特重型颅脑损伤护理诊断
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正确进行鼻饲流质饮食，注意适当的无菌操作； 定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出
调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。
患者目前营养状况较好
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
有再出血的可能—与原发病和血压有关
密切观察病人病情变化，记录每日尿量变化，详细
O:
患者入我科后未出现颅内压增高
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P:
躯体活动障碍—与原发病致肢体偏瘫有关
按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，
防止坠床；
尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；
I:
定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢
特重型颅脑损伤 — —护理查房
2014/01/22
护理
脑疝
清理
潜在并发症 水电解质紊乱 有感染的危险
呼吸道无效 术后血肿复发
护理诊断
营养低于 机体需要量
潜在并发症 应激性溃疡
费用综合症 有深静脉血栓 形成的危险
meiliman@hotmail.com
有压疮 的危险
护理诊断、措施、评价
P:
脑疝—与外伤有关
密切观察患者的神志瞳孔及生命体征变化情况
监测颅内压情况
I:
正确、及时使用脱水药物，做好用药护理 做好抢救准备，备好抢救物资
如有异常并及时通知医生；
。
O:
2010/09/26
入科后患者未发生脑疝
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
清理呼吸道低效—与意识障碍不能自主咳痰有关
护理诊断、措施、评价
P:
有关节挛缩风险—与肢体偏瘫肌张力变化有关
保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。
I:
仰卧或侧卧位时，头抬高15∼30度。下肢膝关节略屈 曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半
屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
偏瘫肢体关节有一定活动度
O:
Thank You!
鄂尔多斯市中心医院 2014-01-22
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
营养低于机体需要量—与意识障碍不能进食高代谢有关
向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；
给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；
体被动活动促进患肢血运；
保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；
做好生活护理。
O:
患者肌张力无明显改善，
家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
血糖不稳定—与血糖代谢异常有关，应激反应有关。
定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的 速度；
P:
有压疮的危险—与长期卧床、肢体偏瘫有关
保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；
使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水
I:
擦浴； 加强营养，提高机体抵抗力；
进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免
局部长期受压；
保持床单位清洁平整干燥，
O:
患者皮肤未发生压疮
meiliman@hotmail.com
I:
协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度
建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法；
定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及
末梢血运情况，并及时作出相应的处理；
O:
患者未出现下肢深静脉血栓
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
刺激。
患者入我科后未出现颅内再出血
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P:
有感染的危险—与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关
严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等；
监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；
按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；
I:
定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；
密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予
雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动
排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。
密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；
密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备；
遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良
遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；
严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； 遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、
低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。
患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围
患者气管切开，呼吸道通畅，血氧正常，
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P:
潜在并发症：术后血肿
术后患者取平卧位或床头抬高30-40°，保持引流管引流通畅，
I:Fra Baidu bibliotek
防止扭曲受压，挤压引流管防止血块堵塞引流管。 密切观察引流液的量、颜色记录每日引流量，发现异常及时汇
报医生。
加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等；
定时遵医嘱进行血培养细菌培养；
室内通风、保暖，严防感冒；
O:
患者入我科后未发生继发感染
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P:
有深静脉血栓形成的危险—与原发病和长期卧床有关
注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应
引起重视，并及时告知医生进行处理；
调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养； 监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值。
患者目前营养状况较好
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护理诊断、措施、评价
P: I: O:
有再出血的可能—与原发病和血压有关
密切观察病人病情变化，记录每日尿量变化，详细
O:
患者入我科后未出现颅内压增高
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护理诊断、措施、评价
P:
躯体活动障碍—与原发病致肢体偏瘫有关
按时翻身拍背，保持皮肤清洁干燥，床边置床栏，
防止坠床；
尽量避免在患侧肢体进行穿刺，测血压等；
I:
定时按摩患侧肢体，及早进行肢体功能锻炼，协助肢
特重型颅脑损伤 — —护理查房
2014/01/22
护理
脑疝
清理
潜在并发症 水电解质紊乱 有感染的危险
呼吸道无效 术后血肿复发
护理诊断
营养低于 机体需要量
潜在并发症 应激性溃疡
费用综合症 有深静脉血栓 形成的危险
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有压疮 的危险
护理诊断、措施、评价
P:
脑疝—与外伤有关
密切观察患者的神志瞳孔及生命体征变化情况
监测颅内压情况
I:
正确、及时使用脱水药物，做好用药护理 做好抢救准备，备好抢救物资
如有异常并及时通知医生；
。
O:
2010/09/26
入科后患者未发生脑疝
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
清理呼吸道低效—与意识障碍不能自主咳痰有关
护理诊断、措施、评价
P:
有关节挛缩风险—与肢体偏瘫肌张力变化有关
保持瘫痪肢体功能位是保证肢体功能顺利康复的前提。
I:
仰卧或侧卧位时，头抬高15∼30度。下肢膝关节略屈 曲，足与小腿保持90度，脚尖向正上。上肢前臂呈半
屈曲状态，手握一布卷或圆形物。
偏瘫肢体关节有一定活动度
O:
Thank You!
鄂尔多斯市中心医院 2014-01-22
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护理诊断、措施、评价
P: I: O:
营养低于机体需要量—与意识障碍不能进食高代谢有关
向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重 要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；
给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、 低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐；
体被动活动促进患肢血运；
保暖，避免受凉，随时观察患肢的皮肤温度；
做好生活护理。
O:
患者肌张力无明显改善，
家属能配合完成肢体功能锻炼，并做好生活护理
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P: I: O:
血糖不稳定—与血糖代谢异常有关，应激反应有关。
定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整胰岛素泵的 速度；
P:
有压疮的危险—与长期卧床、肢体偏瘫有关
保持皮肤清洁干燥，避免受机械性损伤；
使用气垫床，按时翻身、拍背，做好褥疮护理，温水
I:
擦浴； 加强营养，提高机体抵抗力；
进行肢体约束时，应加软布衬垫，并定时放松，避免
局部长期受压；
保持床单位清洁平整干燥，
O:
患者皮肤未发生压疮
meiliman@hotmail.com
I:
协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促 进血运并抬高下肢10-15度
建议穿弹力袜，并教会家属弹力袜的作用和使用方法；
定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及
末梢血运情况，并及时作出相应的处理；
O:
患者未出现下肢深静脉血栓
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
刺激。
患者入我科后未出现颅内再出血
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P:
有感染的危险—与留置尿管、气管切开、长期卧床等有关
严格无菌操作，做好各导管的护理，如picc等；
监测体温，每四小时一次，体温升高给予物理降温；
按医嘱使用抗生素，并密切观察药物疗效；
I:
定时翻身、拍背，振动排痰，促进痰液排出；
密切观察呼吸及血氧情况，并定时听诊肺部痰鸣音； 及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅； 定时湿化呼吸道，避免痰液粘稠、结痂，必要时给予
雾化吸入； 按时翻身拍背，抬高床头30o,病情允许可以适当振动
排痰，保持适宜的病室温湿度； 给予氧气3L/min吸入.做好气切护理； 意识好转后加强沟通，鼓励深呼吸，自主排痰。
密切观察患者的意识瞳孔及生命体征变化，若出现 血压突然升高或降低过多，瞳孔散大或不等大，脉搏 和呼吸的变化应及时通知医生进行处理；
密切观察引流管内有无新鲜血液引出，应考虑有再出 血，及时通知医生，必要时做好开颅止血准备；
遵医嘱正确使用脱水利尿药物，并观察药物的疗效； 遵医嘱及时行CT检查； 保持病室内安静，无噪音，减少陪客探视，减少不良
遵医嘱正确使用胰岛素，并随时观察胰岛素的作用和 低血糖反应，并警惕高渗性昏迷的发生；
严格无菌操作，保护好测血糖处的皮肤； 遵医嘱使用抗生素，控制感染，并做好各管道的护理； 给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、
低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐。
患者的血糖在胰岛素的控制下保持在比较平稳的范围
患者气管切开，呼吸道通畅，血氧正常，
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护理诊断、措施、评价
P:
潜在并发症：术后血肿
术后患者取平卧位或床头抬高30-40°，保持引流管引流通畅，
I:Fra Baidu bibliotek
防止扭曲受压，挤压引流管防止血块堵塞引流管。 密切观察引流液的量、颜色记录每日引流量，发现异常及时汇
报医生。
加强基础护理，如气切护理、口腔护理会阴擦洗等；
定时遵医嘱进行血培养细菌培养；
室内通风、保暖，严防感冒；
O:
患者入我科后未发生继发感染
meiliman@hotmail.com
护理诊断、措施、评价
P:
有深静脉血栓形成的危险—与原发病和长期卧床有关
注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应
引起重视，并及时告知医生进行处理；