调脂药物的分类

根据药物作用机制不同，调血脂药可分为主要降低TC和LDL的药物、主要降低TG及VLDL的药物。

主要降低甘油三酯TG及VLDL的药物

一、烟酸类

烟酸为B族维生素，是一种脂质生成的阻滞剂。大剂量烟酸能降低血浆TG 和VLDL，降低LDL作用慢而弱。增加脂肪细胞内磷酸酶的活性，减少肝脏内极低密度脂蛋白（VLDL）的分泌，加速脂蛋白中甘油三酯的水解。因而其降低甘油三酯的作用明显。

烟酸类临床上常用有：阿西莫司、烟酸。由于用量较大，不良反应较多。最常见的不良反应是颜面潮红及瘙痒，其他有肝脏损害、高尿酸血症、高血糖、棘皮症、消化道不适等。禁忌证有：慢性活动性肝病、活动性消化性溃疡、严重痛风。

二、贝特类

作用机制尚未完全阐明，目前认为贝特类是核受体-过氧化物酶体增殖物激活受体-α（PPAR-α）的配体。作用原理：该类药物能够抑制TG的作用，降低极低密度脂蛋白（VLDL）的合成，同时促使脂蛋白酯酶的活性提高，促进VLDL 的分解代谢而降低TG，促进在脂蛋白A1（ApoA1）和A2（ApoA2）的表达，使血浆中高密度脂蛋白（HDL）的含量增加，进一步达到延缓动脉粥样硬化发展的目的。

贝特类调脂药物于20世纪60年代上市后曾得到广泛使用，后经大规模和长期临床试验，发现严重不良反应，特别是肝胆系统并发症，且不降低冠心病的死亡率，现已少用。欧洲药品管理局已经建议将贝特类药物作为二线调脂药物使用。

临床常见药物有：非诺贝特、苯扎贝特、吉非罗齐等。

主要降低TC和LDL的药物

TC或LDL升高时冠心病的重要危险因素，降低TC或LDL的血浆水平可降低冠心病和脑血管病的发病率和死亡率。此类药物通过抑制肝细胞内胆固醇的合成、加速LDL分解或减少肠道内胆固醇的吸收发挥作用，包括他汀类、胆固醇吸收抑

制剂、PCSK9抑制剂等。

一、他汀类：心血管防治史上的里程碑，抑制胆固醇的合成

他汀类，即羟甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，作用机制：HMG-CoA还原酶抑制剂是肝细胞合成内源性胆固醇过程中的限速酶，在胆固醇合成早期阶段，他汀类药物对该酶产生竞争性抑制作用，从而使胆固醇合成受阻。同时，在促进细胞表面低密度脂蛋白（LDL）受体的反馈性表达，增加细胞内LDL 受体数量，使LDL受体活性增强，在降低胆固醇合成的同时，加速低密度脂蛋白（LDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）的清除，以此达到降低细胞内游离胆固醇的目的。

他汀类是在目前临床应用中最为广泛，且效果较好的一类调脂药物。常用有：洛伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，瑞舒伐他汀，氟伐他汀，普伐他汀等。主要适用于：高胆固醇血症、混合型高脂血症、肾病综合征、动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）。不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）进一步降低幅度仅为6%，即所谓“他汀疗效6%效应”。

不良反应：

1.一般不良反应：消化系统表现：恶心、腹痛、腹泻、消化不良、ALT或AST 升高。神经系统表现：失眠、头痛、视觉障碍、眩晕、外围神经病变等。

2.肌肉毒性：肌痛、肌无力、严重者引起横纹肌溶解。

3.肝毒性：主要表现为转氨酶升高，呈剂量依赖性。ALT和或AST升高达正常值上限3倍及合并总胆红素升高患者，应减量或停药。

4.其他不良反应：过敏反应，脱发，皮肤瘙痒，白内障，男性性与丧失、勃起障碍等。

禁忌证：活动性肝病或无法解释的血清氨基转氨酶持续升高者，失代偿性肝硬化，急性肝功能衰竭。

二、胆固醇吸收抑制剂

依折麦布：新型胆固醇吸收抑制剂，于2002年经美国FDA批准上市。

依折麦布是一种选择性肠胆固醇吸收抑制剂，作用于小肠粘膜的刷状缘，特异性结合于肠粘膜上NPC1L1转运蛋白，抑制饮食及胆汁中胆固醇的吸收。不良

反应轻微且多为一过性，可克服他汀类剂量增加而效果不显著增强的缺陷。

三、胆酸螯合剂

胆酸螯合剂药理作用与机制：在肠道通过离子交换与胆汁酸结合后发生作用：1.被结合的胆汁酸失去活性，减少食物中脂类的吸收；2.阻滞胆汁酸在肠道的重吸收；3.由于大量胆汁酸丢失，肝内胆固醇转化为胆汁酸；4.由于肝细胞内胆固醇减少，导致肝细胞表面LDL受体增加或活性增强；5.LDL-C经受体进入肝细胞，使血浆TC和LDL-C水平降低；6.此过程中的HMG-CoA还原酶可有继发活性增加，但不能补偿胆固醇的减少，若与他汀类合用，有协同作用。

本类药物可降低TC和LDL-C，也相应性降低ApoB，但对HDL无影响，对TG 和VLDL影响较小。

临床常见有：考来烯胺、考来替泊。常见不良反应有胃肠道不适、便秘、腹胀、影响某些药物的吸收等。

四、前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂

PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9，阻止LDL受体降解，促进LDL-C清除。

目前PCSK9的单克隆抗体依洛尤单抗注射液于2015年经FDA批准上市，2018年7月经CFDA批准进入国内市场。阿利西尤单抗（商品名：波立达）注射液于2015年经FDA批准上市，2019年12月经CFDA批准进入国内市场。PCSK9抑制剂抑制剂无论单用或与他汀类合用均可明显降低血浆LDL-C水平，并减少心血管事件的发生。

抗氧化剂

普罗布考：通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。普罗布考的抗动脉粥样硬化（AS）作用可能是抗氧化和调血脂作用的综合结果。

常见不良反应：胃肠道反应为主，如腹胀腹泻腹痛、恶心等。偶可见嗜酸性粒细胞增多、肝功能异常、高尿酸血症、高血糖、血小板减少、肌病、感觉异常等。极为少见的严重不良反应为Q-T间期延长，室性心律失常，血钾过低等。

多烯脂肪酸

n-3型多烯脂肪酸：主要存在于高纯度鱼油制剂中，有调血脂和抗AS的效应。主要用于治疗高TG血症，长期或大量使用，可使出血时间延长，免疫反应