输血病历书写规范

输血病历书写规范

1、病程记录

1、1有专门的输血记录

1、2输血记录包含的内容:

1、2、1必须有输血前检测并原因评估:悬浮红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等

掌握各血液成分输血适应症:

①如红细胞,血红蛋白在70～100g/L 之间,必须有患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高、或有缺氧症状:胸痛、疲劳、气短,体位性低血压、心动过速或充血性心衰,乳酸水平增高及年龄等因素的评价。②血红蛋白＞100g/L,危重患者、老年患者、心血管手术患者、消化道活动性出血患者、凝血功能障碍患者、创伤性脑损伤的评估等。

③如血小板计数在50～100×109/L之间,应有就是否有自发性出血或伤口渗血等评估。④如术中出现不可控渗血,确定血小板功能低下,MA <45mm,输血小板不受上述限制。

⑤如新鲜冰冻血浆:PT18或APTT56>正常1、5倍,创面弥漫性渗血,伴有出血表现、凝血因子功能低下、纤维蛋白原功能低下、急性大出血输入大量库存血,INR >1、5、TEGR >12等评估。

⑥冷沉淀输注,存在严重伤口渗血且纤维蛋白原浓度<0、8～1、0g／L;存在严重伤口渗血且已大量输血,无法及时测定纤维蛋白原浓度。)。

1、2、2输入血型、血液品种、输血量、输血起止时间(要求精确到分钟,与输血护理实施记录相吻合)、输血过程就是否顺利及有无输血不良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历)

1、2、3必须有输血后的检测并疗效评价(输血疗效分析)

1、2、3、1单次输血后24小时检测指标

2016年6月13日18:21输血病程

术前患者贫血,患者术中出血较多,术中血常规检查示:HB:69、9g/L,红细胞压积:25、2%,红细胞:2、42×1012/L、提示贫血。根据上述情况,故准备输A型Rh阳性红细胞悬液4U,血浆400ml。患者于术中2011-06-13、11:40开始输血,输血开始15分钟无不适,输血过程中无不适,继续输注血液,术中输血未完毕,带回病房继续输血。2011-06-13、16:30输血完毕。输血结束后血压BP:142/85mmHg,心率122次/分,呼吸20次/分,输血后血压平稳。次日复查血常规,血红蛋白:73、5g/L,红细胞压积:26、9%,红细胞:2、65×1012 /L,输血效果良好。

1、2、3、2 多次输血每次输血后24小时检测指标

①2016年8月20日23:30首次输血病程

患者今日查血常规:白细胞 1、22×109/L,红细胞2、04×1012/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0、192,血小板14×109/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×109/L。患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O 型悬浮红细胞2U及O 型单采血小板1U 静点。于今日19:00 开始输血治疗,于今日23:30 输完上述血液成分。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

②2016 年8月21日18:30再次输血病程

患者今日查血常规:白细胞 1、21×109/L,红细胞2、43×1012/L,血红蛋白75g/L,红细胞压积0、216,血小板24×109/L。从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者,

目前正在化疗期间,血小板计数还就是明显偏低,避免(预防)患者随时有大出血,甚至危及生命的可能,为防止出血,今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血,今日18:30 输完血小板。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

③ 2016 年8月23日15:30再次输血病程

今日查血常规:白细胞 4、2×109/L,红细胞2、88×1012/L,血红蛋白80g/L,红细胞压积0、264,血小板31×109/L。从以上检测结果分析,上次输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可确认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,血小板计数还就是明显偏低,避免(预防)患者随时有大出血,甚至危及生命的可能,今日继续给予O 型单采血小板1U 静点。于今日17 点开始输血,今日18:30 输完血小板。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

④……

2、输血治疗同意书

2、1书写工整(阴性阳性要区分)、规范(如:不能用+-代替阴、阳性),输血前检查结果未回可填“输血前检查已抽,结果待回报”,入病历前必须填上结果。

2、2病员或家属签名并注明与患者关系。签名时间应精确到分钟。

3、临床输血申请单

3、1书写工整、规范。

3、2必须填写血型(急查应注明“急”)。输血史、孕产史认真填写。

3、3必须由主治以上医师申请(输血规范要求)

3、4必须有标本采集人签字,并标本采集时间应精确到分钟(出现问题能对标本溯源)。

3、4配血标本条码粘贴于申请单上。

4、输血前检查

4、1输血前检查的意义:排除因输血可能传播的疾病,如乙肝、丙肝、HIV、梅毒等。

4、2输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。

4、3病员拒做输血前检查;应在特殊检查治疗同意书签字据查并保存于病历。

5、输血记录单

5、1书写工整、规范,必须有配血者、发血者及审核者签名。

5、2必须有取血人签名。

5、3输血执行人双签字,与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。

5、4血袋条码粘贴于记录单上。

6、输血实施护理记录

6、1输入血型、血袋号、输血量记录。

6、2输血起止时间精确到分钟,与病程记录吻合。

6、3输血执行人、查对者双签字。

6、4输血前病人生命体征记录:体温、血压、呼吸、心率等。

6、5输血前15分钟严密观察病人生命体征,慢速输入(成人常为15滴/分,儿童逐减)。

6、6输血完毕对病员生命体征记录。

6、7有无输血不良反应,如有应注明并注明处置方式。

7、输血不良反应回报单

7、1书写工整、规范:病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。

7、2输红悬、血小板、冷沉淀等用“U”为单位。

7、3有/无输血不良反应:如有不良反应,在“有”处√,再填写一份“输血不良反应回报单”,并采集一份输血后标本,送输血科调查;如无不良反应,在“无”处√,并签字。