《儿童重症哮喘》课件

Stage1 气道阻塞 PaO2 Stage2 V/Q比例失调 PaO2 Stage3 肺泡通气下降 PaO2 Stage4 呼吸衰竭 PaO2
PaCO2 pH PaCO2 pH PaCO2 pH PaCO2 pH
wood 临床评分标准
项目
0分
1分
2分
1.PaO2(kPa)或 in40%O2
中剂量(µg)
>200–400 >200–400 >500-1000 >200-500 >750–1250
高剂量(µg)
> 400 > 400 >1000 >500 > 1250
β2受体激动剂
起效时间 速效 慢效
作用维持时间
短效
长效
沙丁胺醇 特布他林 非诺特罗 丙卡特罗
福莫特罗 沙美特罗
M胆碱能受体拮抗剂
儿童重症哮喘
王立波 陆国平 复旦大学附属儿科医院
1
哮喘的发病机理
遗传因素
引起哮喘的危险因素
环境因素
炎症
气道高反应
气道阻塞
哮喘恶化的危险因素
症状
气道炎症
正常人
哮喘病人
哮喘症状 气道高反应 过敏性炎症 气道重塑 平滑肌功能缺陷
急性炎症
哮喘炎症过程
急性炎症
激素治疗的 应答状况
慢性炎症
结构改变
时间
Barnes PJ
胸廓外向弹力↑
临床类型
突发起病型
3小时内出现严重哮喘发作 主要为支气管痉挛，支扩药能迅速缓解 粘膜下大量中性粒细胞浸润，气道分泌物少 触发因素：暴露高浓度过敏物或刺激物，使用受体阻滞剂
缓慢起病型
进行性气道壁炎症，分泌物聚积，支气管痉挛 未经适当治疗，伴感染、过敏、刺激物吸入
血气分析
Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8.
病理基础
1. 严重的支气管痉挛 2. 过度的粘液分泌 3. 明显的粘膜水肿 4. 广泛的气道炎症
扭转这些因素是重症哮喘成功的关键
诱发因素
1.长期用β受体激动剂，未进行抗炎治疗 2. 吸入大量的过敏物质 3. 呼吸道合胞病毒或鼻病毒感染 4. 强烈理化因子的激发 5. 脱水引起气道分泌物干燥，痰栓阻塞气道 6. 伴有各种并发症
Nebulizer(雾 化 器)
适用年龄
9岁以上
面罩
婴幼儿
都 保 (Turbuhaler)
6岁以上
准纳器
4岁以上
碟 剂 (Diskhaler)
6岁以上
旋转剂 (Spinhaler )
6岁以上
喷射雾化（jet nebulizer） 各种年龄
超声雾化
各种年龄
哮喘持续状态
哮喘持续状态
哮喘呈急性重度发作 (PEFR<50%预计值) 对吸入2受体激动剂反应差（PEFR增加<10%） 持续时间长 (12小时以上)
SaO2或 in40%O2
发绀
9.3~11.3 in air
<9.3 in air
<9.3
93~100%in air
<93%in air
<93%
未发绀
发绀
明显发绀
2.呼气音
正常
不对称
减弱或消失
3.辅助呼吸运动 无
中度
极度费力
4.喘鸣音
无
中度
明显
5.脑功能
正常
嗜睡或烦躁 昏迷
≥5分 为呼吸功能不全; ≥7分伴PaCO2 >8.7 kPa 为呼吸衰竭
与β受体激动剂合用可相互增强疗效，如异丙托溴铵， 一般不单用
应用较大剂量β2激动剂不良反应明显，可换此类药物 ，尤其是夜间哮喘及痰多和哮喘患者
0.025%溶液1-2ml持续雾化吸入。气雾吸入后5分钟左右 起效，约30分钟作用达峰值，维持4-6小时
《儿童重症哮喘》
磷酸二酯酶抑制剂-茶碱
• 强心、利尿、扩血管、扩气管 • 重症（24小时内未用）：首剂4-6mg/kg，0.6-0.6mg/kg.h
高危因素
曾经有严重哮喘发作，需要气管插管和机械通气 在过去1年，曾经因哮喘发作而住院或急症处理 现在正在使用或刚停用口服糖皮质激素 近期没有使用吸入性糖皮质激素 过分依赖于吸入2受体激动剂
急重症哮喘的重要特征肺过度充气
分泌物↑
声门狭窄
弹性回缩力↓
解剖因素
气流受限
过度充气
粘膜水肿
动态压缩
急性重症哮喘 危及生命的哮喘发作、并且对常规治疗反应较差、需要急诊或 住院治疗的哮喘。 出现以下一种或多种症状
心率、呼吸频率增快，语言断续或不能说话 辅助呼吸肌运动 动脉血氧饱和度＜ 91%-92% 奇脉（吸气时收缩压较呼气时降低＞20mmHg） 气峰流速(PEFR)或第1秒最大呼气量(FEV1)＜50%预测值
强的松 （Prednisone）
甲基强的松龙
(Methylprednisolone)
地塞米松
(Dexamethasone)
血浆 组织
相当剂量
活性
半衰期 半衰期
（mg） （h） （ h）
HPA 轴 抑制时间
（d）
1
20 1.5-2.0 8-12 1.25-1.50
4
5
3.4-3.8 18-36 1.25-1.50
致命性哮喘
（危及生命的哮喘，life threatening asthma）
沉积部位 微粒大小
临床影响
口咽
> 5 mm
无临床效果 有效药物微粒
被机体吸收代谢
大中小 支气管
Байду номын сангаас
2-5 mm
可获得理想 临床疗效
毛细支气 管及肺泡
适用于直接进入系统循 环的药物：如胰岛素
< 2 mm 临床效果不明确
可被机体直接吸收 产生全身副作用
各种装置的适用年龄
种类 pMDI (气 雾 剂) pMDI+ 储 雾 罐 D.P.I (干 粉 剂)
维持，有效浓度5-15ug/ml • 注意毒副作用：心率与心律，呕吐
《儿童重症哮喘》
雾化吸入
10 - 20 % 在肺部沉积
80-90%咽下
全身生 物活性
胃肠 吸收
全身 循环
全身性 副作用
经“肝脏首过效应”失活
(Barnes, N. Eng. J. Med.1995)
药物微粒大小对气道沉积及临床疗效的影响
WHO过敏性疾治疗的最佳方案
避免接触过敏原
脱敏治疗
过敏
药物治疗
医生和患者建立长期 伙伴关系
哮喘治疗药物的分类
抗炎性药物 糖皮质激素 抗白三烯药 细胞膜稳定药 抗组胺药
缓解气道痉挛药物 ß受体激动药 M受体阻滞药 茶碱类药物
哮喘治疗的全身使用GCS
常用药物
氢化可的松
(Hydrocortisone)
5
4
>3.5 18-36 1.25-1.50
25
0.75 3.5-4.5 36-54
2.75
局部ICS的特点
高呼吸道局部活性 低全身生物活性
药物
低剂量(µg)
二丙酸倍氯米松 布地奈德都保 布地奈德令舒 丙酸氟替卡松 氟尼缩松
100-200 100-200 250-500 100-200 500–750