血栓与止血检验基础理论

血管壁的止血作用
□主要是指内皮层的止血作用。 □血管壁的内皮细胞与血小板共同构成止血所需形成的初级
血栓，完成机体的一期止血。 □内皮细胞的止血作用 （1）参与血管的收缩：最快速的反应（0.2 sec），减慢血
流，血管壁损伤处闭合、血管断端回缩，终止出血（对于 大血管通常只影响血流）。
（2）内皮细胞表面表达和释放活性物质入血，参与血小板、 血液凝固的调节。
过程，多种因素相互作用、相互制约，形成平衡
状态（既不出血，也不形成血栓）。
□如某一种或几种因素发生剧烈变化，打破了各因
素间的制约关系，则会造成出血或血栓。
参与止血或血栓的因素
□血管（血管壁） □血液有形成分（红细胞、白细胞、血小板） □血浆凝固和调节凝固物质（凝血、抗凝血、纤溶） □血液循环与血管构成的流动性（血流动力学）
在血栓诊断时需要回答的问题
□在血栓诊断时需要回答的问题： （1）如何确认患者处于血栓风险之中？ （2）如何有效预防和治疗血栓疾病？ （3）如何选择最佳的抗凝溶栓时机？
血栓类型
静脉血栓
动脉血栓
微血栓
面对多系统的复杂机制， 深入了解血栓疾病实验室诊断…
前提：掌握血液凝固的基本理论
出血、止血、血栓！
内皮细胞的止血作用
□激活血小板
（1）内皮细胞受损后，增加vWF的合成与释放，激活血小 板，使血小板通过vWF粘附于损伤的区域。
（2）内皮细胞在胶原等物质刺激下，增加PAF的合成与释 放，诱导血小板聚集。
内皮细胞的止血作用：促进血液凝固
□内皮细胞具有两面性（平衡）：
（1）生理状态下，止血和抗血栓 （2）病理状态下，促进血栓形成
血管壁和血管内皮细胞
血管壁的止血作用
□血管：封闭的管道系统。 □血管壁：完整的结构，内壁光滑平
整，有良好的顺应性，释放活性物 质，具有防止血栓形成的作用。
血管壁
血流
血管壁
血管壁的构成
□内膜层：与血液直接接触，所有类型的血 管均有此结构（血管内皮系统，在血栓与止血机制 中作用关键）。
□中膜层：毛细血管完全缺如。
□例2：男性，62岁，D-二聚体1500μg/L↑，体检无血栓性 疾病和肝脏疾病，原因？
□例3：男性，37岁，同时并发多部位栓塞，包括肺栓塞、 下肢深静脉血栓、肠系膜动静脉血栓、腹主动脉血栓、深 静脉血栓，病因？
□例4：男性，45岁，左后腰有一边界清晰、质地较软，可 推动包块。手术发现为陈旧性血块，随后出血不止，该患 者术前常规凝血试验均正常，病因？
5-羟色胺 内皮素
内皮细胞损伤 内皮下胶原暴露
激活血小板 TF进入血液 激活凝血系统
形成栓子
内皮细胞的止血作用：血液凝固调节
□主要是指对纤维蛋白溶解系统的调节 （1）合成纤溶酶原活化抑制剂（PAI） （2）内皮细胞受损，促进PAI释放，加强止血作用。
血栓与止血检验基础理论
血栓性疾病的社会问题
□ 老龄化社会 □ 血栓性疾病的年轻化 □ 血栓形成几乎涉及到临床各个专业
临床面临的问题
□ 血栓性疾病：导致较大的血液凝块形成，堵塞关键血管， 造成机体不可逆的器质性损害或功能性损害，直至死亡。 如：静脉血栓、脑血栓形成、急性冠脉综合征、易栓 症…… 。
□ 出血性疾病：引发大量出血，导致循环衰竭，器官功能衰 竭，直至死亡。如：血友病、血管性血友病、血小板减少、 纤溶亢进…… 。
□ 在某些病理情况下，两者可以相互转化，如弥散性血管 内凝血（DIC），如：脓毒症、严重创伤。
临床案例
□例1：孕39周，APTT延长↑，FⅧ活性32％↓，曾有4次不 明原因的流产，原因？
• 血液在血管中循环流动，不停顿、不外溢。 • 出血：血液脱离血管束缚，流出血管。 • 止血：血管壁受损处形成小栓子，阻止出血。 • 血栓：在血管中形成较大的栓子，阻塞血液循环。
止血与血栓的区别
□血液凝固：血液从流动的溶胶状态转变为不流动 的凝胶状态的过程。
□止血过程和血栓形成在本质上都属于血液凝固。
□Virchow血栓形成三要素
（1）血管壁的损伤 （2）血液成分的改变 （3）血流动力学的异常
□针对上述因素的检测构成了血栓与止血检验，用于评估患 者的血栓风险。
学习血栓与止血的方法：纲举目张
影响血栓与止血的系统
□血管内皮系统 □血小板系统 □凝血系统 □抗凝血系统 □纤维蛋白溶解系统 □血液流变学
□内皮细胞促凝特性：
（1）内皮细胞表面的凝血因子结合位点可限制凝血因子在 血液循环中的出现。
（2）当血管损伤时，组织因子（TF）通过受损的内皮细胞 进入血液启动凝血过程。
（3）内皮细胞中的Ca2+可自由出入，调节血液凝固的速度。
血管壁收缩物质 儿茶酚胺
去甲肾上腺素 血管紧张素 血管加压素 血栓烷A2 肾上腺素
□外膜层：所有类型的血管均有此结构，大 血管或动脉血管较厚（不直接接触血液，在血栓 与止血机制中作用不显著，但在创伤时意义重大）。
内膜层构成
□构成：内皮层和内皮下组织。
□内皮层：单层、扁平、紧密排列 的内皮细胞（endothelial cell）。
□内皮细胞内的特异性成分： Weibel-Palade小体
□止血与血栓的区别：
生理状态下，有限的血液凝固，谓之止血。（生存必须） 病理状态下，失去控制的血液凝固，谓之血栓。（危及生命） 如：肺栓塞、脑栓塞、急性心肌梗死、DIC等。
宏观和微观的血栓
肺栓塞尸检标本
扫描电镜下血栓的结构
动脉粥样硬化造成动脉管腔狭窄
粥样斑块破裂引发的动脉完全堵塞
多因素间的平衡
□止血或血栓是一种复杂的、不断变化的病理生理
损伤和/或刺激时，释放多聚体vWF。
vWF的功能
□vWF是一种黏附蛋白，在血管 损伤时的一期止血过程中促进 血小板粘附到内皮下结构。
□vWF和纤维连接蛋白可与 GPⅡb-Ⅲa结合，诱导血小板 聚集。
□vWF作 子的活化。
von Willebrand Factor（vWF）
vWF
vWF
□血管性血友病因子（von Willebrand Factor） □是血浆最大的可溶性蛋白质分子，主要由内皮细胞合成，
巨核细胞、血小板可少量合成。 □在特定器官内，大血管vWF合成显著多于小血管。 □类型：vWF前体、二聚体和多聚体。 □未受刺激的内皮细胞主要分泌前两种，但当内皮细胞受到