成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南.doc
感染性休克治疗指南
L 免疫球蛋白
对于成人严重脓毒症或感染性休克患者，不建议静脉给予免 疫球蛋白（2D）。
M硒
不建议静脉给予硒治疗严重脓毒症（2C）。
O 脓毒症诱导ARDS的机械通气
略
P 脓毒症患者的镇静、镇痛和神经肌肉阻滞
3、对于合并严重感染性休克的患者，当需要控制感染源时， 采用对生理损伤最小的有效干预措施，如对脓肿进行经皮 引流而不是外科引流（UG）。
4、建立其他血管通路后，应立即去除那些可能成为严重脓 毒症或感染性休克感染源的血管辅助装置（UG）。
F 感染的预防
1a、采用或探讨选择性口咽去污（SOD）和选择性消化道 去污（SDD）方法，以降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的 发生率（2B）。
8、不建议将小剂量多巴胺作为肾脏保护药物（1A）。
9、对于所有需要应用血管升压药治疗的患者，如果条件允 许，尽快置入动脉导管（UG）。
I 正性肌力药物治疗
1、存在下列情况时，以达20ug·kg-1·min-1的速度试验性 输注多巴酚丁胺或已使用血管升压药时加用多巴酚丁胺： （a）心脏充盈压升高、心输出量降低提示心肌功能障碍， （b）尽管已取得了充足的血容量和足够的MAP，仍出现 灌注不足征象（1C）。
3、采用床旁监测方法监测末梢血血糖水平，应对结果谨慎 处理，因为该方法测得的血糖水平不能准确评估动脉血或 血浆血糖水平（UG）。
R 肾脏替代治疗
略
S 碳酸氢盐治疗
1、对于灌注不足诱导乳酸血症且pH≥7.15的患者，反对应 用碳酸氢钠来改善血流动力学或减少血管升压药使用 （2B）。
T 预防深静脉血栓形成
2、反对通过应用增加心脏指数的方法来预先确定超常水平 （1B）。
感染性休克的诊疗常规
感染性休克的诊疗常规休克按照血流动力学改变特点分为:低血容量性休克(基本机制为血容量的丢失如失血性休克)、心源性休克(心脏泵血功能衰竭如急性大面积心梗)、分布性休克(血管收缩、舒张调节功能异常血容量重新分布导致相对性循环血容量不足,体循环阻力降低、正常或增高如感染性休克、神经性休克、过敏性休克)和梗阻性休克(血流受到机械性阻塞如肺栓塞所致的休克),老年人最常见的是感染性休克和心源性休克。
一、感染性休克诊断标准(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg;(4)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟中性粒细胞>0.1。
(5)临床上有明确的感染和SIRS存在并出现:①血压低于90mmHg,或较原基础血压降低幅度超过40mmHg,尽管有足够体液或药物维持但仍有组织灌注不足;②周围循环灌注不良的表现如尿量每小时少于30ml, 高乳酸血症,毛细血管再充盈时间延长或皮肤有花斑,肝肾功能不全等,或急性神志障碍的表现怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。
适当增加采血量可提高血培养阳性率。
应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。
诊断手段不能在床边完成时,当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT 室等地进行检查,仍然是必要的。
二、治疗(一)严重感染与感染性休克的血流动力学支持一般治疗:体位头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量;吸氧流量2-4L/m in。
1.早期液体复苏对于严重感染的病人,保持循环稳定的最好治疗是早期复苏,液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。
一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。
脓毒血症知识
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
常规血流动力学监测
氧动力学与代谢监测参数：氧输送 （DO2）、氧消耗（VO2）等
氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏血氧饱 和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）
常用监测指标的选择与影响因素5 组织氧代谢
胃肠道黏膜PH值 胃黏膜内PCO2测定 舌下PCO2测定
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
早期的液体复苏
对严重感染与感染性休克的病人应尽早 实施早期液体复苏。
6小时治疗目标：CVP8~12mmHg， MAP≥65mmHg， 尿量≥0.5ml/kg/h， SvO2或ScvO2≥70%
A. 液体复苏 B. 病原学诊断 C. 抗生素治疗 D. 控制感染源 E. 血管活性药物 F. 激素 G.重组人类活化
蛋白C
❖ H. 血制品应用 ❖ I. 机械通气 ❖ J. 镇静、镇痛、肌松 ❖ K. 血糖控制 ❖ L. 血液净化 ❖ M. 碳酸氢钠应用 ❖ N. DVT预防 ❖ O. 应激性溃疡预防
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
早期的液体复苏
若液体复苏后CVP、MAP达标而SvO2 或HCSTc达vO302仍%或未使达用到多70巴%酚，丁需胺输。RBC使
复苏液体包括天然的或人工合成的晶体 液或胶体液，尚无证据表明某种液体的 复苏效果优于其他液体。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
严重全身性感染和感染性休克治疗 指南
B. 病原学诊断
应用抗生素前进行恰当的培养
怀疑导管相关性感染最少2个血培养(采血量)
成人严重感染与感染性休克的综合治疗
家属沟通
与患者家属保持良好沟通，提供必要的病情信息 和护理建议，共同关心和支持患者。
康复指导
向患者及家属提供康复指导，包括功能锻炼、生 活调养等方面的建议，促进患者康复。
05 成人严重感染与感染性休 克的预防与控制
预防措施
3
抗菌药物的合理使用
规范抗菌药物的使用，避免耐药性的产生。
公共卫生管理
监测和预警系统
建立感染性疾病的监测和预警系统，及时发现并应对疫情。
应急预案
制定针对感染性疾病的应急预案，提高应对能力。
国际合作与交流
加强国际间的合作与交流，共同应对感染性疾病的挑战。
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总结词
急性呼吸窘迫综合征是成人严重感染 与感染性休克的常见并发症，表现为 呼吸困难和低氧血症。
详细描述
急性呼吸窘迫综合征患者会出现呼吸 急促、发绀等症状，血氧饱和度下降。 治疗急性呼吸窘迫综合征需要使用机 械通气辅助呼吸，同时控制感染和改 善氧合状态。
04 成人严重感染与感染性休 克的营养支持与护理
脓毒症休克
总结词
脓毒症休克是成人严重感染与感染性休克常见的并发症，表现为低血压和器官功能障碍。
详细描述
脓毒症休克时，患者血压下降，器官功能出现障碍，可能出现昏迷、少尿等症状。治疗脓毒症休克需 要尽快控制感染源，补充血容量，使用血管活性药物和糖皮质激素等，以稳定生命体征和器官功能。
急性呼吸窘迫综合征
药物副作用监测
在感染性休克早期，给予短期、大剂 量的糖皮质激素治疗，有助于稳定微 循环、减轻炎症反应。
糖皮质激素治疗过程中，需密切观察 患者的血糖、血压、电解质等指标， 及时调整治疗方案。
严重感染与感染性休克的血流动力学特点
严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染和感染性休克时,循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。
体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。
严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制,可表现为心室射血分数下降,心肌顺应性下降。
严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管收缩舒张功能异常,从而导致血流分布异常。
在感染性休克发生的早期,由于血管扩张和通透性的改变,可出现循环系统低容量状态。
经过容量补充后,血流动力学则表现为高动力状态。
外周阻力下降、心输出量正常或升高,作为循环高流量和高氧输送的形成基础成为了感染性休克的主要特点。
感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征,与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点明显不同。
严重感染时,组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。
微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过程的始终。
炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加,使血管内容量减少、组织水肿;组织内通血微血管密度下降,无血流和间断血流的微血管比例增加。
这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障碍,在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。
同时,炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也明显受到影响。
这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重,加速了休克的发展。
推荐意见1:感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
(E级) 严重感染与感染性休克的诊断严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。
这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。
为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断,人们做了大量的工作,并不断形成新的共识。
1991年8月美国胸科医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)联席会议规定了全身炎症反应综合征(SIRS)的明确定义和诊断标准:SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。
严重感染及感染性休克集中化治疗流程
严重感染及感染性休克集中化治疗流程目标：本文档旨在描述严重感染及感染性休克的集中化治疗流程，以提供医疗专业人员在处理此类情况时的操作指引。
定义：- 严重感染：指机体对细菌、真菌、病毒等微生物感染产生全身炎症反应的临床综合征。
- 感染性休克：指严重感染引起的血流动力学紊乱、组织低灌注和细胞代谢障碍的临床综合征。
流程：1. 早期识别和诊断：- 通过监测患者的生命体征、病史、临床表现等，尽早发现严重感染及感染性休克的症状。
- 定期进行感染标志物检测，包括血象、C-反应蛋白、乳酸、凝血功能等指标。
2. 快速建立静脉通道：- 为确保患者及时获得治疗药物和液体，应尽快建立静脉通道。
3. 综合评估与支持治疗：- 评估患者的临床情况、病因、并发症等因素，制定个体化的治疗方案。
- 快速积极的液体复苏，维持足够的血流动力学稳定。
- 根据细菌培养及药敏试验结果，及早应用合适的抗生素治疗。
4. 感染灶控制与抗感染治疗：- 根据感染部位和病原体选择合适的抗感染药物。
- 采取适当的手术干预、引流或清创，以去除感染灶。
5. 器官支持与代谢支持：- 给予呼吸道支持，如氧疗或机械通气。
- 维持液体平衡和电解质稳定。
- 支持心功能，包括药物治疗、应用机械辅助循环设备等。
- 尽早给予肾脏替代治疗。
- 监测和纠正凝血功能异常。
6. 血流动力学监测：- 通过血流动力学监测，调整和优化治疗方案。
7. 免疫调节治疗：- 根据患者免疫状态和病情，采取免疫调节治疗措施。
8. 定期评估和调整治疗方案：- 对患者的治疗效果和变化进行定期评估，并根据情况调整治疗方案。
结论：严重感染及感染性休克的集中化治疗流程旨在早期识别、快速建立治疗措施、综合评估与支持治疗、感染灶控制与抗感染治疗、器官支持与代谢支持、血流动力学监测、免疫调节治疗以及定期评估和调整治疗方案。
通过遵循该流程，可提高患者的治疗效果和生存率。
感染性休克指南
感染性休克指南感染性休克是一种严重且危及生命的疾病，需要及时准确的诊断和积极有效的治疗。
本文将为您详细介绍感染性休克的相关知识和应对指南。
一、什么是感染性休克感染性休克，简单来说，就是由严重感染导致的循环衰竭和细胞代谢异常。
当病原体（如细菌、病毒、真菌等）侵入人体后，引发强烈的免疫反应，释放大量炎症介质，导致血管扩张、血管通透性增加、心脏功能受损以及组织灌注不足。
感染性休克的症状通常包括低血压、少尿或无尿、意识障碍、皮肤湿冷、花斑等。
如果不及时治疗，病情会迅速恶化，甚至导致死亡。
二、感染性休克的诊断早期准确的诊断对于感染性休克的治疗至关重要。
诊断主要基于临床症状、体征以及实验室检查。
临床症状方面，除了上述提到的低血压、少尿等，还可能有发热或体温不升、呼吸急促、心率加快等。
体征方面，要注意观察患者的神志状态、皮肤色泽和温度、脉搏强弱、毛细血管再充盈时间等。
实验室检查包括血常规、血培养、生化指标（如肝肾功能、电解质等）、凝血功能等。
其中，血培养对于明确感染的病原体非常重要。
此外，一些影像学检查，如胸部 X 光、CT 等，有助于发现感染的部位和范围。
三、感染性休克的治疗1、早期液体复苏这是治疗感染性休克的关键措施之一。
在发病后的最初几个小时内，应迅速给予大量的晶体液（如生理盐水）或胶体液（如羟乙基淀粉），以恢复有效循环血容量，改善组织灌注。
通常需要在短时间内输入30ml/kg 甚至更多的液体。
同时，密切监测患者的生命体征和尿量，评估液体复苏的效果。
2、抗感染治疗尽快明确感染的病原体，并选择有效的抗生素进行治疗。
在获得病原学结果之前，应根据感染的部位和患者的临床表现，经验性地选用广谱抗生素。
之后，根据病原学检查和药敏试验结果，调整抗生素的使用。
3、血管活性药物的应用如果经过充分的液体复苏，患者的血压仍不能恢复正常，就需要使用血管活性药物。
常用的血管活性药物包括去甲肾上腺素、多巴胺等。
这些药物可以收缩血管，增加外周血管阻力，从而提高血压，改善组织灌注。
重度感染及感染性休克集束化治疗流程
重度感染及感染性休克集束化治疗流程引言感染是医院中常见的问题，严重感染甚至可能导致感染性休克，这是一种严重危害患者生命的疾病。
为了提高患者的存活率和降低并发症的发生，重度感染及感染性休克集束化治疗流程应被采用。
本文档旨在介绍此治疗流程的主要步骤和注意事项。
步骤1.早期识别与评估通过临床症状和体征评估患者的感染情况，并使用标准化工具如SIRS和SOFA评分系统进行评估。
及早采集血液、尿液和病原学样本进行化验，以明确病原体和抗生素敏感性。
对疑似感染的患者进行影像学检查，如X光片、CT扫描或超声检查。
2.早期抗生素治疗确定适当的感染灶和病原菌后，立即开始广谱抗生素治疗。
根据患者的年龄、免疫状态和既往用药情况来选择合适的抗生素。
根据病原体和___结果进行抗生素的调整。
3.早期液体复苏对于有低血压或组织低灌注风险的患者，早期进行快速液体复苏。
使用晶体液和胶体液进行补液，并根据患者的循环动力学状态和尿液输出进行调整。
4.血流动力学支持根据患者的循环动力学状态评估是否需要血管活性药物的使用。
使用血管活性药物如去甲肾上腺素或多巴胺来维持患者的血流动力学稳定。
5.病因控制及时清除感染灶，如手术引流脓肿、切除坏死组织或引流导尿管等。
对病因不明的感染，根据临床表现进行经验性抗生素治疗。
6.感染控制采取适当的感染控制措施，如手卫生、使用隔离措施和合理用药等，以防止感染的蔓延。
注意事项医务人员应定期接受感染管理和抗生素合理使用的培训。
患者的监测和评估应连续进行，以及时调整治疗措施。
抗生素治疗应严格执行规范化的使用指南。
收集患者的临床数据和疗效评估结果，以改进治疗流程的效果。
通过遵循重度感染及感染性休克集束化治疗流程，可以有效地提高患者的治疗效果，并降低患者的并发症发生率。
这一集束化的治疗方法可以提供统一的标准，帮助医务人员更好地管理感染和保护患者的健康。
中国严重脓毒症脓毒性休克治疗指南(2014)
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• 推荐意见8： 机械通气、 自主呼吸或心律失常时 ，可选用被动抬腿试验（PLR）预测脓毒症患者 的液体反应性。 （UG）
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碳酸氢钠
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• 推荐意见 9 ： 对低灌注导致的高乳酸血症患者，
• 当 pH 值≥7.15 时， 不建议使用碳酸氢盐来改善 血流动力学状态或减少血管活性药物的使用。 （ 2B）
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• 推荐意见 2：推荐在严重脓毒症和脓毒性休克患 者液体复苏过程中， 乳酸和乳酸清除率可作为判 断预后的指标。 （1D）
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液体与液体反应性
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• 推荐意见 3：推荐晶体液作为严重脓毒症和脓毒 性休克的首选复苏液体。 （1B）
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• 推荐意见 4 ： 不建议使用羟乙基淀粉进行严重 • 脓毒症和脓毒性休克的液体复苏。 （2B）
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• 推荐意见 12 ： 当严重脓毒症患者血小板计数（ PLT）≤10×10 9 /L 且不存在明显出血， 以及当
• PLT≤20×10 9 /L 并有明显出血风险时， 建议预 防性输注血小板。当存在活动性出血或需进行手 术、 有创操作的患者需要达到 PLT≥50×10 9 /L 。 （2D）
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血制品
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• 推荐意见 10 ： 建议对无组织灌注不足， 且无心
• 肌缺血、 重度低氧血症或急性出血的患者， 可在 血红蛋白（Hb） ＜70 g/L 时输注红细胞， 使 Hb 维持在目标值 70～90 g/L。 （2B）
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• 推荐意见 11 ： 对无出血或无计划进行有创操作
• 的脓毒症患者， 不建议预防性输注新鲜冰冻血浆 。（2D）
感染性休克
重症感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级）
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006） (中华医学会重症医学分会)
乳酸清除率
前一次lac值-当前lac值
×100%
=乳酸清除率
前一次lac值
病史简介
患者，吴某，男，46岁，因“发热畏寒1天”于0128 22:20经五区转入我科，神志清，测 BP80/60mmHg，HR139次/分，血常规示 WB16.1*109/L,中性粒91.7%，乳酸5.52mmol/L， 肌酐165umol/L.
入科诊断：
1.发热待查：肠道感染？菌血症？肺部感染？ 2.感染性休克 3.肾功能不全
入科生命体征：T40.0℃，HR139次/分， BP80/60mmHg，R20次/分,乳酸 5.52mmol/L。 严密监测生命体征 完善血常规、电解质、乳酸、凝血、肝肾功 能、血培养、PCT等检查 留置右侧颈内静脉置管，测CVP8cmH2O,补 液试验后12cmH2O 保留导尿，动态尿量监测 泰能联合利奈唑安抗感染 补液（晶体+胶体） 去甲+多巴酚丁胺维持血压
循环监测与护理--血压
120 100 80 60 40 20 0 22:20 23:00 24:00:00 1:00 2:00 收缩压 舒张压
160 140 120 100 80 60 40 20 0
循环监测与护理--尿量
尿量
23:00
1:00
3:00
5:00
时间 尿量
23:00 30
24:00 50
补体激活 巨噬细胞激活 /中心粒 细胞
微循环缺血/阻塞 血小板激活，血管内凝血
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规范的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规范的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
（E级）推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。
（E级）推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。
（E级）推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。
（E级）推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。
（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。
（E级）推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。
（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。
（E级）推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。
（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。
（C级）推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。
（E级）推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。
（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。
（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。
（B级）推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。
感染性休克患者血液动力学监测的研究进展
皮肤 出现花斑 、 毛细血管塌陷 、 脉搏细速 、 神志淡漠等一 系
列征 象来作 为诊 断 和治疗 ｓ ｅ ｐ ｔ ｉ ｃ ｓ ｈ ｏ ｃ ｋ的依 据 。上述 指标虽
的主要焦点及难点。在重症医学科不断发展过程 中， 血流
动力 学监 测 技 术 在 ｓ ｅ ｐ ｔ ｉ ｃ ｓ ｈ ｏ ｃ ｋ中 的应 用价 值 也 不 断 得 到 提 升 。血流 动力学 监测 分为有 创监 测 与无 创监 测 。无 创监 测 方法 包括 心率 、 无 创血压 、 平 均动 脉 压 、 尿量 等 ； 有 创 血流
动力学监测常分为监测心脏前负荷参数、 心脏后负荷参数、
反应心肌收缩力变化 的指标 以及全身 、 局部 的灌注 指标 。
结 合 近年 来 有 关 ｓ ｅ ｐ ｔ ｉ ｃ ｓ ｈ ｏ ｃ ｋ 血 流 动力 学 监 测 的 指标 及 研 究 进展 分别作 以下 阐述 ：
经股动 脉途 径 ， 无需置管到肺动脉及肺小动脉 ， 留置 时 间
【 关键词】 休克 ； 感染性； 血流动力学； 综述 【 中图分类号】 Ｒ ６ ３ １ ＋ ． ４ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ６ ７ ３ － ７ ７ ６ ８ （ ２ ０ １ ４ ） ０ １ 一
２ 有创血液动力学监 测
ｓ ｅ ｐ ｔ ｉ ｃ ｓ ｈ ｏ ｃ ｋ的 病 人 存 在 心 功 能 抑 制 ， 心 功 能 监 测 是
无创伤 ， 所 需费用也 较低 ， 但是 其缺 点是 影响 因素 多， 灵敏 度 、 精 确性 不 够 ； 有 创 血液 动 力 学监 测 常分 为 监 测 心脏 前 负荷 参
202X年感染性休克指南解读
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2.液体 复苏 (yètǐ)
晶体(jīngtǐ)液
0.9%NaCL 等张平衡盐液
液
高张盐液
体
明胶
选
人工胶体
羟乙基淀粉
择 低右
胶体(jiāo tǐ)液
白蛋白
天然胶体
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血浆及其血制品
经典 容量负荷方法 (jīngdiǎn)
推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中 心静脉(jìngmài)导管。（E级）
推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作 为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动 态观察。（E级）
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指南 推荐意见 (zhǐnán)
推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态， 对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要 的临床意义。（C级）
推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程 中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或 混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞 悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级）
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指南 推荐意见 (zhǐnán)
推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物(yàowù)的 应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通 路输注。（E级）
建氧平衡。液体复苏的起点可从收缩压
Goal— Directed— Therapy —
≤在9血0m流m动H力g学、监血测乳下酸指导(r的ǔ s液u体ān复)苏≥4血.0流m动m力ol学/L监开始
测手段包括压力监测、容量监测及组织灌注 ，监直测至。血流动力学目标达到—— 尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～
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成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。
（E级）推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。
（E级）推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。
（E级）推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。
（E级）推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。
（E级）推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。
（E级）推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。
（E级）推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。
（E级）推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。
（C级）推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。
（C级）推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代谢的需要。
（E级）推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复苏。
（B级）推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复苏应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。
（B级）推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复苏过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。
（B级）推荐意见15：复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。
（C级）推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。
（E级）推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。
（B级）推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善内脏灌注的作用。
（B级）推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。
（C级）推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。
（C级）推荐意见21：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。
（C级）引言严重感染（severe sepsis）及其相关的感染性休克（septic shock）和多脏器功能障碍综合症（multiple organ dysfunction syndrome MODS）是当前重症加强治疗病房（ICU）内主要的死亡原因，也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。
在美国，每年有75万的严重感染病例发生，超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病数总和，病死率大概在20%-63%左右，和急性心肌梗塞的院外病死率相近。
且病死率以每年1.5%的比例增长，预计到2010和2020年，严重感染的患病数将达到93万和110万。
美国每年的相关治疗费用大约为167亿美元，而欧洲每年的相关治疗费用大约为94亿美元。
在全球范围内，严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加，全球每年有1800万人发生严重感染，每天大约有1400人死于严重感染。
尽管国内尚无完整的流行病学资料，但据估计患病率、病死率、治疗费用也相当高。
人口老龄化和慢性病的增加，人类的医疗活动如肿瘤化疗和器官移植后免疫抑制剂的应用都是导致严重感染发病率增加的重要因素。
严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难，因此，血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要。
显然，治疗效果应该通过监测综合参数来评估，而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果。
为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识，以便进行规范化的临床实施，中华医学会重症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定以下《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》。
1.严重感染与感染性休克的血流动力学特点严重感染和感染性休克时，循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有升高。
体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变，这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。
严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制，可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。
严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。
在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的改变，可出现循环系统的低容量状态。
经过容量补充后，血流动力学则表现为高动力状态。
外周阻力下降、心输出量正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。
感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征，与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有明确的不同。
严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也发生改变。
微循环的功能改变及组织代谢功能障碍可以存在于感染过程的始终。
炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血功能异常、血管通透性增加，使血管内容量减少、组织水肿；组织内通血微血管密度下降，无血流和间断血流的微血管比例增加。
这些改变直接导致微循环和组织间的物质交换障碍，在器官功能不全的发展过程中起着关键作用。
同时，炎症反应导致的线粒体功能障碍使细胞对氧的利用也受到明确的影响。
这些改变的共同作用使组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重，加速了休克的发展。
2.严重感染与感染性休克的诊断严重感染和感染性休克通常表现为一个进行性发展的临床过程。
这个过程的不同阶段可以表现出不同的特点。
为了能够更早期对严重感染和感染性休克进行识别和诊断，人们做了大量的工作，并不断形成新的共识。
1991年8月美国胸科医师学会（ACCP）和重症医学会（SCCM）联席会议对全身炎症反应综合征（SIRS）规定了明确的定义和诊断标准：SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。
这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤、胰腺炎等等。
如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：①体温>38℃或<36℃；②心率>90次/分；③呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg（4.3KPa）；④血白细胞>12000/mm³，<4000/mm³，或幼稚型细胞>10%。
会议同时指出，由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。
感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。
临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压低于90mmHg或较原基础值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如少尿（<30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍。
这些指标在今天看来，尚不能完全体现对感染性休克作为临床过程的认识和早期诊断的要求。
2001年有关方面的专家对相关的概念进行重新论证，认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷。
但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。
临床上需要更具体的指标（如生物学指标，等）对全身性感染的严重程度进行更为明确的区分。
会议建议应用PIRO系统，希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。
PIRO系统包括易感性（Predisposition）、感染侵袭（Insult infection）、机体反应（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。
该系统相应地反映：1）病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。
从对感染过程的认识和对感染性休克的定位，可以看出一些基本概念的转变。
这种转变正在影响着对感染性休克的诊断和临床治疗的决策。
3.严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意义3.1血流动力学监测的目的与意义血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要，早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。
常规血流动力学监测可用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价，其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。
常规血流动力学监测包括体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测等。
严重感染与感染性休克时组织持续缺氧，传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。
此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。
因此，监测和评估全身灌注指标（DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等）以及局部组织灌注指标（胃粘膜pH测定或消化道粘膜PCO2测定等）很有必要。
临床上，CVP、PAWP和心室舒张末容积是常用的反映心脏前负荷的参数，体循环阻力（SVR）为监测左心室后负荷的指标，肺循环阻力（PVR）为监测右心室后负荷的指标，每搏输出量、心室每搏做功指数、射血分数等指标反映了心肌收缩力的变化情况。
监测CVP对右心容量的调整起到了一定的指导作用，但在反映左心室前负荷方面仍有较大的局限性。
相比之下，PAWP与左心前负荷的变化更具有相关性。
但是CVP与PAWP都是通过以压力代容积的方法来反映心脏的前负荷，会受到心室顺应性的影响。