人员健康状况登记表
健康状况登记表模版
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健康状况登记表
填表日期字 : 年月日自己署名：记录人署名：
个姓名性别出诞辰期年月日人民族婚否文化程度
资电话住址
料
过敏史□药物□食品□其余遗传病史□高血压□糖尿病□肿瘤□其余护心理状态□爽朗□忧虑□忧虑惧怕□猜忌□压迫□想念
理
疾病态度□明亮□不认识□正确□不正确
查
体浑身状况□优秀□中等□欠佳□肥胖□消瘦□恶液质
生饮食喜：忌：
活睡眠□优秀□一般□易醒□多梦□失眠□打鼾□睡不熟习嗜好喜好：喜好：
惯饮食习惯□荤素平衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜油□嗜糖□其余
脑血管疾病□缺血性卒中□脑出血□蛛网膜下腔出血□短暂性脑缺血发生□其余
心脏疾病□心肌堵塞□心绞痛□冠状动脉血运重修□充血性心力弱竭□心前区痛苦□其余
现
血管疾病□夹层动脉瘤□动脉闭塞性疾病□其余
存
□胃十二指肠溃疡□返流性食管炎□慢性胃炎健
消化系统疾病□溃疡性结肠炎□胆囊炎□胆石症
康
□脂肪肝□高脂血症□痔疮□其余
问
□COPD □肺炎□支气管炎□支气管哮喘
题呼吸系统疾病
□肺结核□其余
肾脏疾病□糖尿病肾病□肾功能衰竭□急性肾炎□慢性肾炎□泌尿系统结石□ 泌尿系统感染□其余
其余疾病
用用药 1
药用药 2
情用药 3
况其余
备注：
表格说明：
填表人即为本表格档案所记录的当事人，填表人一定保证所供给的上述信息完整正确、真实，若有与真切状况不附而造成的全部损失由填表人自行担当，企业对所填信息不实者，将予以直接解雇。
.。
人员健康状况申报表
呼吸系统疾病
有□无□
消化系统疾病
有□无□
泌尿系统疾病
有□无□
血液系统疾病
有□无□
神经、精神系统疾病
有□无□
内分泌代谢系统疾病
有□无□
恶性肿瘤
有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ无□
传染病
有□无□
其它影响工作的疾病
有□无□
本人签名：年月日
说明：此表必须由本人如实填写并签名。
人员健康状况申报表
填表日期：
姓名
性别
年龄
单位或部门
岗位或职务
目的地
健康证编号
健康证失效日期
近期健康状况
描述
其它需说明的
情况
体检报告中是否有“三高（高血压、高血脂、高血糖）一心（心电图异常）”不良描述事项？如果有请具体说明。
是否自带药物？如果有请具体说明是什么药物？
对有无以下疾病病史进行选择
心脑血管系统疾病
教职工健康状况登记表
143团第一中学教职员工健康状况登记表
全体教职工：您好！
为了做好学校2020年春季开学准备工作，确保学校正常开学开课，需要精准掌握每一位教职工的健康状况。
请您认真如实填写，如有隐瞒造成不良后果，将依法追究法律责任，敬请理
教职员工本人签名： 管理责任人签字：
提醒：自3月15起，凡返校上班的工作人员必须配合学校两次体温，居家办公的教职工坚持钉钉健康打卡。
总之，在复课前，请持续每日测量两次体温，若体温超过37.3℃或伴有咳嗽等不良症状时，及时上报学校且不得返校，请立即到联系社区或到医院就诊，并留存就诊证明，待学校研判同意才可返校。
填表时间：2020年 月 日。
员工健康信息登记表
员工健康信息登记表
您好！为有效防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情，确保您和他人的健康，请如实填报您的健康状况，非常感谢！
姓名性别年龄身份证号码
户籍地
现居住地址
所在项目名称丰乐镇方桥村、安淮村整村推进方桥安置点项目
工种联系电话
1、过去14天到现在，您是否有以下症状，请在相应的“□”中划“√”。
□发热（≥37.3℃）□咳嗽□嗓子痛（咽痛）
□胸闷□呼吸困难□恶心呕吐□腹泻
□其他症状
□无上述症状
2、是否是高风险地区返肥人员？□是□否
3、过去14天内是否接触有过新型冠状病毒感染的肺炎病例？□是□否
4、过去14天内是否有过其他有本地病例持续传播地区的旅居史？
□是□否
若选择“是”，返肥时间：月日
5、过去14天是否与高风险地区人员有接触史？□是□否
若选择“是”，最后接触时间：月日
6、近1个月间的动向：
7、从何处来合肥：来合肥时间：月日
8、其他需要说明的情况：
我已阅读本健康信息登记表所列事项，并确认以上填报内容准确真实，如有隐瞒，本人自愿承担一切法律责任。
签名：日期：。
健康状况登记表格【范本模板】
编号省市区街道
健康状况登记表
记录人签字：会员签字: 审核人签字：
健康状况评估表（一）
表格说明：
1.主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实，
如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担.
2.“档案编号”编码要求：省份代码－城市代码－地区拼音字头－A＋四位数字代码;其中：省、
市代码由当地简称代替，A是千位排满顾客后向B升，四位数字代码为自然排序。
健康状况评估表（二）
表格说明:主诉人即为此会员档案所记录的当事人，主诉人必须保证所提供的上述信息完全正确、属实,如有与真实情况不附而造成的一切损失由主诉人自行承担。
产品购买记录表
表格说明：
（1）“使用对象”：是指“本人”、“家人”、“朋友”、“其他”共四种人群.
（2）“享受优惠”：是指顾客在购买加盟店所售商品时是否享受、并且享受了哪种优惠政策。
（3）此记录表由康健家园工作人员填写,应与顾客持有的康健家园会员卡中记录的购买记录情况相吻合，以便于顾客能够享受到为其提供的各项专业健康管理服务和优惠.
产品使用(治疗）记录表。
进出场人员健康状况登记表
进出场人员健康状况登记表
背景
为了控制及预防疾病传播，减少安全风险，公司决定从即日起对进出场人员进行健康状况登记。
本登记表仅用于防疫措施，信息仅用于疫情防控，严格保密。
登记信息
1. 姓名：
2. 电话号码：
3. 公司名称：
4. 是否为本公司人员：
5. 健康状态：
- 无不适
- 发热
- 咳嗽
- 呼吸困难
- 乏力
- 有症状，但不在以上范围内
6. 在过去14天中是否有以下情况：
- 接触过新冠病毒感染者
- 武汉市或湖北省旅居史
- 国外旅行史
7. 登记时间
填写指南
请对进出场人员进行上述健康状况登记，如有不适或以上情况，请勿让其进入公司，及时向上级领导汇报，做好后续跟进和处理，
保证全员的健康安全。
此外，保障好个人的防护措施，全员配合，
做好自身的健康防护。
免责声明
本公司保留对本声明内容解释、修改和更新的权利。
该表格内容只作为疫情防控中的登记检查工具，仅用于企事业
单位内部人员、及附属机构员工使用，严格保密，禁止用于其他目的。
本表格用户应当自行承担使用本表格所可能产生的一切法律后果和费用，不对使用者承担任何担保责任和赔偿责任。
员工健康状况信息登记表
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
单位 、部门：
序号
姓名
员工健康状况信息登记表
目的地及交通工具
1
***
因公、因
私离青人
员情况
2
***
…… 序号
3 4 5 7 9 10 11 12 13 15 16
姓名
省/市 省/市 测量体温
18 20 22 在岗员工 25 情况 28 29 31 32 33 35 36 39 40 41 43 44 45 46 48
员工健康状况信息登记表
离青时间
日期： 年 月 日
事由
备注
**月**日--**月**日
因公出差/因私休假
非疫情中、高风险区域，返 青后按照规定查验健康码。
**月**日--**月**日
前往疫情中、高风险区域，
因公出差/因私休假
返青后按照规定查验健康 码，根据实际情况确定是否
实行隔离。
身体状况
签字
备注
未前往疫情中、高风险区 域，家庭成员身体健康
序号
1
在岗员工 特殊情况.4
36.2
……
备注： 本单位、部门共有员工 *** 人（其中，正式员工*** 人，派遣工及业务外包人员 **** 人）。 本单位、部门员工无出入境情况、无入境人员接触情况（包括正式工、派遣工及业务外包人员）。 要求：1.各单位、部门及员工需按时、如实报送员工行动轨迹及个人健康状况，员工要对自己报告的行动
员工健康状况登记表(20200804205033).pdf
员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
填表日期：年月日姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗? 是口否口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是口否口2、您是否经常有耳鸣现象? 是口否口 7、您是否有常年腹泻的现象? 是口否口3、有时您会流鼻血吗? 是口否口 8、您常觉得消化不良吗? 是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是口否口 9、您是否常感到关节肿痛? 是口否口5、您经常咳嗽吗? 是口否口 10、你经常失眠吗? 是口否口四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否□六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□病史征询1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否□有□您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有□3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。
幼儿园厨房工作人员每日个人健康卫生状况晨午检登记表
日期： 年 月 日
时间：
检查人
个人健康状况
个人卫生状况
厨房工作人 员姓名
体温
有无异常症状（咳嗽 、头痛、乏力等）
是否在进入厨 房前进行手部 和脚部消毒
工作衣帽是否穿 手和指甲 戴整齐（衣服、 皮肤有无 帽子、口罩） 外伤
备注
幼儿园厨房工作人员每日个人健康卫生状况晨午检登记表
日期： 年 月 日
时间：
检查人
厨房工作症状（咳嗽 、头痛、乏力等）
是否在进入厨 房前进行手部 和脚部消毒
工作衣帽是否穿 手和指甲 戴整齐（衣服、 皮肤有无 帽子、口罩） 外伤
备注
幼儿园厨房工作人员每日个人健康卫生状况晨午检登记表
日期： 年 月 日
时间：
检查人
厨房工作人 员姓名
个人健康状况
个人卫生状况
体温
有无异常症状（咳嗽 、头痛、乏力等）
是否在进入厨 房前进行手部 和脚部消毒
工作衣帽是否穿 手和指甲 备注 戴整齐（衣服、 皮肤有无 帽子、口罩） 外伤
幼儿园厨房工作人员每日个人健康卫生状况晨午检登记表
日期： 年 月 日
时间：
检查人
厨房工作人 员姓名
个人健康状况
个人卫生状况
体温
有无异常症状（咳嗽 、头痛、乏力等）
是否在进入厨 房前进行手部 和脚部消毒
工作衣帽是否穿 手和指甲 戴整齐（衣服、 皮肤有无 帽子、口罩） 外伤
备注
幼儿园厨房工作人员每日个人健康卫生状况晨午检登记表
教职人员健康情况汇报表
教职人员健康情况汇报表
尊敬的领导：
我是XXX学校的一名教职工，特此向您汇报我个人的健康情况。
在过去的一段时间里，我一直保持着良好的身体状态，积极参加学校组织的各项健康活动，保持规律的作息和饮食习惯。
同时，我也定期进行体检，确保自己的身体健康状况。
首先，我注重日常锻炼，每天坚持进行晨间跑步和夜间散步，保持身体的活跃状态。
此外，我还参加了学校组织的篮球比赛和健身操课程，增强体质，提高身体素质。
通过这些锻炼，我感到精力充沛，工作效率也有所提高。
其次，我注重饮食健康，每天保证摄入足够的蔬菜水果和蛋白质，避免摄入过多的油脂和糖分。
我还养成了定时喝水的习惯，保持身体的水分平衡，预防各种疾病的发生。
同时，我也避免熬夜和过度劳累，保证充足的睡眠时间，让身体得到充分的休息和恢复。
最后，我定期进行体检，确保自己的身体状况处于良好状态。
我每年都会进行一次全面的身体检查，包括血常规、心电图、B超等各项指标的检测，及时发现潜在的健康问题，并进行有效的预防和治疗。
通过这些体检，我可以及时了解自己的身体状况，及时调整生活方式，保持健康。
总的来说，我一直保持着良好的健康状态，注重锻炼、饮食和定期体检，保证自己的身体处于良好状态。
我相信，只有保持良好的身体状况，才能更好地投入到工作中，为学校的发展贡献自己的力量。
希望领导能够关注教职工的健康问题，为我们提供更多的健康保障和关怀。
感谢领导的关注和支持！
敬上！。