特重型颅脑损伤护理诊断
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重型颅脑损伤的病情观察与护理
常规护理
病房环境
保持病房安静、整洁、空气流 通，为患者提供舒适的休息环
境。
饮食护理
根据患者的饮食偏好和营养需 求，制定合理的饮食计划，保 证营养充足。
皮肤护理
定期翻身、按摩皮肤，防止压 疮等皮肤问题的发生。
大小便护理
保持大小便通畅，及时清理排 泄物，防止泌尿系统感染。
并发症预防与护理
预防感染
严格执行无菌操作，防止医源性感染 的发生。
避免剧烈运动
出院后应避免剧烈运动，特别是 头部和颈部的剧烈运动。
避免情绪波动
出院后应避免情绪波动，以免引 起血压波动和加重病情。
患者及家属的健康教育
疾病知识
向患者及家属介绍重型颅脑损伤的相关知识，包 括发病原因、治疗方法和注意事项等。
心理支持
给予患者及家属心理支持，帮助他们度过治疗期 和康复期。
自我护理技巧
做好心理护理
安抚患者情绪，减轻紧张和焦虑。
体位护理
将患者床头抬高30°，以利于静脉回流， 降低颅内压。
药物治疗
根据医嘱使用脱水剂、利尿剂等降低颅内 压的药物。
保持呼吸道通畅
及时清理呼吸道分泌物，防止误吸和窒息 。
脑疝的护理
观察病情
密切观察患者的意识、瞳孔和生命体 征变化，以及头痛、呕吐等症状，判 断是否出现脑疝。
出院后的注意事项
定期复查
药物使用
出院后应定期到医院进行复查，以便及时 发现并处理可能出现的问题。
出院后应继续按照医生的建议使用药物， 不要随意停药或改变剂量。
饮食调整
休息与活动
出院后应注意调整饮食，尽量选择清淡、 易消化的食物，避免食用辛辣、刺激性食 物。
出院后应保证充足的休息时间，避免过度 劳累和剧烈运动。
特重型颅脑损伤护理诊断
密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予
雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动
排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。
刺激。
患者入我科后未出现颅内再出血
meiliman@
护理诊断、措施、评价
P:
有感染的危险—与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关
严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等；
监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；
按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；
I:
定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；
meiliman@
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
营养低于机体需要量—与意识障碍不能进食高代谢有关
向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；
给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；
护理诊断、措施、评价
P:
有关节挛缩风险—与肢体偏瘫肌张力变化有关
保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。
I:
仰卧或侧卧位时，头抬高15∼30度。下肢膝关节略屈 曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半
屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
偏瘫肢体关节有一定活动度
O:
Thank You!
鄂尔多斯市中心医院 2014-01-22
meilimanmeiliman20140122特重型颅脑损伤护理查房meiliman护理meiliman清理呼吸道无效潜在并发症术后血肿复发水电解质紊乱护理诊断脑疝有感染的危险潜在并发症应激性溃疡费用综合症有深静脉血栓形成的危险营养低于机体需要量有压疮的危险20100926meiliman护理诊断措施评价p
雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动
排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。
刺激。
患者入我科后未出现颅内再出血
meiliman@
护理诊断、措施、评价
P:
有感染的危险—与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关
严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等；
监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；
按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；
I:
定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；
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护理诊断、措施、评价
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向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；
给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；
护理诊断、措施、评价
P:
有关节挛缩风险—与肢体偏瘫肌张力变化有关
保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。
I:
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屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
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重型颅脑损伤临床表现及护理PPT课件
• 抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用
• 阻断钙对神经元的损害作用
• 减轻弥漫性轴素损伤
降温毯的原理
利用半导体制冷原理，将水箱内蒸馏水冷却。然后 通过主机工作与冰毯内的水进行循环交换，促使毯
面接触皮肤进行散热，达到降温目的。
脑水肿
脑水肿的发病机理
• • • • • • 颅脑损伤 缺氧 血管源性脑水肿 颅内占位 脑灌注压低 高碳酸血症 通气不良（过度或不足） 麻醉药 细胞毒性脑水肿
脑水肿的预防和处理
• 保证气道通畅、氧供，稳定脑灌注压、减轻对脑组 织的牵拉。 • 抬高床头，控制补液量，准确记录出入量 • 处理：脱水 、利尿，降颅压 皮质激素（糖皮质激素）； 亚低温（早期、及时、3-5天 ）
水、电解质紊乱
• 机理：水电解质平衡取决于渗透压调节
高渗性脱水之一 丘脑下部-垂体型（尿崩症） • 间脑、垂体后叶受损抗利尿激素再吸收障碍 • 表现为： 尿量>4000/日、 高钠血症Na>150mmol/L
• 治疗原则:若尿量>300ml/h, • 垂体后叶素处理
高渗性脱水之二 脑性盐潴留综合征 颅脑外伤型：又称脑性盐潴留综合征 诱因： 脑外伤限水利尿 下丘脑抗利尿激素、促 肾上腺皮质激素 Na > H2O 高钠血症 治疗：限盐、补水。
临床表现
意识障碍：是颅脑损伤患者最常见症状。 （1）原发性意识障碍：立即出现 （2）继发性意识障碍：硬膜膜外血肿存在一段时间清 醒期，或意识一度好转，病情在恶化，意识障碍又 加重。
临床表现
• 头痛：局限性多见于外力作用部位；弥漫性由于脑 组织或颅内压升高所致；头部剧烈疼痛且加重，并 伴呕吐，警惕颅内血肿。 • 呕吐：迷走或前庭结构受损伤引起。反复的喷射性 呕吐是颅内高压特征性表现
重型颅脑损伤患者的观察及护理
重型颅脑损伤多由车祸、跌落等事故导致，病情危急且复杂，救治难度大，死亡 率和致残率较高。
重型颅脑损伤的危害
生命体征紊乱
重型颅脑损伤患者可能出现呼吸、循 环、神经等功能障碍，导致生命体征 不稳定，需要及时抢救。
意识障碍
患者可能出现昏迷、意识模糊、躁动 不安等症状，需要密切观察病情变化 。
颅内压增高
颅内血肿或脑挫裂伤可能导致颅内压 增高，严重时可能引发脑疝等严重并 发症。
康复效果
经过系统的康复训练，重型颅脑损伤患者的功能状态可得到明显改 善，生活质量得到提高。
案例四
心理状态变化
重型颅脑损伤患者因病情危重，可能出现焦虑、恐惧、抑郁 等心理状态变化。这些情绪反应可能影响患者的治疗和康复 。
心理护理措施
针对患者的心理状态，应采取多种心理护理措施。包括与患 者及家属沟通、提供情感支持、进行心理疏导等。
术后护理
术后需密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等 情况，预防并发症的发生。
案例二：并发症的预防与处理
肺部感染
重型颅脑损伤患者因意识障碍、呕吐等原因易发生肺部感染。预防 措施包括保持呼吸道通畅、定期翻身拍背、雾化吸入等。
应激性溃疡
重型颅脑损伤患者因应激反应可能导致应激性溃疡。预防措施包括 早期使用抑酸药、胃黏膜保护剂等。
家属沟通与教育
家属培训
为患者家属提供培训，帮助他们了解患者的 病情、治疗和护理需求。
家庭支持
为患者家庭提供情感支持，帮助他们应对患 者的疾病带来的压力和挑战。
沟通技巧
教授患者家属如何与患者有效沟通，提高患 者的满意度和生活质量。
社会支持
为患者家庭提供社会支持，帮助他们解决生 活中的实际问题，减轻家庭负担。
重型颅脑损伤的危害
生命体征紊乱
重型颅脑损伤患者可能出现呼吸、循 环、神经等功能障碍，导致生命体征 不稳定，需要及时抢救。
意识障碍
患者可能出现昏迷、意识模糊、躁动 不安等症状，需要密切观察病情变化 。
颅内压增高
颅内血肿或脑挫裂伤可能导致颅内压 增高，严重时可能引发脑疝等严重并 发症。
康复效果
经过系统的康复训练，重型颅脑损伤患者的功能状态可得到明显改 善，生活质量得到提高。
案例四
心理状态变化
重型颅脑损伤患者因病情危重，可能出现焦虑、恐惧、抑郁 等心理状态变化。这些情绪反应可能影响患者的治疗和康复 。
心理护理措施
针对患者的心理状态，应采取多种心理护理措施。包括与患 者及家属沟通、提供情感支持、进行心理疏导等。
术后护理
术后需密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔变化等 情况，预防并发症的发生。
案例二：并发症的预防与处理
肺部感染
重型颅脑损伤患者因意识障碍、呕吐等原因易发生肺部感染。预防 措施包括保持呼吸道通畅、定期翻身拍背、雾化吸入等。
应激性溃疡
重型颅脑损伤患者因应激反应可能导致应激性溃疡。预防措施包括 早期使用抑酸药、胃黏膜保护剂等。
家属沟通与教育
家属培训
为患者家属提供培训，帮助他们了解患者的 病情、治疗和护理需求。
家庭支持
为患者家庭提供情感支持，帮助他们应对患 者的疾病带来的压力和挑战。
沟通技巧
教授患者家属如何与患者有效沟通，提高患 者的满意度和生活质量。
社会支持
为患者家庭提供社会支持，帮助他们解决生 活中的实际问题，减轻家庭负担。
重型颅脑损伤的护理常规
重型颅脑损伤的护理常规重型颅脑损伤是一种严重的创伤性疾病，病情危急，复杂多变，常常导致患者昏迷、残疾甚至死亡。
对于这类患者，精心的护理至关重要，它不仅可以提高治疗效果，还能降低并发症的发生率，促进患者的康复。
以下是重型颅脑损伤的护理常规。
一、病情观察密切观察患者的意识状态是护理的关键。
通过呼唤、刺痛等方式判断患者的意识程度，如清醒、嗜睡、昏迷等，并记录意识变化的时间和特点。
同时，要观察患者的瞳孔大小、形状、对光反射等，这对于判断颅脑损伤的部位和病情进展具有重要意义。
若发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失，应立即报告医生。
监测生命体征也是必不可少的。
包括体温、脉搏、呼吸、血压等，每 15 30 分钟测量一次，病情稳定后可适当延长测量间隔。
注意观察呼吸的频率、节律和深度，如有呼吸不规则、潮式呼吸等，可能提示脑疝形成。
此外，还需关注患者的颅内压变化。
颅内压增高的表现包括头痛、呕吐、视神经乳头水肿等。
但重型颅脑损伤患者多处于昏迷状态，无法主诉头痛，因此呕吐和视神经乳头水肿的观察尤为重要。
二、体位护理患者应采取头高脚低位，床头抬高 15 30 度，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。
昏迷患者应保持侧卧位，防止呕吐物误吸引起窒息。
每 2 小时为患者翻身一次，翻身时动作要轻柔，避免头部剧烈晃动，防止加重颅脑损伤。
三、呼吸道护理保持呼吸道通畅对于重型颅脑损伤患者至关重要。
及时清除口腔、鼻腔的分泌物和呕吐物，防止窒息。
对于气管插管或气管切开的患者，要严格执行无菌操作，定期吸痰，痰液黏稠时可给予雾化吸入。
同时，要注意观察呼吸音的变化，如有异常应及时处理。
四、管道护理（一）脑室引流管妥善固定脑室引流管，防止扭曲、受压和脱落。
观察引流液的颜色、性质和量，正常引流液为淡红色血性液体，若引流液颜色鲜红、量增多，可能提示有活动性出血。
严格控制引流速度和引流量，避免引流过度导致颅内压过低。
（二）输液管保持输液管道通畅，注意输液速度和输液量，根据患者的病情和生命体征调整。
特重型颅脑损伤病人的护理查房
按护理能级分类
护士长主持查房： 病例选择：疑难、危重、大手术病人、
新技术开展项目等 目标：
1.掌握病人的护理要点、重点、难点 2.解决病人实际问题 3.提高护士业务能力及科室护理质量
按护理能级分类
带教老师（高级责任护士）主持查房: 病例选择：以典型病例为主 目标：1.提高带教老师（高级责任护士）
TSAH治疗
• 对轻型者对症治疗，运用适当的镇痛或镇静剂 以缓解症状；
• 早期应用钙通道阻滞剂、尼莫地平等治疗对缓 解脑血管痉挛有良好效果；
• 降低颅内压； • 防治脑血管痉挛； • 腰椎穿刺，放出血性脑脊液 • 定期CT复查随访。
护理诊断和问题
• 1、脑疝形成 与外伤有关 • 护理措施：
• ①密切观察患者的瞳孔意识及生命体征情况 • ②监测颅内压情况 • ③正确、及时使用脱水药物，做好用药护理 • ④做好抢救准备，备好抢救物资
转归
• 病员家属商量后决定放弃治疗，于2016年4 月8日17:00自动出院。
Glasgow评分
• 它应用于各种原因引起的昏迷患者，客观的表达 患者的意识状态；
• 此表由三部分组成，即睁眼反应 、语言反应 、 运动反应，通过所得分数总和判断意识障碍程度 ，分数越低病情越重；
• 正常为15分，8分以下为昏迷，3分以下提示脑死 亡或预后不良。
• 护理措施：
• ①严密观察患者呼吸情况，监测氧饱和度情况， 观察病员有无缺氧表现
• ②做好机械通气护理，合理设置呼吸机参数 • ③定期监测血气分析情况 • ④预防VAP的发生：抬高床头30°，及时倾倒呼吸
机冷凝水，使积水杯始终处于最低位。 • ⑤抬高床头，加强翻身拍背。
护理诊断和问题
• 4、水电解质紊乱 与外伤、脑疝形成有关 • 护理措施：
重型颅脑损伤的观察和护理
重型颅脑损伤的预后与损伤的严重程度密切相关 ，伤情越重，恢复难度越大，预后越差。
年龄与基础疾病
年龄越大，基础疾病越多，恢复期可能越长，预 后可能较差。
并发症
肺部感染、电解质紊乱等并发症会影响恢复，影 响预后。
随访建议
定期复查
建议在伤后1个月、3个月、半年和1年进行复查，评估恢复情况 。
关注认知和情感问题
病因与病理生理
病因
常见的病因包括交通事故、跌落、暴 力打击等。
病理生理
颅脑损伤后，脑组织受到压迫或损伤 ，导致颅内压升高、脑组织缺血缺氧 、脑水肿等病理生理改变。
临床表现与诊断
临床表现
患者可能出现意识障碍、头痛、呕吐、抽搐、偏瘫等症状。
诊断
医生通过患者的病史、体格检查和必要的辅助检查（如头颅 CT、MRI等）进行诊断。
THANKS
谢谢您的观看
瞳孔反应
观察瞳孔对光反射是否灵敏，以及 对疼痛刺激的反应。
瞳孔变化的意义
根据瞳孔变化判断病情的严重程度 和预后，如出现瞳孔散大、对光反 射消失等征象时，提示病情严重。
生命体征观察
体温
监测患者体温是否正常，重型 颅脑损伤患者可能出现体温调 节中枢功能紊乱，导致高热或
低温。
脉搏
观察脉搏的频率、节律和强弱 ，了解循环系统的状况。
02
观察要点
意识状态观察
01
02
03
意识状态
观察患者是否清醒，是否 能正确回答问题，是否有 嗜睡、昏睡或昏迷等情况 。
意识障碍程度
评估患者意识障碍的程度 ，判断是否为重型颅脑损 伤。
意识变化
观察患者意识状态的变化 ，如是否出现好转或恶化 ，并记录时间、症状和体 征。
年龄与基础疾病
年龄越大，基础疾病越多，恢复期可能越长，预 后可能较差。
并发症
肺部感染、电解质紊乱等并发症会影响恢复，影 响预后。
随访建议
定期复查
建议在伤后1个月、3个月、半年和1年进行复查，评估恢复情况 。
关注认知和情感问题
病因与病理生理
病因
常见的病因包括交通事故、跌落、暴 力打击等。
病理生理
颅脑损伤后，脑组织受到压迫或损伤 ，导致颅内压升高、脑组织缺血缺氧 、脑水肿等病理生理改变。
临床表现与诊断
临床表现
患者可能出现意识障碍、头痛、呕吐、抽搐、偏瘫等症状。
诊断
医生通过患者的病史、体格检查和必要的辅助检查（如头颅 CT、MRI等）进行诊断。
THANKS
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瞳孔反应
观察瞳孔对光反射是否灵敏，以及 对疼痛刺激的反应。
瞳孔变化的意义
根据瞳孔变化判断病情的严重程度 和预后，如出现瞳孔散大、对光反 射消失等征象时，提示病情严重。
生命体征观察
体温
监测患者体温是否正常，重型 颅脑损伤患者可能出现体温调 节中枢功能紊乱，导致高热或
低温。
脉搏
观察脉搏的频率、节律和强弱 ，了解循环系统的状况。
02
观察要点
意识状态观察
01
02
03
意识状态
观察患者是否清醒，是否 能正确回答问题，是否有 嗜睡、昏睡或昏迷等情况 。
意识障碍程度
评估患者意识障碍的程度 ，判断是否为重型颅脑损 伤。
意识变化
观察患者意识状态的变化 ，如是否出现好转或恶化 ，并记录时间、症状和体 征。
重型颅脑损伤护理查房ppt课件
增强治疗信心。
并发症预防与处理
预防肺部感染
加强呼吸道管理，定期翻身拍背，及 时清除呼吸道分泌物。
预防电解质紊乱
定期监测电解质水平，及时纠正电解 质失衡状态。
预防压疮
使用气垫床、定期翻身等措施，保持 皮肤清洁干燥。
处理颅内压增高
密切观察病情变化，及时发现并处理 颅内压增高的症状，遵医嘱给予脱水 剂等治疗措施。
总结词
病情复杂、伤情严重、护理难度高
详细描述
该病例涉及一名男性患者，因车祸导致重型颅脑损伤和多发伤，包括肋骨骨折、四肢骨折和肺挫伤。患者在ICU 接受了紧急手术治疗，术后出现肺部感染和呼吸衰竭，需要气管插管和机械通气。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好气道护理和营养支持。
病例二：急性硬膜外血肿合并脑疝的护理
观察患者瞳孔的变化，如 大小、对光反射等，有助 于判断病情及制定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理措 施。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等，有助于了解患者的 全身状况及病情。
影像学检查
进行头颅CT、MRI等影像学检查，有助于了解颅脑损伤程度及有无颅内出血、 骨折等并发症发生。
03
总结词
病情危急、发展迅速、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名年轻男性患者，因头部外伤导致急性硬膜外血肿和脑疝。患者在 ICU接受了紧急手术治疗，术后出现偏瘫和失语。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好康复护理和心理支持。
病例三
总结词
病情复杂、治疗难度大、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名老年女性患者，因车祸导致重型颅脑损伤，术后出现颅内感染。患者接受了长期的抗 生素治疗和腰椎穿刺引流。护理重点是密切观察病情变化，合理使用抗生素，做好伤口护理和心理支 持。
并发症预防与处理
预防肺部感染
加强呼吸道管理，定期翻身拍背，及 时清除呼吸道分泌物。
预防电解质紊乱
定期监测电解质水平，及时纠正电解 质失衡状态。
预防压疮
使用气垫床、定期翻身等措施，保持 皮肤清洁干燥。
处理颅内压增高
密切观察病情变化，及时发现并处理 颅内压增高的症状，遵医嘱给予脱水 剂等治疗措施。
总结词
病情复杂、伤情严重、护理难度高
详细描述
该病例涉及一名男性患者，因车祸导致重型颅脑损伤和多发伤，包括肋骨骨折、四肢骨折和肺挫伤。患者在ICU 接受了紧急手术治疗，术后出现肺部感染和呼吸衰竭，需要气管插管和机械通气。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好气道护理和营养支持。
病例二：急性硬膜外血肿合并脑疝的护理
观察患者瞳孔的变化，如 大小、对光反射等，有助 于判断病情及制定ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ理措 施。
实验室检查与影像学检查
实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常规、尿常规、生化检查等，有助于了解患者的 全身状况及病情。
影像学检查
进行头颅CT、MRI等影像学检查，有助于了解颅脑损伤程度及有无颅内出血、 骨折等并发症发生。
03
总结词
病情危急、发展迅速、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名年轻男性患者，因头部外伤导致急性硬膜外血肿和脑疝。患者在 ICU接受了紧急手术治疗，术后出现偏瘫和失语。护理重点是密切观察病情变化 ，预防并发症，做好康复护理和心理支持。
病例三
总结词
病情复杂、治疗难度大、护理要求高
详细描述
该病例涉及一名老年女性患者，因车祸导致重型颅脑损伤，术后出现颅内感染。患者接受了长期的抗 生素治疗和腰椎穿刺引流。护理重点是密切观察病情变化，合理使用抗生素，做好伤口护理和心理支 持。
神经外科重症颅脑损伤患者的观察及护理措施
神经外科重症颅脑损伤患者 的观察及护理措施
汇报人： 2023-12-25
目录
• 颅脑损伤概述 • 重症颅脑损伤患者的观察要点 • 重症颅脑损伤患者的护理措施 • 康复与心理护理 • 重症颅脑损伤患者的病情观察
与护理效果评价
01
颅脑损伤概述
定义与分类
定义
颅脑损伤是由于外界暴力作用于 头部，造成脑组织器质性损伤的 一种疾病。
肌力评估
对患者的肌力进行评估，了解肢体 功能状况。
感觉功能
了解患者肢体感觉功能是否正常。
03
重症颅脑损伤患者的护理措施
一般护理措施
01
保持病房安静、舒适， 减少外界刺激，保证患 者充分休息。
02
定时记录患者生命体征 ，观察意识状态、瞳孔 变化及肢体活动情况。
03
保持患者呼吸道通畅， 及时清理呼吸道分泌物 。
诊断
通过体格检查、影像学检查（如CT、MRI）和实验室检查等手段进行诊断，以 评估患者的病情和制定治疗方案。
02
重症颅脑损伤患者的观察要点
意识状态观察
01
02
03
意识状态
观察患者是否清醒，有无 昏迷、嗜睡等意识障碍表 现。
唤醒试验
通过呼唤患者姓名、询问 简单问题等方式，了解患 者意识状况。
刺激反应
评价结果的分析与应用
分析观察指标和护理 效果评价结果，找出 护理过程中的不足和 问题。
将评价结果应用于临 床实践中，为患者提 供更加科学、有效的 护理服务。
根据评价结果调整和 改进护理措施，提高 护理效果和质量。
THANKS
谢谢您的观看
观察症状
注意患者有无头痛、呕吐 、视乳头水肿等颅内压增 高症状。
汇报人： 2023-12-25
目录
• 颅脑损伤概述 • 重症颅脑损伤患者的观察要点 • 重症颅脑损伤患者的护理措施 • 康复与心理护理 • 重症颅脑损伤患者的病情观察
与护理效果评价
01
颅脑损伤概述
定义与分类
定义
颅脑损伤是由于外界暴力作用于 头部，造成脑组织器质性损伤的 一种疾病。
肌力评估
对患者的肌力进行评估，了解肢体 功能状况。
感觉功能
了解患者肢体感觉功能是否正常。
03
重症颅脑损伤患者的护理措施
一般护理措施
01
保持病房安静、舒适， 减少外界刺激，保证患 者充分休息。
02
定时记录患者生命体征 ，观察意识状态、瞳孔 变化及肢体活动情况。
03
保持患者呼吸道通畅， 及时清理呼吸道分泌物 。
诊断
通过体格检查、影像学检查（如CT、MRI）和实验室检查等手段进行诊断，以 评估患者的病情和制定治疗方案。
02
重症颅脑损伤患者的观察要点
意识状态观察
01
02
03
意识状态
观察患者是否清醒，有无 昏迷、嗜睡等意识障碍表 现。
唤醒试验
通过呼唤患者姓名、询问 简单问题等方式，了解患 者意识状况。
刺激反应
评价结果的分析与应用
分析观察指标和护理 效果评价结果，找出 护理过程中的不足和 问题。
将评价结果应用于临 床实践中，为患者提 供更加科学、有效的 护理服务。
根据评价结果调整和 改进护理措施，提高 护理效果和质量。
THANKS
谢谢您的观看
观察症状
注意患者有无头痛、呕吐 、视乳头水肿等颅内压增 高症状。
特重型开放性颅脑损伤的护理查房ppt课件
防治脑水肿
6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2， 使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。 7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸 或正负压通气等方法→使pCO2下降到3.3～ 4.0kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持 续5小时的降压效果
重症颅脑损伤的治疗
（5）神经营养药和促醒剂：克脑迷， 醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF， GM-1等。
（1）降低环境温度，必要时撤除棉被。 （2）降温毯持续降温。
3.经上述处理，体温仍不下降者，可用 冬眠低温疗法降温 4.加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。 5.必要时遵医嘱对症处理 6感染性的发热要了解抗生素的应用效果， 协助医生发现感染源
意识障碍的护理
1 监测神志，并以GCS评分标准记录病 人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。
瞳孔的观察
强调注意观察瞳孔的变化情况。 重症患者需30分钟-1小时 观察一次并记录。发
现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大 或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消 失时，应马上意识到是病情变化所致。 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。
气道的护理
1、保持病室清洁、维持室温 18-22度、湿度50%-60%，避免 空气干燥。
特重型开放性颅脑损伤的护理查房ppt课件
16床 杨倩 女 19岁
诊断:(一)特重型开放性颅脑损伤：
1、广泛脑挫裂伤并脑疝形成
2、弥漫性脑肿胀
3、外伤性蛛网膜下腔出血
4、双侧颧骨粉粹性骨折
5、双侧前颅窝骨折并脑脊液漏
6、右前额、右侧颞枕部皮肤挫裂伤
7、左侧视神经损伤待排
（二）右足部外踝皮肤撕脱伤
（三）右跟骨骨折
电解质紊乱
重型颅脑损伤的观察和护理
流行病学和影响因素
流行病学特征
重型颅脑损伤发病率逐年上升，男性 高于女性，青少年和壮年为高发年龄 。
影响因素
影响因素包括环境因素（如交通安全 状况）、个体因素（如饮酒、佩戴安 全头盔）等。
病理生理变化
颅内压升高
脑缺血缺氧
由于颅内出血、水肿等原因，导致颅内压 升高，可能引发脑疝危及生命。
颅脑损伤可能导致脑血管痉挛、狭窄，引 发脑缺血缺氧，进一步加重脑损害。
指标。
案例三：康复期患者的综合护理
康复锻炼
在康复期，护士需要根据患者的具体情况制定个性化的康复锻炼计划，包括肢体功能锻炼 、语言训练、认知训练等，帮助患者尽快恢复生活自理能力。
心理支持
重型颅脑损伤患者常常出现焦虑、抑郁等心理问题，护士需要给予患者关心和鼓励，同时 进行心理疏导，帮助患者树立信心，积极面对康复过程。
止进一步损痰、氧疗等，防止肺部感染。
营养支持
根据患者胃肠道功能，制定合 理的营养支持方案，如肠内营 养、肠外营养等。
康复训练
针对患者具体情况，制定个体 化的康复训练计划，包括肢体 功能训练、语言训练、认知训
练等。
预后评估
格拉斯哥昏迷评分（GCS）
01
通过评估患者的睁眼反应、语言反应和运动反应，了解患者的
染等并发症。
B
C
D
心理护理
重型颅脑损伤患者往往伴有焦虑、恐惧等 心理问题，需要给予关心和支持，帮助患 者建立信心，积极配合治疗。
营养支持
根据患者的营养需求，制定合理的饮食计 划，保持水电解质平衡，增强患者抵抗力 。
04
康复护理和预后评估
康复护理
体位管理
保持患者良好的体位，避免头 部剧烈晃动，减轻颅内压，防
医院颅脑损伤康复护理常规(医院2019年专科护理常规)
医院颅脑损伤康复护理常规颅脑损伤是指头颅部，特别是脑受到外来暴力打击所造成的脑部损伤，可导致意识障碍、记忆缺失及神经功能障碍等。
一、护理诊断1.自理能力下降：与颅脑损伤导致运动功能障碍有关。
2.沟通交流障碍：与认知、言语功能障碍有关。
3.排便模式的改变：与神经源性直肠、膀胱有关。
4.情绪及行为异常：与心理障碍有关。
5.潜在并发症：皮肤完整性受损、坠积性肺炎、挛缩、癫痫。
6. 潜在护理不良事件：跌倒、走失。
二、护理评估1.颅脑损伤严重程度：通过睁眼、言语、运动进行评定。
2.认知、人格与情绪障碍：认知包括感知、知觉、注意力、记忆力、定向力、思维和智能等。
人格是指个性心理特征。
情绪包括抑郁、焦虑、恐惧等。
3.运动功能及言语功能障碍程度。
4.生活活动能力分级。
5.预后评定：按患者能否恢复工作、学习、生活能否自理、残疾严重程度分5个等级：恢复良好、中度残疾、重度残疾、植物状态、死亡。
三、护理措施1.基础护理：密切监测生命体征，建立静脉通道，昏迷患者应鼻饲饮食；保持呼吸道通畅，防止误吸，定时翻身、叩背、吸痰，气管切开者做好气管切开护理；尿潴留患者应保留尿管，做好尿管护理，保持会阴清洁；使用气垫床，定时翻身，保持皮肤清洁干燥，以防压疮。
保持适当的卧位姿势，以促进肢体功能恢复。
2.用药护理：遵医嘱用药维持营养及水、电解质、酸碱平衡、改脑细胞代谢药物；根据病情使用脱水剂、止血剂、促醒药；癫痫发作可用抗癫痫药；重症患者可预防性应用抗生素。
3.认知障碍的康复护理：包括注意力、记忆力、思维及解决问题能力、知觉障碍的训练。
4.言语障碍的护理：包括听力、理解、阅读、口语、书写、发音、朗读训练等。
5.行为障碍的护理：包括正性行为障碍和负性行为障碍。
正性行为障碍表现为攻击他人，应予消除病因、发作期予隔离、药物治疗、教患者学会自我控制等。
负性行为障碍表现为情绪低落、感情淡漠、行动不作为。
应注意让患者远离诱发行为障碍发作的人、事件、环境，创造良好的环境，如保持病房安静，限制探视人数，允许患者情感宣泄等。
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密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予
雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动
排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。
正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出
调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。
患者目前营养状况较好
meiliman@
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
有再出血的可能—与原发病和血压有关
刺激。
患者入我科后未出现颅内再出血
meiliman@
护理诊断、措施、评价
P:
有感染的危险—与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关
严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等；
监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；
按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；
I:
定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；
患者气管切开，呼吸道通畅，血氧正常，
meiliman@
护理诊断、措施、评价
P:
潜在并发症：术后血肿
术后患者取平卧位或床头抬高30-40°，保持引流管引流通畅，
I:
防止扭曲受压，挤压引流管防止血块堵塞引流管。 密切观察引流液的量、颜色记录每日引流量，发现异常及时汇
报医生。
加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等；
定时遵医嘱进行血培养细菌培养；
室内通风、保暖，严防感冒；
O:
患者入我科后未发生继发感染
meiliman@
发病和长期卧床有关
注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应
引起重视，并及时告知医生进行处理；
P:
有压疮的危险—与长期卧床、肢体偏瘫有关
保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；
使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水
I:
擦浴； 加强营养，提高机体抵抗力；
进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免
局部长期受压；
保持床单位清洁平整干燥，
O:
患者皮肤未发生压疮
meiliman@
特重型颅脑损伤 — —护理查房
2014/01/22
护理
脑疝
清理
潜在并发症 水电解质紊乱 有感染的危险
呼吸道无效 术后血肿复发
护理诊断
营养低于 机体需要量
潜在并发症 应激性溃疡
费用综合症 有深静脉血栓 形成的危险
meiliman@
有压疮 的危险
护理诊断、措施、评价
P:
脑疝—与外伤有关
密切观察患者的神志瞳孔及生命体征变化情况
监测颅内压情况
I:
正确、及时使用脱水药物，做好用药护理 做好抢救准备，备好抢救物资
如有异常并及时通知医生；
。
O:
2010/09/26
入科后患者未发生脑疝
meiliman@
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
清理呼吸道低效—与意识障碍不能自主咳痰有关
体被动活动促进患肢血运；
保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；
做好生活护理。
O:
患者肌张力无明显改善，
家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理
meiliman@
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
血糖不稳定—与血糖代谢异常有关，应激反应有关。
定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的 速度；
密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；
密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备；
遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良
遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；
严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； 遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、
低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。
患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围
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护理诊断、措施、评价
P: I: O:
营养低于机体需要量—与意识障碍不能进食高代谢有关
向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；
给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；
密切观察病人病情变化，记录每日尿量变化，详细
O:
患者入我科后未出现颅内压增高
meiliman@
护理诊断、措施、评价
P:
躯体活动障碍—与原发病致肢体偏瘫有关
按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，
防止坠床；
尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；
I:
定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢
护理诊断、措施、评价
P:
有关节挛缩风险—与肢体偏瘫肌张力变化有关
保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。
I:
仰卧或侧卧位时，头抬高15∼30度。下肢膝关节略屈 曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半
屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
偏瘫肢体关节有一定活动度
O:
Thank You!
鄂尔多斯市中心医院 2014-01-22
I:
协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度
建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法；
定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及
末梢血运情况，并及时作出相应的处理；
O:
患者未出现下肢深静脉血栓
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护理诊断、措施、评价
雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动
排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。
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严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等；
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2014/01/22
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脑疝
清理
潜在并发症 水电解质紊乱 有感染的危险
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营养低于 机体需要量
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监测颅内压情况
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。
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2010/09/26
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血糖不稳定—与血糖代谢异常有关，应激反应有关。
定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的 速度；
密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；
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遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良
遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；
严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； 遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、
低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。
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O:
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定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢
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有关节挛缩风险—与肢体偏瘫肌张力变化有关
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I:
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屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
偏瘫肢体关节有一定活动度
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I:
协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度
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定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及
末梢血运情况，并及时作出相应的处理；
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