根本原因分析进行步骤
如何进行根本原因分析与问题解决
如何进行根本原因分析与问题解决引言无论是在生活中还是工作中，我们经常会遇到各种问题和困扰。
有些问题可能只是表面现象，我们需要通过分析来找出问题的根本原因，并采取相应的解决措施。
本文将介绍如何进行根本原因分析与问题解决的方法和步骤。
步骤一：明确问题在开始根本原因分析之前，首先需要明确问题。
仔细观察和观察问题，确保能够准确描述问题的性质和范围。
只有明确了问题，才能更好地进行分析和解决。
步骤二：收集数据收集相关的数据是进行根本原因分析的重要步骤之一。
数据可以是数字、事实、观察或其他形式的信息。
这些数据可以来自各个方面，包括过程中的各个环节、相关人员的反馈等。
通过收集数据，我们可以更全面地了解问题的背景和相关因素。
步骤三：分析数据在收集到足够的数据后，我们需要对数据进行分析。
可以使用统计方法、图表、趋势分析等工具来帮助我们理清数据之间的关系和趋势。
通过数据的分析，我们可以找出可能的规律和趋势，从而更好地理解问题的本质。
步骤四：确定根本原因在完成数据的分析后，我们可以确定问题的根本原因。
根本原因是导致问题出现的最根本的原因，解决了根本原因，问题就能够得到有效的解决。
确定根本原因需要综合考虑各方面的因素，并进行逻辑分析和推理。
有时候可能需要多次迭代和深入挖掘，才能找到真正的根本原因。
步骤五：制定解决方案在确定了根本原因之后，需要制定相应的解决方案。
解决方案应该是具体、可执行的，同时要考虑到各种因素的影响和限制。
解决方案可以包括技术、流程、人员、沟通等方面的改进。
要确保解决方案能够有效地解决问题，并能够持续稳定地运行。
步骤六：实施解决方案制定了解决方案之后，需要进行实施。
实施解决方案需要协调各方面的资源，包括人力、物力、时间等。
在实施过程中，需要关注各个环节的执行情况，并及时进行监控和调整。
实施解决方案可能涉及到多个阶段和部门，需要协同合作才能顺利进行。
步骤七：评估效果实施解决方案一段时间后，需要进行效果评估。
运用why-why分析法查找问题产生的根本原因
运用Why-Why分析法查找问题产生的根本原因在最近两次由刘总指导的对去年新产品开发进程中出现的的靠得住性问题分析和研讨交流会中，碰到了一样的靠得住性问题会重复发生在多个新产品上。
如工程样机靠得住性测试中外壳7J冲击实验不合格而致使多次改模，这是外壳强度设计不足问题，同时发生在BPC8765防爆平台灯和BPC8730A防爆平台灯上。
在寻觅和分析这个问题发生的根本原因时，刘总指导咱们要用“原因的平方”思考方式去查找和分析原因，不能只停留在表层原因上对问题进行纠正，要对原因的原因进行更深层次的分析，要找出问题产生的根本原因，只有这样做才能从根本上提出完全的纠正办法和预防办法。
这个道理看起来似乎很简单，但在解决实际工作问题时要运用好这个方式却并非一件很容易的事，很多时候，咱们只是针对问题产生的近端原因进行了分析，然后提出了解决办法，这只是一个纠正办法，只能解决目前存在的问题，但不能避免其再发生，所以在不同的产品上再次出现了一样的问题。
通过学习资料，刘总告知咱们的这个方式其实就是RCA-根本原因分析法中的一种分析工具或方式。
RCA（Root Cause Analysis）-根本原因分析法起源于美国海军核部门。
1979年三里导核反映堆溶化及随之而来的国家实验室对核反映堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域取得普遍的传播。
通过30年的发展，RCA根本原因分析法已普遍应用在医疗、石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是超级实用有效的事故分析方式。
RCA法分析对象是突发的事故或长期存在的异样现象。
根本原因分析是一个系统化的问题分析和处置进程，其核心价值主如果解决系统及流程问题，包括肯定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防办法。
用以慢慢找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征原因。
常常利用分析工具（或方式）有三种：鱼骨图法，FTA原因树法，Why-Why分析法。
前两种方式都是从人、机、料、法、环角度去分析和肯定主因和次因，然后肯定控制点、成立相应标准，实施解决办法，和标准对比确认实施效果，进行效果判定，运用PDCA法进行循环改良。
根本原因分析(RCA)
严重
重度
中度
轻度
轻微
1、因意外导 1、因意外导 1、因意外导 1、只需紧急 未 造 成 任 何
致员工死亡 致 员 工 永 久 致 员 工 额 外 处置，无其它 伤害
2、员工自杀 性伤害
医疗处置或 后遗症或影
员工
3、三名以上 2、二名员工 暂 时 无 法 工 响
员工住院
住院
作
3、三名以上 2、二名员工
（2）能力检视：是否因个人健康或其他原因而造成病人伤害？
（3）外部检视：是否违反安全规范或标准作业规范而造成病人
伤害？
（4）情景检视：换成另一人是否会犯同样的错误？
表 5：异常事件决策树（IDT）
五、实施步骤 （一）第一阶段：进行 RCA 前的准备 步骤一：组成 RCA 团队
1、组织工作小组( Organize a team)：根据事件的严重程度确定小
临
严重
重度
中度
轻度
无伤害或 轻度伤害
3 4 4 4 4
轻微
床 病人因非疾病因素死 病人因非疾 病人因非疾 病人因非疾 病 人 虽 发 生
结 亡或有以下状况：
病 因 素 造 成 病 因 素 造 成 病 因 素 导 致 意外事件，但
果 1、手术部位或病人身 永 久 性 功 能 永 久 性 功 能 医 疗 照 护 之 是 未 造 成 任
员工因病需 因意外无法
停止工作
工作
1、访客死亡 1、二名访客 1、二名访客 仅需评估，无 不 需 任 何 评
医 院
访客
2、三名以上 住院 访客住院
需 额 外 医 疗 须 额 外 医 疗 估或处置 处置，但不需 处置
结
住院
果
(最新整理)根本原因分析进行步骤.
2021/7/26
1
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
2 2021/7/26
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等
医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
2021/7/26
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第二阶段：找出近端原因
步骤七：再收集资料以左证近端原因 可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况，指标也可
作为未来评值改善行动介入后的成效。 由数据中找出的指针，需具备： 稳定性：数据可持续收集，不会中断。 可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 可靠性：可精确完整的识别事件。 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标
第四阶段 发展改善行动 (Develop an action plan )
2021/7/26
第三阶段 •根本原因的确认
• 问为什么/如何引起
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第一阶段：进行RCA前的准备
步骤一:组织一个小组(Organize a team） 相关流程之一线工作人员 审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人 最好不超过十人,必要时可多加开放 成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
入境US,等候移植三年,动员多方爱心
2/6某一大人的器捐个案出来,几经辗转,最后找上 洁西卡,经手的所有相关人员后来回想起来没有人 曾留意去查捐赠者及接受者的血型
2/7-移植手术直到最后才发现她的血型为Ｏ型，捐 赠者为Ａ型
2/22-二周后洁西卡病逝
2021/7/26
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时序法
2021/7/26
rca根本原因分析法RCA—根本原因分析
rca根本原因分析法 RCA —根本原因分析RCA——根本原因分析第一步骤：进行RCA前的准备——人员、资料（1）组织工作小组(Organize a team）：根据事件的严重程度确定小组人数主要是相关流程的一线工作人员确定主要负责人：应具有与事件相关专业知识并能主导团队运作（2）事件相关资料的收集资料，作为后续分析的佐证。
相关资料最好能尽快收集，以免遗忘重要的细节。
资料收集包括访谈人员、设备调查、书面记录、发生地点和方法流程等（3）详细敘述事情的发生经过（包括人物、时间、地点、如何发生），并确认事件发生的先后顺序。
（可以利用“叙事时间表”等工具来确认事件发生的先后顺序，将焦点放在事件的事实上，而不是一下子就跳到结论。
）第二步骤：确认相关原因——列出所有原因（1）列出与事件相关的系统分类：人力资源系统资料管理系统环境设备管理系统组织领导及沟通系统其他（2）列出事件的流程：对照执行过程是否符合规范、常规。
需评估：当时执行的步骤跟流程的一样吗？当时执行的步骤跟平常做的一样吗？确认操作程序是否有问题第三步骤：确定近端原因、根本原因（1）从系统中筛选出根本原因筛选标准：可问以下问题，辨別是根本原因还是近端原因：当此原因不存在时，此问题还会发生吗？若此原因被矫正或排除，假如再有相同诱发因素，还会再有类似问题发生吗？答「是」者为近端原因，答「否」者为根本原因。
（2）列出事件的近端原因及远端原因（3）针对近端原因做即时的介入措施，即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因马上做一些处理，以减少事件造成的影响。
第四步骤：制定及执行改善计划制定具体的、可操作性的改善计划并落实改善措施，防止下一次事件再发生百度搜索“就爱阅读”,专业资料,生活学习,尽在就爱阅读网,您的在线图书馆。
根本原因分析2篇
根本原因分析2篇第一篇：根本原因分析引言在日常生活和工作中，我们经常会遇到各种问题。
有些问题似乎总是反复出现，我们花费了大量的时间和资源去尝试解决它们，但最终仍然没有解决。
究竟是什么原因导致这些问题一直存在？如何寻找根源，从根本上解决问题？本文将介绍根本原因分析方法，帮助读者从根本上理解和解决问题。
什么是根本原因分析？根本原因分析是指通过分析问题的各个方面，找到导致问题存在的根本原因，从而采取针对性的措施，达到问题的解决和预防的目的。
简而言之，就是通过找到问题的根源，从根本上解决它。
根本原因分析的步骤1. 收集问题相关的数据和信息收集问题相关的数据和信息是进行根本原因分析的第一步。
通过对数据和信息的收集和整理，我们可以更好地理解问题的本质和背景。
2. 描述问题和问题影响问题描述是根本原因分析的重要步骤。
通过对问题及其影响的全面描述，分析人员可以更好地辨别问题的根源。
3. 确定问题范围在确定问题范围时，我们需要明确问题的界限和关键点，以避免过于笼统和深入的分析。
4. 识别影响因素接下来，我们需要识别影响因素，即导致问题存在的原因。
影响因素可能有多个，而其中有些因素更为关键。
找到影响因素是根本原因分析的关键步骤。
5. 确定根本原因在确定影响因素后，我们需要进一步确定根本原因。
这可能需要更深入的分析和思考，以从影响因素中找出最终的根本原因。
6. 采取措施最后，我们需要采取相应的措施来根本解决问题。
这些措施可能包括调整流程、更新设备、培训员工等等。
根本原因分析的优点根本原因分析的优点在于可以根本解决问题。
与仅解决表面问题相比，根本原因分析可以更好地预防问题的再次发生。
此外，根本原因分析可以帮助我们更好地了解问题的本质，提高问题分析和解决的能力。
结论根本原因分析是一种系统的分析方法，可帮助我们找到问题的根本原因，并提供相应的措施解决问题。
虽然根本原因分析可能需要更多的时间和资源，但它可以帮助我们更好地预防问题的再次发生。
根本原因分析步骤-假设推理法
如需细化， 可再循环， 针对比较 大的问题， 此循环可 能需执行 N次
步骤Ⅵ
假设1：对工作原 理的第一步，实 施NG假设，看看 会发生什么 假设2：对工作原 理的第二步，实 施NG假设，看看 会发生什么
假设3：对工作原 理的第三步，实 施NG假设，看看 会发生什么
...
反复推敲
原始现象 关联现象 原始现象 关联现象 原始现象 关联现象 原始现象 关联现象
关联现象对 应OK状态
工作原理
列出关联现象工作原 理的每一步，并列出 最终结果（即步骤Ⅳ 的每一步动作）
做假设，假设 工作原理的每 一步为NG状态， 看看发生什么
假设4：对工作原 理（关联现象） 的第一步，实施 NG假设，看看会 发生什么
假设5：对工作原 理（关联现象） 的第二步，实施 NG假设，看看会 发生什么 假设6：对工作原 理（关联现象） 的第三步，实施 NG假设，看看会 发生什么 ...
反复推敲
原始现象 关联现象
原始现象 关联现象
原始现象 关联现象 原始现象 关联现象
步骤Ⅶ 推翻可能原因1 推翻可能原因2 确定可能原因3 推翻或确定可能原因
针对可能原因3，假定可 能原因3成立，重复步骤
Ⅳ~Ⅶ再进行假设分析
步骤Ⅷ
此阶段可能接近 根本原因，需结 合关联现象综合 推敲判定
推翻可能原因3.1 推翻可能原因3.2 确定可能原因3.3 ...其他假对比较 大的问题， 此循环可 能需执行 N次
推翻可能原因4 确定可能原因5 推翻可能原因6 推翻或确定可能原因
针对可能原因5，假定可 能原因5成立，重复步骤
Ⅳ~Ⅶ再进行假设分析
此阶段可能接近 根本原因，需结 合原始现象综合 推敲判定
根本原因分析法
根本原因分析法根本原因分析法是一种问题解决方法，其主要是通过找出问题发生的根本原因，实现对问题的有效解决。
它可以把复杂的问题变成简单的，并且深入到根本原因上进行分析、推断。
这些原因可以分为内因和外因，也可以用时间序列的分析方法把问题分解开来，以便于一一分析。
根本原因分析法是根据专家经验而采取的一种简便有效的问题解决方法。
它主要由五个步骤组成：1.明确问题：确定问题的类型和范围，看它是一个技术的问题还是一个管理的问题，以及问题的具体描述。
2.收集信息：调查问题发生的前因、过程、历史和一般信息，以及现象背后的可能原因。
3.分析数据：对收集的信息进行分析和整理，归纳出关键原因，分解现象背后的本质。
4.确定原因：根据分析结果得出可能的原因，找出可能的调整目标。
5.做出决策：根据原因和最佳结果，提出方案和行动，实施解决方案。
根本原因分析法有很多优点：一是以简单粗暴的方式解决复杂的问题，有利于对复杂问题有效规划，从而提高效率和节省成本；二是可以节省时间和精力，可以很快的解决问题；三是可以根据解决问题的方法、思路，激发新的创造性思维，从而激活个体潜能；四是有助于形成团队凝聚力，并能更好的控制和弥补预期目标；五是可以寻求新的发展方向，在解决问题的同时，还可以发现新的机遇，从而提高绩效。
因此，根本原因分析法在许多领域中都被广泛使用，例如，在企业管理中，利用它可以帮助企业了解原因，实现企业的优化；在技术研究中，也采用它来发现问题的原因，以便对其进行有效的解决；在科学研究中，也借助它发现科学现象的根本原因。
总之，根本原因分析法是一种实用而有效的问题解决方法，它可以有效地处理复杂的问题，从而提高工作效率和绩效，有助于企业、团队等的发展。
根本原因分析法的名词解释
根本原因分析法的名词解释在现代社会中，各种问题的产生和解决是一种日常的现象。
然而，为了有效解决问题，我们必须深入研究其根本原因。
根本原因分析法是一种方法，通过对问题进行细致的研究和分析，以找到问题产生的根源，从而采取切实有效的措施加以解决。
一、理论基础根本原因分析法在管理学、工程学和心理学等领域得到了广泛应用。
其基本理论基础是“鱼骨图”（也被称为“因果图”），由日本质量管理专家本田宗一郎首次提出。
这个图形被用来呈现问题的根本原因与其相关的因果关系。
通过将问题细分为不同的因素，根本原因分析法能够揭示问题的本质，并为解决问题提供指导方向。
二、方法步骤根本原因分析法采用逐渐深入的分析方法，以确保找到问题的根本原因。
以下是一般的分析步骤：1. 定义问题：明确要解决的问题，并对问题作出合理的界定。
例如，如果公司销售额下降，问题可能是由于市场竞争加剧或者产品质量下降。
2. 收集数据：通过收集各种数据和信息，了解问题的背景和相关因素。
这包括市场调研、销售数据、客户反馈等。
3. 制作鱼骨图：根据问题的定义和收集到的数据，制作出一个鱼骨图。
图中的“头骨”代表问题，其“鱼骨”代表可能的原因。
这些原因可以是人员、方法、材料、机器、环境或测量等。
4. 分析原因：对鱼骨图上的各个因素进行详细分析和讨论。
使用工具如5W1H （谁、什么、为什么、在哪里、如何）等来帮助深入了解问题的根本原因。
5. 确定根本原因：通过讨论和分析，找到最有可能导致问题的根本原因。
这可能是一个或多个因素的综合结果。
6. 提出解决方案：根据找到的根本原因，提出相应的解决方案。
确保解决方案能够切实有效地解决问题，并预防问题再次发生。
三、案例分析为了更好地理解根本原因分析法的应用，让我们以一个实际案例为例进行分析。
假设某公司的销售额持续下降，管理层决定采用根本原因分析法来找到问题背后的真正原因。
他们通过市场调研、销售数据以及销售人员的反馈，收集了大量的数据。
质量控制中的故障根本原因分析法
质量控制中的故障根本原因分析法在质量控制中，故障根本原因分析法是一种重要的工具，可以帮助公司识别、定位和解决生产中的质量问题，从而提高产品的质量和客户的满意度。
本文将介绍故障根本原因分析法的基本概念、步骤和实施方法，以及其在实际工作中的应用案例。
一、故障根本原因分析法的基本概念故障根本原因分析法，简称RCFA（Root Cause Failure Analysis），是一种基于系统工程原理的分析方法。
它通过对系统中的每一个环节进行分析，确定造成问题的根本原因，以便从根本上解决问题。
RCFA 方法的核心理念是：正确的解决一个问题并不是制定更多的制度、修订流程、增加检查手段，而是通过找到问题的情况、原因和后果，从根本上消除问题或风险。
RCFA方法的目标是实现改善、持续改进和预防，而非简单的排除故障。
二、故障根本原因分析法的步骤故障根本原因分析法可以分为以下四个步骤：1. 收集信息第一步是收集与问题相关的所有信息。
这些信息可能包括问题的描述、时间、地点、问题的影响程度、相关的设备、人员和流程。
信息可以通过与业务相关的人员进行沟通、观察现场、检查相关文档和数据等多种途径收集。
2. 定位问题第二步是确定问题的具体情况和位置。
问题可以出现在任何地方，例如制造、设计、供应链、测试等环节。
通过确定问题出现的具体位置，可以更准确地找到根本原因。
3. 分析数据第三步是对收集到的数据进行分析。
分析部分应该考虑过去的问题、实验数据和流程数据等。
数据分析可以使用多种统计方法，例如图表、直方图、对比图等。
分析数据的目标是找到具体的问题和造成问题的原因。
4. 确定根本原因第四步是确定造成问题的根本原因。
在这一阶段，需要考虑重复问题、工艺流程、设备问题、人员管理以及任何其他可能影响产生的因素。
根本原因应该是相对稳定和永久性的，而不是暂时的和表面的。
根本原因的确定可以通过原因－结果图、逻辑树等工具实现。
三、实施方法故障根本原因分析法的实施步骤包括：1. 建立具体的实施计划和时间表。
根因分析的十大步骤
根因分析的十大步骤根本原因分析（RCA）英文全称是Root Cause Analysis，它是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
目录1 基本概念2 具体应用3 分析步骤基本概念根本原因分析（RCA）是一项结构化的问题处理法，用以逐步找出问题的根本原因并加以解决，而不是仅仅关注问题的表征。
根本原因分析是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，根本原因分析能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
具体应用组织的多数疑难杂症都有不止于一种应对之法，这些各不相同的解决之法，对于组织来说亦有不同程度的资源需求。
因为这种关联性的存在，就需要有一种最为有利的方案，能够快速解决妥善地解决问题。
因此，只顾解决表面原因、而不管根本原因的解决之法成为一种普遍现象，就不足为怪了。
然而，选择这种急功近利的问题解决办法，治标不治本，问题免不了要复发，其结果是组织不得不一而再、再而三地重复应对同一个问题。
可以想象，这些方法的累积成本肯定是惊人的。
根本原因分析法的目标是找出：问题（发生了什么）；原因（为什么发生）；措施（什么办法能够阻止问题再次发生）。
所谓根本原因，就是导致我们所关注的问题发生的最基本的原因。
因为引起问题的原因通常有很多，物理条件、人为因素、系统行为、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个根源性原因。
分析步骤根本原因分析法最常见的一项内容是，提问为什么会发生当前情况，并对可能的答案进行记录。
然而，再逐一对每个答案问一个为什么，并记录下原因。
根本原因分析法的目的就是要努力找出问题的作用因素，并对所有的原因进行分析。
这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深入，直到你发现根本原因。
找到根本原因后，就要进行下一个步骤：评估改变根本原因的最佳方法，从而从根本上解决问题。
root cause analysisroot cause analysis
root cause analysisroot cause analysis根本原因分析（Root Cause Analysis）是一种系统性的方法，用于确定问题的根本原因，以便能够寻找和实施相应的解决方案。
在这篇文章中，我们将深入探讨根本原因分析的步骤和方法，并帮助读者了解如何有效地应用它来解决问题。
第一步：定义问题在进行根本原因分析之前，我们需要明确和定义问题。
问题可以是一个错误、一个故障、一个事故，或者任何导致业务中断或质量问题的事件。
明确定义问题是解决问题的第一步。
第二步：收集数据一旦问题确定，我们需要收集与问题有关的数据。
这包括相关的文件、报告、记录以及有关事件的详细信息。
数据收集的目的是提供依据，让我们能够对问题进行分析，并找出影响问题发生的各种因素。
第三步：构建鱼骨图鱼骨图是根本原因分析的常用工具之一。
它用来帮助我们分析问题并找出问题的根本原因。
鱼骨图的基本结构是一个中心线和多个倾斜的支线，每个支线代表一个可能的根本原因类别。
这些类别可以是人员、环境、设备、方法、材料等。
通过填充支线，我们可以收集相关的信息和因素，以便更好地理解问题的来源。
第四步：确定根本原因一旦鱼骨图构建完成，我们可以根据支线上收集到的信息来分析问题并确定根本原因。
这需要基于事实和证据进行逻辑推理和推断。
通过仔细检查问题、寻找共同点和相互关联性，我们能够找出真正导致问题发生的原因。
第五步：验证根本原因确定根本原因后，我们需要验证它是否真的是问题的根本原因。
这可以通过实验、模拟、测试或者以往的经验等方式来进行。
验证根本原因非常重要，因为它可以帮助我们确认问题真正的来源，并确保我们提出的解决方案对问题有效。
第六步：制定解决方案一旦根本原因确定并经过验证，我们可以开始制定解决方案。
解决方案应该是基于根本原因，针对问题的实质性解决方案。
解决方案可以包括改进工艺、修复设备、修改流程、培训员工等。
制定好解决方案后，我们需要进行计划并实施。
根本原因分析法的实施步骤
根本原因分析法的实施步骤什么是根本原因分析法根本原因分析法（Root Cause Analysis，简称RCA）是一种系统性的问题解决方法，旨在找出问题背后的根本原因，以便采取有效的措施来防止问题再次发生。
采用根本原因分析法可以帮助组织有效地应对问题，提高问题解决的效率和质量。
根本原因分析法的实施步骤根本原因分析法主要包括以下步骤：1. 定义问题首先，明确问题的性质和范围。
清楚地定义问题有助于后续的分析工作。
2. 收集数据收集与问题相关的数据是进行根本原因分析的重要步骤。
可以通过观察、记录、访谈等方式收集到的数据，包括定性数据和定量数据。
3. 分析数据在这一步骤中，需要对收集到的数据进行仔细分析，以发现潜在的根本原因。
可以借助统计方法、质量工具等对数据进行分析和处理。
4. 识别根本原因根据对数据的分析，确定导致问题发生的根本原因。
在这一步骤中，需要综合考虑各种因素，并采用逻辑推理等方法进行判断。
5. 制定解决方案在确定了根本原因后，需要制定相应的解决方案来解决问题。
解决方案应当具体、可行，并能够从根本上防止问题再次发生。
6. 实施解决方案将制定的解决方案付诸实施，并确保实施过程中的有效性和可持续性。
在这一步骤中，需与相关人员密切合作，进行实施过程的监控和控制。
7. 验证解决效果解决方案实施后，需要及时验证其效果。
通过对解决方案实施后的结果进行观察和评估，以确保问题得到有效解决。
8. 总结经验教训通过对问题处理过程的总结，总结经验教训有助于改进整个问题解决过程，并为将来遇到类似问题时提供参考。
9.制定持续改进计划在根本原因分析的基础上，制定持续改进计划以防止类似问题再次发生。
持续改进是一个循环过程，需要不断优化和改进。
示例下面通过一个示例来说明根本原因分析法的实施步骤：问题定义：生产线出现频繁停机现象数据收集：通过记录生产日志、观察生产现场等方式，收集停机记录、设备故障信息等数据。
数据分析：对收集到的数据进行汇总和分析，发现故障主要集中在某台设备上。
质量工具-根本原因分析六步法
否 2做家13...寻完考)这找成虑六更任使步多何用(如其的被，它信忽工更息略序高和的，级资步数的源骤据，工，重具专
根本原因已确定！接下来, 确定并实施合适的对策
的数量
作比较分析(识别线索,减少可能原因的数量) 替代工具: 如有数据可用柏拉图法, 也可根据经验投票决定
运用鱼骨图,确ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ最可能的原因
步骤5: 找出根本原因
步骤6: 验证根本原因
对每个可能性高的原因,问5WHY(5个为什么) (找每一层的为什么时可能不止一个为什么)
找出根本原因(有时不止一个)
找通出过的根原本因原能因否 检的查验清证单
p.1
6 根本原因分析 步法
步骤1： 问题是什么
立即针对当前情况采取行动,问题得到控制 如何预防问题再次发生？
问题是什么
步骤2： 了解流程
收集和问题有关数据和信息, 画出流程图(粗略)
步骤3: 找出所有可能的
原因
(团队合作,运用画头出脑因风果暴图法(鱼,自骨上图而)下或由下而上)
步骤4: 减少可能原因
根本原因分析进行步骤
协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或 缺点，并采取正确的行动。
组织间经验分享，使分析后得到的信息、经验及 知识得以被同业间参考，可先做事前的防范，预 防未来不良事件的发生。
分析过程中可了解组织缺乏那些数据基础，包括 需要补强做那些相关文献探讨及数据搜集，以建 立完整的数据库。
仅需评估，无 不需任何评
须额外医疗处 估或处置 置
果 服
服务作业完全 主要的服务作业停 部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影
终止
止，如开刀房停止
响
作业、门诊停诊等
务
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重
重度
中度
轻度
轻微
医财 院 结务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
因意外导致之财务 损失估计在数十万
医院未提供给所有 人员以病人安全为
主之服务
挂号规范未以病人 安全为考虑
Why?
教育训练不足
挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
门诊预约系统、门诊追踪流程 挂号规范、
有无提供病人安全教育训练
医院病人安全教育训练资料
要因分析图（鱼骨图）
沟通因素
工作因素
教育训练因素
問題
团队及社交因素 工作状况因素 病人因素
第二阶段：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做即时的介入措施
即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或马上地 做一些处理及反应，减少事件造成的影响。
范例
7/7
7/7
7/7
7/7
6/18
6/23
18:00
20:23
(仅供参考)根本原因分析(RCA)
根本原因分析（RCA）一、定义根本原因分析（Root Cause Analysis，RCA）为回溯性失误分析，针对事件以一套系统化的程序找出问题发生的根本原因，执行改进措施，以避免类似问题重复发生，包括发生或可能发生的警讯事件。
根源分析主要关注系统和流程，而不是个别的表现。
二、核心价值1、分析着眼于整个系统及过程面，而非个人执行上的处责2、找出预防措施的工具3、避免未来类似事件再发生4、最终成果是要产出可行的行动计划5、营造安全文化的过程之一三、主要目标进行根本原因分析的主要目标是要发掘：1、问题：发生了什么事？2、原因：事情为什么会进行到此地步？提问为什么发生当前情况，对可能的答案进行记录，再逐一对每个答案问为什么，并记录原因，通过反复问为什么把问题引向深入，直到发现根本原因。
3、措施：如何可预防再次发生类似事件？找出改变根本原因的最佳方法，从根本上解决问题。
同时对找出的每一个原因进行评估，找出改正的办法，从而有助于整体改善和提高。
三、执行时机1、不良事件（包括警讯事件）：SAC风险评估为一级或二级事件2、有不良的趋势：风险评估为三级或四级，但是发生频率逐年上升（大数据整合）3、来自于系统的因素（利用异常事件决策树判断）4、具有特殊学习价值（从来没发生，第一次发生的就具有特殊学习的价值）5、如为警讯事件须在24小时内开始调查四、应用的工具（一）严重度评估（SAC）:是依据事件严重程度与事件发生频率为两轴呈现出的风险矩阵，透过SAC分级级数可协助医院判断发生的异常事件是否优先处理，以评估介入的必要性。
再发生可能频率分类定义数周预期很短时间内或立刻会再次发生一年数次很可能再次发生1-2年一次某些情形下可能再次发生2-5年一次偶尔发生5年以上很少发生，只在特定情形下发生表3：严重度评估准则（SAC）结果表格1临严重重度中度轻度轻微床结果病人因非疾病因素死亡或有以下状况：1、手术部位或病人身份错误2、院内自杀3、器物或物料留置体内需手术移除4、血管内气栓塞致死或导致严重神经学后遗症5、输血相关之溶血反应6、药物错误致死7、产妇致死或因生产所致之严重后遗症8、新生儿遗失或抱错婴儿9、现行法律所规定须报告之事项病人因非疾病因素造成永久性功能丧失，或有以下情况：1、因医疗意外致容貌毁损2、心智障碍病人走失3、对病人或医院员工发生身体或语言恐吓或威胁事件病人因非疾病因素造成永久性功能障碍，或有以下情况：1、因医疗意外事件造成住院时间延长2、因医疗意外事件需后续之手术处置病人因非疾病因素导致医疗照护之增加，包括以下情况：1、再评估或诊断2、额外的医疗处置3、转至其它医疗机构病人虽发生意外事件，但是未造成任何伤害也无需额外的医疗照护表4：严重度评估准则（SAC）结果表格2医院结果严重重度中度轻度轻微员工1、因意外导致员工死亡2、员工自杀3、三名以上员工住院1、因意外导致员工永久性伤害2、二名员工住院3、三名以上员工因病需停止工作1、因意外导致员工额外医疗处置或暂时无法工作2、二名员工因意外无法工作1、只需紧急处置，无其它后遗症或影响未造成任何伤害访客1、访客死亡2、三名以上访客住院1、二名访客住院1、二名访客需额外医疗处置，但不需住院仅需评估，无须额外医疗处置不需任何评估或处置服务服务作业完全终止主要之服务作业停止，如手术室、门诊停诊等部分服务不完全服务效率降低服务未受影响财务因意外导致财务损失估计超过100万因意外导致财务损失估计在数十万因意外导致财务损失在数万元以上财务损失在万元以下无财务损失环境1、有毒物质外泄导致中毒事件1、有毒物质外泄，但未发生中毒事件1、非毒性物质外泄，需外部协助1、非毒性物质外泄，不需外部协助2、火警需撤离2、火警需外部支援2、火警初期即已控制（二）异常事件决策树（IDT）1、异常事件决策树（IDT）是根据流程图，公平且一致的检视相关的个人，把焦点集中于组织系统而非指责个人。
根本原因分析进行步骤
果
環
1. 有毒物質外 洩導致中毒 事件 2. 火警需撤離
1. 有毒物質外洩， 但未發生中毒事 件 2. 火警需外部支援
境
因意外導致之 財務損失在數 萬元以上
財務損失在萬 無財務損失 元以下
1. 非毒性物質外 洩，需外部協 助 2. 火警初期即已 控制
1. 非毒性物質 外洩，不需 外部協助
ＲＣＡ進行階段
Pro:醫師未及時 訪視病人
Check: •CR班表 •人力配置
第三階段：確認根本原因
步驟九：列出與事件相關的組織及系統分類 人力資源系統 資訊管理系統 環境設備管理系統 組織領導及溝通系統 其他
如何尋找近端原因與根本原因－RCA工 具
Five Whys Technique
問題樹
Fishbone Diagrams
3
4
12
3
44
2
3
3
44
嚴重度評估準則﹝SAC﹞-結果表格-1
嚴重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之狀況： 1. 手術部位或病人
臨 身份錯誤
2. 院內自殺
床 3. 器物或物料留置 體內需手術移除 4. 血管內氣栓塞致
結 死或導致嚴重神 經學後遺症 5. 輸血相關之溶血
果 反應 6. 藥物錯誤致死 7. 產婦致死或因生 產所致之嚴重後 遺症 8. 新生兒遺失或抱 錯嬰兒 9. 現行法律所規定 須報告之事項
重度
中度
病人因非疾病 因素造成永久 性功能喪失， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 致容貌毀損 2. 心智障礙病 人走失 3. 對病人或醫 院員工發生 身體或語言 恐嚇或威脅 事件
病人因非疾病 因素造成永久 性功能障礙， 或有以下情 況： 1. 因醫療意外 事件造成住 院時間延長 2. 因醫療意外 事件需後續 之手術處置
如何利用根本原因分析解决问题
如何利用根本原因分析解决问题在解决问题时，很多人倾向于处理问题的表面症状，而忽略了问题背后的根本原因。
通过根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA），我们可以找到问题的真正根源，进而采取有效的解决措施。
本文将介绍如何利用根本原因分析来解决问题。
一、了解根本原因分析根本原因分析是一种系统化的方法，帮助人们挖掘问题背后的真实原因。
它的核心思想是不仅要解决问题的症状，还要找到问题产生的根本原因，以避免问题重复发生。
根本原因分析通常包括以下几个步骤：1. 定义问题：明确问题的性质、范围和影响，确保对问题有一个清晰的理解。
2. 收集数据：收集与问题相关的数据和信息，包括现场观察、记录、统计数据等，以便后续的分析。
3. 分析数据：对收集到的数据进行分析，寻找数据中的规律和趋势，以确定可能的根本原因。
4. 确定根本原因：通过数据分析和逻辑推理，找出问题的根本原因。
可能需要使用工具如鱼骨图（Ishikawa Diagram）、5W1H方法等。
5. 制定解决方案：根据找到的根本原因，制定有效的解决方案。
确保解决方案具有可行性、可持续性和实施可行性。
6. 实施解决方案：将制定的解决方案付诸实践，并监测其执行情况，确保解决方案的有效性和可持续性。
7. 评估效果：跟踪解决方案的效果，记录问题是否得到了根本解决，如果有需要，进行调整和改进。
二、使用根本原因分析的好处采用根本原因分析的方法解决问题，可以带来以下好处：1. 解决问题的根本原因：通过分析深层次的原因，我们可以解决问题的根本原因，而不仅仅是暂时的症状。
2. 提高效率和减少浪费：根本原因分析可以帮助我们找到问题中的低效和浪费，进而提高工作效率和资源利用率。
3. 预防问题再次发生：找到问题的根本原因后，我们可以采取相应的预防措施，阻止问题再次发生，提高工作质量和可靠性。
4. 促进团队合作与学习：根本原因分析需要团队协作和知识分享，促进了团队合作和学习的机会。
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Pro:未及时安 排回诊… Check: • 门诊预约系统 • 病人初诊病历 • 门诊追踪流程
于产房， 护士J分身 乏术，只 得将病人 交给另一 名护士B。 罗先生想 找医师， 人员告知 医师有空 会过来看。 护士B为 罗太太作 完身体评 估后，请 新来的产 科护士P帮 病人打静 脉输液。
护士P过 了40分钟 静脉针仍 未打上， 病人可能 有脱水现 象，护士 B接手。 此时宫缩 图仍显示 为平线。
推移图
Brainstorming/Brain writing & NGT
第三阶段：确认根本原因
步骤十：从系统因子中筛选出根本原因 筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是 近端原因：
当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发 生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？
如何找到问题所在－RCA问题确认工具
Brainstorming Brain writing
Change analysis 差异分析
Nominal group 无记名团体法
近端原因(Proximate cause)与 根本原因(Root cause)之差異
近端（直接）原因指造成事件中较 明显或较易联想到（最接近）的原 因。 根本原因则是找出事件的潜在错误， 也可说是造成近端原因的原因，即 是组织中系统的问题。
根本原因分析進行步骤
2014/03/10
根本原因分析 (Root Cause Analysis；RCA)
为回溯性之失误分析,已于工业界运用近20 年，特别是在高风险产业如核电、飞安界 等 医疗界起步较晚，以美国为例，JCAHO1997 年才引用至医院调查不良事件
行为模式与犯错理论
进行RCA的好处
C larify current knowledge of the process. (阐明对该流程的认知) U nderstand causes of process variation . (了解该流程产生变量的原因) S elect the process improvement. (选择改善流程)
RCA寻因示范
搜集资料
未及时安排回诊 Why? 柜台人员挂号未能依病人情况调整 Why? 柜台人员挂号未以 病人安全为考虑 挂号规范无相关规定 Why? 医院未提供给所有 人员以病人安全为 主之服务 挂号规范未以病人 安全为考虑 Why?
教育训练不足 挂号规范不完善、 挂号系统弹性不足
门诊预约系统、门诊追踪流程
罗太太有宫缩现象。 CR刚結束今天的第4 台刀，护士B请CR 去看看罗太太，并 告知胎儿有心跳减 速现象。此时同时 亦有其他床病人有 问题需请CR处理， CR告知护士B自己 已24小时未休息， 分身乏术，请他找 医学生处理，护士B 对此有些意见，但 CR表示太忙了，故 仍由医学生诊视。
Pro:医师未及时 访视病人 Check: CR班表 •人力配置
答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。
(JCAHO, 2003)
确认根本原因之秘诀
能清楚看出与错误的”因果关系” 尽量不要用负面的字眼,而是客观地描述 人为的因素应可再进一步追溯原因 流程的差异亦可再进一步追溯原因 流程执行的失败,可进一步探讨是否原来 的设计造成的结果
(VHA Handbook 1050.1, Jan. 2002)
罗太太至医 院回诊报到， 柜台人员告 知计算机显 示与医师预 约最快的日 期是7/12。 在向罗氏夫 妇说明后， 便帮罗太太 约7/12看诊。
罗太太 因背部 疼痛入 院，柜 台人员 请其先 至候诊 区等候 并填写 数据表 格。
病人纪录 39周，但 超音波显 示为42周， 见红，但 子宫颈紧 闭，且胎 儿头位高， 子宫收缩 不正常。 护士J将 罗太太移 至产房。
第二阶段：找出近端原因
步骤八：针对近端原因做即时的介入措施 即使是在分析过程未完成，若已先找出近 端原因，便可针对近端原因快速或马上地 做一些处理及反应，减少事件造成的影响。
范 例
6/18 6/23 7/7 18:00 7/7 20:23 7/7 20:50
7/7
21:30
7/7 22:30
罗太太至 A医师产 科门诊看 诊，罗氏 夫妇是外 国人，在 英文沟通 上有些许 障碍。超 音波显示 罗太太比 很紧张， 医师请罗 太太一周 后回诊。
财务损失在万 元以下
轻微
无财务损失
医
财 务
因意外导致之 财务损失估计 超过100万
院
结
环
1.有毒物质外 泄导致中毒 事件 2.火警需撤离
1.有毒物质外泄， 但未发生中毒事 件 2.火警需外部支持
果
境
1.非毒性物质外 泄，需外部协 助 2.火警初期即已 控制
1.非毒性物质 外泄，不需 外部协助
ＲＣＡ进行阶段
1.二名访客住院
仅需评估，无 不需任何评 须额外医疗处 估或处置 置
果
服 务
主要的服务作业停 止，如开刀房停止 作业、门诊停诊等
部份服务不完全 服务效率降低 服务未受影 响
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-3
严重 重度
因意外导致之财务 损失估计在数十万
中度
因意外导致之 财务损失在数 万元以上
轻度
挂号规范、 有无提供病人安全教育训练
医院病人安全教育训练资料
要因分析图（鱼骨图）
沟通因素 工作因素 教育训练因素
問題
团队及社交因素
工作状况因素
病人因素
个人因素
第四阶段：设计及执行行动计划
F ind a process to improve.
(尋找可改善的流程) O rganize a team that knows the process. (组织一个了解该流程的团队)
第三阶段：确认根本原因
步骤九：列出与事件相关的组织及系统分类 人力资源系统 信息管理系统 环境设备管理系统 组织领导及沟通系统 其他
如何寻找近端原因与根本原因－RCA工 具
Five Whys Technique
问题树
Fishbone Diagrams 鱼骨图
RCA Tools
Run Charts
1
1 2
2
2 3
2
3 3
3
4 4
4
4 4
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-1
严重
病人因非疾病因素死亡或有 以下之状况： 1.手术部位或病人 身份错误 2.院内自杀 3.器物或物料留置 体内需手术移除 4.血管内气栓塞致 死或导致严重神 经学后遗症 5.输血相关的溶血 反应 6.药物错误致死 7.产妇致死或因生 产所致之严重后 遗症 8.新生儿遗失或抱 错婴儿 9.现行法律所规定 须报告之事项
时序法
第二阶段：找出近端原因
步骤四：以更细节具体的方式叙述事情的发生 始末（包括人、时、地、如何发生），并确认 事件发生的顺序先后。
可以画出时間线及流程图，来确认事件发生的 顺序先后，协助小组成员将焦点放在事件的事 实上，而不是一下子就跳到结论。
第二阶段：找出近端原因
步骤五：列出可能造成事件的病人照护程 序及比对执行过程是否符合规范,医院也许 有制订执行与此事件相关照护技术的作业 流程。需评估 （1）当时执行的步骤是跟设计的一样吗？ （2）当时执行的步骤跟平常做的一样吗？ 以此确认操作程序有无问题。
轻度
病人因非疾病 因素导致医疗 照护之增加， 包括以下情 况： 1.再评估或诊 断 2.额外的医疗 处置 3.转至其他医 疗机构
轻微
病人虽发生意 外事件，但是 未造成任何伤 害也无需额外 的医疗照护
临
床
结
果
严重度评估准则﹝SAC﹞-结果表格-2
严重 重度
1.因意外导致员工 永久性伤害 2.二名员工住院 3.三名以上员工因 病需停止工作
审慎考虑是否纳入与事件最直接的关系人
最好不超过十人,必要时可多加开放
成员的特质－具批判性观点，并有优秀的分析技巧
Facilitator: RCA运作的主要负责人 Team leader:具与事件相关之专业知识且能主导团队运作
第一阶段：进行RCA前的准备
步骤二：情境简述 帮助小组在分析问题及制订改善措施时 能清楚的聚焦 好的定义问题是要呈现「做错了什么事」 及「造成的结果」，而不是直接放在 「为什么会发生」。
第二阶段：找出近端原因
步骤六：列出事件的近端原因
近端原因可分为几类，如下：
人为因子
设备因子
可控制及不可控制的外在环境因子
有无其他因子直接影响结果
第二阶段：找出近端原因
步骤七：再收集资料以左证近端原因 可由资料中的指针了解近端原因的趋势及现况，指标也可 作为未来评值改善行动介入后的成效。 由数据中找出的指针，需具备： 稳定性：数据可持续收集，不会中断。 可量测性：测量的单位容易表达，医院容易使用。 可靠性：可精确完整的识别事件。 对过程或结果的测量：测量活动或执行结果是否符合目标
进行RCA的主要目标是要发掘
发生什么事? 事情为什么会进行到此地步? 如何可预防再发生类似事件?
进行RCA的时机 -异常事件严重度评估准则﹝SAC﹞
結 果
死亡
数周 一年 数次
极重度傷 害
重度伤害
中度伤害
无伤害或 輕度伤害
1 1
1 1
2 2
3 3
3 4
頻 率
1-2年 一次
2-5年 一次 5年以 上
中度
1.因意外导致员 工需额外医疗 处置或暂时无 法工作 2.二名员工因意 外无法工作 1.二名访客需额 外医疗处置， 但不需住院
轻度
1.只需紧急处 置，无其他 后遗症或影 响