病例讨论低钠血症诊断与治疗
抗利尿不适当综合征一例
·病例报告·抗利尿不适当综合征一例熊 琳 欧三桃 【摘要】 低钠血症是临床上常见的电解质紊乱，其病因复杂，临床表现缺乏特异性。
抗利尿不适当综合征作为低钠血症的病因之一，其发病率并不低，但易被漏诊和误诊，故加强对该疾病的认知十分必要。
现报道１例以顽固性低钠血症为主要表现的抗利尿不适当综合征，并复习相关文献，以期提高临床医师对该疾病的认知。
【关键词】 低钠血症；抗利尿不适当综合征；治疗【引用本文】 熊琳，欧三桃．抗利尿不适当综合征一例［Ｊ］．上海医学，２０２０，４３（１１）：６８８ ６９０．ＤＯＩ：１０．１９８４２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．０２５３ ９９３４．２０２０．１１．０１０ 作者单位：６４６０００ 四川泸州，西南医科大学附属医院肾病内科，四川省肾脏疾病临床医学研究中心通信作者：欧三桃，电子邮箱为ｏｕｓａｎｔａｏ＠１６３．ｃｏｍ１ 临床资料 患者女，６１岁，因“头晕、乏力１５ｄ，加重５ｄ”收入西南医科大学附属医院。
入院前１５ｄ，患者在无明显诱因下出现头晕、乏力，伴反应迟钝、吐词不清、行走拖步，就诊于当地诊所，予输液治疗（具体不详）；治疗后上述症状未见明显好转。
５ｄ前，患者于静坐时突发晕厥１次，伴意识障碍，不伴四肢抽搐、口吐白沫，无大、小便失禁等症状，休息数分钟后意识逐渐恢复，但自觉食欲不佳，乏力加重，不能行走，为进一步诊治至本院就诊。
患者既往有糖尿病病史５年，长期服用二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况不详，无其他药物服用史。
体格检查示：生命体征平稳，心、肺、腹部检查未见明显阳性体征。
神经系统体格检查示：意识清晰，吐词欠清，对答切题；双眼球位置居中，各方向运动自如；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；口角无歪斜，伸舌稍偏左；双上肢肌力５级，双下肢肌力４级，四肢肌张力正常；双侧指鼻试验和跟 膝 胫试验操作准确，闭目难立征不能配合；腱反射对称存在，右侧巴宾斯基征可疑阳性，左侧巴宾斯基征阴性；颈软，脑膜刺激征阴性。
颅咽管瘤术后常见并发症的处理
颅咽管瘤术后常见并发症的处理目的探讨颅咽管瘤术后常见并发症及其防治对策。
方法回顾性分析39例颅咽管瘤术后患者出现的各种并发症，结合患者具体病因，制定相应的治疗方案。
结果术后全组患者均出现了不同程度的各种并发症，尿崩症：21 例患者术后3 d 内均出现明显多饮多尿，24 h 尿量均超过4000 mL，最多者> 500 mL/h。
电解质紊乱：24例患者术后钠、氯、钾代谢紊乱，其中高钠高氯血症13 例，低钠血症11 例。
激素水平异常：20例术前或术后出现激素水平异常。
其他并发症：高热3 例，患者术后出现高热，体温达39～40℃；抽搐发作2 例，消化道出血1 例。
经积极治疗后均明显好转。
结论手术是目前颅咽管瘤首选的治疗方法。
虽然显微外科技术发展迅速，但由于颅咽管瘤性质及生长部位的特殊性、复杂性，手术风险不容忽视。
对于颅咽管瘤患者来说，术后并发症的治疗尤为重要，直接影响患者的预后，应尽早发现，积极防治。
标签：颅咽管瘤；并发症；处理；临床分析颅咽管瘤为胚胎期残余组织发生的良性先天性肿瘤。
肿瘤与第三脑室、下丘脑、垂体柄以及鞍区重要血管、神经结构关系紧密，给手术带来很大困难，以及术后并发症的治疗也直接影响着患者的预后。
术中下丘脑损伤是并发症产生的主要原因，多因素非条件Logistic 回归分析示术后癫痫发作、术中丘脑下部损伤致视丘下部综合征是主要的死亡危险因素，但尿崩、电解质紊乱、高热等多种并发症都加重了病情的恶化，在所有死亡患儿中非单一因素所致，而是多因素共同导致的结果。
2007年10月～2010年10月本院手术治疗颅咽管瘤39例，现报道如下：1 资料与方法1.1 一般资料本组患者39例，男22例，女17例，年龄8～57岁。
临床表现：头痛25例，视物不清21例，闭经5例，多饮多尿2例，抽搐2例，四肢乏力1例。
病史0.5～3.0年，75%患者病程在1年以内。
1.2 影像学表现术前MRI示肿瘤位于鞍上20例，鞍上进入三脑室9例，鞍内-鞍上5例，鞍上-鞍旁5例。
重症低钠血症伴代谢性脑病疑难病例讨论个案查房
席汉氏综合征
• 席汉氏综合征（Sheehan），在一百多年前报道1例产后腺垂体缺血性坏
死。以后有多例该病例报道，从此就将该病命名为席汉氏综合征。
• 典型的席汉氏综合征，是指垂体遭到创伤后多年后出现的垂体功能低下， 但是患者在就诊时表现出不同程度的垂体功能受损。
• 多因分娩大出血造成垂体功能减退，是多种病因所致腺垂体激素分泌不足，继 发性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能低下所呈现的临床症候群。是一种常见的 发生 于生育期妇女的垂体疾病，且患者多有产后大出血史及休克史。
:PH:7.44,PCO2:33.6mmhg,PO2:91.7mmhg,,Na+:128.2mmol/L,K:3.9mmol/L,Lac:1.3mmol/l.So2:98.7%, 汇报医生。 20:55 患者血钠128.2mmol/L遵医嘱予 0.9%氯化钠注射液200ml+浓氯化钠注射液3g静滴,调整输液滴速 20滴/分,输液处无外渗。 2-27 09:20 遵医嘱予 0.9%氯化钠注射液200ml+浓氯化钠注射液3g静滴,调整输液滴速20滴/分,输液处无外渗 15:40 患者血钠130.3mmol/L ，遵医嘱予 0.9%氯化钠注射液200ml+浓氯化钠注射液6g静滴,静滴大于 6h,调节滴速14滴/分,输液处无外渗,再次予以患者饮食指导,进食含钠高的食物,如咸汤、火腿等。
预后不一：完全康复-遗留神 经后遗症但生活能自理-遗 留神经后遗症生活不能自 理-甚至死亡。
病例介绍
床位：6床 姓名：卢玉梅 年龄：52岁 住院号：1759765 既往病史： 慢性胃炎病史约15年余，服用兰索拉唑药物治疗， 甲状腺功能减退15年余，服用强的松、左甲状腺素片、复方地芬诺脂片治疗， 20年前于本地行剖宫产手术，有产后大出血病史。 初步诊断：代谢性脑病 席汉综合征 重度低钠血症 低钾血症 甲状腺功能减退 左下肢肌间静脉血栓 继发性皮质功能减退 电解质紊乱 低氯血症 慢性胃炎 高脂血症
急诊科病例讨论
大剂量敏感抗生素。 全身支持。 纠正水与电解质紊乱。
B超引导下穿刺抽吸引流脓液。
17
治疗（非手术治疗）
肝脓肿切开引流术：
较大脓肿，估计有穿破可能。 或已穿破引起腹膜炎、脓胸。 胆源性肝脓肿或慢性肝脓肿。
肝切除术：
慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌陷而留有死腔 或窦道长期流脓不愈。
3
既往史和个人史
平素身体一般，有高血压病2年，未服用药物治 疗，控制情况不详，有糖尿病史2年，未系统检 测，未予治疗，控制情况不详，否认冠心病史， 否认房颤史。有手术史，曾于2008年行子宫肌 瘤手术，2014年行胆囊切除手术，无外伤史， 否认肝炎、肺结核、疟疾、菌痢等传染病史。否 认输血史，有接种史，接种物具体不详。有“青 霉素”过敏史。
10
诊治经过
6月7日 B超引导下肝脓肿穿刺引流。 6月8日 查PLT 24×109/L，输单采血小板1个治疗
量。 6月10日 血培养+药敏示大肠埃希菌、粪肠球菌阳
性，将左氧氟沙星更换为替考拉宁加强抗球菌治疗。 6月11日复查上腹部CT：1.肝脓肿穿刺引流术后所
见，与2016-06-05CT片相比气体密度影有所减少。 2.肝内外胆管略扩张、积气，胆囊未显示；3.肝右 叶条形高密度影，肝内胆管结石?4. 扫描范围内双 侧胸腔积液，右侧肾周筋膜增厚。
低钾血症 低钠血症 低氯血症 ⑸高血压病 ⑹胆囊切除术后 ⑺子宫肌瘤术后 ⑻肝内胆管结石？
9
诊治经过
EICU护理常规，心电血压血氧饱和度监测 比阿培南0.3g 泵入 Q12h + 左氧氟沙星 100ml静
滴 qd 维持水电解质酸碱平衡 给予谷胱甘肽、门冬氨酸鸟氨酸保肝 营养支持及对症治疗
严重电解质紊乱病例分享
严重电解质紊乱病例分享
病例一病情变化及治疗（第一次CPR）
入院后80min出现抽搐，心室颤动
予电除颤，胸外心脏按压 药物复苏：肾上腺素、阿托品 碳酸氢钠静滴 去甲肾上腺素升压
入院115min患者室速室颤情况控制，血压 110/60mmHg，心率150次/分
2
3
4
5
6
7
8
病例一分析两次心肺复苏的原因
第一次CRP：严重低钾血症 第二次CRP：高钾血症
严重电解质紊乱病例分享
病例一两次心肺复苏之后的治疗
防治复苏后综合征质酸碱平衡 保护肾脏药物
脑保护
低温 脱水降颅压 神经营养药物
心电图示：室性心动过速
严重电解质紊乱病例分享
病例一入院诊断
1.低钾血症 2.心律失常 室性心动过速 3.Ⅱ型呼吸衰竭
严重电解质紊乱病例分享
病例一病情变化及治疗（第一次CPR）
纠正室性心律失常（利多卡因微量泵入） 补钾 纠酸等治疗 入院后40min出现心跳骤停，立即予
胸外心脏按压 气管插管接呼吸机辅助通气 肾上腺素及阿托品静脉推注
临床特征：高氯性酸中毒，水、电解质紊乱，可有低钾血症 或高钾血症、低钠血症、低钙血症及多饮、肾性佝偻病或骨 软化症，肾结石等
进一步可查尿pH值、尿HCO3-、尿NH4+
陈楠，重视低钾性肾小管疾病的诊治
严重电解质紊乱病例分享
病例二
止咳药水是一种含磷酸可待因及甘草成份的镇咳药 当大剂量服用止咳药水后
最低SPO2为50%左右，入院予面罩吸氧能够 升至85%~90%
既往有类似发作1次，未做治疗自行好转 查体：体态稍胖，血压200/70mmHg，神志不
心力衰竭的疑难病例讨论PPT课件
分型
周围型 中央型 混合型
周围型
中央型
混合型
股白肿
股青肿
DVT并发症
• 肺栓塞
• 出血
肺栓塞
肺栓塞的临床表现
急性肺栓塞的急救处理
立即 平卧 避免 做深呼吸 咳嗽 剧烈翻动 报告医生
配合 医生抢救
同时 高流量吸氧 建立静脉通道 急性呼吸窘迫者行 心电监护 气管插管或机械通 气 心跳骤停者心肺复 苏术
高钾血症
• 钾摄入过多：静脉补钾过多和（或）过快
• 钾排出减少：急性肾衰、间质性肾炎、应 用保钾利尿剂
• 分解代谢增强：如大面积烧伤致细胞内钾 离子移至细胞外、输入大量库存血等
高钾血症
• 停用保钾利尿剂，纠正酸中毒
• 静注葡萄糖酸钙剂，应用胰岛素10IU加入 50%葡萄糖50ml静脉滴注
• 肾功能不全的严重高血钾（>7mmol/L),立 即行CRRT治疗
准确记录出入量
正常成人每日水的出入平衡量
来源量（ml） 摄入量（ml） 排除器官 排出量（ml）
饮水或饮料
食物 内生水
1200
1000 300
肾脏（尿）
肺（呼吸） 皮肤（蒸发） 大肠（粪便）
1500
500 350 150 2500
合计
2500
合计
监测体重
• 每日测定体重以及早发现液体潴留
• 如在3天内体重突然增加2kg以上考虑患者 已有钠、水潴留，需要加大利尿剂剂量
溶栓护理—— DVT护理措施
• 并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注 射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛 、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹 象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监 测凝血酶原时间、出凝血时间 • 为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按 要求滴注 • 观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、 休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困 难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）
低钠血症
低钠血症的护理对策
❖ 协助治疗原发病
❖ 肝硬化、心衰、糖尿病、肾病......
寻找纳差原因
❖ 1、脾胃虚弱不思饮食 ❖ 2、咀嚼能力戒退 ❖ 3、知识缺乏 ❖ 4、医源性限制钠的摄入
及时发现出量的增加
❖ ①胃肠道丢失，如呕吐、腹泻、第三腔隙体液潴 留、烧伤、胰腺炎及胰腺造瘘和胆瘘等
❖ ②透析大量出汗等
•1h后症状改善是 ：
否
•0.9% NS 静脉输注直至开始病因治疗
•第一个24h内限制血Na↑<慢1性0m低m钠血ol症/l
•随后每日血Na↑<8mmol/l
••目复标测：血N血aN：a61h3，0m12mho，l循/qld环血容量不足？
•1h后症状无改善： 是
否
•继续输注3%高张钠或使血Na↑1mmol/l/h
低钠血症的定义
慢性和无明 显症状的低 钠血症常常 被忽视
血清钠低于135mmol/L
临床最常见的水盐失衡，其 发生率约占住院患者的30%
.
症状不一，从轻微到致命
.
低钠血症的病因
最常见！
总体钠减少
总体钠正常
总体钠增加
失钠大于失水
过度利尿剂的使用 呕吐、腹泻 胰腺炎 糖尿病酮症酸中毒
ADH介导
糖皮质缺乏 甲状腺功能减低 急性精神分裂症 药物因素
胸椎MR T1
诊断
1.急性颈段脊髓损伤 ASIA 分级 D级； 颈椎间盘突出（C3-5） 退行性颈椎管狭窄
2.急性胸段脊髓损伤 胸椎管狭窄 继发性上胸段角状后凸畸形（TB） 胸2-3继发性融合
3.双侧足内翻 4.先天性聋哑
1. 低钠血症的定义 2. 低钠血症的病因 3. 低钠血症的分类 4. 低钠血症的治疗 5. 低钠血症的护理
肾脏疾病的常见病例讨论和解决方案详述与分享
症状
早期症状不明显，随着病 情发展，患者可能出现夜 尿增多、贫血、乏力等表 现。
治疗
治疗目标为延缓肾功能恶 化、改善临床症状。措施 包括控制高血压、减少蛋 白尿、保护肾功能等。
肾病综合征
病因
肾病综合征可由多种病因引起， 如感染、药物使用、自身免疫病 等，导致肾小球滤过膜损伤及肾
小管重吸收障碍。
症状
建议。
05
并发症预防与处理措施
高血压并发症预防与治疗
1 2 3
严格控制血压
通过合理的药物治疗和生活方式干预，将血压控 制在理想范围内，减少高血压对肾脏的进一步损 害。
选用肾保护性降压药物
优先选择对肾脏有保护作用的降压药物，如血管 紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体 拮抗剂（ARB）等。
急性肾小球肾炎
01
02
03
病因
急性肾小球肾炎通常由链 球菌感染后引发，导致肾 小球滤过膜受损。
症状
患者可能出现血尿、蛋白 尿、水肿和高血压等症状 。
治疗
治疗主要包括休息、对症 治疗（如控制高血压、利 尿消肿）以及预防感染等 。
慢性肾小球肾炎
病因
慢性肾小球肾炎可由多种 原因引起，如长期高血压 、糖尿病等导致肾小球逐 渐受损。
中医辨证论治策略
辨证分型
根据中医理论，将肾脏疾病分为 不同证型，如肾阳虚、肾阴虚、 肾气虚等，针对不同证型采用相
应中药方剂进行治疗。
中药调理
采用中药进行调理，以改善肾脏 功能、缓解患者症状、提高患者
生活质量。
针灸治疗
针灸作为中医特色疗法之一，可 通过刺激穴位、调节气血等方式
辅助治疗肾脏疾病。
药物选择与使用注意事项
瓣膜置换术后低钠血症、胸腔积液、浮肿概要
瓣膜置换术后低钠血症、胸腔积液、浮肿作者：魏红江作者单位： 421002湖南省衡阳市第一人民医院内三科(中南大学湘雅二医院心内科进修医师)【关键词】抗利尿激素分泌不当综合征;瓣膜置换术;低钠血症1 病例介绍患者，女性，46岁。
因心悸、气促5年于2004年5月5日收住中南大学湘雅二医院胸外科。
患者自1999年3月起反复出现心悸、气促伴胸闷、胸痛及双下肢浮肿，曾伴发晕厥1次。
多次在当地医院治疗，体检发现患者全身浮肿，二尖瓣面容，心界向左扩大，心尖区闻及23/6舒张期隆隆样杂音，主动脉瓣区闻及双期杂音。
结合心脏B超，明确诊断“风湿性心脏病，二尖瓣、主动脉瓣狭窄，双房、右室增大，房颤，心功能III级”。
予以利尿、抗凝、强心等内科治疗，症状能改善，但病情反复发作。
本次要求手术治疗而入院。
入院手术前检查，心电图为房颤律，不完全性右束支阻滞，STT改变。
心脏彩色B 超：LA 52 mm，LV 35 mm，RA 48 mm，RV 42 mm，主动脉与肺动脉内径比值(AO/PA)29/24，二尖瓣面积1.1 cm2，主动脉瓣面积0.65 cm2，LVEF 0.58，FS 30%。
肝功能、肾功能、血糖、血脂、心肌酶正常，Na+135.4 mmol/L，Cl-99 mmol/L，K+4.07 mmol/L，三大常规正常，患者于2004年5月12日行二尖瓣、主动脉瓣置换术(主动脉瓣置换21号Carbomedies，二尖瓣置换27号国产单叶机械瓣)，三尖瓣成形术。
术后诊断：风心病联合瓣膜病变，主动脉瓣狭窄，二尖瓣狭窄伴返流。
术后常规治疗，患者仍感胸闷、气促，尚能平卧，伴全身浮肿、厌食、纳差、乏力、恶心、呕吐。
X线胸片及超声均提示右侧胸腔大量积液。
予以反复多次胸腔穿刺抽液及引流累计胸水21 660 ml，均为淡黄色透明液体。
因进食少每天补液量在1 500 ml以上，每天补充氯化钠3～4 g，血Na+仍波动在108～127 mmol/L，因对症治疗效果不佳于2004年8月11日转入心内科。
病例分析1
病理生理学病例分析（一）病例五8岁女孩，严重腹泻4天，就珍时，表情淡漠，反应迟钝，皮肤弹性差，眼球下陷；脉搏115次/分，血压13.1/8.0kPa(90/60mmHg),呼吸深快,26次/分。
血球比积58%,两肺(-),腹软无压痛,血浆pH7.13,〔HCO3-〕6mmol/L,PaCO2 2.40kPa(18mmHg),〔K+〕5.8 mmol/L,[Na+〕120mmol/L ECG：P波、QRS波群变宽，T波高尖；尿量为300mL/24h。
入院后静输5%G500ml，内含10%KCL15ml和110 mmol/L NaHCO3,输液速度为60滴/分。
1小时后呼吸停止，脉搏消失，心前区可闻及弱而快的心音，复苏未成功。
[思考与讨论]（一）该病孩发生了哪些水、电解质和酸碱平衡紊乱？请列出诊断依据，并阐明病理生理学基础。
（二）你知道治疗中为什么给钾？给钾的措施是否正确？为什么？如不正确请给出正确的治疗方案。
（三）试分析其死亡的可能原因。
病例分析：血液中各气体、离子浓度的正常值：钠离子浓度130-150mmol/L，钾离子浓度3.5-5.5mmol/L，呼吸频率12-18次/min，脉搏60-80次/min，〔HCO3-〕24mmol/L,PaCO2 40mmHg,血压120/80mmHg，血球比积35-47%。
一、（一）经小组查阅资料、讨论分析后确定该女孩发生了重度脱水、低钠血症、高钾血症、单纯性代谢性酸中毒。
诊断依据与病理生理学基础：重度脱水：严重腹泻4天，引起大量消化液丢失，包括水、钠离子、钾离子等。
表情淡漠，反应迟钝，皮肤弹性差，眼球下陷，这些表现均为明显失水体征。
另外病人出现少尿（300ml/d），在脱水晚期（出现严重腹泻）血容量显著减少时，ADH释放增多，肾小管对水的重吸收增加，出现少尿。
钠浓度（正常浓度130-150mmol/L）轻度降低，为120mmol/L，细胞外液处于低渗状态，渗透压降低水分可由细胞外液向渗透压相对较高的细胞内移动，引起血容量进一步减少，出现明显的外周循环衰竭症状，脉搏细速，血压下降。
泌尿外科病例讨论
• 经尿道前列腺电切(TURP)的
并发症包括出血、膀胱穿孔、
尿外渗、尿失禁、尿道狭窄、 经尿道电切综合征(TURS)等， 其中尤以TURS的后果最为严 重。麻醉医生最为关注的并 发症。
• TUR综合征（TUR syndrome/TURS）
是因TUR电切术中冲洗液经手术创面 大量、快速吸收所至的以稀释性低钠血 症及血容量过多为主要特征的临床综合 征。是治疗前列腺良性增生行TUR独有 的并发症，死亡率约0.6%～1.6%。根 本原因是机体对冲洗液的吸收。
术中用药：地塞米松10mg，两次 呋塞米20mg，三次
术中输液：乳酸林格氏液900ml， 红细胞悬液2单位，
5%碳酸氢钠溶液150ml； 手术冲洗液：P、ECG、SpO2、VT、 血气分析三次 血钠 137mmol/l
140mmol/l
144mmol/l 血糖一次正常
• 15：50患者呛咳，不能耐受气 管导管，呼之睁眼，抬头>5s， 阿托品0.5mg、新斯的明 1.0mg静注，拔出气管导管。
鼻导管上氧（2L/mim），R 19-23bpm，SpO299%。诉尿 管不适，烦躁不安。
烦躁不安如何处理？
• 舒芬太尼4μg 氟比洛芬酯50mg静脉滴注 无明显效果。
怎 么 办?
• 考虑可能有脑水肿，选用20%甘 露醇250ml静滴，25min滴完。 之前输注代血浆500ml.
• 病人处于烦躁谵妄状态。
现在怎么办？
• 16：45 曲马多50mg 肌注 • 17：00 咪达唑仑2mg静滴
病人安静 。
查血气分析：Na+ 144mmol/L K + 2.89mmol/L Hb 106g/L
• 纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱
一例急性支气管炎患者的病例讨论
诊疗经过
2022.04.27（D2）
入院后Tmax37.2℃，给予一般物理降温，今晨体温正常(36.4℃)，仍诉鼻塞、流涕，偶 有咳嗽，留置尿管，大便干结。腹软，腹部可见散在青紫色瘀斑 昨日诉输注哌拉西林他唑巴坦针后胸闷气短，给予停止输液治疗，给予氯化钠注射液 静点后症状好转。
血生化: ALT:152 U/L↑,AST:51 U/L↑,谷氨酰转肽酶:79 U/L↑； 糖化血红蛋白:6.30 %↑ D-二聚体测定 :7.00 mg/L ↑ 甲状腺功能:TT3:0.45 ng/ml↓,FT3:1.50 pg/ml↓；TSH正常 血常规:白细胞:15.49*109/L↑,中性粒细胞计数:8.67*109/L↑,淋巴细胞百分比：14.1%↑降 钙素原:0.15 ng/ml↑ 尿常规：白细胞:28.50 /ul↑ 余心肌标志物、类风湿因子、BNP、C反应蛋白、凝血功能、血沉、白介素6未见异常
辅助 检查
方案 调整
诊疗经过
2022.04.27（D2）
胸腔积液彩超示:双侧胸腔未见明显积液。 心电图:1.窦性心律 HR：60 次/分2.正常心电图。 心脏彩超示:二尖瓣少量反流，左心功能正常，检查时心动过缓。 双下肢深静脉彩超示:双侧下肢深静脉超声检查未见明显异常 动脉血气分析：二氧化碳分压:33.6 mmHg↓,钠:126 mmol/L 氧分压:92.4 mmHg,二氧化碳分 压:33.7 mmHg,酸碱度(T):7.446
以抗凝等治疗（具体不详）；3天前患者无明显诱因出现发热，体温最高40℃，伴畏寒、寒战、鼻塞 、流涕、干咳，无咽痛、咳痰、咯血、胸痛、尿频、尿急，无腹胀、腹痛、腹泻等不适，予以“头孢 西丁”抗感染、退热等对症治疗（具体不详），仍间断发热，体温波动在37.0℃-38.0℃之间，为求进 一步诊疗急呼120来我院，急诊以“发热”为诊断收入我科，自发病来，患者神志清，精神差，饮食睡 眠差，留置尿管，大便干结，近期体重无明显变化。
病例讨论-脑炎合并低钠血症PPT参考课件
多在上述疾病起病后10天左右发生
2020/9/30
14
Company Logo
定义
❖ 抗利尿激素异常分泌综合征 (syndrome of inappropriate antidiuretic hor mone，SIADH), 该理论认为，低钠血症产生的原 因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利 尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水 分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。
病例讨论 ——颅内感染合并低钠血症
低钠血症
分类 诊断流程 治疗流程
Contents
2020/9/30
2
Company Logo
血渗透压
低钠血症 低钠血症的诊断流程
1 除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症
低渗性低钠血症
<275mOsm/kg
急性或严重症状
是 立即开始高张钠盐治疗
否
2 尿渗透压
肝硬化
2020/9/30
心衰
肾病综合征
11
Company Logo
？低渗性低血容量低钠血症—— 脑耗盐综合征）（CSWS） ？低渗性等血容量低钠血症—— 抗利尿激素分泌异常综合征 （SIADH）
2020/9/30
12
Company Logo
抗利尿激素不适当分泌综合征 （SIADH） ❖ 恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌（80%），胰腺癌、胸腺癌、
2020/9/30
甲状腺功能低下
低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗 ＜100 mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于
肾排量
10
Company Logo
1_例嗅神经母细胞瘤合并低钠血症患者的个案护理
医学食疗与健康 2023年1月上第21卷第1期·综述及个案报道·1例嗅神经母细胞瘤合并低钠血症患者的个案护理丁楚楚 朱汝妃 李健玉 邱晓婵（北京大学深圳医院耳鼻咽喉科，广东 深圳 518000）【摘要】目的：总结汇报1例嗅神经母细胞瘤合并低钠血症患者的护理经验。
方法：梳理记录患者治疗护理的全过程，对患者术前出现的顽固性低钠血症的复杂护理问题积极循证，边观察、边治疗、边监测、边防治，并制定低钠血症相关应急处理流程。
在做好鼻部手术围术期护理的基础上，加强对术后脑脊液鼻漏、颅内感染等潜在并发症的护理，协助成功避免脑脊液鼻漏、颅内感染等致命并发症。
在全过程对患者及其家属做好充分的心理护理，根据焦虑程度评估结果有针对性地引导患者减轻焦虑，给予患者信心，取得其信任及配合，促使患者快速康复。
结果：经过35 d的精心护理，患者顺利出院，取得基本满意的治疗效果，在6个月的持续随访期间，患者恢复良好。
结论：对罕见复杂病例积极循证，对病情变化采取紧密跟踪、动态评估的个案护理模式可有效改善患者治疗效果，预防相关并发症的发生，为临床积累宝贵经验。
【关键词】嗅神经母细胞瘤；低钠血症；个案护理【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2023）01-0181-04嗅神经母细胞瘤（Olfactory Neuroblastoma，ONB），是一种嗅觉上皮神经起源的恶性肿瘤，好发于鼻腔上部及前颅底的筛板，发病率为0.4%，属于耳鼻咽喉头颈外科罕见肿瘤，有两个发病高峰：20 ～ 30岁、50 ～ 60岁，无性别差异[1]。
嗅神经母细胞瘤由于起病隐匿、肿瘤局部侵袭性强、易侵犯颅内且常发生淋巴结转移，严重威胁患者生命安全。
嗅神经母细胞瘤患者除了出现鼻塞、鼻出血、头痛 、嗅觉障碍等症状外，少数患者还可出现癫痫发作及抗利尿激素分泌异常而导致的低钠血症[2]。
我科2019年11月收治1例嗅神经母细胞瘤合并低钠血症患者，现结合文献复习如下。
消化内科病例讨论
主查学员：周雪 主讲教师：张帆 时间：2018年3月22日
病史回顾
患者女性，30岁，主因“持续腹痛 半天”于2018年3月16日入院。
病史回顾
现病史：患者于2018年3月15日午后开始出 现腹痛，开始为剑突下及右上腹疼痛为主， 呈持续胀痛，阵发性加重，疼痛向右侧腰背 部放射，不能耐受。疼痛与体位、活动及呼 吸无关，无明显进食后加重。时有恶心，曾 呕吐胃内容物1次，量少约10ml，无呕血。呕 吐后腹痛无缓解，遂至当地医院就诊，当时 行腹部CT及腹部彩超提示“急性胰腺炎？急性 阑尾炎？”予以“镇痛、对症治疗”（具体不详 ）后腹痛无明显缓解，患者家属为进一步治 疗，拨打“120”送入我科。患者起病以来，精 神较差，未进食，睡眠差。大便灌肠后1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、 排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠
鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可见液气平面 。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。
2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅 速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈“板样腹”，肝浊音界
及啰音。心率96次/分，律齐，无杂音。双下肢不肿
专科查体：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹未见 腹部静脉曲张，脐正常，腹式呼吸存在。腹壁稍韧， 无液波震颤，无震水音，全腹压痛，剑突下，右上腹 ，右下腹明显压痛，右下腹有反跳痛，无肌紧张。肝 脾不大，胆、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊 音阴性，墨菲氏征阴性，上中各输尿管点无压痛，麦 氏点无压痛，胆囊区无叩痛，肾区无叩痛。未闻及血
病史回顾
辅助检查：外院腹部CT：急性胰 腺炎？急性阑尾炎？
问题1.该病例的初步诊断？诊断依 据？ 问题2.鉴别诊断？
问题3.还需要做哪些检查？
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
低血容量性低钠血症
? 基本机制是血容量减少，并刺激了的分泌，失钠大于失水，见 于肾外丢失和肾丢失钠。
? 根据尿排钠情况可区别，尿钠浓度[] ＞为肾丢失钠增多；＜为 肾外丢失。
? 低血容量性低钠血症病因： ? 胃肠液和第三间隙液的丢失 ? 不适当地应用利尿剂 ? 糖尿病病人中酮尿钠的丢失 ? 蛛网膜下腔出血引起的脑盐耗损
? 病程中电解质变化: ? 、、：钠左右，氯在左右。 ? ：钠左右，氯在。（每日约静滴 ，并嘱患者高盐饮食）
诊疗经过
急查肾功能示：血钠，日间出现腹泻三次，晚呕吐胃内容物一次，量约。 查体：神志清楚，稍烦躁，无抽搐，各项生命体征尚平稳，神经系统检查同前。 予心电监护、指脉氧监测，予生理盐水 以静脉泵入，每两小时复查电解质。后又予 加入上液仍以静脉泵入，至八时左右输液结束。 考虑不能短时间过快提高血钠，暂停补钠，嘱患者外购托伐普坦片（苏麦卡）。患者未再呕吐及腹泻。
诊疗经过
? ：又出现喘促、喉间痰鸣、急诊肾功能示：钠 ，氯 ，血象 升高，予 补钠，并予加强抗感染、解痉止喘等治疗。
? ：左右复查：钠 ，氯 。
? 予三升袋肠外营养支持，其中。其余生理盐水约：，
?
复查生化示：钠 ，氯 。
? ：钠 ，氯
? ：钠，氯
病历摘要
? 辅助检查： ? .颈椎示：颈椎病；颈、颈椎间盘突出，颈水平椎体
后缘异常信号影，考虑后纵韧带钙化可能，建议检查 明确，颈髓变性。（，本院） ? .血常规示：白细胞计数 *^ ，中性粒细胞绝对值 *^ ， 中性粒细胞百分率。（，本院） ? 初步诊断：中医：中风中经络（风痰阻络）； ? 西医：.双侧基底节区脑梗死恢复期 .陈旧性下壁心 肌梗死 ? .高血压病 .外伤性颈部脊髓损伤 .不完全截瘫
低血容量 （失钠>失水）
胃肠道丢失 排汗 过度 利尿治 疗 盐皮质激素缺乏
低钠血症分类
低钠血 症
假性低钠血症 高渗性低钠血症
等血容量 （总体水增加，
钠不变）
糖皮 质 激素缺乏 甲状腺功能 减退 原发性烦渴 低溶 质摄 入
高血容量
（水增加>钠 增加）
充血性心衰 肝硬化 肾病综合征 急慢性 肾功能不全
诊疗经过
? 入院后予降压、抗聚、控制心率，改善心室重塑，调脂、抗感染 ，化痰，抑酸护胃、保肝降酶及营养支持治疗。
? 并予甲强龙、神经节苷酯、七叶皂苷钠等颈髓修复治疗。
? 复查颈椎示：颈椎病；颈水平后纵韧带增厚钙化伴椎管狭窄；局 部颈髓变性；颈、、、椎间盘突出；颈椎体不稳；胸椎部分黄韧 带增厚。
? 骨伤科陈刚主任读片后表示可以手术治疗，但手术风险大，术后 恢复几率小，患者及家属商量后放弃手术，要求保守治疗。
诊疗经过
? 遂在各科会诊建议下予甲强龙改为地塞米松口服，并逐渐减量至 撤药（）。同时先后予神经节苷脂、脑苷肌肽、鼠神经生长因子 等营养神经，修复颈髓病变。
? 转入我科后予患者鼻饲饮食（康全甘、家属自备食物），患者症 情渐稳定，但四肢肌力改善不明显，右上肢内侧及左上肢浅感觉 恢复，余肢体浅感觉异常。胸背部皮肤偶觉疼痛，皮肤感觉障碍 ，双侧巴氏征阳性，较之前变弱。
低钠血症
LOGO
病历摘要
? 患者叶，男性，岁，因“双下肢活动不利，伴言语不利月”于 ：入院。
? 现病史：患者今年月无明显诱因出现右侧肢体活动不利，伴言 语不利，查头颅示：双侧基底节区、放射冠新鲜梗塞。在我院 给予活血化瘀，改善脑循环等治疗，症情稳定后出院，遗留右 侧肢体乏力，言语欠清。数月来一直在各医院行针灸、推拿等 康复治疗，病情有所改善。月日家属搀扶拄拐行走时不慎跌倒 ，致四肢肌力下降，行颈椎提示颈髓变性；予颈托制动，激素 、甘露醇、七叶皂苷钠、神经修复剂等治疗。由针灸科出院收 入本病区进一步治疗。
? ：钠，氯，停三升袋， 鼻饲
? ：钠，氯
? ：钠，氯
讨论
.患者低钠血症原因？ .与颈髓损伤有无关系？
低钠血症
? 低钠血症()为血清钠＜，仅反映钠在血浆中浓度的降低，并不 一定表示体内总钠量的丢失，总体钠可以正常甚或稍有增加。 临床上极为常见，特别在老年人中。
? 主要症状为软弱乏力、恶心呕吐、头痛思睡、肌肉痛性痉挛、 神经精神症状和可逆性共济失调等。
病历摘要
? 入院时见：神志清，精神尚可，双侧肢体活动不利，双下肢无 力，左肩关节活动疼痛、活动不能，言语欠清，偶见下肢抽搐， 无明显胸痛，无心慌气短，无黑朦晕厥，无恶寒发热，无咳嗽 咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，食纳一般，有饮水呛咳，进 食干、硬食物困难，夜寐不安，大小便失禁。
? 既往史：既往有“脑梗塞”病史年，遗留左侧肢体活动不利。 有“高血压病”病史数十年；有“冠心病”病史年余；有“慢 性混合性胃炎”病史余年；
诊疗经过
? ? 患者于：左右服用外购托伐普坦片（苏麦卡），至：共解小便约。 ? 左右患者心电监护示:血压，心率，呼吸次分，脉氧饱和度为。患者嗜睡，呼之能应，无汗出，无四肢发冷，后血压波动在，予
缓慢静滴，补液约后复测血压为。并急查肾功能示：钠 ，氯：，故停用生理盐水静滴改为缓慢静滴，密观。 ? ? ：钠，氯 。：钠，氯 。（停服托伐普坦片，静滴生理盐水及口服为主） ? ：钠，氯 。 ? ：钠，氯 。
病历摘要
? 查体：胸廓对称无畸形，听诊呼吸尚规整，右下肺可闻及散在 湿罗音。心率次分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性 杂音。
? 神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约，对光反射存在， 无眼震，无球结膜水肿，眼球活动可。额纹对称，伸舌基本居 中，悬雍垂居中，吞咽反射正常。左上肢肌力级，左下肢肌力 级，右上肢肌力级，右下肢肌力级；四肢肌张力增高。双侧巴 宾斯基征（），双侧查多克征（），腱反射减退。其余病理征 未引出。四肢及躯干浅感觉障碍。
等血容量性低钠血症
病人总体钠无明显异常，有轻度血容量增加，但无水肿。 ()糖皮质激素缺乏：可造成原发性和继发性肾上腺皮质功能不全性
水排泄障碍 ()甲状腺功能减低：是由于心输出量和肾小球滤过率降低，导致以
为介导的肾内机制发生紊乱。 ()急性精神分裂症病人有发生低钠血症倾向，其机制包括渴感增加(