定点医疗机构申请表

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济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构申请表

科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申
请
内
容
（申请单位印章）
法人代表签字：年月日
社
会
保
险
经
办
机
构
意
见
（印章）
负责人签字：年月日
附件1
济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构
申请表
医疗机构名称
详细地址
联系人
联系电话
机构代码
法人代表
所有制形式
机构类别
机构级别和
等级
床位数量
诊疗科目
执业许可证号
批准时间和
有效期限
上年度业务
收入
建筑面积
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
参加社ห้องสมุดไป่ตู้保险情况
医生
护理
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数

定点医疗机构申请表填写说明

定点医疗机构申请表填写说明
一、本申请书由申请单位填报，一式两份，用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。

三、“申请类别”一栏在要申请的类别前打钩。

四、“卫生技术人员构成”一栏填写医生、护士及其他医技人员人数。

五、最后一栏由统筹地区劳动保障行政部门负责填写。

六、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
1、书面申请，包括本单位基本情况介绍、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；
2、执业许可证副本；
3、大型医疗仪器设备清单；
4、医疗机构设置批准书；
5、经营场所的房产证明或租赁协议材料等相关资料及店址地理位置图；
6、劳动保障行政部门规定的其他材料。

5.西安市医疗保障定点医疗机构签约申请表

附件5西安市医疗保障定源自医疗机构签约申请表申请单位
申请时间
西安市医疗保障经办服务中心印制
单位名称
统一社会
信用代码
法人代表
所有制形式
机构类别
医院等级
所属区域
单位地址
医疗保险管理部门
联系人
联系电话
执业许可证登记号
单位开户银行及账号
卫生技术人员构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
科室设置及病床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申请内容
（申请单位印章）
法人代表签字年月日
市（区）医疗保险经办机构意见
（印章）
年月日

军训医疗点申请表

军训医疗点申请表
申请单位/个人：____________________（填写完整）
联系电话：____________________（填写完整）
地址：____________________（填写完整）
一、申请原因及情况说明
1. 申请原因：请详细说明申请军训医疗点的目的和原因，如保障学生健康、处理突发状况等。

（填写完整）
2. 医疗点设施：请说明医疗点具备哪些设施，如药品、急救设备等，并注明是否能够满足学生军训期间的需求。

（填写完整）
3. 医务人员资质：请提供医务人员的资质证明，如医生执业证、护士资格证等，并说明其工作经验和专业技能。

（填写完整）
4. 安全保障措施：请说明医疗点的安全保障措施，如消防设施、应急预案等，并注明是否具备处理突发事件的资质和能力。

（填写完整）
二、其他需要说明的事项
请补充其他需要说明的事项，如对军训医疗点的期望、对学校的要求等。

（如有）
申请人签名：____________________（填写完整）
日期：____________________（填写完整）
注：本申请表一式两份，一份由申请人留存，另一份由学校备案。

医疗保障定点医疗机构申请评估表模板

医疗保障定点医疗机构申请评估表模板
医疗保障定点医疗机构申请评估表模板是一份标准化的申请表格，用于医疗机构向相关部门提交申请，希望成为医疗保障定点机构。

该表格通常包含以下内容：
1. 机构基本信息：包括机构名称、机构类型、机构地址、联系人、联系电话等。

2. 机构人员情况：包括医生、护士、技术人员等职称和数量。

3. 机构设备情况：包括医疗设备、检验设备、诊断设备等。

4. 机构服务能力：包括门急诊能力、住院能力、手术能力、特色诊疗能力等。

5. 机构管理制度：包括质量管理、安全管理、信息管理等。

6. 机构财务状况：包括收入、支出、利润等财务情况。

该申请评估表模板的具体内容可以根据不同的医疗机构类型和
评估要求进行修改和完善，以确保申请评估表格的准确性和完整性。

同时，该表格也是医疗机构向社会公开展示自身情况和吸引患者的重要途径之一。

- 1 -。

绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表

绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表
申请单位___________________ 申请时间___________________
填写说明
一、该表填写内容可打印也可用蓝色或黑色水笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。

二、符合申报条件并愿意承担医保服务的医疗机构，可在正式运营满3个月后向所在辖区医保经办机构提出申请，填写《绍兴市医疗保障定点医疗机构申请表》，并提供以下材料：
1医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；
2.与医保政策对应的内部管理制度和财务管理制度文本；
3.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；
4.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；
5.按相关规定要求提供的其他材料Q。

医疗保障定点医疗机构申请表(样表)

医生
XX
XX
护士
XX
XX
医技
XX
XX
药师
XX
XX
合计
XXX
XX
科室设置、医护人员（以注册人员为准）、病床数情况
科室
住院
开放床位数
医生人数（其中第一注册地在本医疗机构的人数）
护士人数
其他
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
XX
XXX
XX
XX
大型医疗设备信息
品种
型号及数量
购买年月
有效期
XXX
XX
医疗机构名称
XX
医疗机构地址
XX
社会统一信用代码
XX
所有制形式
XX
执业许可证号
XX
主管部门
XX
经营性质
XX
正式运营时间
XX
批准床位数
XX
经营面积
XX
基本账户开户银行及账号
XX
医疗机构等级
XX
法定代表人
XX
联系电话
XXXXXXXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
实际控制人
（主要负责人）
XX
法定代表人签字：XXX单位盖章
XXXX年XX月XX日
联系人
XXX
联系电话
XXXXXXXXX
风险提示：申请定点的医疗机构有可能存在前期经费投入，当评估不合格时可能会产生经济损失。
联系电话
XXXXX
身份证号码：XXXXXXXXXXXXXX
主管医保工作
负责人
XXX
联系电话
XXXXXXXXXX

定点医疗机构信息变更申请表

4.法定代表人身份证(法定代表人变更提供，验原件，留加盖公章的A4复印件) ；
5.账户变更申请提供银行《开户许可证》或《基本存款账户信息》原件及加盖公章的复印件（帐户信息变更提供）；
6.法定代表人变更承诺书（法定代表人变更提供）；
7.房产证复印件、租房合同复印件、经营面积平面图（注册地址变更提供）；
8.医疗保障部门要求提供的其他材料；
申请承诺
此次申报信息变更所提交的申请材料复印件与原件内容一致。本单位承诺对所提交资料实质内容的真实性负责，如有提供虚假不实资料，本单位将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。
法定代表人签字(章)：
两定机构管理
办公室
审核意见
审核意见：□合格□不合格
审核人（签字）：
丹东市医疗保障定点医疗机构协议管理
信息变更申请表
单位名称（公章）：
定点医疗机构编号（H码）：
原登记事项
变更事项
单位名称
单位名称
注册地址
注册地址
法定代表人
姓名
法定代表人
姓名
电话
电话
手机
手机
主要负责人或
实际控制人
姓名
主要负责人或
实际控制人
姓名
电话
电话
手机
手机
床位数
床位数
机构级别
机构级别
机构类别
机构类别
机构性质
机构性质
银行账户
银行账户
诊疗科目
诊疗科目
提交相关材料
1.《医疗机构执业许可证》副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；（验原件，留加盖公章的A4复印件）
2.公立医疗机构《事业单位法人证书》副本，民营医疗机构《营业执照》副本或《民办非企业单位登记证》副本；（验原件，留加盖公章的A4复印件）