儿童骨折的特点

儿童骨折特点的认识

陈国锋

长期以来，由于习惯性思维，人们往往认为儿童只是成人的一个缩影，或者叫小大人，只是身材较小，体重较轻，其他没有什么区别，往往套用成人骨科的观点来处理，然而人们忽略了一个重要的问题，即儿童是在不断地生长发育的，其解剖结构、生理功能和生物力学性能都在不断变化，与成人的骨骼不同。所以对于儿童骨折应首先纠正认识，他们和成人是不同的。可用一句话来形容：“硬的是软的，软的是硬的（The hard part is soft，the soft part is hard）”。第一句指的是理论上应该是很硬的骨头，其实比较起来反而不够强硬，而容易折断；第二句指的是理论上应该是比较软的韧带、肌腱、骨膜等组织，比较骨头来反而比较强韧，不容易从本体受伤，而容易造成附着于骨头处的撕裂性骨折。正确认识与处理儿童骨折必须要熟悉儿童的特点，否则会出现很多不应当发生的医源性并发症，造成严重的后果。

儿童骨骼与成人相比更容易造成骨折，儿童骨骼也较成人允许更多的应变塑形，儿童骨膜厚，生物学行为活跃，骨折后往往一侧骨膜尚保持连续性，这也是为什么儿童开放骨折远比成人要少的一个原因。

儿童骨折后6－8个月内，因骨折刺激修复反应会出现过度生长，所以有些儿童骨折如肱骨干骨折、股骨干骨折，只要对线好，没有明显成角与旋转畸形、短缩1cm是可以接受的，不要求解剖复位。

小儿骨折愈合后生长再塑形能力是很明显的，年龄越小、骨折越靠近干骺端，成角与关节运动轴一致，其再塑形能力越强。侧方成角、旋转畸形靠生长再塑形就难以矫正，如肱骨髁上骨折后肘内翻，不能指望通过生长塑形而获得矫正。

儿童骨折的原因：1 、产伤：（1）接生时暴力过大。（2）由于其它原因需迅速结束，产程助产力大。（3）新生儿骨骼本身有病理改变，轻微外力致骨折，如成骨不全。2 、日常生活中造成的损伤最常见的损伤原因，如摔倒、游戏、竞技性运动伤等等。3 、交通事故损伤呈逐年增多趋势，特点多为高能量损伤，多发骨折，粉碎骨折，且合并脏器损伤。

儿童骨折多由间接暴力造成，造成骨折的暴力往往并不大，多发生青枝骨折或移位较小。

儿童骨折类型：青枝骨折、骨膜下骨折、骨骺损伤、病理性骨折等等。

儿童骨折治疗：小儿骨折并非不要求解剖复位,但不强求解剖复位，因为小儿骨折后有很强的生长再塑形能力与过度生长现象。通过闭合复位石膏制动或牵引复位达到骨折愈合，绝大多数可以得到满意的最终结果，相反不恰当的切开复位内固定往往是造成骨折不愈合严重并发症的原因。对于某些闭合复位后维持复位位置很困难的骨折，如肱骨髁上骨折、股骨颈骨折，闭合复位经皮穿针内固定，也是一种很好的治疗方法，其结果远远优于切开复位内固定的病例。对某些闭合复位后又移位的病例，只要骨折后不超过一周，再次闭合复位仍有成功的希望，不应放弃再次努力的尝试而切开复位。只是对那些非手术难以达到可接受复位位置的病例，或者大龄儿童或已接近发育成熟，没有更多的自身再塑形能力的病例，才考虑切开复位。

因闭合复位后肿胀。外固定物压迫导致的V olkmann缺血挛缩，在临床小儿骨折的病人中屡见不鲜，其后果往往造成终身病废，必须引起充分的重视。医生

与患儿家属要严格观察骨折闭合复位后肢端的血运情况，持续疼痛（pain）、摸不到脉搏(pulseless)、苍白或青紫(pale)、感觉异常(paresthesia)、麻痹(paralysis)“5p”征一旦出现，必须及时打开外固定，必要时还需减压。减少肌间隔筋膜间的压力。一旦发生V olkmann缺血挛缩，早期康复治疗是很有帮助的。

至于哪些骨折复位到什么程度就是可以接受的，哪些畸形是不能接受的，哪些必须立即切开复位，哪些则可以等到骨折愈合后再二期矫形更为可取。根据发生骨折时的不同年龄、不同部位、不同类型有所不同。譬如锁骨骨折，除了个别大龄儿童锁骨肩峰端类似骺分离（锁骨只于胸骨端存在真正的骨骺）的骨折，骨折后近心端高高撬起捅入肌肉中，手法难以使骨折端接触者外，根本不需要任何手术治疗，8字绷带制动三周骨折很快愈合，通过生长再塑形不会残留任何问题，相反，锁骨骨折不愈合几乎无一例外的发生在切开复位内固定的病例，特别是发生在应用克氏针不可靠固定的病例。再如小儿肱骨近端干骺端骨折，虽然其解剖部位类似于成人的肱骨外科颈骨折，但其结果却不相同，只要患儿还有生长发育再塑形时间，40－50度成角畸形三年后可以完全再塑形至正常。小儿股骨干骨折两岁以下30度内外翻成角、30度前后成角，5岁以下15度内外成角、20度前后成角、2cm以内短缩，10岁以内10度内外翻成角、15度前后成角、1.5cm 以内短缩，均是可以接受的。10岁以下小儿前臂骨折整复后成角不超过10度、旋转畸形小于30度，也是可以接受的位置。但是如果同时合并同侧肱骨髁上骨折“漂浮肘”，或已出现间隔综合征为稳定骨折便于处理伤口，或者是不可以接受对线的再骨折，则应手术切开复位。小儿桡骨颈骨折也只是闭合整复失败成角大于45度、移位大于50％，才考虑切开复位。

不论是涉及骺生长板、骨骺、生长板软骨周围环Rvorvier迟的损伤都有造成生长机制损伤引起生长发育停滞、关节变形的可能。骺损伤不同于骨干与干骺端骨折，要求更为准确的复位。对骺分离与带干骺端三角骨块的骺分离解剖复位的要求稍低一些，而对经关节面、骨骺、骺生长板的骨折要求必须准确的解剖复位，一般复位后需要内固定。

对复位失败或复位后难以维持复位的病历，手术切开复位内固定是必要的，随着近年来影像学的发展，可以三维观察闭合复位，允许闭合复位后经皮穿针，允许在不打开骨折端的情况下应有弹性髓内钉或外固定架达到解剖复位内固定的治疗，此种方法已越来越多的应用于儿童骨折的治疗。

就总体而言，与成人骨折相比较，儿童骨折需要切开复位内固定仍只占很小的比例。尽管家长对骨折的复位要求越来越高，经济负担承受能力越来越大，但仍应强调指出，不必要的切开复位必须禁止。儿童骨干与干骺端骨折自然修复愈合能力是很强的，自然修复过程极少发生骨折不愈合，儿童骨折后骨不连绝大多数发生在切开复位应用不恰当内固定之后，多是医源性并发症。此种情况一旦出现，其治疗往往比成人更困难。