第27章 卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌
FIGO卵巢癌,输卵管癌
2012 FIGO 卵巢癌，输卵管癌1.1原发病灶：卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌本章所用分期采用2006年FIGO分期。
目前，FIGO妇科肿瘤委员会正在修订卵巢癌、输卵管癌和原发性腹膜癌分期。
新分期需要相关领域的所有国际组织达成一致意见，2012年在罗马召开的FIGO大会中公布（实际上没有公布——译者注）。
如有可能，肿瘤的原发部位将被明确指出（如卵巢、输卵管或腹膜）。
某些情况下，可能无法确定肿瘤的原发位置，这种情况将列为“不明确的”[1,2]。
以前，我们常以为输卵管癌罕见[2]。
近年来病理学、分子学以及遗传学证据显示，许多被诊断为低分化浆液性卵巢癌和腹膜癌可能来源于输卵管伞端[3–8]。
因此，可能严重低估了输卵管癌的发病率。
当无法判断肿瘤原发部位时，以往通常认为肿瘤起源于卵巢，最新的研究结果支持将低分化浆液性卵巢癌、腹膜癌和输卵管癌看做一类疾病。
有建议采用更准确的术语“盆腔浆液性癌”（定义为肿瘤病理类型为浆液性且肿瘤源于卵巢、输卵管或腹膜）[9]。
目前尚无针对腹膜癌的分期，可参照FIGO分期标准；根据该标准不存在I 期腹膜癌。
1.1.1原发位置上皮性卵巢癌可来源于子宫内膜异位症或卵巢皮质包涵囊肿。
(卵巢癌二元论）它包括高分化子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、交界性和高分化浆液性癌以及粘液性癌。
这类肿瘤可能由低级别前驱病变缓慢发展而来（内膜异位囊肿或囊腺瘤等），它们可归类为I类肿瘤[5]。
输卵管癌来源于输卵管远端，多数为低分化浆液性癌。
它们可由更隐蔽的前驱病变迅速发展而来，可归类为II类肿瘤[5,6]，这类疾病还包括低分化子宫内膜样腺癌和癌肉瘤，所有低分化恶性肿瘤都与TP53基因突变密切相关[5]。
（I型起病缓慢，II型起病迅速，侵袭能力强，高级别的卵巢浆液性癌起源于输卵管。
）1.1.2淋巴引流卵巢和输卵管的淋巴引流是通过子宫--卵巢骨盆漏斗韧带和圆韧带淋巴干和髂外的一分支引流到如下区域淋巴结：髂外、髂总、髂内、骶骨外侧和主动脉旁淋巴结，偶尔会引流入腹股沟淋巴结[1,10–12]。
卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌诊治指南要点解读主要内容
卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌诊治指南要点解读主要内容美国女性终生患卵巢癌的风险大约是1/70。
卵巢癌约占所有女性生殖道肿瘤的23%，但其死亡率却占47%。
上皮性肿瘤总发病率在（9~17）/105。
未生育女性罹患上皮性卵巢癌的风险是已生育女性的2倍。
生育年龄早、早绝经和使用口服避孕药则可降低发生卵巢癌的风险。
这些因素与输卵管癌之间的关系尚不明确。
以往常认为输卵管癌罕见，近年来病理学、分子学以及遗传学证据显示，40%~60%被诊断为高级别浆液性卵巢癌和腹膜癌可能来源于输卵管伞端。
这些证据支持将卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌归为一类。
以往，当无法确定肿瘤的原发部位时通常将所有浆液性癌都认为原发于卵巢的做法，今后不应继续采用。
上皮性卵巢癌可来源于子宫内膜异位症或卵巢皮质包涵囊肿。
这类疾病包括低级别子宫内膜样腺癌、透明细胞癌、交界性和低级别浆液性癌以及黏液性癌。
这类肿瘤可能由低级别的前驱病变缓慢发展而来（内膜异位囊肿或囊腺瘤等），可归类为Ⅰ型肿瘤。
输卵管癌来源于输卵管远端，多数为高级别浆液性癌，它们可由较隐匿的前驱病变迅速发展而来，可归类为Ⅱ型肿瘤，这类疾病还包括高级别子宫内膜样腺癌和癌肉瘤，所有高级别恶性肿瘤都与TP53基因突变密切相关。
腹膜、大网膜和盆腔、腹腔脏器以及横膈和肝脏表面是卵巢输卵管癌常见的转移部位。
胸膜受累也可见到。
腹腔外和胸腔外转移比较少见。
经过全面病理学评估排除了输卵管或卵巢肿瘤，应考虑为原发腹膜癌，其转移方式与卵巢、输卵管恶性肿瘤相同，并常累及卵巢和输卵管。
1 组织学分类卵巢癌大多为上皮组织来源，国际妇产科联盟（FIGO）认同WHO 公布的关于卵巢肿瘤组织学分类，并推荐所有的卵巢上皮性肿瘤按照以下亚型进一步分型：浆液性肿瘤、黏液性肿瘤、子宫内膜样肿瘤、透明细胞肿瘤、Brenner肿瘤、未分化癌（肿瘤具有上皮结构，但分化太差无法确定为哪一类型）、混合性上皮肿瘤（肿瘤由5种主要类型的上皮肿瘤细胞中的2种或2种以上构成，所包含的组织类型通常应明确）。
NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南(2023版)解读 PPT课件
汇报人：xxx 2023-12-12
目 录
• 引言 • 诊断与评估 • 治疗策略选择 • 药物选择与使用注意事项 • 随访管理与预后评估 • 总结与展望
01
引言
NCCN指南概述
NCCN指南
美国国家综合癌症网络（NCCN）发 布的针对各种癌症的临床实践指南， 旨在为医生提供最新的、基于证据的 治疗建议。
简便易行，可发现盆腔包块及腹水，但对较小病 灶及腹膜后淋巴结转移的诊断价值有限。
CT
可清晰显示肿瘤的大小、形态、侵犯范围及淋巴 结转移情况，有助于术前分期和手术方案的制定 。
MRI
对软组织分辨率高，可清晰显示肿瘤与周围组织 的毗邻关系，有助于判断肿瘤的良恶性及侵犯范 围。
实验室检查指标
血清CA125
权威性
由全球顶尖的肿瘤专家参与制定，以 患者为中心，综合考虑多种因素，为 临床医生提供决策依据。
卵巢癌、输卵管癌及原发性腹膜癌简介
卵巢癌
发生于卵巢的恶性肿瘤，常见症状包括腹部胀痛、消 瘦、月经不规律等。
输卵管癌
发生于输卵管的恶性肿瘤，较为罕见，症状与卵巢癌 相似。
原发性腹膜癌
起源于腹膜的恶性肿瘤，较为罕见，症状包括腹部疼 痛、腹水等。
长期随访
治疗后每3个月进行一次随访，持续2年；之后每6个月随访 一次，持续3年；5年后每年随访一次。
随访内容
每次随访应包括体格检查、血液学检查（如CA-125等肿瘤 标志物）、影像学检查（如超声、CT或MRI）以及必要的
内镜检查。
预后评估指标及方法
无进展生存期（PFS）
从初始治疗开始至疾病进展或复发的时间，是评估 治疗效果的重要指标。
《2010NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南》解读
编 者 按 ：ＮＣＣ Ｎａｏａ Ｃ ｍ ｒｈｎｉｅＣ ｎｅ Ｎｅ ｒ ） ｛ Ｎ（ ｔ ｎｌ ｏ ｐｅｅｓ ａｃｒ ｔ ｋ 肿瘤 学 临床 实践指 南》 由 ２ ｉ ｖ ｗｏ 是 １家世 界 项 级 癌 症 中心 组 成 的 非 营 利性 学术 联 盟 制 订 的指 南 ， 美 国肿 瘤领 域 临床 决 策的 标 准 ， 已成 为全 球 肿 瘤 临床 实践 中应 用 最 为 广泛 的指 南 。 指 南每 年 均 是 也 该
２１ ０ ０版 指南 对 ２ ０ ｏ ９版 指 南做 了一 些 修 订 。现对 ２ １ 指 南 ０ ０版 主 要更 新 及 内容 做简 要 介 绍 。
、
分 期
卵 巢癌 的分 期仍 然根 据 手 术病 理 评 估 ，采 用美 国癌 症联
合 委 员 会 （ ｍｅｉ ｎ ＪｉｔＣ ｍ ｔ ｅ ｏ ａｃｒＡ Ｃ ） 巢 Ａ ｒ ａ ｏ ｏ ｍｉｅ ｎ Ｃｎ ｅ．Ｊ Ｃ 卵 ｃ ｎ ｔ 癌 Ｔ Ｍ 和 国 际妇 产 科 联 盟 （Ｉ Ｏ） 期 系 统 进 行 分 期 。 强调 Ｎ ＦＧ 分 非 恶性 腹 水 的存 在并 加 以分类 ， 非腹 水 中找 到 恶性 细 胞 。 除 否 则 腹水 的存 在 不 影 响 分 期 ； 外 ， 此 肝包 膜 转 移 属 于 Ｔ 或 Ⅲ期 ， ３ 肝 实质 转 移 属 于 Ｍ Ⅳ 期 ， 现胸 水 必 须 要 有 细胞 学 阳 性证 或 出
２ ， ２ 日顺 铂 ７ — ０ ４ｈ 第 ５ １０ｍ咖 腔 注 射 ， ８ 日紫 杉 醇 ６ 腹 第 ０
ｍ ／ ｇｍ 腹腔注射 ， 间隔 ３周 ， ６疗程 。②增加方案 ４ 紫 杉醇周 “ 疗 加卡铂方案 ” 即 ： １８ １ ， 第 、 、５日紫杉醇 ８ ｇ ： 脉注射 ０ｍ ｍ 静 超过 １ｈ 第 １日卡铂 Ａ Ｃ６静脉 注射 超过 ｌ 。 ， Ｕ 间隔 ３周 ， ｈ ６
《妇产科学》(第9版)教学大纲(适用临床医学专业)
《妇产科学》（第九版）教学大纲Obstertrics and Gynaecology一、课程说明课程编码课程总学时73（理论总学时40/实践总学时33）周学时（理论学时/实践学时）学分3.5课程性质专业必修课适用专业临床专业1、教学内容与学时安排表章节内容学时章节内容学时第一章绪论自学第十七章外阴色素减退性疾病自学第二章女性生殖系统解剖自学第十八章外阴及阴道炎症0.3第三章女性生殖系统生理2第十九章子宫颈炎症0.2第四章妊娠生理 1.5第二十章盆腔炎性疾病及生殖器结核1第五章妊娠诊断0.5第二十一章子宫内膜异位症与子宫腺肌病2第六章产前检查与孕期保健自学第二十二章女性生殖器发育异常自学第七章遗传咨询、产前筛查、产前诊断与胎儿手术自学第二十三章盆底功能障碍性及生殖器官损伤疾病0.5第八章妊娠并发症第二十四章外阴肿瘤自学自然流产1第二十五章子宫颈肿瘤2异位妊娠1第二十六章子宫肿瘤2妊娠期高血压疾病2第二十七章卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌2妊娠期肝内胆汁淤积症0.5第二十八章妊娠滋养细胞疾病2早产0.5第二十九章生殖内分泌疾病第九章妊娠合并内外科疾病异常子宫出血 1.5心脏病1闭经1糖尿病1多囊卵巢综合征1病毒性肝炎0.5绝经综合征0.5性传播疾病1第三十章不孕症与辅助生殖技术1急性阑尾炎自学第三十一章计划生育自学第十章胎儿异常：胎儿窘迫、多胎妊娠 1.5第三十二章性及女性性功能障碍自学第十一章胎儿附属物异常：前置胎盘，胎盘早剥，胎膜早破2.5第三十三章妇女保健自学第十二章正常分娩2第三十四章妇产科常用特殊检查自学第十三章异常分娩2第三十五章妇产科内镜自学第十四章分娩期并发症2第十五章产褥期与产褥期疾病－产褥感染0.5第十六章妇科病史及检查自学教学进度安排序号内容所属章节学时1女性生殖系统生理第三章2 2妊娠生理、妊娠诊断第四、五章2 3自然流产，早产，胎膜早破第八、十一章2 4妊娠期高血压疾病第八章2 5心脏病、糖尿病第九章2 6性传播疾病、病毒性肝炎、妊娠期肝内胆汁淤积症第八、九章2 7前置胎盘，胎盘早剥第十一章2 8正常分娩第十二章2 9异常分娩第十三章2 10胎儿窘迫、多胎妊娠、产褥感染第十、十五章2 11分娩期并发症：产后出血，羊水栓塞，子宫破裂第十四章2 12异位妊娠、不孕症与辅助生殖技术第八、三十章213生殖器炎症、盆腔器官脱垂第十八、十九、二十、二十三章214子宫内膜异位症与子宫腺肌病第二十一章215子宫颈肿瘤第二十五章216子宫肿瘤第二十六章217卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌第二十七章218妊娠滋养细胞疾病第二十八章219异常子宫出血、绝经综合征第二十九章220闭经、多囊卵巢综合征第二十九章2妇产科学是专门研究女性生殖系统生理、病理变化以及生育调控的一门临床学科。
卵巢肿瘤与输卵管肿瘤医学PPT课件
单侧居多，较小，可局限在卵巢门区或皮质 区。
实性，表面光滑，有时呈分叶状，切面灰白 色伴囊性变，囊内壁光滑，含血性浆液或黏 液。
镜下临床表现
症状
肿瘤较小，多无症状
诊断
细胞学检查
可抽取腹腔积液或腹腔冲洗液和胸腔积 液，行细胞学检查。
鉴别诊断
卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别
良性肿瘤
恶性肿瘤
病史 病程长，逐渐增大
病程短，迅速增大
体征
多表为面单光侧滑， 常活 无动 腹， 水囊性，多 表 血面 性为不 ，双平 可侧结 查，节 到固状癌定，，细常胞实有性腹或水囊，实多性为，
向腔内突出，称头节。 可形成高度特异性畸胎瘤，如卵巢甲状腺肿，甚至
引起甲亢
成熟畸胎瘤
成熟畸胎瘤
卵泡膜细胞瘤
占卵巢良性肿瘤25%，常见于30-40岁 多为单侧，圆形、卵圆形或分叶状，表面被
覆薄的有光泽的纤维包膜 切面为实性，灰白色 镜下瘤细胞短梭状，胞质富含脂质，细胞交
错排列呈漩涡状，瘤细胞团为结缔组织分隔。 分泌雌激素，引起子宫内膜增生甚至子宫内
多为单侧，圆形或卵圆形，体积较大，表面 光滑，灰白色。
切面常为多房，囊腔内充满胶冻样黏液，含 黏蛋白及糖蛋白，囊腔内少有乳头生长。
镜下囊壁为纤维结缔组织，内衬单层柱状上 皮，可见杯状细胞及嗜银细胞。
黏液性囊腺瘤
黏液性囊腺瘤
子宫内膜样肿瘤
良性肿瘤较少见 表面光滑，多为单房 光镜下囊壁内衬单层柱状上皮，似正常子宫
量和性质 表现为腹痛、恶心、呕吐，也可导致腹腔内出血
、腹膜炎、休克 查体 腹部压痛、肌紧张，可有腹腔积液，原有
卵巢肿瘤与输卵管肿瘤ppt课件
IC期 肿瘤局限于单侧或双侧卵巢 并伴有如下任何一项：包膜破裂，卵巢 表面有肿瘤；腹水或腹腔冲洗液有恶性 细胞
卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
卵巢恶性肿瘤的手术-病理分期（FIGO 2006)
Ⅱ期 肿瘤累及于一侧或双侧卵巢，伴有盆 腔扩散 ⅡA期 管； ⅡB期 扩散和/或种植至子宫和/或输卵
扩散至其他盆腔器官；
一、上皮性肿瘤
卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
组织学分类
1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤 卵泡膜细胞瘤-纤维瘤
2.支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞
颗粒细胞瘤
二、性索-间质肿瘤
瘤）
3.混合性或未分类的性索-间质肿瘤
4.类固醇细胞肿瘤
卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
组织学分类
1.无性细胞瘤 2.卵黄囊瘤 3.胚胎性癌 未成熟型 4.多胚瘤 实性 成熟型 皮样囊肿 5.非妊娠性绒毛膜癌 囊性 皮样囊肿恶变 6.畸胎瘤 单胚层高度特异性（卵巢甲状腺肿和类癌） 7.混合型
• 卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化、分期
和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要的辅助治 疗
31
卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
恶性肿瘤预后 预后与分期、病理类型及分级、年龄等有关。最重要的预 后因素是肿瘤期别和初次手术后残存灶的大小，期别越小， 残存灶越小预后越好。
卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
24
卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
B型超声检查
影像学检查
腹部X线摄片 CT、MRI、PET检查
超 声 探 头
周 围 血 流 丰 富 实 性 高 回 声 团
经阴道B型超声
经腹B型超声
卵巢肿瘤与输卵管肿瘤
诊
肿瘤标志物
断
血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者升高
FIGO2021妇癌报告：卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌诊治指南解读(全文)
FIGO2021妇癌报告：卵巢癌、输卵管癌、腹膜癌诊治指南解读（全文）卵巢癌的三种类型一、概述卵巢恶性肿瘤可以发生于任何年龄。
20岁以下女性中生殖细胞肿瘤最常 见。
交界性W 瘤常好发于30余岁到40余岁的女性，发病年龄较上皮性浸 润癌患者早10岁以上。
卵巢上皮性癌绝大多数发生于50岁以后。
卵巢上皮性癌较确定的致病危险因素为生育因素。
未生育女性罹患卵巢上皮性癌的风险是已生育女性的2倍。
以往认为输卵管癌罕见，但已有证据显示,不少高级别浆液性卵巢癌和腹 膜癌源于输卵管伞端。
二、组织学分类特异性性索间质细胞肿瘤约10%上皮性肿瘤约为 卵巣癌的50%~70% 生殖细胞 瘤约10%大多数卵巢癌为上皮来源，国际妇产科联盟(FIGO )采用世界卫生组织(WHO )卵巢上皮性癌组织学分类方法。
分为：(1 )浆液性肿瘤。
(2 )黏液性肿瘤。
(3 )内膜样肿瘤。
(4 )透明细胞肿瘤。
(5 )伯纳勒肿瘤。
(6)未分化癌(属于恶性上皮结构肿瘤，但它们分化极差，无法分入任何一组)。
(7 )混合型上皮性«瘤(肿瘤由5种常见上皮性肿瘤中的2种或以上组成,具体种类通常会明确说明)。
(8)腹膜癌或原发部位不明确的浆液性癌：病理为高级别浆液性癌，外观上卵巢和输卵管被附带累及且它们并非原发部位。
其中浆液性癌是最常见的类型。
90%以上输卵管癌是浆液性癌或高级别子宫内膜癌。
三、遗传学约20%卵巢癌、输卵管癌和腹膜癌与遗传因素有关：(1 )多数遗传性卵巢癌是BRCA1或BRCA2发生有害突变导致的。
在非黏液性高级别卵巢癌患者中,至少15%存在胚系BRCA1/2突变,这些患者中40%没有乳腺癌/卵巢癌家族史。
推荐所有非黏液性高级别卵巢癌患者都应接受基因检测，即便她们没有乳腺癌/卵巢癌家族史。
(2 )BRCA1和BRCA2遗传性有害突变是最主要的遗传风险因素O BRCA1 突变携带者癌变的发生率为20%~50% ,而BRCA2突变携带者癌变发生率为10%~20%。
妇科肿瘤PPT课件
其他CA125升高的常见原因
良性肿瘤和其他疾病 子宫内膜异位症 子宫肌瘤
PID OHSS 放疗 卵巢良性肿瘤
生理状态 月经来潮
妊娠 手术后
生物学特性
蛋白酶抑制剂家族 • 相应的底物和HE4的生物学功能未知 • 可能是抗菌、抗炎因子
HE4特点 • 在生殖系统和呼吸系统表达 • 卵巢癌最常见升高的标志物 • 无论疾病的早期还是晚期阶段，均出现mRNA和蛋白水平表达的升高 • 对 CA125有效补充
立因素 在肝癌、睾丸癌及一些良性肝脏疾病也可升高
参考范围<7ng/ml
其他原因： 恶性肿瘤 良性疾病或生理状态
原发性肝癌 病毒性肝炎、肝硬
化
卵巢生殖细胞肿瘤 妊娠
胃癌
胎儿神经管畸形
胰腺癌
双胎
结肠癌
CEA是应用最广泛是肿瘤标志物 在很多上皮性肿瘤，肺癌、乳腺癌、卵巢癌等都
有升高 也可在多种良性疾病中升高，胃肠道疾病、肺部
妇科肿瘤 与
肿瘤标志物
.
盆腔图
2014卵巢癌FIGO分期
I期：局限于卵巢
III期：局限于腹腔或腹膜后淋巴结
II期：局限于盆腔
IV期：远处转移
卵巢肿瘤组织来源
上皮性肿瘤：60% 生殖细胞肿瘤：30% 性索/间质肿瘤：8% 转移性肿瘤：2% 恶性肿瘤90%为上皮来源，高级别浆液
参考范围HE4 ＜140pmol/L
1 Bouchard D et al. Lancet Oncol 2006; 7, 167–74. 2 Hellström I et al. Cancer Res. 2003, 63, 3695–3700.
HE4 高表达
《2012 NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南(第二版)》解读(续)——上皮性卵巢癌
潜 在病 灶 从 而 使 患 者 的期 别 升 高 ， 同时 也 有 证 据 显 示 ， 除 但 切 淋 巴结 并 未 改 善 总 的生 存 期 。另 外 恶性 性索 间质 瘤 患 者 的分 期 手 术 可不 切 除淋 巴结 。
２２ 病 灶 达 到 上 腹 部 ． 行 细胞 减 灭 术 ． 求 使 残 留肿 瘤 病 灶 力
肠 系膜 下动 脉 水 平 ， 最好 达 到 肾血 管 水 平 。 于 交 界性 卵巢 肿 对
瘤 患者 ．有 证 据 显 示 淋 巴结 切 除 术 和 大 网膜 切 除 术 可 能 发 现
术 的 Ⅲ／ 期 巨块 型 肿 瘤 患 者 ． 是 否 选 择 新 辅 助 化 疗 仍 有 争 Ⅳ
议 。Ｅ Ｒ Ｃ Ｇ Ｇ和 Ｎ Ｉ — Ｔ Ｏ Ｔ— Ｃ Ｃ Ｃ Ｃ Ｇ两 项 前 瞻性 随机 对 照 研 究 均 证 实 ．新 辅 助 化 疗 联 合 中 间性 细胞 减灭 术 的 治疗 效 果 与 直 接
直 径＜ ｍ。 １ ｃ 即达 到满 意 的肿 瘤 细 胞 减 灭 术 。 术 中仍 应 取 腹 水
中间性细胞减灭术。 以下几点需要 注意 ： 化疗前必须通过 但 ①
细 针 抽 吸 、活 检 或 腹 水 细 胞 学 进行 病 理 学诊 断 ，确诊 为 卵 巢
或 行腹 腔 冲洗 进 行 细 胞 学 检 查 ，即 使 这 种做 法可 能不 影 响 卵
约 ３ ％的 病 例进 行完 整 的手 术 分 期 后 分 期 升 级 。进 入 腹 腔 后 ０ 抽 吸腹 水 行 细 胞 学 检 查 。 然后 对腹 膜 表 面进 行 全 面 视 诊 ， 能 可
潜 藏 转 移 的腹 膜 组 织 或 粘 连组 织都 要 进 行 病 理 活 检 。 如 果 没 有 明显 可 见 的腹 膜 病 灶 。则需 进行 随机 活 检 并 至 少 包 括 以 下
4.《妇产科学》(第9版)教学大纲(适用临床医学专业)——妇产科学
《妇产科学》（第九版）教学大纲Obstertrics and Gynaecology一、课程说明课程编码课程总学时73（理论总学时40/实践总学时33）周学时（理论学时/实践学时）学分3.5课程性质专业必修课适用专业临床专业1、教学内容与学时安排表教学进度安排妇产科学是专门研究女性生殖系统生理、病理变化以及生育调控的一门临床学科。
包括产科学、妇科学和计划生育学。
产科学是一门研究女性在妊娠期、分娩期以及产褥期全过程中孕产妇、胚胎及胎儿发生的生理和病理变化，并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科。
妇科学是一门研究女性非妊娠期生殖系统生理和病理改变，并对病理改变进行预防、诊断和处理的临床医学学科。
计划生育学在我国是一门独立的亚学科，主要研究生育的调控，包括生育时期的选择、生育数量和间隔的控制及非意愿妊娠的预防和处理。
在妇产科学教学中，要求教师充分发挥主导作用，授课条理分明，突出重点,结合国内外新动态、新成就、理论你们实际，启发学生独立思考、调动并培养他们分析问题和解决问题的能力。
要始终按照三基（基本理论、基本知识和基本技能）和三严（严肃态度、严格要求和严密的方法）的要求，培养学生的自学能力，为做好临床医生、妇产科医生、妇婴保健、计划生育工作和进行医学科学研究打下基础。
教学内容分三级要求，第一级为学生必须掌握的内容，教师应在理论课重点讲授；第二级为熟悉的内容，进行选择性讲授；第三级为了解内容，主要为学生自学。
强调教师在讲课中适当介绍本学科的新进展及动态，适当进行双语教学。
增加学生自学的内容，此部分内容可在见习、实习课中补充讲解。
2、课程教学目的与要求：通过本课程学习，培养学生掌握妇产科学的基础理论，基本知识和基本技能，为做好妇女保健，计划生育工作和进行医学科学研究打下基础。
3、本门课程与其它课程关系：妇产科学是医学科学的组成部分,它与解剖学、病理学、病理生理学密切相关, 它基于内、外科学,又是一门非常独立的学科。
2018NCCN临床实践指南：卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌
2018NCCN临床实践指南：卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌中国妇产科网公众号ID：china-obgyn关注展新知，普前沿，尽在指南速递！译者：宋晓（北京协和医院）审校：张师前山东大学齐鲁医院摘要：2018年2月，美国国家综合癌症网络(NCCN)发布了卵巢癌包括输卵管癌和原发性腹膜癌指南，2018第1版指南主要内容有指南更新摘要、卵巢癌、输卵管上皮癌/原发性腹膜癌、主要临床表现、手术诊断、病理分期及不常见卵巢组织病理学等内容。
指南更新摘要包括以下内容：指南推荐一般原则：·将“低级别（G1级）浆液性/子宫内膜样上皮癌”改为“低级别浆液性/ G1级子宫内膜样上皮癌”。
OV-1·检查修订第三项：胸部CT的位置移动到胸部X光前。
修订第六项：评估血清总蛋白和营养状况修订第七项：有临床怀疑粘液性卵巢癌时评估胃肠道补充最后一项：请咨询妇科肿瘤医师，以确定是否有临床可疑病变。
·IA-IV期初始治疗为手术者，修订：开腹/全子宫切除术（TAH）/ BSO +根据需要进行全面分期和肿瘤细胞减灭术。
·在初始治疗的后方，增加了LCOH-1相关的链接——对于少见卵巢肿瘤组织学类型（LOCH）参见LOCH-1。
添加到LCOH的脚注“m”定义为：“癌肉瘤，透明细胞癌，粘液性癌，低级别浆液性癌，交界性上皮癌，恶性性索间质肿瘤和生殖细胞肿瘤。
” （也在OV-2，OV-3上）·脚注“g”：如果有临床提示，将CA 19-9添加到要检测的肿瘤标记物列表中。
·修订和重构脚注“h”的内容。
·修订脚注“i”：在卵巢癌手术前，所有接受手术治疗的卵巢癌病人都应咨询手术前联合IV和IP化疗相关的临床疗效。
OV-2·在病理结果部分，增加了LOCH参见LCOH-1的指示。
·修订后的病理结果第二项是：“怀疑IA或IB 期/ G1级或低级别”·修订后的病理结果第三项是：“怀疑IA或IB期 / G2级（非浆液性）”·修订后的病理结果第四项：“怀疑IA / IB期，高级别或G3级，透明细胞或IC期”·脚注“n”修订：病理学家建议将浆液性卵巢癌分为低级别（大多数G1浆液性肿瘤）或高级别（大多数G2级或G3级浆液性肿瘤）。
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妇产科学（第9版）
病理
侧别 质地 囊壁
囊内液 镜下
良性 多为单侧
浆液性肿瘤
交界性 双侧多见
单房或多房，囊性
多房囊性为主
单房：光滑， 多房：乳头（粗大， 不脆，以内生为主） 淡黄色浆液
乳头丰富，较细， 多数为外生性
浆液
单层立方或柱状上皮
①细胞轻、中度异型 ②复层上皮 ③无间质浸润
恶性 多为双侧 多房囊性，半实质性 大量乳头，分支细， 质脆，易脱落－恶性乳头
• 恶性肿瘤的鉴别诊断 – 子宫内膜异位症 – 盆腔结缔组织炎 – 结核性腹膜炎 – 生殖道以外的肿瘤
妇产科学（第9版）
治疗
卵巢肿瘤一经发现，应行手术。手术目的： ①明确诊断 ②切除肿瘤 ③恶性肿瘤进行手术病理分期 ④解除并发症
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治疗
• 术中应剖检肿瘤，必要时作冰冻切片组织学检查以明确诊 断
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组织学分类
• 分类方法多，最常用的是世界卫生组织的卵巢肿瘤组织 学分类（2014版)
分类 上皮性肿瘤
比例 50%～70%
生殖细胞肿瘤
20%～40%
性索-间质肿瘤 恶性转移性肿瘤
5%～8% 5%～10%
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组织学分类
一、上皮性肿瘤
1.浆液性肿瘤 2.黏液性肿瘤 3.子宫内膜样肿瘤 4.透明细胞肿瘤 5.移行细胞肿瘤 6.鳞状细胞肿瘤 7.混合性上皮性肿瘤 8.未分化和未分化类肿瘤
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恶性肿瘤随访
卵巢癌易于复发，需长期接受监测和随访。 随访时间：术后1年内，每3月随访1次；术后第2年后，每4-6个月 随访1次；第5年后每年1次。随访内容包括询问病史，体格检查 ，肿瘤标志物检测，影像学检查。CA125、AFP、HCG等肿瘤标志 物根据组织学类型选择。 超声检查异常再选择CT、MRT或PET-CT 检查。
第二十七章
卵巢肿瘤、输卵管肿瘤及原发性腹膜癌
泰兴市人民医院妇产科学教研室
第一节 卵巢肿瘤概论
妇产科学（第9版） 重点难点
掌握
卵巢肿瘤的分类、临床表现、并发症、诊断及鉴 别诊断。
卵巢上皮性肿瘤及卵巢生殖细胞肿瘤及性索间质 肿瘤的治疗原则。
熟悉
卵巢恶性肿瘤的分期及转移途径。
卵巢肿瘤的组织学分类，主要组织学类型的病理 特征和恶性肿瘤的转移途径。
肿后再发生癌变。
子宫内膜异位可能是卵巢透明细胞癌，子宫内膜样腺癌，浆液性腺癌 的组织学来源。
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• 分为良性、交界性和恶性肿瘤 • 交界性肿瘤又称不典型增生肿瘤，病程发
展相对较慢，预后较好，介于良性、恶性 之间
生物学行为特点： ♣肿瘤生长相对缓慢 ♣转移率低 ♣复发迟
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绝经后：全子宫＋双附件切除术 或附件切除术
恶性肿瘤的治疗
治疗原则： 以手术治疗为主，辅以化
学、放射的综合治疗
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治疗
恶性肿瘤的治疗
手术治疗 早期（FIGO I、II期）应行全面分期手术，包括：
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1 蒂扭转
并发 症
2
破裂
3 感染
4 恶变
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并发症
蒂扭转
• 为妇科急腹症
• 症状：一侧下腹剧痛，伴恶心
• 蒂由骨盆漏斗韧带、卵巢固 有韧带和输卵管组成
呕吐，严重时休克 • 体征：附件包块，蒂部压痛，
• 诱发因素：
肌紧张
体位改变
• 处理：急诊手术，肿块切除
妊娠期
钳夹蒂前不可复位
儿
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•：
目前认为：卵巢上皮性癌起源多样性：
卵巢高级别浆液性癌可能为输卵管上皮内癌形成后脱落种植于卵巢表 面后发生。
卵巢和腹膜高级别浆液性癌同时发生输卵管癌的比例35%-78%，半数 以上为输卵管伞端的原位癌，支持“输卵管起源”学说
。 低级别浆液性癌也可能由正常输卵管上皮脱落至卵巢表面形成包涵囊
Ⅲ期 肿瘤累及单侧或双侧卵巢，输卵管或原发 性腹膜癌，伴有细胞学或组织学证实的盆腔 外腹膜转移或证实存在和腹膜后淋巴结转移 ； ⅢA1 仅有腹膜后淋巴结转移（细胞学或组 织学证实）； ⅢA1（i）淋巴结转移最大直径≤10mm ⅢA1（ii）淋巴结转移最大直径>10mm ⅢA2 显微镜下盆腔外腹膜受累，伴或不伴 腹膜后淋巴结转移 ⅢB期 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径 ≦2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移 ⅢC期 肉眼盆腔外腹膜转移，病灶最大直径 >2cm，伴或不伴腹膜后淋巴结转移(包括肿瘤 蔓延至肝包膜和脾，但未转移到脏器实质）
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影像学检查
B型超声检查 腹部X线摄片 CT、MRI、PET检查
超 声 探 头
经阴道B型超声
周实 围性 血高 流回 丰声 富团
经腹B型超声
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肿瘤标志物
诊断
血清CA125：80%卵巢上皮性癌患者升高 血清AFP：对卵黄囊瘤有特异性诊断价值 HCG：对非妊娠性性绒癌有特异性 性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤等 血清HE4：与CA125联合判断盆腔肿块的良、恶性。
• 卵巢良性肿瘤可在腹腔镜下手术，恶性肿瘤一般采用经腹 手术
• 卵巢恶性肿瘤患者术后应根据其组织学类型、细胞分化、 分期和残余灶大小决定是否接受辅助性治疗，化疗是主要 的辅助治疗
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恶性肿瘤预后
最重要的预后因素是肿瘤期别和初次手术后残存灶的大 小及病理类型等，期别越早，残存灶越小预后越好。 上皮性癌的预后最差。
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预防
1.筛查 CA125联合盆腔超声检查。 2.遗传咨询和相关基因检测 对有非息肉结直肠癌、子宫内膜癌 、或卵巢癌家族史的妇女行LynchII型综合征相关的错配 修复基 因检测，有突变的妇女进行严密监测。接受BRCA基因检测，确 定有基因突变者在完成生育后行预防性双附件切除。 3.预防性输卵管切除
浆液混浊，有时血性 ①细胞明显异型 ②乳头状增生，上皮≥3层 ③间质浸润
妇产科学（第9版）病理Biblioteka 侧别 质地黏液性肿瘤
良性 单侧 单房或多房囊性
交界性 单侧
恶性 单侧或双侧
多房囊性，可伴实质区 半囊半实
囊壁 囊内液 镜下
光滑，极少乳头
可有乳头
胶冻样
胶冻样
①单层粘液柱状上皮 ①细胞异型 ②杯状细胞，嗜银细胞 ②复层
增高 • 处理：抗感染后，手术切除肿瘤
恶变
• 原有肿瘤在短期内生长迅速尤其双侧性， 伴腹水，消瘦
• 处理：尽早手术
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诊断
结合病史和体征，辅以必要的辅助检查确定： • 肿块来源是否卵巢； • 肿块的性质是否为肿瘤； • 卵巢肿瘤是良性还是恶性； • 肿瘤的可能组织学类型； • 恶性肿瘤的转移范围。
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第二节 卵巢上皮性肿瘤
妇产科学（第9版） 重点难点
掌握
卵巢上皮性肿瘤的治疗原则。
卵巢上皮性肿瘤的组织学类型。
熟悉
卵巢上皮性肿瘤的发病相关因素。
了解
妇产科学（第9版）
卵巢上皮性肿瘤为最常见的卵巢肿瘤 • 占原发性卵巢肿瘤50%~70% • 占卵巢恶性肿瘤85%~90% • 多见于中老年妇女，很少发生在青春期前和婴幼
光
平结节状，常有积液，多为血性，可查
无腹水
到癌细胞
液性暗区，可有间隔光带，边 液性暗区内有杂乱光团、光点，肿块边
缘清晰
界不清
良好
恶病质
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鉴别诊断
• 良性肿瘤的鉴别诊断 – 卵巢瘤样病变：直径≤8cm，可 定期随访，观察或口服避孕药2 ～3个月，可自行消失 – 输卵管卵巢囊肿 – 子宫肌瘤 – 腹水
了解
卵巢恶性肿瘤的随访及监测，妊娠合并卵巢肿瘤 的处理原则。随访及监测，妊娠合并卵巢肿瘤的 处理原则。
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•卵巢是全身原发肿瘤类型最多的器官
•分良性、交界性和恶性
•卵巢恶性肿瘤是女性生殖系统常见的三大 恶性肿瘤之一
• 晚期病例缺乏有效的治疗手段 • 致死率居妇科恶性肿瘤之首
曾被归类于卵巢癌或原发性腹膜癌中40%-60%起源 于输卵管，故将卵巢，输卵管和原发腹膜肿瘤归 于一类疾病。
乳头生长
混浊或血性 ①细胞明显异型 ②腺管状或乳头状 ③间质浸润
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病理
腹膜假黏液瘤
来源：大多数继发于低级别阑尾黏液肿瘤或高分化粘液癌， 继发于其它胃肠道肿瘤或卵巢黏液性瘤罕见。 特点：盆腔和/或腹腔内见丰富的胶冻样黏液团块，多限于 腹膜表面生长，一般不浸润脏器实质。
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产褥期
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并发症
破裂
分外伤性破裂和自发性破裂 • 症状：与破口大小，囊液的量和性质有关
腹痛、恶心、呕吐、内出血、腹膜炎、休克 • 体征：原有肿块消失
肌紧张，腹部压痛反跳痛，腹水征 • 处理：急诊手术
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并发症
感染
• 少见，常继发于蒂扭转或破裂 • 症状：腹膜炎征象如高热、腹痛、腹部压痛、肌紧张等，白细胞计数
良性、交界性、恶 性
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组织学分类
二、性索-间质肿瘤
颗粒细胞瘤 1.颗粒细胞-间质细胞肿瘤
卵泡膜细胞瘤-纤维瘤 2.支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）
3.混合性或未分类的性索-间质肿瘤
4.类固醇细胞肿瘤
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恶性肿瘤的转移途径
转移途径: 主要途径为直接蔓延、腹腔种植、淋巴 转移，血行转移少见。 转移特点： 盆、腹腔内广泛转移灶；即使外观为局限的肿瘤，也
可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横膈等部位镜下转移 ，其中以上皮性癌表现最为显著。