中内-便秘概述

便 秘
韶关学院医学院 中医系 彭卫
一·定 义
便秘： 大肠传导失常导致 大便秘结，排便周期延长； 周期不长，但粪质干结，排出艰难； 粪质不硬，虽有便意，但便出不畅
病机：大肠传导失常 病位：大肠
二、源 流
1．《内经》：“后不利”、“大便难” ， 病机：脾胃受寒，肠中有热； 脏腑：脾、胃、肠 《厥论》：“太阴之厥，则腹满瞋胀，后不 利”。 《举痛论》：“热气留于小肠，肠中痛，瘅 热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通 矣”。
4．《丹溪心法· 燥结》：
血少，或肠胃受风，涸燥秘涩
二、源 流
5．《景岳全书》 阴结、阳结 有火为阳结，无火为阴结。 6．《石室秘录》 肺燥清肃之气不能下行于大肠
二、源 流
7．沈金鳌《杂病源流犀烛》：
强调肾脏功能失调
8．严用和《严氏济生方》： 风秘、气秘、湿秘 寒秘、热秘 9．程国彭《医学心悟》： 实闭、虚闭、热闭、冷闭
一、选择题： 1、血虚便秘可选用 ① 四物汤 ②尊生润肠丸 ③五仁丸 ④麻仁丸 答案：② 2、气虚便秘可选用 ①黄芪汤②人参汤③补中益气汤 ④四君子汤 答案：① 3、胃肠积热型便秘可选用 ①更衣丸 ②脾约麻仁丸 ③黄龙汤 ④当归龙荟 丸 答案： ②
4、气秘可选用 ①柴胡疏肝饮 ②苏子降气汤 ③六磨汤 ④逍遥散 答案：③ 5、阳虚可选用 ①济川煎 ②千金温脾汤 ③半硫丸 ④肾气丸 答案： ① 6、《伤寒论》中对各种便秘，均可使用 ①猪胆汁导法 ②大黄 ③蜜煎导法 ④番泻叶 答案：③
治法：补气健脾，润肠通便 方药：黄芪汤 黄芪、火麻仁、陈皮、蜂蜜
加减：
气虚下陷而脱肛者，可加升麻、柴
胡、桔梗、人参以增强黄芪益气升 陷。 大便燥结难下者，可加杏仁、郁李 仁以润肠通便 伴有肺虚久咳短气者，加生脉散 气虚日久，伤及于肾，传导无力， 用大补元煎。
2、血虚便秘 主症：大便干结，难排 兼次症：面色无华，心悸气短，头晕目眩， 失眠健忘；口干心烦、潮热盗汗、腰膝酸 软 舌脉：淡、苔白或红少苔 治法：养血润燥，通便 方药：润肠丸 当归、生地、火麻仁、桃仁、枳壳
诊
断
–临床特征： – A、排便次数减少，排便周期延长.多 数患者在3～5日，甚或7～8日； – B、排便间隔时间正常,但粪质坚硬， 便下困难
– C、便质正常，但排出无力，便出不畅。
伴随症状： 腹胀腹痛、头晕头胀、脘闷嗳气、
食欲不振，。头晕、口臭、肛裂、
痔疮、排便带血以及汗出气短、
头晕、心悸，夜寐不安，心烦易
二、源 流
2．《金匮要略》： “脾约”、“闭”、“阴结”、 “阳结”。 病机：寒、热、气滞。 首分阴结、阳结二类。
二、源 流
3．《诸病源候论•大便难候》： 五脏不调、阴阳虚实寒热 “大便难者，由五脏不调、阴阳偏有 虚实，谓三焦不和则冷热并结故也” “邪在肾亦令大便难”、“渴利之家 大便亦难”
二、源Байду номын сангаас流
治疗上：
苦寒泻下：大承气汤
温里通下：大黄附子汤
养阴润下：麻子仁丸
理气通下：厚朴三物汤
三、范畴
功能性便秘、肠道易激综合征、 肠炎恢复期、直肠及肛门疾病、 内分泌及代谢疾病、肌力减退
病因病机
1．肠胃积热
素体阳盛 饮酒过多 过食辛辣 过服温药 热病之后，余热留恋 肺热肺燥下移大肠
病名：便秘 证型：胃肠积热 治法：清热润肠 方剂：脾约麻仁丸加减 方药：枳实、大黄、厚朴、芒硝、沙参、 麻仁、杏仁、白蜜。
病案二
某男，27岁，干部。两年来大便 常艰涩难解，数日一行。近巳有一周 未能排便，自感腹中冷痛不适，尿清 长，尤以夜尿频多，且畏寒肢冷伴见 腰脊酸冷，舌淡苔白，脉沉迟。
病名：便秘。 证型：冷秘。 治法：温阳通便。 方剂：济川煎加减。 方药：当归、牛膝、肉苁蓉、肉桂、 硫黄、泽泻、升麻、枳壳。
加减： 大便干结者，加芒硝以软坚通便； 兼有津伤，而见舌质红苔干，便结不通 者，可用增液汤。 兼有肝火内盛，而见心烦易怒，面红身 热，耳鸣者，加龙胆草、山栀子，或更 衣完丸，或当归龙荟丸清泻肝火。 便后痔出血者，加地榆、槐花清热止血。

2．气机郁滞
实 秘
主症：大便干结，腹中胀满 兼次症 ：胸胁满闷，嗳气呃逆，食欲不振， 肠鸣矢气，便后不畅 舌脉：苔薄白或薄黄、或薄腻 治法：顺气导滞，降逆通便 方药：六磨汤 四磨沉乌槟人参，五磨去参木枳实 五磨大黄六成方，顺气导滞效更彰
素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒
粪质不甚干结,排便不畅—气滞
粪质不干,便下无力,或欲便不出,舌淡少苔—气虚
粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚
实 秘 起病情况 起病急， 病程短 便秘情况 干结不通


全身情况 舌 脉
虚 秘 起病慢， 病程长 有便意而排出 困难, 不一定干结 面红口臭 头晕，心悸， 气短自汗 舌红苔黄干 舌淡苔薄白 脉数 脉沉迟
7、麻仁丸出于何书？ ①《伤寒论》 ②《圣济总录》③《和济局方》 ④《金匮要略》 答案：④
怒等。
诱因：
外感寒热、饮食失调、情志抑郁、
脏腑失调、久卧少动、年老体弱。
理化检查
：胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查
有助诊断
鉴别诊断
便秘 相同点 腹部包块 积聚
不 同 点
部位 性质
与排便 的关系
小腹左侧 索条状
腹部各处 均可 形状不定
便后消失或减 与排便无 少 关
辨证论治
一、辨证要点：
干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热
加减： 腹胀脘痞明显者，加厚朴、大腹皮
以行气消胀 年老阴血不足者，加桑椹子、核 桃肉、何首乌以养血通便。
阴虚 主症：大便干结如羊屎，努挣难下。 兼次症：头晕目眩，口干心烦，潮热盗 汗，耳鸣腰膝酸软 舌脉象：舌质红，少苔；脉细数。 治法：滋阴通便 方药：增液汤 加减：津液已复，而大便仍干结如球者， 可用五仁丸
转归预后
转归 便秘日久 腹胀呕吐；失眠烦躁；肛裂痔疮 预后 本病预后一般较好，辨证得当，大都可痊愈 年老体弱、病后、产后体虚便秘，难求速效
预防与护理措施
转归预后
病
案
李×× 男，40岁，工人。 平素喜食辛辣之品。平素大便干结难 解，常三、五日一行。近有十余天未解， 腹胀满，矢气盛，口臭且多处口腔溃疡， 渴而多饮，面红身热，小便短赤，舌红苔 黄燥，脉滑数。
4．阴寒积滞 过服寒凉
外感寒邪
病因病机
阴寒内盛 凝滞胃肠
病因病机
5．气虚阳衰
饮食劳倦 素体虚弱 年老体弱 苦寒攻伐
气虚－传导无力 阳衰－失于温煦
综上所述： 病因：热、实、冷、虚
胃肠积热－－热秘；
气机阻滞－－实秘； 阴寒积滞－－冷秘； 气血阴阳不足－－虚秘。
病位：大肠
涉及脏腑：肺、脾、肾 基本病机：大肠传导失职
热毒内盛
胃肠积热,肠道干涩
病因病机
2．气机郁滞
忧愁思虑，脾伤气结
抑郁恼怒，肝郁气滞
肺失肃降，腑气不通
久坐少动，气机不利
大肠气机郁滞
虫积肠道，气机阻滞
病因病机
3．阴亏血少 素体阴虚，津亏血少 病后产后，阴血虚少 失血夺汗，伤津亡血 辛香燥热，损耗阴血 房室劳倦，阴津亏损
阴虚干涩 血虚不荣
二· 治疗原则
实则通泻－－清热润肠通便，顺气导滞； 虚则润补－－益气养血，温通开结。 审证求因，审因论治
三、分证论治
（一）实 秘
1、肠胃积热 主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭 兼次症：面红身热，心烦不安，小便短赤 舌脉：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起刺 治法：泻热导滞，润肠通便 方药：麻子仁丸
麻子仁丸治脾约，枳朴大黄麻杏芍 土燥津枯便难解，胃肠积热病能却。

3、阳虚 主症：大便艰涩，排出困难 兼症：面色晄白，四肢不温、喜热怕冷、 小便清长；腹冷痛，拘急拒按，腰膝酸冷 舌脉：淡，苔白、薄腻，脉沉迟或沉弦。 治法：温阳通便 方药：济川煎
济川归膝肉苁蓉，泽泻升麻枳壳从； 阴虚血弱肠中燥，滋阴养血便自通。
临床常用中成药： 六味安消胶囊 苁蓉通便口服液 便秘通 通泰胶囊 果导片 开塞露 大黄苏打片 牛黄解毒片

加减： 大便干结者，加火麻仁、郁李仁润肠通便； 腹部攻痛加厚朴、莱菔子理气止痛； 若气郁化火者，而见口苦咽干，苔黄，脉弦 数者，加山栀子、龙胆草清泻肝火； 虫积阻滞者，重用槟榔，并加雷丸、榧子、 使君子以驱虫。 跌仆损伤或术后肠粘连者，加桃仁、红花、 赤勺活血通便； 痰饮阻滞气机者，加皂荚、甘遂逐饮通下； 肺气不降者，可用苏子降气汤加火麻仁、威 灵仙降气通便，
阴寒积滞 主症：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按。 兼次症：手足不温，呃逆呕吐，口淡不 渴。 舌象：舌苔白腻。 脉象：弦紧。 治法：温里散寒，通便止痛 方药：大黄附子汤 加减：心腹绞痛，口噤暴厥者，可用三 物备急丸

（二）虚秘
1．气虚
主证：有便意，努争乏力，难以排出。 兼次症：乏力、汗出、气短、面色无华、 懒言。 舌象：淡胖、齿痕，苔薄白 脉象：细弱