镇静镇痛操作规范
术后镇静操作流程及其评分标准
术后镇静操作流程及其评分标准术后镇静是一种常见的医疗操作，通过使用药物或其他方法，帮助患者平静下来，减轻疼痛和不适感。
在进行术后镇静操作时，我们需要遵循一定的操作流程和评分标准，以确保操作的安全和有效性。
一、术后镇静操作流程1. 患者评估与准备在术后镇静操作开始之前，我们首先需要对患者的身体状况进行评估和了解。
这包括患者的年龄、过敏史、既往病史、手术类型、使用的药物等信息。
同时，我们还需要与患者进行沟通，向其解释术后镇静的目的和可能的风险。
2. 选择合适的药物或方法根据患者的状况和手术类型，我们需要选择合适的药物或方法进行术后镇静。
常见的药物包括镇静药物、麻醉药物和止痛药物等。
在选择药物时，我们需要考虑患者的年龄、病情、药物的作用时间等因素，并遵循相关的临床指南和药物管理政策。
3. 给药及监测在给药前，我们需要核对患者的身份和药物的正确性，并确认患者没有对给药药物过敏反应的历史。
给药时，应按照药物的适应症、剂量和给药途径进行。
同时，我们需要密切监测患者的生命体征，如血压、呼吸和麻醉深度等，以确保患者的安全和镇静效果。
4. 镇静效果评估在术后镇静操作进行过程中，我们需要根据患者的镇静效果进行评估。
评估指标通常包括患者的安静程度、疼痛评分和意识状态等。
根据评估结果，我们可以调整药物的剂量或选择其他方法来提高镇静效果。
5. 结束和恢复当术后镇静操作结束后，我们需要观察患者的恢复情况，并采取必要的措施进行处理。
这可能包括停止药物输注、移动患者的位置、提供适当的疼痛缓解和监测患者的生命体征等。
在患者完全恢复之前，我们应保持与患者的密切观察，并密切关注其镇静效果和可能的不良反应。
二、术后镇静评分标准术后镇静的评分标准对于确定镇静操作的成功与否至关重要。
常用的评分工具包括以下几种：1. Ramsay镇静评分该评分标准根据患者对刺激的反应程度来评估其镇静深度。
评分范围从1到6，分别代表患者的不同状态，包括：患者唤醒状态、对刺激的反应、主动运动和对话等。
ICU镇痛镇静指南2024 精选1篇
ICU镇痛镇静指南2024随着医学的发展，ICU(重症监护室)的治疗水平不断提高，对于危重病人的救治也越来越重视。
然而，在这些病人的治疗过程中，疼痛和焦虑等问题也时常出现。
为了更好地解决这些问题，本指南旨在为ICU医生提供关于镇痛和镇静治疗的指导。
一、镇痛原则1. 评估疼痛程度：对于每位患者，医生应根据疼痛程度、病因和病情综合评估，制定个性化的镇痛方案。
2. 选择合适的药物：根据患者的疼痛程度和病因，选择适当的镇痛药物。
一般来说，对于轻度至中度疼痛，可以首选非处方药如扑热息痛等；对于重度疼痛，需使用处方药如阿片类药物等。
3. 注意药物剂量：在使用镇痛药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇痛药物期间，医生应密切观察患者的疼痛状况和药物副作用，及时调整治疗方案。
二、镇静原则1. 评估患者状态：对于每位患者，医生应根据其意识状态、情绪反应、呼吸频率等因素进行全面评估，以确定是否需要进行镇静治疗。
2. 选择合适的药物：根据患者的病情和需求，选择适当的镇静药物。
一般来说，对于轻度至中度焦虑，可以首选非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，需使用处方药如丙泊酚等。
3. 注意药物剂量：在使用镇静药物时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
4. 观察疗效与副作用：在使用镇静药物期间，医生应密切观察患者的意识状态、情绪反应和生命体征等变化，及时调整治疗方案。
三、具体措施1. 药物治疗：根据患者的疼痛程度和焦虑情况，选用适当的药物进行治疗。
例如，对于轻度至中度疼痛，可以使用非处方药如扑热息痛、布洛芬等；对于重度疼痛，可以使用处方药如阿片类药物等；对于轻度至中度焦虑，可以使用非处方药如苯二氮䓬类药物等；对于重度焦虑，可以使用处方药如丙泊酚等。
在使用药物治疗时，医生应注意药物剂量的调整，以避免过量或不足导致的副作用。
2. 非药物治疗：除了药物治疗外，还可以采取一些非药物治疗方法来缓解患者的疼痛和焦虑。
镇痛镇静谵妄诊疗规范及流程
镇痛镇静谵妄诊疗规范及流程重症患者镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免患者的病情或者影响其接受治疗，镇痛镇静医疗也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。
一、原则重症患者镇痛镇静治疗是重症医学科患者的常规治疗，尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，以避免患者的病情或者影响其接受治疗，镇痛镇静医疗也是保护危重患者安全的重要手段和抢救极度危重患者的必备步骤。
ICU患者的镇痛镇静治疗更加强调“适度镇静”的理念，因为“过度”或“不足”都可能给患者带来损害。
因此，恰当的选择镇痛镇静的深度是亟待解决的问题，需要对重症患者疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效进行准确评价。
二、镇痛镇静与谵妄评估ICU患者的镇痛镇静治疗必须时刻强调“均衡适度”的理念，而所谓“度”即是建立在及时准确评估的基础上，需要我们正确选择合适不同患者的不同的评估标准，提高“有评估有治疗，有评估有反馈”策略，随时调整和指导治疗。
1、ICU患者的疼痛评估目前临床应用的疼痛评估方法均为主观指标，包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，其中最可靠、有效的评估方法是患者的自我描述。
我科目前常用的疼痛评估方法有重症疼痛观察工具（CPOT）及数字评分法(Numeric rating scale, NRS) 。
（1）重症疼痛观察工具（CPOT）重症疼痛观察工具（CPOT）指标描述分数1.面部表情未观察到肌肉紧张放松：0分表现为皱眉，面部肌肉紧张紧张：1分出现以上所有表情并双眼紧闭痛苦貌： 2分2.身体运动安静，无运动（不一定表示无疼痛）无活动： 0分运动慢而小心，触碰或按摩疼痛部位，通过活动吸引注意力保护性： 1分拉扯管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员焦躁不安： 2分3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力放松：0分被动运动时有阻力紧张僵硬： 1分被动运动时阻力非常大，无法完成动作非常紧张僵硬： 2分4.a人机同步（针对气管插管）呼吸机无报警，机械通气易呼吸机耐受： 0分呼吸机报警可自动停止咳嗽单可耐受： 1分人机不同步：机械通气中断，呼吸机报警频繁呼吸机对抗： 2分4.b发声（针对无气管插管）没有声音或说话时音调正常说话语调正常： 0分叹气或呻吟叹气或呻吟： 1分哭泣或呜咽哭泣或呜咽： 2分总分1＋2＋3＋4a＋4b＝注：CPOT评分适用于ICU机械通气患者，总分0～8分，≥3分有意义。
镇痛镇静实施方案
镇痛镇静实施方案镇痛镇静是临床上常见的一种治疗手段，可以有效减轻患者的疼痛和焦虑，提高手术的成功率和患者的舒适度。
在实施镇痛镇静时，需要严格按照规范操作，确保患者的安全和治疗效果。
下面将介绍镇痛镇静实施方案的相关内容。
一、术前准备1. 术前评估患者的病史、过敏史、药物使用情况等，确保患者适合接受镇痛镇静治疗。
2. 准备必要的药物和设备，包括镇痛镇静药物、呼吸监测仪器、急救药品等。
3. 术前告知患者镇痛镇静的目的、过程和可能的风险，取得患者的知情同意。
二、实施过程1. 在专业医生的指导下，根据患者的具体情况选择合适的镇痛镇静药物和给药途径。
2. 在给药过程中，严格控制药物剂量，避免过量使用导致不良反应。
3. 实施过程中需要密切监测患者的生命体征，包括心率、呼吸、血压等，及时发现并处理可能出现的并发症。
4. 在镇痛镇静过程中，医护人员需要与患者保持沟通，关注患者的舒适度和安全情况。
三、术后处理1. 在治疗结束后，需要将患者转移到恢复室进行观察和护理，确保患者的安全和舒适。
2. 对术后可能出现的镇痛镇静不良反应进行监测和处理，包括呼吸抑制、过敏反应等。
3. 术后告知患者镇痛镇静的注意事项和可能的不良反应，指导患者在家中的护理和观察。
四、安全管理1. 在镇痛镇静实施过程中，医护人员需要严格遵守操作规程，确保操作的标准化和规范化。
2. 需要定期对医疗设备和药品进行检查和维护，确保设备的正常运转和药品的有效性。
3. 对医护人员进行镇痛镇静操作技能的培训和考核，提高医护人员的专业水平和操作技能。
综上所述，镇痛镇静实施方案是一项重要的临床操作，需要医护人员严格按照规范操作，确保患者的安全和治疗效果。
只有在严格遵循操作规程的情况下，镇痛镇静才能发挥其最大的作用，为患者带来更好的治疗体验和效果。
镇静、镇痛、谵妄、睡眠管理流程
镇静、镇痛、谵妄、睡眠管理流程镇痛镇痛指征：手术后患者,主诉疼痛患者,拟行特殊操作的患者,躁动且BPS>5分或CPOT>2分的患者镇痛目标：NRS 0-3分/BPS 4-5分/CPOT 0-2分镇痛流程术后直接转入ICU患者，立即予常规镇痛方案；–其他患者需进行疼痛评估，能表达的患者采用疼痛数字评分（NRS），不能表达但运动功能完好的患者采用行为疼痛量表（BPS）或重症疼痛评估法（CPOT）。
当NRS>3分或BPS>5分或CPOT>2分，予镇痛治疗；–常规镇痛方案：芬太尼15-60μg/h静脉泵入[0.7-1.5μg/（kg·h）]，或吗啡1-4mg/h静脉泵入；–替代方案：瑞芬太尼（起效快，清除迅速）负荷剂量0.5～1.0μg/kg。
维持剂量0.25～4μg/（kg·min）；–对预期短暂疼痛患者，可予芬太尼50或100μg静脉或肌肉注射镇痛；–预先镇痛：对拟进行某些操作（如拔除胸引管、拔除宫纱、气管切开等）的患者，可先予芬太尼50或100μg静脉或肌肉注射；–初始镇痛治疗半小时后，需重新进行疼痛评估。
若未达标，在增加持续静脉泵入药物剂量基础上，可追加负荷剂量（如：芬太尼50或100μg静脉注射）；–长期镇痛患者，每12小时进行一次疼痛评估，避免镇痛不足或过度；–无人工气道患者，尽量不采用吗啡镇痛；–对于长期应用阿片类药物镇痛，怀疑中毒的患者，可考虑予纳洛酮0.4mg静脉注射拮抗治疗。
–存在或怀疑存在颅内压急性升高，应予镇痛治疗。
镇静镇静指征：焦虑、躁动患者• 可引起恐惧、焦虑、躁动、寒战的操作（如人工气道、机械通气、肌松• 等）需降低全身氧耗的患者；• 需特定器官保护性治疗的患者镇静目标：大多数患者应采用浅镇静策略，维持RASS0～-2分。
• 休克复苏初始阶段（即休克抢救和优化阶段）、重度ARDS需进行肺保护治疗、心外术后早期、颅内高压、低温治疗时，应采用深镇静策略，维持RASS -3～-4分；镇静流程–非昏迷、瘫痪患者采用RASS进行镇静评估；–对于接受机械通气的成年ICU患者，首选丙泊酚持续静脉泵入镇静，也可选用右美托咪定静脉泵入，还可选择咪达唑仑。
程序化镇静镇痛
程序化镇痛镇静程序化镇痛镇静是指以镇痛为基础，有镇静计划和目标，并根据镇静深度评分调节镇静剂用量。
程序化镇静镇痛流程如下图所示，具体包括如下步骤：1、医生评估病人，把握指征。
2、医生开出书面医嘱，内容包括：镇静药物名称、配置方法、负荷剂量、维持速度、镇静目标。
3、护士遵医嘱给药。
4、护士应用Ramsay评分进行镇静评估。
给予负荷剂量到目标镇静水平后，每2小时评分一次。
5、如需调整镇静药物剂量，医生需给出书面医嘱。
6、护士严密监测生命体征及血流动力学变化。
7、每日7:30AM停用所有镇静药物，实施唤醒计划。
8、镇静的撤离：方法：药物剂量每日按10%-25%递减，遵医嘱执行。
注意事项：医护配合至关重要，尤其实施每日唤醒计划时；护理记录的书写；常规应用保护性约束；每日唤醒的禁忌症：（1）正在接受肌松剂治疗，或肌松剂仍有药效；（2）未控制的躁动状态；（3）可能由于镇静中断加重原发状态的高风险病人（颅内压升高、心肌缺血）；（4）未达到镇静剂的恒定用量前（一般是24 至48小时）；（5）特殊疾病：哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断。
附表1、Ramsay评分是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。
Ramsay评分被认为是可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平（参见第四章ICU评分系统）。
2、数字评分法(Numeric rating scale, NRS)：NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛。
其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
3、完全清醒的判断：患者至少能正确完成下面四个中的任意三个动作：呼唤睁眼，遵指令眼睛活动，遵指令握手，遵指令伸舌头。
4、程序化镇静镇痛流程图及护理记录表（见附页）程序化镇静镇痛流程图及护理记录表。
ICU镇痛镇静指南
ICU镇痛镇静指南ICU镇痛镇静是重症监护室工作中的重要环节，能够提高患者的舒适度和减轻疼痛，同时也有助于减少机械通气的时间和镇静药物的使用。
因此，合理有效地进行ICU镇痛镇静是非常重要的。
本文将介绍ICU镇痛镇静的指南，帮助医护人员更好地管理ICU患者的疼痛和镇静情况。
一、镇痛指南1.评估疼痛：ICU患者由于病情严重，往往处于疼痛的状态，因此需要及时进行疼痛评估。
医护人员应该通过病史询问、观察患者表情、监测生理指标等方式，对患者的疼痛进行评估，并及时采取措施进行缓解。
2.药物管理：ICU患者的疼痛常常需要使用药物来缓解，一般常用的药物包括吗啡、芬太尼、哌替啶等。
医护人员应该根据患者的具体情况和疼痛程度，合理选择药物和给药途径，避免因药物过量或不当使用而引发不良反应。
3.非药物治疗：除了药物管理外，ICU患者的疼痛还可以通过非药物治疗来缓解，比如音乐疗法、按摩、瑜伽等。
这些方法可以有效减轻患者的疼痛感，提高其舒适度。
4.定期评估：ICU患者的疼痛情况是动态变化的，因此医护人员需要定期对患者的疼痛进行评估和监测，及时调整治疗方案，确保患者疼痛得到有效的缓解。
5.团队合作：ICU疼痛管理需要医护团队的共同合作，包括医生、护士、物理治疗师等。
各个成员应该密切配合，共同为患者提供最佳的疼痛管理服务。
二、镇静指南1.评估镇静需求：ICU患者由于疾病的严重性和治疗的刺激性，常常需要进行镇静以提高舒适度和减轻焦虑。
医护人员应该根据患者的具体情况和治疗需要，评估是否需要进行镇静。
2.镇静药物选择：ICU患者的镇静药物选择应该根据患者的病情、年龄、体重等因素来确定，一般常用的药物包括咪达唑仑、丙泊酚等。
医护人员应该根据患者的具体情况来选择合适的药物和给药途径。
3.镇静深度监测：在进行镇静治疗时，医护人员应该定期监测患者的镇静深度，确保患者在合适的镇静状态下，并避免因药物过量而引起不良反应。
4.镇静和机械通气的协调：ICU患者常常需要进行机械通气治疗，医护人员应该合理安排镇静和机械通气的时间，确保患者的通气和镇静需求得到有效的满足。
ICU镇痛镇静指南2023
ICU镇痛镇静指南2023重症监护室（ICU）是对重症患者进行监测和治疗的特殊病房。
处于ICU的患者往往需要处于镇痛和镇静的状态，以减轻疼痛、焦虑和不适感，增强患者的舒适度，并为医护人员提供更安全、有效的护理环境。
本指南旨在提供ICU镇痛镇静的最佳实践，以确保患者的安全和舒适。
一、镇痛与镇静的目标和原则：1.1 目标：- 减轻疼痛：提供足够的镇痛措施，确保患者在醒觉状态下疼痛不超过3-4分（10分为最大疼痛程度）。
- 减轻焦虑和不适感：提供足够的镇静措施，保持患者的舒适感，不过度镇静。
- 改善患者与医护人员的协作：提供适当的镇静，使患者能够与医护人员进行有效的沟通和合作。
1.2 原则：- 个体化：根据患者的疼痛评估、镇静需求、疾病状态和过程，制定个体化的镇痛和镇静计划。
- 监测和评估：定期监测和评估患者的疼痛程度、镇静状态、镇静深度，及时调整镇痛和镇静措施。
- 安全：确保镇痛和镇静措施的安全性，减少不良事件和并发症的发生。
注意药物的剂量和给药途径，避免滥用和过量使用药物。
- 多学科团队协作：ICU患者的镇痛和镇静是一个多学科协作的过程，由医生、护士、临床药师等共同参与管理。
- 单一药物原则：优先选择单一药物进行镇痛和镇静，同时避免联合使用多种药物导致的药物相互作用和不良反应。
- 最小有效剂量原则：按最小有效剂量给予镇痛和镇静药物，减少不必要的药物暴露，降低药物不良反应的风险。
二、疼痛的评估和管理：2.1 疼痛评估：在ICU中应采用疼痛评分工具，如VAS （Visual Analog Scale）、NRS（Numeric Rating Scale）等，对患者的疼痛进行定量评估，并按照评分结果制定个体化的镇痛计划。
2.2 镇痛方案：- 首选镇痛药物：口服或静脉给予NSAIDs（非甾体抗炎药）或弱效阿片类药物（如吗啡）。
- 镇痛药物调整：根据患者的疼痛评估结果，调整药物的剂量和给药途径，以达到疼痛控制的目标。
ICU镇痛镇静指南2024
ICU镇痛镇静指南2024《ICU 镇痛镇静指南 2024》在重症监护病房（ICU）中，患者往往承受着巨大的生理和心理痛苦。
为了减轻这些痛苦，提高患者的舒适度和治疗效果，合理的镇痛镇静治疗至关重要。
以下是 2024 年 ICU 镇痛镇静的指南要点。
首先，我们要明确镇痛镇静的目标。
这不仅仅是让患者安静地躺在病床上，更重要的是在减轻患者痛苦的同时，维持患者的正常生理功能，避免过度镇静带来的不良影响。
比如，要保证患者的呼吸功能不受抑制，循环系统稳定，以及神经系统功能处于相对正常的状态。
评估患者的疼痛和镇静程度是第一步。
这需要医护人员具备敏锐的观察力和准确的评估工具。
常用的疼痛评估方法包括面部表情评分法、数字评分法等。
对于镇静程度的评估，则可以通过 Richmond 躁动镇静评分（RASS）等工具来实现。
通过这些评估，我们能够及时了解患者的状态，调整镇痛镇静方案。
在选择镇痛镇静药物时，要充分考虑患者的病情、年龄、肝肾功能等因素。
例如，对于肝功能不全的患者，应避免使用主要经肝脏代谢的药物；对于肾功能不全的患者，要慎重选择经肾脏排泄的药物。
常用的镇痛药物有阿片类药物，如吗啡、芬太尼等；镇静药物包括苯二氮䓬类，如咪达唑仑，以及非苯二氮䓬类，如右美托咪定等。
用药剂量和给药方式也需要严格把控。
一般来说，初始剂量要根据患者的具体情况谨慎选择，然后根据评估结果进行调整。
给药方式可以是持续静脉输注、间断静脉注射或者皮下注射等。
在调整药物剂量时，要遵循“小剂量开始，逐渐加量”的原则，以避免药物过量导致的不良反应。
在实施镇痛镇静治疗的过程中，密切的监测是必不可少的。
这包括生命体征的监测，如呼吸频率、心率、血压等，以及意识状态、瞳孔大小等神经系统的观察。
同时，要定期复查肝肾功能、血常规等实验室指标，以便及时发现药物可能引起的副作用。
另外，医护人员还要关注患者的心理需求。
ICU 环境封闭，患者容易产生恐惧、焦虑等不良情绪。
因此，除了药物治疗，心理疏导和人文关怀也非常重要。
规范的镇痛镇静流
规范的镇痛镇静流规范的镇痛镇静流程对于患者在手术或治疗过程中的舒适度和安全性至关重要。
合理且精确的镇痛镇静管理可有效减轻疼痛和焦虑，并有助于避免并发症的发生。
本文将介绍规范的镇痛镇静流程，以确保患者得到最佳照顾。
1. 评估和筛查在进行任何形式的镇痛镇静治疗之前，医务人员应该进行全面的评估和筛查。
这个过程有助于确定患者的特殊需求、病史和个体差异，以便制定个性化的镇痛镇静计划。
评估和筛查应包括病史、过敏史、心理状态、药物使用情况等方面的内容。
2. 选择合适的药物根据患者的评估结果，医务人员应选择最适合的药物来实现镇痛和镇静的目标。
有很多种药物可以用于镇痛和镇静，如吗啡类药物、麻醉药物等。
在选择药物时，应综合考虑患者的病情、年龄、药物过敏和副作用等因素。
3. 个体化剂量和给药方式每个患者的药物剂量和给药方式应该根据其个体特点进行个体化调整。
医务人员应根据患者的年龄、体重、疼痛程度等因素来确定适当的剂量，并选择合适的给药途径，如口服、静脉注射或患者控制镇痛。
4. 监测和调整在给予患者镇痛镇静治疗期间，医务人员应密切监测患者的生命体征和意识状态。
监测项目包括血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度等。
根据监测结果，医务人员可以及时调整药物的剂量或给药方式，以确保患者的安全和舒适。
5. 镇痛镇静结束和恢复当患者需要停止或减少镇痛镇静治疗时，医务人员应逐渐减少药物剂量，以避免戒断反应的发生。
同时，患者应在监测下逐渐恢复清醒和活动能力。
在恢复期间，医务人员应对患者进行密切观察，以防止并发症的发生。
6. 教育和讨论医务人员应与患者和家属进行有效的沟通和教育，解释镇痛镇静治疗的目的、可能的风险和副作用，以及后续的护理和康复计划。
患者和家属应该得到充分的参与和理解，以确保他们的合作和依从性。
在规范的镇痛镇静流程中，医务人员的专业知识和技能至关重要。
他们应具备全面的药物知识、适当的监测技术和良好的沟通能力。
此外，团队合作和跨学科协作也是确保良好镇痛镇静管理的重要因素。
镇静镇痛操作规范
镇静镇痛操作规范镇静镇痛是一种通过药物或其他技术控制患者的疼痛、情绪和行为状态，来缓解患者疼痛的方法。
镇静镇痛不仅可以改善患者的症状，还可以减轻患者的焦虑和恐惧感，提高患者的舒适度和治疗效果。
在实施镇静镇痛操作时，需要遵循一些规范，以确保患者的安全和治疗效果。
一、评估患者疼痛和情况在实施镇静镇痛操作前，需要对患者进行综合评估，包括：1.评估患者的疼痛程度和类型；2.了解患者的基础疾病和过敏史；3.了解患者的药物使用史和治疗情况；4.评估患者的心理和情绪状态。
通过全面评估患者的情况，可以制定出最适合该患者的镇静镇痛方案，减少并发症的发生。
二、选择适当的药物在制定镇静镇痛方案时，需要根据患者的具体情况选择适用的药物。
一般来说，常用的药物有镇痛药、镇静药和肌松药。
1.镇痛药：可以缓解患者的疼痛，常用的药物有吗啡、芬太尼、哌替啶等。
2.镇静药：可以缓解患者的焦虑和恐惧感，常用的药物有氯丙嗪、地塞米松、艾司唑仑等。
3.肌松药：可以放松患者的肌肉，常用药物有库仑等。
在选择药物时，还需要考虑其药效、作用时间、副作用和禁忌症等因素。
三、使用适当的技术和仪器在实施镇静镇痛操作时，常用到的技术和仪器有静脉置管、麻醉机、氧气机等。
1.静脉置管：可以输注药物和补液，利于控制和调节患者的疼痛和情绪状态。
2.麻醉机：可以监测患者的生命体征和呼吸状况，及时发现并处理患者的异常情况。
3.氧气机：可以缓解患者的呼吸困难，保障患者的呼吸道通畅。
在使用技术和仪器时，需要操作者具备必要的职业技能和经验，保障患者的安全。
四、标准化操作在实施镇静镇痛操作时，需要按照标准化操作规范进行，保证患者的治疗效果和安全。
1.操作前准备：包括准备药物、设备和用具，检查麻醉机、氧气机和监护仪等设备是否运转正常。
2.静脉置管：需要经验丰富的医生进行，操作前需要消毒皮肤，确认血管通畅，并使患者处于舒适的体位。
3.药物输注：需要依据医嘱进行，按照药物的摄入速度、用量和时间等要求进行输注，并定期监测患者的生命体征和药物反应。
ICU患者镇痛镇静技术操作规范
ICU患者镇痛镇静技术操作规范镇痛与镇静治疗是ICU基本治疗的一部分。
镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。
ICU医护人员在抢救生命、治疗疾病的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知或者遗忘其在危重阶段的多种痛苦，并不使这些痛苦加重患者的病情或影响其接受治疗。
镇痛与镇静应作为ICU患者的常规治疗。
第一节ICU患者镇痛镇静指征一、疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。
疼痛导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，还可导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。
疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。
二、焦虑：一种强烈的忧虑，确定或恐惧状态。
50％以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。
ICU患者焦虑的原因包括：1、病房环境：包括噪音（仪器报警、大声呼喊和设备运行），灯光刺激，室温过高或过低；2、对自己疾病和生命的担忧；3、高强度的医源性刺激（频繁的监测、治疗，被迫更换体位）；4、各种疼痛；5、原发疾病本身的损害；6、对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；7、对家人和亲朋的思念等等。
减轻焦虑的方法包括保持患者舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。
因此，焦虑患者应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。
三．躁动：躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。
引起焦虑的原因均可以导致躁动。
另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其它药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。
躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。
所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解自己病情、参与治疗并积极配合。
ICU患者的镇静镇痛如何实施
ICU镇痛镇静应满足以下需求
1.增加患者的舒适感，
消除焦虑，促进睡眠
2.控制机械通气时的
人机对抗
•对患者身心全面保护
•医患更好地配合
•减少意外事件的发生
3.降低患者应激反响
•患者得到更好的恢复
4.降低氧耗，缓解氧供与
•没有痛苦的记忆，更
氧耗的矛盾，预防MODS
舒适耐受
ICU镇静
“使危重病患者维持在一个理想的舒适和安
• 安定
非常规镇静剂
• 异丙嗪
• 氯丙嗪
• 羟丁酸钠
• 氟哌啶醇
异丙酚的优点
在ICU中能有效镇静
•易于短期调整
•较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静
•较咪唑安定者更快脱离呼吸机
•适用于范围更广的机械通气患者,例如颅
脑外伤者、心脏手术康复者
异丙酚的缺点
1：注射痛的问题
2：对肝脏的影响问题
3：脂肪代谢的问题
要求镇痛是人类的权利
老一辈常常教导我们，痛咬咬牙忍忍就是
了，而在现代开放的社会和“以人为本〞
的今天，我们应该把病人的疼痛反响降到
最低，我们应该让病人舒适的渡过最痛苦
艰难的阶段。
高度应激导致种种不良后果
应激源
疼痛
恐惧
手术刺激
睡眠障碍
陌生的环境
丧失自理能力
应激反响
焦虑
自行拔管
伤口裂开
血压升高
心律失常
心肌缺血
对锥体外系的影响也是很明的，其他还包括
低血压、心律失常、心肌损伤等，这对于为
重病患者也是很难觉察
•长期带管机械通气适应配合
不镇静的后果
小孩4－5个人按不住
最新版ICU镇痛镇静指南
镇静目标明确为轻度镇静， 而之前的指南仅提出需要根据 患者情况设定镇静目标
二、躁动与镇静
镇静与镇痛
Richmond躁动镇静评分
(Richmond Agitation-
既往指南推荐使用所有
Sedation Scale, RASS)和镇静 经过验证的镇静评分量表
躁动评分(Sedation-Agitation
推荐级别：-2，-1，0，1，2；推荐强度区分为强(1) 和弱(2)；支持(+)和反对(-)，0表示无法给出推荐意见。
一、疼痛和镇痛
镇静与镇痛
疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛
苦而产生的一种不适的感觉。ICU患者疼痛的诱 发因素包括：原发疾病、各种监测、治疗手段 （显性因素）和长时间卧床制动及气管插管（隐 匿因素）等。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
焦虑、烦躁的后果
应激反应增强 高血糖、心 动过速和代谢增加、耗氧量
增加
干扰疾病的诊断、 治疗不配合
增加患者自残发生率 意外拔管
临床实践指南：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理 镇静与镇痛
(2013)
证据等级：A，B，C；从A到C证据级别逐渐降低；专家 意见不做为证据采用。
概述
镇静与镇痛
（一）镇痛和镇静在重症加强治疗病房（ICU）患者基本治疗中的地位
恐惧
环境因 素
自身严 重疾病 的影响
隐匿性 疼痛
无助
对未来 命运的 忧虑
上述因素使患者感到极度的“无助”和“恐惧”，构成对患者的恶性刺 激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危 及其生命安全。国外学者的调查表明，离开ICU的患者中，约有50％对其 在ICU中的经历保有痛苦的记忆，而70％以上的患者在ICU期间存在着焦虑 与躁动。
常用镇静镇痛药物使用方法
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11
巴比妥类
禁忌证： 呼吸道梗阻或气道不通畅 严重的血流动力学不稳定或休克患者 哮喘持续状态 卟啉症患者 无静脉输液设备或气道管理设备时
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12
丙泊酚
机制不确切，主要认为与γ-氨基丁酸（GABA）A受体 的β亚基结合，增强γ-氨基丁酸（GABA）诱导的氯电 流，从而产生催眠的作用。
特点：起效迅速（一次臂－脑循环），作用时间短， 苏醒迅速。
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44
芬太尼
成人常用剂量方法：
平衡麻醉或全凭静脉麻醉： 负荷剂量2～6g/kg ，维持输注0.5～5g/ (kg·h) 常联用丙泊酚或咪哒唑仑
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45
芬太尼
不良反应：
快速静脉注射芬太尼可引起胸壁和腹壁肌肉僵 硬而致影响通气，可用肌松药处理（备好插管 ） 反复注射或大剂量注射后，可在用药后3～4h出 现延迟性呼吸抑制，临床上极应引起警惕
超前/预防性镇痛
0.15～0.25 mg/kg IV
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26
氯胺酮
不良反应： 麻醉恢复期有幻觉、躁动不安、恶梦及谵语等精 神症状 术中常有泪液、唾液分泌增多 血压、颅压及眼压升高 偶有一过性呼吸抑制或暂停 喉痉挛及气管痉挛（多在用量较大、分泌物增多 时发生）
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27
氯胺酮
禁忌证： 颅内压升高及颅内占位患者、 开放性眼外伤及眼压升高可能导致严重后果者 不能单独用于缺血性心脏病患者 不可用于动脉瘤患者
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48
瑞芬太尼
不良反应及缺点： 可引起恶心、呕吐和肌僵硬，但发生率较低 手术结束停止输注后没有镇痛效应，应预料到 需要及时使用替代性镇痛治疗。
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49
纳洛酮
ICU镇痛镇静的指南
ICU镇痛镇静的指南镇痛和镇静是在重症监护室（ICU）中常见的治疗手段。
它们的目的是减轻患者的疼痛和焦虑，同时提供一个适合治疗的环境。
在ICU中，镇痛和镇静的指南非常重要，以确保患者的舒适度，提高治疗效果。
镇痛指南：1.对疼痛进行评估：在ICU中，患者可能面临不同类型的疼痛，如手术后的疼痛、创伤引起的疼痛等。
医护人员应根据患者的症状、疼痛评估工具和临床经验来评估疼痛程度。
2.根据病情和疼痛评估的结果，选择合适的镇痛药物：常见的镇痛药物包括吗啡、芬太尼等。
医护人员应考虑患者的年龄、体重、肝肾功能等因素，选择合适的药物和剂量。
3.给予合适的给药途径：镇痛药物可以通过静脉、口服、皮下等途径给予。
医护人员应根据患者的情况选择合适的给药途径，以确保药物的有效吸收和作用。
4.充分监测患者的反应：在给予镇痛药物后，医护人员应密切监测患者的疼痛程度和镇痛效果。
根据患者的反应，调整药物剂量和给药频率。
5.考虑多模式镇痛：在一些情况下，单一药物的镇痛效果可能不足。
医护人员可以考虑多模式镇痛，即同时使用不同类别的药物来提供更好的镇痛效果。
6.镇痛药物的副作用：镇痛药物也会引起一些副作用，如呼吸抑制、心血管抑制等。
医护人员应密切监测患者的生命体征，如呼吸频率、血压等，以及药物的副作用。
镇静指南：1.评估患者的焦虑和兴奋程度：在ICU中，患者常常面临焦虑和兴奋情绪，这可能干扰他们的治疗和康复。
医护人员应根据患者的行为和言语来评估其焦虑和兴奋程度。
2.选择合适的镇静药物：常见的镇静药物包括苯二氮䓬类药物、丙泊酚等。
医护人员应根据患者的年龄、体重、肝肾功能等因素，选择合适的药物和剂量。
3.给予合适的给药途径：镇静药物可以通过静脉、口服、皮下等途径给予。
医护人员应根据患者的情况选择合适的给药途径，以确保药物的有效吸收和作用。
4.充分监测患者的反应：在给予镇静药物后，医护人员应密切监测患者的镇静程度和镇静效果。
根据患者的反应，调整药物剂量和给药频率。
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镇静镇痛操作规范一、镇静镇痛目的和意义在镇痛和镇静治疗之前，应尽量明确使患者产生疼痛及焦虑躁动等症状的原因，尽可能采用各种非药物手段（包括环境、心理、物理疗法等）祛除或减轻一切可能的影响因素。
（一）、消除或减轻病人疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统过度兴奋。
（二）、帮助改善病人睡眠，诱导遗忘减少消除病人对治疗期间病痛的记忆。
（三）、减轻消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，阻止病人无意识行为（例如挣扎）干扰治疗，保护病人生命安全。
（四）、降低患者的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。
（五）、减少各种应激对组织器官系统损害。
二、镇静镇痛的原则镇静镇痛不仅仅是用药，还要遵循Master原则！M 经常观察用药反应A 考虑可供选择的药物S 用药谨慎、缓慢（剂量方面）T 考虑药物间的相互作用（协同作用）E 要有受过培训的医生护士R 评价脏器功能和用药方案三、镇静镇痛治疗的指征（一）、疼痛疼痛是因损伤刺激致情感痛苦而产生的一种不适感觉。
诱因：原发疾病、各种监测治疗手段、睡眠不足代谢改变等应激反应，全身肌肉僵直痉挛等致功能障碍。
（二）、焦虑焦虑是强烈的忧郁。
不确定或恐惧状态是其主要特征，有躯体症状紧张感。
诱因：环境的光、音、温刺激，本身疾病，高强度医源刺激，各种疼痛对亲人朋友的思念等等。
（三）、躁动躁动是伴有不停动作的易激惹状态。
诱因：疼痛、失眠、各种有创操作、失去支配自身能力的恐惧感等。
（四）、谵妄谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱的状态，短时间出现意识障碍和认知功能改变。
是其主要特征。
诱因：焦虑、麻醉、缺氧、代谢异常、循环不稳定、神经系统病变。
（五）、睡眠障碍失眠：睡眠质量或者数量达不到正常需要的主观感觉体验。
诱因：光刺激、医用设备的使用、医源性刺激等。
四、镇静镇痛疗效观察与评价本着“以人为本”的观念，着重强调“适度”，忌“过度”或“不足”，需对疼痛及意识状态镇静镇痛疗效进行准确的评价，病人的自述是观察评价的可靠指标。
（一）疼痛评估疼痛评估应包括疼痛的部位、特点、加重及减轻因素和强度，最可靠有效的评估指标是患者的自我描述。
使用各种评分方法来评估疼痛程度和治疗反应，应该定期进行、完整记录。
常用评分方法有：1．语言评分法（verbal rating scale,VRS）：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由患者自己选择不同分值来量化疼痛程度。
2．视觉模拟法（visual analogue scale,VAS）：用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛和最痛。
由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。
VAS已被证实是一种评价老年患者急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图l）。
图1 视觉模拟评分法(VAS)3．数字评分法（numeric rating scale, NRS）:NRS是一个从0～10的点状标就，0代表不痛，10代表疼痛难忍，由患者从上面选一个数字描述疼痛（图2）。
其在评价老年患者急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。
图2 视觉模拟评分法(VAS)4、面部表情评分法：（faces pain scale, FPS）：由6种面部表情及0～10分（或0～5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。
由患者选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图3）。
FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。
0 2 4 6 8 10不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍图3 面部表情疼痛评分法5．术后疼痛评分法（Prince-Henry评分法）：该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。
从0分到4分共分为5级，评分方法见表1。
表1 术后疼痛评分法分值描述0 咳嗽时无疼痛1 咳嗽时有疼痛2 安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛3 安静状态下有较轻疼痛，可以忍受4 安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受对于术后因气管切开或保留气管导管不能说话的患者，可在术前训练患者用5个手指来表达自己从0~4的选择。
疼痛评估可以采用上述多种方法来进行，但最可靠的方法是患者的方法是患者的主诉。
VAS或NRS评分依赖于患者和医护人员之间的交流能力。
当患者在较深镇静、麻醉或接受肌松弛药物情况下，常常不能主观表达疼痛的强度。
在此情况下，患者的疼痛相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率）的变化也可反映疼痛的程度，需定时仔细观察来判断疼痛的程度及变化。
但是，这些非特异性的指标容易被曲解或受观察者的主观影响。
五、实施方案（一）、去除矫正可调整因素（二）、应用非药物治疗，优化环境，舒缓紧张恐惧情绪。
（三）、药物治疗1、镇静药物。
镇静药物的应用可减轻应激反应，辅助治疗患者的紧张焦虑及躁动，提高患者对机械通气、各种日常诊疗操作的耐受能力，使患者获得良好睡眠等。
机制：选择性阻断脑干网状上行激活系统，拟似或促进GABA作用，加强大脑皮质抑制过程。
理想的镇静药应具备以下特点：起效快，剂量-效应可预测；半衰期短，无蓄积；对呼吸循环抑制最小；代谢方式不依赖肝肾功能；抗焦虑与遗忘作用同样可预测；停药后能迅速恢复；价格低廉等。
但目前尚无药物能符合以上所有要求。
目前最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。
2、镇痛药物。
机制：作用于中枢神经系统，选择性抑制痛觉，通过与不同脑区阿片受体结合，模拟脑啡肽而发挥作用。
（1）阿片类镇痛药：理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快、易调控、用量少、代谢产物蓄积较少及费用低廉等。
临床中应用的阿片类药物多为μ受体激动药。
所有阿片受体激动药的镇痛作用机制相同，但某些作用，如组织胺释放，用药后峰值效应时间，作用持续时间等存在较大的差异。
所以在临床工作中，应根据患者特点、药理学特性及不良反应考虑选择药物。
阿片类药物的不良反应主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。
阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症患者的病情观察，在一些患者还可引起幻觉、加重烦躁。
治疗剂量的吗啡对血容量正常患者的心血管系统一般无明显影响。
低血容量患者则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及不良反应加重。
芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的100-180倍，静脉注射后起效快，作用时间短，对循环的抑制较吗啡轻。
但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。
快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气。
瑞芬太尼是新的短效μ受体激动剂，可用于短时间镇痛的患者，多采用持续输注。
瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性醋酶迅速水解。
代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。
在部分肾功不全患者的持续输注中，没有发生蓄积作用。
对呼吸有抑制作用，但停药后3～5 min恢复自主呼吸。
舒芬太尼的镇痛作用约为芬太尼的5～10倍，作用持续时间为芬太尼的两倍。
一项与瑞芬太尼的比较研究证实，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长。
派替啶（杜冷丁）镇痛效价约为吗啡的1/l0，大剂量使用时，可导致神经兴奋症状（如欣快、谵妄、震颤、抽搐）,肾功能障碍者发生率高，可能与其代谢产物去甲哌替啶大量蓄积有关。
哌替啶禁忌和单胺氧化酶抑制剂合用，两药联合使用，可出现严重不良反应。
所以在ICU不推荐重复使用哌替啶。
（2）阿片类镇痛药物的使用：阿片类药物间断肌内注射是一种传统的术后镇痛方法，但临床上需反复注射给药、患者的退缩心理以及药物起效所需时间等综合因素使镇痛效果不尽人意。
这种方法从根本上说不可能消除患者的药效和药代动力学的个体差异，尤其在血流动力学不稳定的患者不推荐使用肌内注射。
持续静脉用药常比肌肉用药量少，对血流动力学影响相对稳定，对一些短效镇痛药更符合药效学和药代动力学的特点，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的。
（3）非阿片类中枢性镇痛药：近年来合成的镇痛药曲马多属非阿片类中枢性镇痛药。
曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6 000，对k和δ受体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。
临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。
治疗剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。
主要用于术后轻度和中度急性疼痛的治疗。
（4）非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）:NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶：环氧化酶（COX），从而达到镇痛效果。
代表药物如对乙酰氨基酚等。
对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。
该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。
该药对肝功能衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性，应予警惕。
对于那些有明显饮酒史或营养不良的患者使用对乙酰氨基酚剂量应＜2g/d，其他情况＜4g/d。
非甾体类抗炎镇痛药用于急性疼痛治疗已有多年历史。
虽然有不同的新型NSAIDs问世，但其镇痛效果和不良反应并无明显改善。
其主要不良反应包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。
在低血容量或低灌注患者、老年人和既往有肾功能不全的患者，更易引发肾功能损害。
（5）局麻药物：局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。
目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。
布比卡因的镇痛时间比利多卡因长2～3倍，比丁卡因长25％。
但其浓度过高会导致肌肉无力、麻痹，从而延迟运动恢复。
降低布比卡因的浓度可大大降低这些并发症。
罗哌卡因对心脏和神经系统的安全性比布比卡因高。
小剂量时，对痛觉神经纤维具有选择性，对痛觉神经纤维的阻断优于运动神经纤维。
大量资料证实，局麻药加阿片类药物用于硬膜外镇痛，不但降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果也得到增强，同时镇痛时间延长。
但应注意吗啡和芬太尼在脑脊液中的长时间停留可能导致延迟性呼吸抑制。
除此之外，临床上还应关注硬膜外镇痛带来的恶心、呕吐、皮肤瘙痒、血压下降及可能发生的神经并发症。
合理选择药物、适时调整剂量及加强监测，是降低并发症的保证。
（四）谵妄的治疗对谵妄状态必须及时治疗。
一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。
但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。
镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。
氟哌啶醇（haloperidol）是治疗谵妄常用的药物。
其不良反应为锥体外系症状（EPS），还可引起剂量相关的QT间期延长，增加室性心律失常的危险。
应用过程中须监测ECG。
既往有心脏病史的患者更易出现此类不良反应。
临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。
氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的患者需给予负荷剂量，以快速起效。
六、监测与记录镇痛和镇静治疗对患者各器官功能的影响是医生必须重视的问题之一。