抗凝护理新进展详解演示文稿
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抗凝的观察及护理ppt课件
4、根据冲洗水量调整脱水量，以 维持血容量平衡。
5、无肝素不能完全避免体外凝血 ，因此一般透析时间≤4h。无肝素透析 完全凝血的发生率约为5%。我中心对 做无肝素透析患者须签同意书。
6、透析过程中严密观察动静脉压力 ，压力上升提示有凝血的可能，可加强冲 洗；如压力持续上升应做好回血的准备， 以防进一步凝血。
7、观察透析器颜色的变化，如颜 色变黑，说明有凝血的可能；同时观 察动静脉壶的张力，张力上升提示有 凝血的可能
8、为便于观察，动静脉滤网的液 面在2/3处较为合理，若发现血凝块附 着于动静脉管路的壁上，不要敲拍透 析器，防止血凝块堵塞透析器。
9、无肝素透析时，不应在动脉管 路上输血和输注脂肪乳剂，因两者均 可增加透析器凝血的危险。
谢谢！
低分子量肝素抗凝法的护理
低分子量肝素的优点 • 抗凝作用强 • 出血危险性小 • 生物利用度高 • 半衰期长 • 使用方便 • 常用低分子量肝素：克赛、速避林、 尤尼舒
低分子量肝素抗凝法的护理
目前临床上对使用低分子量肝素形成了 一系列规范化的操作。 1、使用前作好三查七对，询问患者有 无过敏史、出血史。
常用凝血时间实验
• 全血部分凝血活酶时间（WBPTT
） • 活化凝血时间（ACT） • 试管化凝血时间（LWCT）
血透中的肝素应用分类
• 常规肝素抗凝 • 无肝素透析 • 低分子量肝素抗凝 • 小剂量肝素抗凝
常规肝素抗凝应用的护理
（一）血液透析前的准备
1、使用前详细询问患者是否有出 血倾向或出血现象（皮肤黏膜出血、 牙龈出血、眼底出血、痰中带血、女 患者月经过多、痔疮出血、透析结束 后穿刺部位的凝血不良）。
2、用肝素盐水预冲管路和透析器 （0.9%的生理盐水500ml加肝素2500u 预冲，并循环15~20min）。
血液透析中的抗凝技术及护理 ppt课件
作用机制 低分子肝素主要抑制Xa活 性，对凝血时间影响小，显 现明显的抗栓/抗凝作用分 离现象。
ppt课件 11
1.三查七对询问有无过敏出血史 2.每一次透前对管路和滤器用肝素盐水预冲， 防止因低分子肝素造成管路和滤器的凝血。 3.剂量正确，两人核对。 4.过程中30min监测静脉压力，跨膜压管路 有无凝血，透析器有无发黑，及时发现处理。 5.定期监测血小板计数 6.在临床上易出现糖尿病并发症，高血 压并发症的血透患者首选低分子 7.对原有出血可能的危重患者，应用低分 子也可能出血，在应用低分子监测ACT，如 有出血可能立即停止透析并用拮抗剂。 8.做好术后宣教
ppt课件 17
尿毒症患者的凝血状态
大部分患者存在出血素质，少部分患者存在高凝倾向。
出血倾向危险度分级
危险度 极高危 高危 中危 低危 出血倾向 活动性出血 活动性出血停止或手术、创伤后<3d 活动性出血停止或手术、创伤后>3d而<7d 活动性出血停止或手术、创伤后>7d
ppt课件 18
血小板黏附功能和聚 集功能障碍 凝血因子减少 严重贫血引起血粘度 显著下降
方法：
时间<4h，透前一次静脉注射，不需要追加剂量。 时间>5h，总剂量的2/3透析前，1/3透析2.5小时后应用。
不良反应：
出血：不能完全避免出血，必要时用鱼精蛋白中和，但效果不如普通 肝素
血小板减少症：发生率<普通肝素
过敏：罕见，应用肝素过敏者不能用 LMWH ppt课件
10
对比： 抗凝作用强，出血危险性小， 生物利用度高，半衰期长， 使用方法安全，有效，更支2ml含12500u. 500ml生理盐水+10支12500u 的肝素，每毫升含250u的肝 素,也就是每毫升2mg. 必须由两人严格核对，配 制后写明日期，剂量及配制 者姓名. 肝素配制后只能保存24h并且 要冷藏.
抗凝治疗专家共识PowerPoint演示文稿
❖ 心源性栓塞三大原因：房颤、心梗、瓣膜病。 ❖ 房颤是一种以快速、无序心房电活动为特征的室
上性快速性心律失常。 ❖ 心房因无序电活动而失去有效的收缩，且房室结
对快速心房激动呈递减传导，造成极不规律心室 律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下 降，心房内附壁血栓形成。
1
❖ 繁简不一，尚无统一的命名和分类方法。 ❖ 根据发作的持续时间 ❖ 阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止
华法林或NOAC治疗 ❖ 阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤有相同的危险性 ❖ 房扑的治疗原则与房颤相同 ❖ INR 2.0-3.0时，可有效预防脑卒中，并不明显增加脑
出血的风险 ❖ 起始剂量2.0-3.0mg/d，2-4d起效，5-7d达治疗高
峰；开始治疗时应每周监测1-2次，抗凝强度稳定后（连 续3次INR均在治疗目标内），每月复查1-2次
16
❖ 2>新型抗凝剂 ❖ NOAC与华法林相比，明显降低颅内出血的发生
率，消化道出血风险略增加
❖ 对于高龄（》75岁）、中等肾功能受损（CrCl 0.5-0.85）以及存在其他出血高危因素者需减 少达比加群酯剂量
❖ 对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能 ❖ NOAC的半衰期较短，预防房颤患者栓塞事件与
正常值上限、谷丙>3倍正常值上限 肾功异常 肌酐》200umol/l、肾透析、肾移植 B 出血 既往出血史、出血倾向 L INR值易波动 治疗窗内的时间<60% D 药物 抗血小板药物、非甾体抗炎药
11
房颤患者的血栓栓塞及出血风险是连续的和不断 变化的，应定期评估； 出血风险高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高， 接受抗凝治疗的临床净获益更大。因此，只要患 者具备抗凝治疗的适应症仍应进行抗凝治疗，而 不应将HAS-BLED增高视为抗凝治疗的禁忌。
上性快速性心律失常。 ❖ 心房因无序电活动而失去有效的收缩，且房室结
对快速心房激动呈递减传导，造成极不规律心室 律以及快速或缓慢心室率，导致心脏泵血功能下 降，心房内附壁血栓形成。
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❖ 繁简不一，尚无统一的命名和分类方法。 ❖ 根据发作的持续时间 ❖ 阵发性房颤：发作后7d内能够自行或干预后终止
华法林或NOAC治疗 ❖ 阵发性房颤、持续性房颤、永久性房颤有相同的危险性 ❖ 房扑的治疗原则与房颤相同 ❖ INR 2.0-3.0时，可有效预防脑卒中，并不明显增加脑
出血的风险 ❖ 起始剂量2.0-3.0mg/d，2-4d起效，5-7d达治疗高
峰；开始治疗时应每周监测1-2次，抗凝强度稳定后（连 续3次INR均在治疗目标内），每月复查1-2次
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❖ 2>新型抗凝剂 ❖ NOAC与华法林相比，明显降低颅内出血的发生
率，消化道出血风险略增加
❖ 对于高龄（》75岁）、中等肾功能受损（CrCl 0.5-0.85）以及存在其他出血高危因素者需减 少达比加群酯剂量
❖ 对于已接受NOAC的患者，应定期复查肝肾功能 ❖ NOAC的半衰期较短，预防房颤患者栓塞事件与
正常值上限、谷丙>3倍正常值上限 肾功异常 肌酐》200umol/l、肾透析、肾移植 B 出血 既往出血史、出血倾向 L INR值易波动 治疗窗内的时间<60% D 药物 抗血小板药物、非甾体抗炎药
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房颤患者的血栓栓塞及出血风险是连续的和不断 变化的，应定期评估； 出血风险高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高， 接受抗凝治疗的临床净获益更大。因此，只要患 者具备抗凝治疗的适应症仍应进行抗凝治疗，而 不应将HAS-BLED增高视为抗凝治疗的禁忌。
房颤抗凝治疗新进展精选课件
房颤抗凝治疗——核心策略
房颤发生率 房颤主要危害：血栓栓塞并发症 血栓栓塞：脑卒中占80% 非瓣膜性房颤卒中危险约↑5倍 瓣膜病房颤卒中风险约↑17倍 缺血性脑卒中（约占90%） 房颤患者主要死因 致残率高 华法林抗凝治疗有效↓卒中风险
华法林抗凝治疗降低卒中发生率
全球房颤REGISTRY研究
卒中风险评估
危险因素
评分
充血性心衰/左室功能 不全（C）
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞（S）
2
总 分
6
危险因素
评分
充血性心衰/左室功能 不全（C）
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
阿司匹林治疗高卒中风险房颤 降低卒中风险不优于对照组 丹麦队列研究(n=132,172)
Thromb Haemost 2019; 106: 739
新型抗凝药物
Xa
IIa
TF/VIIa
X
IX
IXa
VIIIa
Va
II
纤维蛋白
纤维蛋白原
TTP889
TFPI(tifacogin) NAPc2
口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 DU-176b YM150 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux
直接凝血酶抑制剂达比加群
APC sTM (ART-123)
NOACs相比VKA 效果更好 更安全 更方便
RE-LY研究：长期抗凝治疗随机评价 Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY
房颤发生率 房颤主要危害：血栓栓塞并发症 血栓栓塞：脑卒中占80% 非瓣膜性房颤卒中危险约↑5倍 瓣膜病房颤卒中风险约↑17倍 缺血性脑卒中（约占90%） 房颤患者主要死因 致残率高 华法林抗凝治疗有效↓卒中风险
华法林抗凝治疗降低卒中发生率
全球房颤REGISTRY研究
卒中风险评估
危险因素
评分
充血性心衰/左室功能 不全（C）
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
1
糖尿病（D）
1
卒中/TIA/血栓栓塞（S）
2
总 分
6
危险因素
评分
充血性心衰/左室功能 不全（C）
1
高血压（H）
1
年龄≥75岁（A）
2
阿司匹林治疗高卒中风险房颤 降低卒中风险不优于对照组 丹麦队列研究(n=132,172)
Thromb Haemost 2019; 106: 739
新型抗凝药物
Xa
IIa
TF/VIIa
X
IX
IXa
VIIIa
Va
II
纤维蛋白
纤维蛋白原
TTP889
TFPI(tifacogin) NAPc2
口服直接Xa因子抑制剂 利伐沙班 阿哌沙班 DU-176b YM150 注射间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 Idraparinux
直接凝血酶抑制剂达比加群
APC sTM (ART-123)
NOACs相比VKA 效果更好 更安全 更方便
RE-LY研究：长期抗凝治疗随机评价 Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY
血液透析抗凝技术的应用与护理演示文稿演示
护理
• 透析结束后观察透析器和管路，是否有 血液凝固现象
以便下次透析时及时调整肝素用量 • 肝素抗凝后的宣教 由于肝素具有反跳作用，透析结束仍然会有凝血的障碍
ü避免碰撞、擦伤、摔倒等外伤 ü血液透析后创伤性的检查和治疗应在4-6h后进行 ü避免进食过烫、过硬食物 ü保持大便通畅，不用力解大便 ü观察穿刺针处有无出血现象
护理
二、低分子量肝素抗凝的护理
Ø 使用前做好三查七对工作，询问患者有无过敏 史，出血史 Ø 准确配制低分子肝素
Ø剂量正确，两人核对 Ø 透析过程中，每隔30min巡视机器上的静脉压， 动脉压，跨膜压 Ø 定期检测凝血功能
• 低分子肝素钠的配制：
• 将低分子肝素钠一支0.4ml,5000U稀释成5ml
血液净化常用的抗凝技术
普通肝素抗凝具有很多优点：
起效快（3-5min） 半衰期短（1-1.5h） 鱼精蛋白可中和
同时普通肝素是混合物，存在 许多差异性片断，导致药物结 合率、清除率不同，以及其它 问题：
自发性出血
高脂血症
血小板减少
骨质疏松
过敏反应
脱发
血液净化常用的抗凝技术
并发症的防治
肝素的半衰期在个体间差异很大，正常人为 （37±8）分钟，尿毒症患者可延长至60-90分 钟。所以应制定个体化的使用方案，并在血液 净化过程中，密切监测。
血液净化常用的抗凝技术
l普通肝素抗凝技术 l 低分子量肝素抗凝技术 l 无肝素抗凝技术 l 局部枸橼酸盐抗凝技术
血液透析常用的抗凝技术 三、无肝素透析
适用于：
活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、 消化道出血、近期手术、大面积创伤或创伤性检查等
应用肝素有禁忌症者，如肝素过敏、肝素引起血小 板减少症等
CRRT抗凝治疗及护理 PPT课件
解放军总医院孙雪峰教授等人对7个 血液净化心中的842例患者进行了流 行病学调查分析
1、虽然都在使用抗凝剂，没有规范化进行凝血状态评估。 2、各类病种患者间抗凝剂用量却没有明显差别。 3、有出血倾向和血栓病史的患者抗凝剂用量无显著差异。 4、目前我国临床上血液净化的抗凝尚处于经验性阶段，没 有个体化的监测。
稳定 • 目标使APTT达到正常值的1-1.4倍【推荐意见E级】
并发症
1、出血：如脑出血、消化道出血等。 2、肝素诱导的血小板减少症（HIT）：肝素治疗1周内，
PLT计数较治疗前减少≥50% PLT计数≤150×109/L且较治疗前减少≥30% HIT抗体阳性
3、过敏反应:发生率较低，表现为寻麻疹、皮疹、哮喘；心前区
——《中华医学杂志》2009年第9期
CRRT抗凝
原因一： 体外循环的建立、 血液与滤器及管 路表面接触，血 液易发生凝集。
原因二： CRRT过程中，由 于输血、补充脂肪 乳剂、脱水以及各 种原因引起的高凝 状态，都会引起滤 器或静脉壶部分或 完全阻塞
注：抗凝作用仅局限在体外循环的滤器和血路内，并应避免出血。
优点
局部抗凝，出血并发症小 枸橼酸为体内生理性物质，生物 相容性好 降低局部离子钙水平，还可抑制 补体激活 无肝素相关的血小板、白细胞 减低
缺点
肝功能不全禁用 肺功能不全慎用 住院费用增加 管路护理复杂，劳动量增加 电解质监测频繁(测血电解质及血 气分析，开始时/4h，稳定后 （6-12h)
或抗血小板药物 既往有消化性溃疡、肝硬化、痔疮
等潜在出血风险疾病 严重创伤或外科手术后24小时内
（二）评估患者血栓栓塞性 疾病发生的危险
DM、SLE、Systemic Vasculitis等 伴有血管内皮细胞损伤的基础疾病
动脉粥样硬化的抗凝治疗演示文稿
第九页，共59页。
血小板的激活途径
第十页，共59页。
纤溶系统
纤溶酶原
PAI-1
Annexin II
(-)
(-)
PAI-1
(+)
纤溶酶原激活物
(tPA,uPA) (+)
纤溶酶
(+) (-)
uPAR (-)
PAI-1
(+)
(-) α2抗纤溶酶
纤维蛋白
纤维蛋白降解产物
第十一页，共59页。
常用的抗凝药物
• 维持量2.5-3mg/d • 每月监测INR一次
• INR目标：
– DVT,PE：2-3 – 瓣膜病,AF：1.5-3 – 复发性DVT,PE：3-4 • 避免冲击治疗，如需紧急抗凝可先用肝素或低分子量肝素 • 用华法林抗凝者如需手术应停用至少3-4天，停用期间可用肝素或低
分子量肝素抗凝
第二十四页，共59页。
第十七页，共59页。
肝素(5)
• 肝素的不良反应
1. 出血：过量可致出血(监测凝血时间和aPTT可防止出血)
2. 血小板减少
– 血小板轻度减少，不出现出血或血栓症状，继续应 用,血小板自行恢复，常发生于用药后2-4日
– 产生血小板抗体，血小板大量聚集引起血中血小板 计数减少，继续应用可致脏器栓塞
3. 长期使用可致骨质疏松
第二十二页，共59页。
华法林的药动学（2）
• 代谢：在肝脏通过P450(代谢为醇类和羟基 类)
• 半衰期：R型华法林 20-89h S型华法林 18-43h
• 抗凝活性：S为R的2-5倍
第二十三页，共59页。
华法林的剂量及作用监测
• 2.5-3mg/d
血小板的激活途径
第十页，共59页。
纤溶系统
纤溶酶原
PAI-1
Annexin II
(-)
(-)
PAI-1
(+)
纤溶酶原激活物
(tPA,uPA) (+)
纤溶酶
(+) (-)
uPAR (-)
PAI-1
(+)
(-) α2抗纤溶酶
纤维蛋白
纤维蛋白降解产物
第十一页，共59页。
常用的抗凝药物
• 维持量2.5-3mg/d • 每月监测INR一次
• INR目标：
– DVT,PE：2-3 – 瓣膜病,AF：1.5-3 – 复发性DVT,PE：3-4 • 避免冲击治疗，如需紧急抗凝可先用肝素或低分子量肝素 • 用华法林抗凝者如需手术应停用至少3-4天，停用期间可用肝素或低
分子量肝素抗凝
第二十四页，共59页。
第十七页，共59页。
肝素(5)
• 肝素的不良反应
1. 出血：过量可致出血(监测凝血时间和aPTT可防止出血)
2. 血小板减少
– 血小板轻度减少，不出现出血或血栓症状，继续应 用,血小板自行恢复，常发生于用药后2-4日
– 产生血小板抗体，血小板大量聚集引起血中血小板 计数减少，继续应用可致脏器栓塞
3. 长期使用可致骨质疏松
第二十二页，共59页。
华法林的药动学（2）
• 代谢：在肝脏通过P450(代谢为醇类和羟基 类)
• 半衰期：R型华法林 20-89h S型华法林 18-43h
• 抗凝活性：S为R的2-5倍
第二十三页，共59页。
华法林的剂量及作用监测
• 2.5-3mg/d
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• 肝素盐水预冲后密闭循环0．5～1 h使中空纤维膜充分浸 泡，可提高其相容性，减少凝血
• 文献报道冲完毕予20％人血白蛋白50 ml加入生理盐水100 ml连接于泵前小管，启动血泵，当血到达静脉壶立即将管 路静脉端连接静脉。使白蛋白溶液先于血液进入血滤器， 使蛋白涂布中空纤维膜表面，提高血滤器的相容性，能降 低血滤器发生凝血。
个体化选择抗凝方案尤为重要
抗凝治疗的目标
• 尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用, 长 时间维持滤器和血路有效性。
• 尽量降低全身出血的发生率, 将抗凝作用局限在体 外循环。
CRRT抗凝方法的研究进展
• 肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适 用于无出血倾向的危重患者
• 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高 及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者
预防凝血的措施
• 滤器的预处理 • 置换液稀释方式的选择 • 血流量的设置 • 超滤量的设置 • 避免空气进入循环管路 • 循环血路压力值监测 • 血管通路维护 • 输血时机的选择
滤器的预处理
• 选择生物相容性好的血滤器能有效减少凝血的发生，凝血 的激活程度随滤过膜的类型而不同，AN69膜好于聚砜膜
置换液稀释方式的选择
• 秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释方式相 比能够显著延长CVVH治疗时管路和滤器的寿命
• 刘大为建议在CBP治疗使前稀释与后稀释的比例 超过1：1 ，甚至达到3：1，能降低滤器前端血液 粘滞度，延长管路和滤器的寿命
血流量的设置
• 血流量一般设置在150-250ml/min • 血流量低于100ml／min时，血液在体外循环停留时间延
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳 。
抗凝程度试验
• 条件因素
滤器
• 无凝血
透明
• 成束纤维凝血
部分凝血
• 半数以上纤维凝血 严重凝血
• 纤维呈黑色线条
更换滤器
动脉、静脉压力
跨膜压
>250KPa
>50KPa
• Saito A. Current progress in blood purification methods used in critical care medicine. Contrib Nephrol. 2010,166:100-11.
• 无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少 及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安 全的方法
• 局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐 受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。
• 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭
抗凝方法 肝素
低分子肝素
局部肝素化 ＋鱼精蛋白 中和 局部枸橼酸
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
前列腺环素 降低出血危险
无抗凝，定 无出血危险 时盐水冲洗
低血压、价格昂 贵
滤过膜凝血，影 响血流动力学
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
长容易使机器监测系统报警导致血泵停止
• 当血流量超过250 mL／min时，导管再循环量增加，引起 氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性
超滤量的设置
• 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度 及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血 压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。
• 维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日 超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。
各种抗凝方法的比较
优点
抗凝效果好，监 测方便，半衰期 短
降低血小板减少 症，使用方便
减少出血
不足 出血、血小板减 少症
出血，监测不方 便
剂量难确定，易 发生抗凝反跳
功效 良好
良好 良好
监测指标 WBPTT/AC T
抗Xa活性
PTT/ACT
出血危险性最小 代谢失调，需要 特好 特殊置换液
离子钙 PTT/ACT
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
• 护理：专业人员，操作熟练
凝血发生的常见原因
• 血流量不足 • 血泵停止时间过长 • 抗凝剂用量不足 • 病情不允许使用抗凝剂
抗凝护理新进展详解演示文稿
（优选）抗凝护理新进展
• 近年来由于CRRT已经超越了单纯肾功能不全 导致少尿、电解质紊乱等范畴
• 很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加 以治疗
• CRRT改名为连续血液净化治疗(CBP）
• 抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键 • ICU患者大多存在凝血紊乱及/或高危出血风险 • 抗凝方案要保证有效，同时兼顾出血风险
避免空气进入循环管路
滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使 滤器中空纤维内的空气逐渐排尽
避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将 液面逐渐下降，减少血栓的扩大
更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当 时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血
循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
• 文献报道冲完毕予20％人血白蛋白50 ml加入生理盐水100 ml连接于泵前小管，启动血泵，当血到达静脉壶立即将管 路静脉端连接静脉。使白蛋白溶液先于血液进入血滤器， 使蛋白涂布中空纤维膜表面，提高血滤器的相容性，能降 低血滤器发生凝血。
个体化选择抗凝方案尤为重要
抗凝治疗的目标
• 尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用, 长 时间维持滤器和血路有效性。
• 尽量降低全身出血的发生率, 将抗凝作用局限在体 外循环。
CRRT抗凝方法的研究进展
• 肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适 用于无出血倾向的危重患者
• 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高 及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者
预防凝血的措施
• 滤器的预处理 • 置换液稀释方式的选择 • 血流量的设置 • 超滤量的设置 • 避免空气进入循环管路 • 循环血路压力值监测 • 血管通路维护 • 输血时机的选择
滤器的预处理
• 选择生物相容性好的血滤器能有效减少凝血的发生，凝血 的激活程度随滤过膜的类型而不同，AN69膜好于聚砜膜
置换液稀释方式的选择
• 秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释方式相 比能够显著延长CVVH治疗时管路和滤器的寿命
• 刘大为建议在CBP治疗使前稀释与后稀释的比例 超过1：1 ，甚至达到3：1，能降低滤器前端血液 粘滞度，延长管路和滤器的寿命
血流量的设置
• 血流量一般设置在150-250ml/min • 血流量低于100ml／min时，血液在体外循环停留时间延
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳 。
抗凝程度试验
• 条件因素
滤器
• 无凝血
透明
• 成束纤维凝血
部分凝血
• 半数以上纤维凝血 严重凝血
• 纤维呈黑色线条
更换滤器
动脉、静脉压力
跨膜压
>250KPa
>50KPa
• Saito A. Current progress in blood purification methods used in critical care medicine. Contrib Nephrol. 2010,166:100-11.
• 无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少 及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安 全的方法
• 局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐 受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。
• 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭
抗凝方法 肝素
低分子肝素
局部肝素化 ＋鱼精蛋白 中和 局部枸橼酸
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
前列腺环素 降低出血危险
无抗凝，定 无出血危险 时盐水冲洗
低血压、价格昂 贵
滤过膜凝血，影 响血流动力学
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
长容易使机器监测系统报警导致血泵停止
• 当血流量超过250 mL／min时，导管再循环量增加，引起 氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性
超滤量的设置
• 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度 及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血 压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。
• 维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日 超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。
各种抗凝方法的比较
优点
抗凝效果好，监 测方便，半衰期 短
降低血小板减少 症，使用方便
减少出血
不足 出血、血小板减 少症
出血，监测不方 便
剂量难确定，易 发生抗凝反跳
功效 良好
良好 良好
监测指标 WBPTT/AC T
抗Xa活性
PTT/ACT
出血危险性最小 代谢失调，需要 特好 特殊置换液
离子钙 PTT/ACT
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
• 护理：专业人员，操作熟练
凝血发生的常见原因
• 血流量不足 • 血泵停止时间过长 • 抗凝剂用量不足 • 病情不允许使用抗凝剂
抗凝护理新进展详解演示文稿
（优选）抗凝护理新进展
• 近年来由于CRRT已经超越了单纯肾功能不全 导致少尿、电解质紊乱等范畴
• 很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加 以治疗
• CRRT改名为连续血液净化治疗(CBP）
• 抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键 • ICU患者大多存在凝血紊乱及/或高危出血风险 • 抗凝方案要保证有效，同时兼顾出血风险
避免空气进入循环管路
滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使 滤器中空纤维内的空气逐渐排尽
避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将 液面逐渐下降，减少血栓的扩大
更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当 时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血
循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量