门急诊留观表格病历
急诊科留观病历表格
景县人民医院急诊留观病历表
病历号：床号：第1 页
姓名：男女年龄：已（未）婚职业：联系电话：
住址或工作单位：留观时间：年月日时分
主诉：
简要病史：
既往史：
过敏史：
T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。
体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：直径（左mm，右mm），，对光反射（存在消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐、不齐），（有无）早搏，次/分；（有无）杂音
腹部：（软、紧张），压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及、可及）cm.
脾：肋下（未及、可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征（有无）。
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时分离观时间：年月日时分
去向：入院（科）离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡
离观诊断：离观医嘱：
医师签名：年月日。
巨野煤田中心医院门急诊留观表格病历
姓名：留观号：床号：第页
脾：肋下（未及、可及）cm.肾区扣痛（有无）：胆囊；肠鸣音：次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿，关节肿痛（有无）。
神经：肌力（双侧右侧左侧）正常 级、肌张力正常增高下降；膝反射左、右；踝反射左、右
病理反射：脑膜刺激征（有无），Babinski征左右，Oppenheim征左右，Hoffmann征左右，
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：（无肿大、度肿大；（有无）硬节、压痛）气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，（有无）压痛，肺部听诊（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心律（规整、不齐），（有无）早搏，次/分；
腹部：（软、紧张），压痛、反跳痛（有无），包块；肝：肋下（未及、可及）cm.
表情：（安静、忧虑、烦躁、痛苦、急性病容、慢性病容）体位：（自动、被动、强迫、辗转）
皮肤粘膜：颜色（正常、潮红、苍白、发绀、黄染、瘀点、紫红、出血点）淋巴结：无有（肿大）部位
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小、扩大（左右）、直径mm不等大，对光反射（存在、消失）
鼻唇沟（正常、侧变浅）舌（正常、溃疡、震颤、伸舌向偏斜）咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
巨野煤田中心医院
急诊病人留观病历
床号：留观号：
姓名：
男女
年龄：岁（月）
已（未）婚
籍贯：
职业：
工作单位或住址：
电话号码：
联系人姓名及工作单位或住址：
联系人电话号码：
主诉：
现病史：
既往史：
药物过敏史：（有无）
体格检查
T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg
门、急诊留观电子病历模板
***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）医师签名：（医生须签全名并盖章。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）。
急诊科留观病历
□血气分析 （ ）
□ECG （ ）
□X线摄片（ ）
□B超 （ ）
□CT （ ）
□其它 （ ）
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
□4.其它
最后处置与归转：□(带药)回家 □住院 □留观 □收住院科室
□其它：
抢救病人，请说明：□抢救
医生签名：
急诊科电话：*****，内线：****（本病历一式两联：第一联医院留档，第二联交给患者）
□其它
生命
体征
时间
T（℃）
P（次/分）
R（次/分）
BP（mmHg）
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分
主诉
现病史
既往史
体格
检查
初步诊断：
药物过敏史：
实验室检查、特殊检查及其结果
R
项目阴性
阳性结果记录
□血常规 （ ）
□尿常规 （ ）
□大便常规 （ ）
□血/尿淀粉酶 （ ）
□电解质 （ ）
□血糖 （ ）
***县人民医院急诊留观病历
填表日期：年月日急诊号
电话随访
□是□否
现住址(工作单位)
电话号码
联系人
关系
□亲属 □朋友 □其它
电话号码
分诊资料
主诉：
到达
时间
到达
方式
□救护车□步行□抱送
□其它
病情
分级
□危重症 □急症 □非急症
□其它
分科
□内科 □外科 □儿科 □妇产科
门诊病历模板
门诊病历模板
XXX医院门诊病历
姓名：李xx 性别：女年龄： 50 号别：急诊 ID：
主诉：心跳呼吸骤停20分钟。
过去史：无家族史：无
过敏史：无
现病史：患者家属诉患者昨日在院外行“大量运动”于20分钟前突发心跳呼吸骤停20分钟后入我院抢救。
体检：呼吸不应，大动脉及搏动。
心跳呼吸均为零，血压测不到，瞳孔散大约反光射消失，双肺呼吸音消失，心音不能闻及。
诊断：心跳呼吸骤停。
建议: 抢救建议患者家属进行尸检明确死因
急诊门诊医生：陈xx 2017年x月x日 18：20
处置：
盐酸多巴胺注射液/20mg（甲类）*%*250ml 1袋用法10X20mg 静滴即刻
氯化钠注射液（科伦）/250ml(甲类)* %250ml 1袋用法1X250ml 静滴 1/日
陈xx 2017年x月x日 18：15。
门诊、急诊(留观)病历书写
既往史的询问
既往史是指患者过去的疾病史、用药史、手术史等信息。 应全面了解患者过去的健康状况，以便对当前病情进行综合评估。
系统回顾
系统回顾是对患者各系统功能的综合评估，包括呼吸系统、 消化系统、循环系统等。
应根据患者的实际情况，对各系统功能进行详细询问和记录 。
医学研究
规范的门诊、急诊(留观)病历书写 可以为医学研究和教学提供宝贵的 数据和资料，促进医学科学的发展。
医疗纠纷处理
在医疗纠纷处理中，门诊、急诊(留 观)病历书写是重要的证据之一，其 真实性和准确性对于维护医患双方 的权益至关重要。
02 门诊、急诊(留观)病历书 写的内容与要求
基本信息的填写
患者基本信息：姓名、 性别、年龄、身份证 号、联系方式等。
病历书写的格式要求
01
02
03
04
病历书写一般分为三个部分： 主诉、现病史、既往史。
主诉应简洁明了的描述患者就 诊的主要原因和持续时间。
现病史应详细记录患者发病以 来的病情变化、诊疗经过和效
果。
既往史应了解患者过去的健康 状况和患病情况，特别是与本 次就诊疾病相关的疾病和手术
史。
病历书写的常见错误与纠正方法
整改。
互查活动
02
组织医务人员相互检查病历书写，通过互相学习与交流，共同
提高书写质量。
奖励与惩罚机制
03
对于在自查和互查活动中表现优秀的医务人员给予奖励，对存
在问题的医务人员采取相应措施进行督促改进。
05 门诊、急诊(留观)病历书 写的实际应用与案例分析
病历书写在医疗纠纷中的作用
01
门(急)诊病历示例
三、门（急）诊病历示例（一）门（急）诊病历首页（门诊手册封面）示例姓名：王××性别：男出生日期：1984年3月6日民族：汉职业：工厂婚姻：已婚工作单位或住址：秦安丝绸厂，泰安市文化路178号药物过敏史：无（二）门（急）诊初病历示例2010-03-09，,0:20 内科劳累后心慌气短8年，尿少，浮肿10天。
8年来经常在劳累后出现心慌气短，休息后可好转，伴有头晕乏力，易感冒。
10天前受凉后咽痛，持续低热，呼吸困难，需高枕卧位，并有下肢水肿、尿少等。
曾按“感冒”治疗无效，未用过洋地黄类药物。
无高血压、气管炎等病史。
T37.4℃，P86次/分，R24次/分，BP100/80mmHg。
呼吸急促，口唇轻度发绀。
咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ°肿大，无脓栓。
坐位颈静脉充盈。
两肺底有少量细小水泡音。
心界向左扩大，心率140次/分，心律绝对不齐，P2>A2，S2分裂，心尖部有4/6收缩期杂音，向左腋下传导，有3/6雷鸣洋舒张中晚期杂音。
脉搏短绌，86次/分。
肝大右肋下2cm，质韧、光滑、边钝，脾未触及。
双下肢Ⅱ°凹陷性水肿，无杵状指（趾）。
初步诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄并关闭不全心房颤动心功能Ⅲ级（NYHA分级）诊疗意见：1.心电图2.血WBC+DC,ESR，肝功，肾功，血生化。
3.住院（患者拒绝，已向其家属说明病情并请患者签字）。
4.西地兰0.4mg+10%葡萄糖20ml，静脉缓慢注射（推15分钟），st。
5.青霉素G80万单位im q6h×3天(青霉素皮试阴性后注射）。
6.地高辛0.25mg po qd×3天。
7.双氢克尿噻25mg po tid×3天。
8.10%氯化钾10ml po tid×3天。
9.开病历假证明3天，3日后复诊。
李××（三）门诊复诊病历示例2010-03-13,08:30 内科病史同前。
经上述治疗后，自觉症状减轻，尿量增多，下肢水肿减轻，仍不能平卧，出汗多，乏力，厌食。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历检查门急诊、急诊留观
4
既往史
5分
编号
项目
分值 基本要求
缺陷内容
扣分标准 10分
扣分
5
缺阳性体征和必要的阴性体征；缺 须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与 初诊 记录与本次疾病相关的生命体征情 本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。 查体 况、一般情况。 10分 （选一项） 须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 缺初诊阳性体征的复查及新的阳性 复诊 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般 体征; 缺记录与本次疾病相关的生 情况。 命体征情况、一般情况。 辅助检查 5分 须记录与本次疾病相关的辅助检查。 处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品 应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复 诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重 20分 要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者 签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；抢救记录书 写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求 执行。 未记录与本次疾病相关的辅助检查 处理与诊断不相关 未记录所开各种辅助检查项目
___年__月__日
扣分标准 1分/项 2分 1分/项 3分 10分 2分 2分 2分 10分 2分 2分 2分 2分 10分 2分 2分 2分 5分 3分 1分 扣分
1
一般项目
2
3
缺主诉 病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突 主诉描述欠准确 主诉 10分 出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名 不能导出第一诊断 词。 用诊断代替主诉 无现病史 与主诉不相关、不相符 须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、 未能反映本次疾病起始、演变、诊 演变、诊疗过程（包括他院诊治情况及疗 初诊 疗过程 效）；要求重点突出、层次分明、概念明确、 重点不突出、层次不分明、概念不 运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。 现病史 明确、运用术语不准确 10分 （选一项） 无所需的鉴别诊断内容 无现病史 须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要 未描述治疗后自觉症状、治疗效果 复诊 检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容 未描述重要检查结果 。 不能明确诊断的无鉴别诊断内容 缺与本次疾病相关的既往史 记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关 缺重要药物过敏史 的个人史、婚育史、家族史。（复诊无需既往史） 缺与疾病相关的个人史、婚育史、 家族史
医院急诊科留观病历A4版
处置与归转：□带药回家□住院□留观□拒绝住院/留观
抢救病人：□抢救□非抢救
医生签名：
(本病历供医院留档，如患者索取病历，请凭本人身份证复印病历）
务川苍山康慈医院
急诊留观病历首页
病人资料
姓名：
性别：
年龄：岁
婚姻：
职业：
电话随访
□是□否
住址/工作单位
电话号码
联系人
关系
□亲属□朋友□其它
电话号码
病情
分级
□危重症□急症□非急症□其它
分科
□内科□外科□儿科□妇产科□其它
生命
体征
时间
T℃
P次/分
R次/分
BP mmHg
意识
分诊护士
签名：
：
医生诊治病人时间：年月日时分到院方式：□救护车□步行□抱送□其它
主诉
现病史
既ห้องสมุดไป่ตู้史
药物过敏史：
体格
检查
初步
诊断：
实验室检查、特殊检查及其结果
R：
项目
阳性结果记录
□血常规
□尿常规/尿淀粉酶
□大便常规+隐血
□血淀粉酶/心肌酶
□电解质
□血糖
□肝、肾功能
□血气分析
□ECG
□X线摄片
□B超
□CT
□其它
离院医嘱
□1.回急诊科继续治疗
□2.门诊继续治疗
□3.病情加重即刻回急诊科
门急诊留观表格病历
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征（有无）。
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日
留观时间：
年月日时
离观时间：年月日时
去向：入院离（转）师：
上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
金阳华西医院门急诊留观病历表
床号：留观号：
姓名：
男女
年龄：
已（未）婚
籍贯：
职业：
住址或工作单位：
电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R：次/分P：次/分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小、扩大、直径(左－mm，对光反射（存在、消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐、不齐），（有无）早搏，次/分；
腹部：（软、紧张），压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及、可及）cm.
脾：肋下（未及、可及）cm.肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
医师签名：年月日
低钾血症病历
人民医院急诊科留观病历床号：观4门（急）诊号：
留观病程记录
姓名：性别：男年龄：36 岁门（急）诊号：
2017.05.30
患者自觉双下肢无力较前缓解，无胸闷、心慌、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无头晕，精神可、食纳可，小便正常，未解大便。
查体：血压：120/80mmHg，呼吸：20次/分，脉搏：85次/分，神志清，精神可，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率85次/分，律齐，腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。
患者症状较前明显缓解，继续给予补钾对症支持治疗，嘱严密观察病情变化。
继观。
人民医院急诊科留观患者出观小结
留观医嘱单
留观医嘱单
姓名：赵剑性别：男年龄：18岁床号：观1 门（急）诊号：1526080。
门急诊病历记录范文
门急诊病历记录范文病历号：XXXXXXX时间：20XX年XX月XX日患者信息：姓名：XXX性别：男年龄：XX岁主诉：XX先生于本日早晨11点左右突然出现呕吐，伴有剧烈腹痛，并持续不缓解。
同时伴有头晕、恶心的症状。
患者告诉家属有一天来便秘，并有排便困难的情况。
家属于下午2点发现患者开始无法站起来，意识模糊。
即刻将患者送至急诊科就诊。
现病史：本次发病突然，无明显诱因。
之前有便秘史，便秘时常有腹胀、腹泻等症状，但无血便、腹痛等明显不适。
干呕、恶心反射时有发生，但无呕吐。
既往体检未见异常。
否认过敏史。
心理因素：无明显应激源。
既往史：既往体检未见明显异常，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。
无手术史。
社交史：不吸烟，饮酒仅偶尔饮少量白酒。
药物史：目前无药物使用。
家族史：无特殊。
体格检查：（一般情况）患者神志清楚，面色苍白，局部皮肤湿冷，咽无充血。
（头颈部检查）头颅无明显外伤，头皮无红肿，颈软无抵抗。
（胸部检查）无明显明显肋骨突起，呼吸平稳，双侧呼吸音清清楚。
（心脏检查）心率可数，心音清晰，无杂音。
（腹部检查）腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无肌紧张，未见异常脏器增大，肠鸣音正常。
（四肢检查）双上肢活动自如，无异常，双下肢活动自如，无异常。
辅助检查：（实验室检查）1.血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常。
2.肝肾功：肝功能正常，肾功能正常。
3.心电图：心电图显示窦性心律，未见明显异常。
（影像学检查）腹部CT示：直肠下段肠腔明显扩张，结肠上段暂无异常。
初步诊断：本次患者因突发剧烈腹痛、呕吐、晕厥就诊。
结合患者主诉、既往史，鉴于突发性腹痛、恶心呕吐、排便困难，初步诊断为急性盲肠炎，并考虑消化道梗阻。
需进一步明确诊断。
处理过程：1.给予患者轻拍腹部，观察肠鸣音。
未见异常反应。
2.拟给予患者静脉输液，补充体液，纠正脱水情况。
3.开立甲硝唑肠溶液，口服，次日住院。
4.安排进一步检查，如胸部正位片、腹部MRI等。
预后及建议：鉴于患者病情较重，存在一定的并发症风险，建议患者住院进一步治疗和观察。
骨科留观病历
骨科留观病历患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 就诊日期：[就诊日期]
主诉
[患者主诉的病情描述]
现病史
[患者目前的病情及症状描述]
既往史
- 高血压：[是否有高血压史及病情描述]
- 糖尿病：[是否有糖尿病史及病情描述]
- 心脏疾病：[是否有心脏疾病史及病情描述] - 其他：[其他既往疾病及病情描述]
体格检查
- 一般情况：[患者整体情况的描述]
- 体温：[患者体温]
- 脉搏：[患者脉搏情况]
- 心率：[患者心率情况]
- 呼吸：[患者呼吸情况]
- 血压：[患者血压情况]
- 其他：[其他体格检查相关信息]
辅助检查
- X射线：[X射线检查结果的描述]
- CT扫描：[CT扫描结果的描述]
- MRI：[MRI检查结果的描述]
- 实验室检查：[实验室检查结果的描述]
诊断
[医生对患者病情的初步诊断]
治疗计划
- 药物治疗：[所开具的药物及用量]
- 物理治疗：[所进行的物理治疗措施]
- 手术治疗：[是否需要手术治疗，如需要，请提供详细信息] - 其他治疗：[其他治疗方案]
随访计划
- 随访时间：[下次随访的时间]
- 随访内容：[下次随访时需要关注的内容]
- 随访方式：[随访方式，如电话随访、门诊复诊等]
以上为骨科留观病历的内容，仅供参考。
具体情况需要根据患者具体病情进行补充和调整。
门、急诊留观电子病历模板
中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
***医院门、急诊留观病历（模板）科别：姓名：性别：年龄：职业：婚姻状况：地址：联系人：电话：留观时间：（具体到分钟）记录时间：（具体到分钟）主诉：（病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）现病史：（须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。
有所需的鉴别诊断内容。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）既往史：（记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）个人史：（社会经历，职业及工作条件，生活习惯及特殊嗜好，情志状态与冶游史。
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）月经及婚育史：家族史：体格检查T：℃ P：次/分 R：次/分 Bp： / mmHg 发育营养神志面色缺氧征失水征皮肤淋巴结五官前胸咽部扁桃体中级阶段3.高级阶段难度会因等级的增加而增加，这些运动会变得越来越艰难，决心和坚持不懈是成功的唯一途径，但是不要对自己施加太大的压力。
颈心脏肺腹部肝脾肠鸣音脊柱四肢肛门及外生殖器神经系统（须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）专科检查：辅助检查：（须记录与本次疾病相关的辅助检查。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）初步诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。
此括号内为提示内容，书写时请删除。
）治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。
门急诊留观病历使用表.doc
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门急诊留观病历
床号：留观号：
姓名：性别：男女年龄：岁已未婚籍贯：职业：
住址或工作单位：电话号码：
主诉：
简要病史：
既往史（小儿写生长发育史，妇女写月经生育史）：
T：℃R：次 /分P：次 /分BP：mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。
体位：皮肤：淋巴结：
头部：（有无）畸形、（有无）出血（眼耳口鼻）瞳孔：缩小扩大，直径 (左mm 右 mm) ，对光反射（存在消失）。
咽：（有无）充血，扁桃体（有无）肿大。
颈部：（有无）抵抗，（有无）颈静脉怒张；甲状腺：；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有无）畸形，肺（有无）（干湿）罗音、哮鸣音；
心脏：心率：次/分，心率（齐不齐），（有无）早搏，次/分；
腹部：（软紧张）， (有无)压痛、反跳痛，包块；肝：肋下（未及可及）cm.
脾：肋下（未及可及）cm. 肾区扣痛：胆囊；肠鸣音：次/分。
脊柱：（有无）畸形，（有无）压痛；四肢（有无）畸形，双下肢（有无）浮肿。
神经：肌力肌张力；病理反射：；脑膜刺激征：有无
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名：年月日留观时间：年月日时离观时间：年月日时去向：入院离（转）院治疗效果：治愈好转未愈死亡质控医师：上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名：年月日
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留观病程记录。
门急诊病历书写范例
门诊、急诊（留观）病历书写注意事项一、门诊病历：内容及要求：1、封面填写完整2、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改格式：（一）初诊格式1.要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”等；2.辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；3.“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊4.避免“定期复查”，要写明何时复查（二）复诊格式1.详细记录上次诊治后的情况2.可以更改或补充诊断3.签名一定要清晰二、急诊（留观）病历：病历要求1.必须是专用病历本2.封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成3.三无患者一定要记录护送者详细情况4.内容基本同门诊病历5.必要时请相关科室会诊，并做好记录6.用药时间不超过3天7.抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写8.急诊病历本去向：①自行保管；②急诊科保存。
三、留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1.急诊病历可作留观病历2.病志内容同住院病志3.由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4.应执行三级医师查房制度5.最后的病志应写明去向: 住院或回家6.留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天郴州市第四人民医院质控科郴州市第四人民医院门（急）诊病历书写要求及格式一、门（急）诊病历书写要求1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
（1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
（2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3. 门（急）诊病历应标注页码。
门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
门诊、急诊(留观)病历书写参考
1
门诊病历
内容及要求
• 1、封面填写完整（建议医院名称大写） • 2、门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完
成 • 3、首诊与复诊书写要求不同，初诊患者的病史及
体格检查要求比较全面，以便复诊时参考 • 4、复诊时诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有
改变着应再写诊断 • 5、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改
9
3、留观病历应每天有病情记录，如有病情变 化应随时及记录。 4、应执行三级医师查房制度。 5、病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊， 并做好记录 6、最后的病志应写明去向: 住院或回家
10
留观病历书写要求
7、危重患者转住院，应有医务人员护送，并 需当面床头交接班。
8、留观时间不超过72小时 9、出院带药不超过3天；病假休息不超过7天
• 急诊病历本去向： • ①自行保管，复诊时可重复使用； • ②留院观察者，可以此作留观记录；如需
住院者必须交病房医生参考； • ③患者死亡，病历一律留急诊科保存，不
得外借及擅自带出。
8
留观病历书写要求
原则：科学严谨，及时准确 1、急诊病历可作留观病历，但需开出治疗处
方，写明留观注意事项，并想下一值班医师 床头交班。 2、由普通门诊转到急诊科，应按照首诊负责 制要求，由接诊科室完成门诊病历，提出初 步诊断意见及留观注意事项。转至急诊科后 必须更换急诊病历，急诊科接诊医生必须重 新书写急诊病历
2
（一）初诊格式
XX科
年月日
主诉：
现病史：
既往史、个人史、家族史等（要求记录与本次发病 有关的病史或其他有意义的病史）
体格检查（主要阳性体征及有意义的阴性体征）
辅助检查结果：
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咽： （有 无）充血，扁桃体（有 无）肿大。
颈部：（有 无）抵抗，（有 无）颈静脉怒张； 甲状腺： ；气管：居中、偏（左右）。
胸部：（有 无）畸形，肺（有 无）（干湿）罗音、哮鸣音；
上级医师：
离观诊断：
离观医嘱：
医师签名： 年 月 日
成都沙河堡医院急诊留观病历续页
姓名 病例号： 床号 第 页
成都xxx医院急诊留观病历表
床号： 留观号：
姓名：
男 女
年龄： 岁（月）
已（未） 婚
籍贯：
职业：
住址或工作单位：
电话号码：
主 诉：
简要病史：
既往史：
过敏史：（有 无）
体 格 检 查
T： ℃ R： 次/分 P： 次/分 BP： mmHg
意识：清、模糊、谵妄、昏睡、昏迷。 体位： 皮肤： 淋巴结：无 有（肿大） 部位
心脏：心率： 次/分，心律（齐、不齐）， （有 无）早搏， 次/分；
腹部： （软、紧张）， 压痛、反跳痛（有 无）， 包块 ；肝：肋下（未及、可及） cm.
脾：肋下（未及、可及） cm. 肾区扣痛：胆囊 ；肠鸣音： 次/分。
脊柱：（有 无）畸形，（有 无）压痛；四肢（有 无）畸形，双下肢（有 无）浮肿。
神经：肌力（双侧 右侧 左侧）正常 级 、肌张力 正常 增高 下降 ；病理反射： ；脑膜刺激征（有 无）。
专科情况：
辅助检查：
初步诊断：
治疗计划：
医师签名： 年 月 日
留观时间： 2014
年 月 日 时
离观时间： 2014 年 月 日 时
去向： 入院 离（转）
院
治疗效果：治愈 好转 未愈 死亡
质控医师：