抗凝护理新进展详解演示文稿
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• 无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少 及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安 全的方法
• 局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐 受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。
• 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭
抗凝方法 肝素
低分子肝素
局部肝素化 ＋鱼精蛋白 中和 局部枸橼酸
抗凝护理新进展详解演示文稿
（优选）抗凝护理新进展
• 近年来由于CRRT已经超越了单纯肾功能不全 导致少尿、电解质紊乱等范畴
• 很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加 以治疗
• CRRT改名为连续血液净化治疗(CBP）
• 抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键 • ICU患者大多存在凝血紊乱及/或高危出血风险 • 抗凝方案要保证有效，同时兼顾出血风险
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
各种抗凝方法的比较
优点
抗凝效果好，监 测方便，半衰期 短
降低血小板减少 症，使用方便
减少出血
不足 出血、血小板减 少症
出血，监测不方 便
剂量难确定，易 发生抗凝反跳
功效 良好
良好 良好
监测指标 WBPTT/来自百度文库C T
抗Xa活性
PTT/ACT
出血危险性最小 代谢失调，需要 特好 特殊置换液
离子钙 PTT/ACT
长容易使机器监测系统报警导致血泵停止
• 当血流量超过250 mL／min时，导管再循环量增加，引起 氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性
超滤量的设置
• 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度 及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血 压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。
• 维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日 超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳 。
抗凝程度试验
• 条件因素
滤器
• 无凝血
透明
• 成束纤维凝血
部分凝血
• 半数以上纤维凝血 严重凝血
• 纤维呈黑色线条
更换滤器
动脉、静脉压力
跨膜压
>250KPa
>50KPa
• Saito A. Current progress in blood purification methods used in critical care medicine. Contrib Nephrol. 2010,166:100-11.
• 肝素盐水预冲后密闭循环0．5～1 h使中空纤维膜充分浸 泡，可提高其相容性，减少凝血
• 文献报道冲完毕予20％人血白蛋白50 ml加入生理盐水100 ml连接于泵前小管，启动血泵，当血到达静脉壶立即将管 路静脉端连接静脉。使白蛋白溶液先于血液进入血滤器， 使蛋白涂布中空纤维膜表面，提高血滤器的相容性，能降 低血滤器发生凝血。
置换液稀释方式的选择
• 秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释方式相 比能够显著延长CVVH治疗时管路和滤器的寿命
• 刘大为建议在CBP治疗使前稀释与后稀释的比例 超过1：1 ，甚至达到3：1，能降低滤器前端血液 粘滞度，延长管路和滤器的寿命
血流量的设置
• 血流量一般设置在150-250ml/min • 血流量低于100ml／min时，血液在体外循环停留时间延
个体化选择抗凝方案尤为重要
抗凝治疗的目标
• 尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用, 长 时间维持滤器和血路有效性。
• 尽量降低全身出血的发生率, 将抗凝作用局限在体 外循环。
CRRT抗凝方法的研究进展
• 肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适 用于无出血倾向的危重患者
• 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高 及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者
避免空气进入循环管路
滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使 滤器中空纤维内的空气逐渐排尽
避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将 液面逐渐下降，减少血栓的扩大
更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当 时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血
循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
前列腺环素 降低出血危险
无抗凝，定 无出血危险 时盐水冲洗
低血压、价格昂 贵
滤过膜凝血，影 响血流动力学
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
预防凝血的措施
• 滤器的预处理 • 置换液稀释方式的选择 • 血流量的设置 • 超滤量的设置 • 避免空气进入循环管路 • 循环血路压力值监测 • 血管通路维护 • 输血时机的选择
滤器的预处理
• 选择生物相容性好的血滤器能有效减少凝血的发生，凝血 的激活程度随滤过膜的类型而不同，AN69膜好于聚砜膜
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
• 护理：专业人员，操作熟练
凝血发生的常见原因
• 血流量不足 • 血泵停止时间过长 • 抗凝剂用量不足 • 病情不允许使用抗凝剂
• 局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐 受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。
• 其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭
抗凝方法 肝素
低分子肝素
局部肝素化 ＋鱼精蛋白 中和 局部枸橼酸
抗凝护理新进展详解演示文稿
（优选）抗凝护理新进展
• 近年来由于CRRT已经超越了单纯肾功能不全 导致少尿、电解质紊乱等范畴
• 很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加 以治疗
• CRRT改名为连续血液净化治疗(CBP）
• 抗凝治疗是保证血液净化顺利实施的关键 • ICU患者大多存在凝血紊乱及/或高危出血风险 • 抗凝方案要保证有效，同时兼顾出血风险
肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维
Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int
各种抗凝方法的比较
优点
抗凝效果好，监 测方便，半衰期 短
降低血小板减少 症，使用方便
减少出血
不足 出血、血小板减 少症
出血，监测不方 便
剂量难确定，易 发生抗凝反跳
功效 良好
良好 良好
监测指标 WBPTT/来自百度文库C T
抗Xa活性
PTT/ACT
出血危险性最小 代谢失调，需要 特好 特殊置换液
离子钙 PTT/ACT
长容易使机器监测系统报警导致血泵停止
• 当血流量超过250 mL／min时，导管再循环量增加，引起 氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性
超滤量的设置
• 根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度 及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血 压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。
• 维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日 超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。
• 0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳 。
抗凝程度试验
• 条件因素
滤器
• 无凝血
透明
• 成束纤维凝血
部分凝血
• 半数以上纤维凝血 严重凝血
• 纤维呈黑色线条
更换滤器
动脉、静脉压力
跨膜压
>250KPa
>50KPa
• Saito A. Current progress in blood purification methods used in critical care medicine. Contrib Nephrol. 2010,166:100-11.
• 肝素盐水预冲后密闭循环0．5～1 h使中空纤维膜充分浸 泡，可提高其相容性，减少凝血
• 文献报道冲完毕予20％人血白蛋白50 ml加入生理盐水100 ml连接于泵前小管，启动血泵，当血到达静脉壶立即将管 路静脉端连接静脉。使白蛋白溶液先于血液进入血滤器， 使蛋白涂布中空纤维膜表面，提高血滤器的相容性，能降 低血滤器发生凝血。
置换液稀释方式的选择
• 秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释方式相 比能够显著延长CVVH治疗时管路和滤器的寿命
• 刘大为建议在CBP治疗使前稀释与后稀释的比例 超过1：1 ，甚至达到3：1，能降低滤器前端血液 粘滞度，延长管路和滤器的寿命
血流量的设置
• 血流量一般设置在150-250ml/min • 血流量低于100ml／min时，血液在体外循环停留时间延
个体化选择抗凝方案尤为重要
抗凝治疗的目标
• 尽量减轻滤器膜和血路对凝血系统的激活作用, 长 时间维持滤器和血路有效性。
• 尽量降低全身出血的发生率, 将抗凝作用局限在体 外循环。
CRRT抗凝方法的研究进展
• 肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适 用于无出血倾向的危重患者
• 低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高 及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者
避免空气进入循环管路
滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使 滤器中空纤维内的空气逐渐排尽
避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将 液面逐渐下降，减少血栓的扩大
更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当 时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血
循环血路压力值监测
• 动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或 降低血流速度，保证充足血流量
前列腺环素 降低出血危险
无抗凝，定 无出血危险 时盐水冲洗
低血压、价格昂 贵
滤过膜凝血，影 响血流动力学
不足 较好
血栓弹力图
滤器的凝血程度分级
• 0级：为无凝血或数条纤维凝血 • 1级：为部分凝血或成束纤维凝血 • 2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血 • 3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器
预防凝血的措施
• 滤器的预处理 • 置换液稀释方式的选择 • 血流量的设置 • 超滤量的设置 • 避免空气进入循环管路 • 循环血路压力值监测 • 血管通路维护 • 输血时机的选择
滤器的预处理
• 选择生物相容性好的血滤器能有效减少凝血的发生，凝血 的激活程度随滤过膜的类型而不同，AN69膜好于聚砜膜
影响CRRT凝血因素
• 患者因素：血小板、抗凝物质、血制品 • 血管通路：管道位置、病人体位、透析管 • 滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层 • 治疗参数：血流量、前后稀释方法
• 护理：专业人员，操作熟练
凝血发生的常见原因
• 血流量不足 • 血泵停止时间过长 • 抗凝剂用量不足 • 病情不允许使用抗凝剂