中医内科常见病诊疗指南中医病症部分(胃脘痛)

胃脘痛

胃脘痛又称胃痛，是指以胃脘近心窝处疼痛为主症的病证。多由忧思郁怒、饮食不节、劳倦过度、感受外邪等导致胃之气机阻滞，不通则痛；亦有因脾胃虚弱，络脉失养，不荣则痛。病位在胃，但与肝脾关系最为密切。一般来说邪气犯胃所致胃脘痛多属急症、实证；脏腑失调，胃痛反复发作，时轻时重者，以虚证或虚实夹杂为主。常见于西医的急慢性胃炎、胃痉挛、消化性溃疡等多种疾病。

1诊断与鉴别诊断

1.1诊断要点

1.1.1主症：胃脘部疼痛，包括胀痛、隐痛、灼痛、刺痛、剧痛。次症：脘腹胀满、食欲不振、恶心呕吐、嘈杂吞酸、嗳气呃逆、大便不调等脾胃症状，倦怠乏力、四肢酸懒、心悸气短、消瘦失眠等一般症状，部分病情严重者可伴有呕血、便血等出血变证。

1.1.2多有反复发作病史，常常突然发病。男女老幼均可患病，但以中青年居多；一年四季皆可发病，但以冬春季为高。

1.1.3发病前多有明显的诱因，如情志不畅、起居失常、劳累过度、暴饮暴食、饥饿、饮食生冷干硬、辛辣烟酒及药物等。

1.2鉴别诊断

1.2.1真心痛：真心痛部位常在左侧胸膺，痛彻胸背或向左臂内侧放射，疼痛如绞，或如割如刺，突然发病，其痛剧烈难忍，常伴胸憋汗出、心悸气短，甚则出现面色苍白、四肢厥冷、唇甲手足背紫、大汗淋漓、脉细或结代等危急病证；多见于老年人，一般病情较重，预后较差。胃脘痛始终在上腹胃脘部，疼痛不如真心痛之剧烈，同时伴有胃胀、纳差、嘈杂、嗳气、呃逆、泛酸或呕吐清涎等脾胃证候，多见中青年，一般病情较缓，预后良好。部分真心痛患者，以胃脘痛为主诉而到医院就诊，对中老年的剧烈胃脘痛患者应作心电图、肌钙蛋白（TNT）及心肌酶谱检测以排除心痛证，可参照冠心病篇。

1.2.2胁痛：胁痛是指一侧或两侧胁部发生疼痛为主的病证。有时也可出现和胃脘痛相似的症状，但两胁是足厥阴肝经和足少阳胆经循经所过，故胁痛多与肝胆胰腺疾患有关。一般疼痛较剧，多因油腻饮食诱发或加重，临床常伴有寒热往来、口苦心烦、胸闷纳呆、目黄肤黄等症。胃脘痛病变在胃，虽肝气胃痛可病连两胁，但仍以胃脘部疼痛为主。

1.2.3腹痛：胃脘痛的病位在上腹胃脘近心窝处，疼痛部位较局限，病变在胃，常伴有嗳气、泛酸、纳差、呕吐等症状。腹痛的病位则在胃脘以下、耻骨毛际以上，整个腹部发生疼痛，

疼痛范围较广，可见于多种疾病，除腹部疼痛外，可伴有腹部痞硬胀满等。由于胃腑位于腹中，与肠相连，故胃脘痛可影响及腹，腹痛也可牵连于胃，有些病例也可胃脘痛和腹痛并称，临证之时，要详问病史、细心检查，以辨析病情。

2辨证论治

胃脘痛病因虽有寒凝、食积、痰饮、湿热、瘀血阻胃，或肝气犯胃，或阴虚、阳虚，胃失所养等不同，但终止胃之气机壅滞，胃失和降，不通则通则是共同的病机。理气和胃止痛是治疗胃脘痛的根本大法。要结合具体病机，采用相应的治法。主要有疏肝和胃、散寒温胃、泻热清胃、止血护胃、化痰顺胃、驱蛔安胃等，临床可灵活运用。

2.1寒邪客胃证

证候：胃痛暴作，遇冷痛重，得温痛减，纳呆口淡，或兼寒热表证，泛吐清水，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉弦紧

病机：寒邪凝胃，气机阻滞。

治法：温胃散寒，理气止痛。

方药：良附丸合香苏饮加减。

高良姜6g，香附9g，紫苏12g，荆芥穗9g，荜茇6g，厚朴12g，生姜6g。

加减：兼风寒表证者，加防风12g，羌活12g以疏风散寒解表；若寒热错杂者，加黄连6g，吴茱萸3g，法半夏9g以辛散郁热，苦降蕴火，温化寒邪，调和阴阳；若寒夹食滞者，宜加枳实12g，大黄后下6g，焦三仙各9g以消食导滞。

2.2肝气犯胃证

证候：胃脘胀痛，痛窜两胁，嗳气频作，气怒痛甚，胸脘痞闷，嘈杂吞酸，喜太息，舌边红，苔薄白，脉沉弦。

病机：肝气瘀滞，胃失和降。

治法：四逆散合金铃子散加减。

醋柴胡12g，炒白芍15g，枳壳12g，延胡索12g，炒川楝子3g，炙甘草6g。

加减：肝郁化热，嘈杂反酸明显者加吴茱萸3g，黄连6g以清泻肝胃之郁热；兼脾虚者，脘胁胀满，腹痛便溏者，加太子参12g，陈皮9g，炒白术15g以健脾疏肝；呃逆者加旋覆花包煎12g，代赭石先煎15g顺气降逆；吞酸甚者，加海螵蛸15g，煅瓦楞子先煎15g或煅牡蛎先煎15g以和胃制酸。

2.3痰饮停胃证

证候：胃脘痞痛，胸腹堵闷，呕吐痰涎，口黏不爽，肢体沉重，口淡不饥，舌白厚腻，

脉弦滑。

病机：痰饮中阻，胃失和降。

治法：温化痰饮，理气和胃。

方药：苓桂术甘汤合二陈汤加减。

茯苓15g，桂枝9g，白术12g，法半夏9g，陈皮12g，枳实12g，荜茇9g，甘草3g。

加减：痰饮化热，加黄芩12g，黄连6g以清热泻火；湿重口黏较甚，加薏苡仁30g，佩兰12g芳香化湿；兼肝郁脾虚，脘胁胀满，加太子参15g，厚朴12g以健脾疏肝。

2.4饮食伤胃证

证候：胃脘疼痛，脘腹饱胀，厌食拒按，嗳腐酸臭，恶心呕吐，吐后症轻，大便不爽，矢气酸臭，舌苔厚腻，脉弦滑。

病机：饮食积滞，阻碍气机。

治法：消食导滞，理气和胃。

方药：枳实导滞丸或保和丸加减。

枳实12g，莱菔子15g，大黄后下6g，焦三仙各9g，鸡内金6g，厚朴12g，半夏曲9g。

加减：停食感寒兼恶寒发热表证，加紫苏叶12g，荆芥穗15g以疏解表邪；兼胃气上逆，呕恶呃逆明显，加橘皮12g，姜半夏9g以降逆止呕；食积郁热，加连翘15g，黄连6g 等以清泻郁热。

2.5湿热蕴胃证

证候：胃脘热痛，胸脘痞满，口渴口黏不欲饮，身重纳呆，烦闷嘈杂，肛门灼热，大便不爽，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。

病机：湿热内蕴，理气和胃。

治法：清华湿热，理气和胃。

方药：连朴饮合六一散加减。

黄连6g，厚朴12g，栀子9g，法半夏9g，吴茱萸3g，广藿香12g，六一散包煎15g。

加减：偏热甚者，加黄芩12g，大黄后下6g以加强清热泻火之力；偏湿热甚者，加薏苡仁30g，佩兰9g以增强祛湿之力；肝胃郁热，迫血妄行，加水牛角先煎15g，生地黄15g，牡丹皮9g，大黄后下6g苦寒清热，凉血止血，火降气顺，则血自止。

2.6瘀血阻胃证

证候：胃痛如割，痛久拒按，痛处不移，入夜痛甚，痛彻胸背，食后痛重，或见呕血、黑便，舌质紫暗或舌质暗红，或有瘀斑，脉弦涩。