围术期预防应用抗菌药物

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2.手术切口分类
分类
标准
I类（清洁）切口
II类（清洁－污染） 切口
手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体 与外界相通的器官
上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经以上器官 的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前 列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等
III类（污染）切口
围手术期预防用药指征
1. Ⅰ类清洁切口用药指征
Ⅰ类清洁切口大多无需预防使用抗菌药物（依靠无菌技术 和手术操作）
需要预防使用抗菌药物的情况 （1）手术范围大、出血多、时间长、污染机会增加 （2）手术涉及重要脏器（头颅、心脏） （3）异物植入手术 （4）其他感染高危因素：高龄 多年糖尿病控制不佳 免疫低下者 营养不良者
造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化 脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经 及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者
IV类（污秽-感染） 有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术 切口
按上述方法分类，不同切口感染率有显著不同 清洁切ห้องสมุดไป่ตู้感染发生率为1％， 清洁～污染切口为7％， 污染切口为20％， 污秽－感染切口为40％
围手术期预防应用抗菌 药物管理
临床药学室
一． 手术切口相关知识 二． 围手术期预防用抗菌药物指征 三． 围手术期预防用抗菌药物方法 四． 我院现阶段预防用药各项指标情况
手术切口相关知识
1.手术部位感染(SSIs)
指围手术期发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染， 如切口感染、脑脓肿、腹膜炎。
SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的 35％－40％。SSI的概念比“伤口感染”要宽，因为它包 含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比“手术后 感染”的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手 术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺 炎、尿路感染等。
确切分类一般在手术后作出，但外科医生在术前应进行预测 ，作为决定是否须要预防性使用抗生素的重要依据。
3. 手术部位感染的细菌学
常见病原菌：葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄 球菌)，肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属 等)。
SSI的病原菌主要来自病人的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细 菌。
2015版抗菌药物临床应用指导原则
2. 给药方案
静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开始时给药，保 证在手术部位暴露前血清及组织中药物已达到有效浓度
在手术室给药而不是在病房应召给药
手术时间超过3h或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量>1500ml， 应术中追加一次。
我院现阶段预防用药各 项指标情况
★ 抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内
• 抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下 • 住院患者抗菌药物使用率不超过60% • I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% • 住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分 钟至1小时 • I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时 • 介入诊疗抗菌药物预防使用率为零。
Ⅲ类污染切口：已造成手术部位严重污染的手术，此类 手术需要预防使用抗菌药物。
IV类污秽-感染切口：在手术前即已开始治疗性应用抗 菌药物，术中、术后继续，此不属预防应用范畴。
围手术期预防用药方法
1. 药物选择
根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药 物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑
首选一二代头孢，有循证证据的：头孢唑啉、头孢呋辛 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素；
G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类 针对MRSA选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药 氨基糖苷类有耳肾毒性，不主张预防用药 大环内酯类属于抑菌剂，一般不作为手术预防用药 碳青霉烯类不适用于手术预防用药
清洁手术的预防手术用药时间不超过24h，心脏手术可视情况延长至 48h。
清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24h，污染手术必要时 延长至48h。
3. 预防SSI的其他措施
尽量缩短手术前住院时间，减少医院内固有致病菌定植于病 人的机会 做好手术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病 、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等 传统的术前一日剃毛已证明是外科领域中的一个误区。剃毛 后细菌会在表皮创面上定植，成倍地增加SSI的机会。在毛发稀 疏部位无须剃毛。在毛发稠密区可以剪毛。
《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》中明确规定， 以下七种手术患者原则上不得预防使用抗菌药物：
腹股沟疝修补术（包括补片修补术） 甲状腺疾病手术 乳腺疾病手术 关节镜检查手术 颈动脉内膜剥脱术 颅骨肿物切除手术 经血管途径介入诊断手术
2. 其它类型切口用药指征
Ⅱ类清洁-污染切口：手术部位存在大量人体寄殖菌群， 手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预 防用抗菌药物。
选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种 尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用
预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的
手术——金黄色葡萄球菌 结肠、直肠和盆腔手术—肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌
皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟 区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。手术 切开胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道时，典型的SSI致 病菌是革兰阴性肠道杆菌，在结直肠和阴道还有厌氧菌(主 要是脆弱类杆菌)，它们是这些部位器官／腔隙感染的主要 病原菌。
• 在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血 。切口的感染与失活组织多、残留有异物、血块、死腔等关系 密切。
可放可不放的引流物尽量不放，能用密闭式引流的不用开放式 引流，不起作用的引流物尽早拔除。长时间放置引流物不是持 续应用预防性抗菌药物的指征。
局部用生理盐水冲洗创腔或伤口有助于清除血块、异物碎屑和 残存细菌，但抗生素溶液冲洗创腔或伤口并无确切预防效果，