高于人们的收入增长速度,教育经费的狂涨让城乡居民颇感压力,更让低收入人群不堪重负,大学生家庭经济负担状况过重已经成为一个急待合理解决的社会问题。
我们特别编写了一份调查问卷，本次问卷调查不对外公开，请如实填写。
第1题：您认为你的家庭相对富裕情况？（）A.贫穷B.收支相抵C.稍有余额D.富裕第2题：您的家庭的主要收入来源？（）A.务农收入为主B.打工收入为主C.经商收入为主D.工薪收入为主E.其他第3题：您的家庭年收入情况？（）A.10000以下B.10000~20000C.2000~40000D.无固定收入第4题：大学生每年的学费多少？（包括住宿费、书本费、水电费、保险费等杂费）（）A.4000以下B.4000~6000C.6000~8000D.8000~10000第5题：大学生的月生活费多少？（）A.300以下B.300~500C.500~800D.800~1000E.1000以上第6题：你家是否有外债？（）A.有B.没有第7题：是否办了国家助学贷款？（）A.是B.否第8题：大学生的生活费主要来源？（）A.完全家庭供给B.大部分家庭供给，少部分由自己打工和奖学金C.部分由家庭供给，获得了国家助学金D.全部由自己打工及奖助学金第9题：您觉得家庭负担重吗？（）A.重B.差不多C.不重第10题：您的家庭经济负担的主要是什么？（）A.大学生学费及生活费B.住房C.医疗D.其他第11题：您觉得现在大学收费是否合理？（）A.合理B.不合理第12题：您或您家庭的大学生所在大学采取了那些措施减轻大学生家庭经济负担？（）A.提供国家助学贷款B.提供奖助学金C.提供了勤工助学岗位D.提供学费减免及困难补助等E.其他第13题：你认为进行收费改革，按学生家庭收入水平分段收费的可能性有多大？（）A.很小B.比较小C.挺大的D.说不清。
学生家庭经济情况调查表
砖硬化
土路无硬化
5、你家的电视是什么种类？（）
大屏幕液晶电视机
小屏幕液晶电视机
老式电视机
6、你家长使用的是什么类型的手机？
机型
4000元以上智能机
2000元以上智能机
1000元以内智能机
只能接打电话的老年机
部数
学生资助：学生家庭经济情况调查表
1、你家住房情况？（）
自建房
近一年内准备买房
房
2、你家车辆情况？（）
小轿车
大货车
面包车
三轮车
摩托车
电动车
拖拉机
3、你家是否装修？（）
房屋吊顶
铺地板砖
水泥硬化
屋地面没有处理
墙面乳胶漆
墙面白水泥处理
有吊灯、壁灯
有壁柜或买新式柜子
4、你家院里是否硬化？（）
家庭经济困难学生资助调查问卷
家庭经济困难学生资助调查问卷（供幼儿、小学学生家长作答）亲爱的学生家长：你好！为深入了解家庭经济困难学生资助情况，请根据自己的真实情况选择合适的选项。
谢谢！、您的家庭所在地：（）.农村 .乡镇 .城市、您了解国家学生资助政策吗（）.了解基本了解 .不了解，没有看到相关宣传、您是从哪些地方了解到相关资助政策呢（）.网站 . 微信公众平台 .广播、电视 .海峡教育报·助学专刊 .学校老师宣传.其他、您的孩子上学费用（包括学费、伙食费等）约为：（）元以下元元元元以上、您的周围有获得过国家资助的孩子，您认为他们的家庭经济情况如何（）.很好 .一般 .较差 .很差、您的孩子有受过国家相关资助吗（）.有 .没有（如果有，请继续作答）、您的孩子受过何种国家资助？（）.学前政府助学金 .营养餐 .寄宿生生活补助、您及您孩子介意周围的同学知道您是贫困家庭吗？（）.介意 .不介意 .很介意、您对学校资助资格的申请、审核、发放程序是否满意，其手续是否苛刻复杂？（）.满意 .比较满意 .基本满意 .不满意、您认为目前推行的国家资助是否能满足贫困生的需要，是否能改善困难学生生活状况？（）.完全满足 .基本满足 .不满足家庭经济困难学生资助调查问卷（供高中、中职、高校学生本人作答）亲爱的同学：你好！为深入了解家庭经济困难学生资助情况，请根据自己的真实情况选择合适的选项。
谢谢！一、所有受访者均请回答、您的家庭所在地：（）.农村 .乡镇 .城市、您了解国家资助政策吗（）.了解基本了解 .不了解，没有看到相关宣传、您是从哪地方道了解到相关资助政策呢（）.网站 . 微信公众平台 .广播、电视 . 海峡教育报·助学专刊 .学校老师宣传.其他、您在校的每月消费支出约为：（）元以下元元元元以上、你们学校有贫困生资助金评审委员会吗？（）.有 .没有 .不知道、你们学校贫困生资助金评审结果是否公平与公正：（）.是 .否，原因 .说不清、学校公布贫困生资助金评审结果的渠道：（）.学校宣传栏 .校园网站 .老师口头通知 .不公布、你们班上得到资助的同学，家庭经济确实比较困难吗？（）.是 .基本是 .部分不是 .完全不是、你们学校是否设有贫困生资助评审督反馈机构（如对贫困生受助资格进行申诉，或多不符合条件的受助对象提出疑义），进一步监督受助学生评议过程。
家庭收支统计调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国家庭的经济状况，为政府制定相关政策提供数据支持，我们特开展此次家庭收支统计调查。
本问卷旨在收集您家庭在一定时间内的收入、支出情况，请您根据实际情况认真填写。
本问卷所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上4. 您的职业：（1）公务员/事业单位（2）企业员工（3）个体经营（4）自由职业（5）无业/失业（6）其他5. 您的家庭成员人数：（1）1人（2）2人（3）3人（4）4人（5）5人及以上二、家庭收入情况6. 您家庭的主要收入来源：（1）工资收入（2）奖金/提成（3）投资收益（4）其他收入（请具体说明：______）7. 您家庭上一年度的总收入为：（1）1万元以下（2）1-5万元（3）5-10万元（4）10-20万元（5）20万元以上8. 您家庭的主要收入来源占比：（1）工资收入占比超过50%（2）工资收入占比在20%-50%（3）工资收入占比在10%-20%（4）工资收入占比低于10%（5）无工资收入三、家庭支出情况9. 您家庭上一年度的总支出为：（1）1万元以下（2）1-5万元（3）5-10万元（4）10-20万元（5）20万元以上10. 您家庭的主要支出项目：（1）日常生活费用（2）子女教育（3）医疗保健（4）住房（5）交通出行（6）通讯费用（7）休闲娱乐（8）其他（请具体说明：______）11. 您家庭各项支出占比：（1）日常生活费用占比超过30%（2）日常生活费用占比在20%-30%（3）日常生活费用占比在10%-20%（4）日常生活费用占比低于10%（5）无日常生活费用支出四、其他问题12. 您认为影响家庭收入的主要因素有哪些？（1）个人能力（2）行业前景（3）政策因素（4）其他（请具体说明：______）13. 您认为影响家庭支出的主要因素有哪些？（1）消费观念（2）物价水平（3）子女教育（4）其他（请具体说明：______）14. 您对当前家庭收支状况满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意请您在填写问卷时，尽量保证信息的真实性和准确性。
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天津理工大学学生家庭经济情况
调
查
问
卷
天津理工大学学生处
卷首语
您好！
随着高等教育由传统的精英化教育向大众化教育转型和我校招生规模的日益扩大，家庭经济困难学生甚至是特殊困难学生有所增多，家庭经济拮据成了影响学生完成学业的较大障碍。
做好我校经济困难学生助学工作，是践行“三个代表”重要思想和全面贯彻党的教育方针的必然要求，是促进学校和社会稳定的重要因素，是困难学生顺利完成学业的重要保障。
目前，我校已建立了以奖学金、国家助学贷款、勤工助学和减免学费为主体的多元化资助经济困难学生的政策体系。
为了保障我校经济困难学生助学工作公平、公开、公正的开展，把有限的助学资金用于帮助经济困难学生完成学业，学校特向提出经济困难申请的学生进行此次问卷调查。
希望通过您的真实填写，反映出您的家庭经济困难程度，为学校开展资助经济困难学生工作提供参考依据。
希望得到您真诚的配合。
谢谢！
天津理工大学学生处
注意事项：
第一部分“学生基本信息表”：
1、请如实完整地填写，不要空项
第二部分“家庭经济情况调查”：
2、请您在所选择的选项打“√”
3、如没有特殊说明，每个问题限选一个答案
4、请您看清问题，认真填写
第一部分：学生基本信息表
1、学生应认真详细填写表格内的有关项目。
学校如发现填写不实者，将不予任何经济资助，并且根据有关规定予以处理。
2、家庭成员包括兄弟姐妹及同住需赡养的（外）祖父母。
第二部分：家庭经济情况调查
1、您是否为烈士子女
（1）是（2）否
2、您是否为无经济来源的孤儿
（1）是（2）否
注：您若符合上述情况之一，请结束本次问卷调查。
3、您认为我国现阶段影响家庭经济的主要因素有哪些___________________
_____________________________
4、您认为导致家庭经济困难的主要因素是上述的哪几项_________________
_____________________________
5、您的家庭经济困难吗（1）不困难（2）困难（3）特殊困难
注：若选择（1）请结束本次问卷调查；若选择（2）（3）请继续本次问卷调查，再次提醒您，请诚实地完成以下有关项目的选择，学校如发现不实者，将不予任何经济资助，我们承诺此份调查问卷的内容决不公开，直至毕业时销毁。
6、您的生源地（或家庭所在地）地处：______
（1）东部地区的城市（2）东部地区的乡村（3）东部地区的国家级贫困县（4）中部地区的城市（5）中部地区的乡村（6）中部地区的国家级贫困县（7）西部地区的城市（8）西部地区的乡村（9）西部地区的国家级贫困县（10）其他________（请注明）
7、您的家庭是单亲家庭吗
（1）是（2）不是（转第10题继续）
8、造成您的单亲家庭原因是什么
（1）父母一方亡故（2）父母离异（3）其他_______（请注明）
9、您现在的监护人是谁
（1）父亲（2）母亲（3）其他人_______（请注明）
10、您的家庭经济类型是：______
（1）父母都务农（2）父母半工半农（3）父母都工作（4）父母一方下岗（5）父母双方下岗（6）其他______（请注明）
11、您父母身体状况如何（可多选）
（1）父母身体状况良好（2）父亲身体状况偏差（3）母亲身体状况偏差（4）父亲身体状况极差（5）母亲身体状况极差（6）父母都是残疾人（7）父亲是残疾人（8）母亲是残疾人
注：若选择（4）（5）（6）（7）（8）请提供诊断证明或残疾人证书
12、您的家庭是否有同住需要赡养的（外）祖父母吗
（1）有（2）没有（转第14题继续）
13、您的家庭中同住需要赡养的（外）祖父母的情况：______（可多选）
（1）赡养祖父（2）赡养祖母（3）赡养外祖父（4）赡养外祖母（5）（外）祖父母身体状况良好（6）（外）祖父母身体状况偏差
14、哥哥或姐姐的工作情况（没有则不填写）：______
（1）哥哥或姐姐在学（研究生在学除外）（2）哥哥或姐姐务农（3）哥哥或姐姐打工（4）哥哥或姐姐有正式工作（5）关于哥哥或姐姐的其他说明_______（请注明）
15、弟弟或妹妹的情况（没有则不填写）：_______
（1）弟弟或妹妹挫学（2）弟弟或妹妹在读中小学（3）弟弟或妹妹在读大学（4）关于弟弟或妹妹的其他说明_______（请注明）
16、您的家庭经济因在过去的一年里遭受了特大自然灾害（如地震、洪涝、旱灾等），而使家庭生活失去了最低保障吗
（1）不是（2）是（请提供当年您的家庭受灾证明以或政府的救助证明）
17、您的家庭成员中有危重病人（如白血病、尿毒症、严重烧伤等）正在治疗吗
（1）没有（2）有（请提供医院出具的加盖了诊断证明专用章的诊断证明书）
18、个人家庭经济状况综述（必选题）（200字以内）。