2010版病历书写规范

入院记录 （P.109）
一般资料：时间 主 诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。 现病史： 既往史：*输血史、药物、食物过敏史 个人史、月经史、婚育史、家族史。 体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突
出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。
入院记录 （P.109）
专科情况： *辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的
知情告知、同意书
第七章 第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当
向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、 特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向 患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并 取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向 患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害 的，医疗机构应当承担赔偿责任
6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在 抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。
8小时内完成的记录：首次病程记录。 12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。 24小时内完成的记录：入院记录、再次入院记录,24小时内入出院记录、
24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、 出院记录。 48小时内完成的记录：非危重患者主治医师查房记录。 死亡讨论在死亡后1周内进行。 住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结。
院医师）以上专业技术人员担任，并即时完成 记录。
申请会诊记录内容
简要载明患者病史、体征、诊疗情况 *明确写出会诊目的和理由 签名、申请日期、*时间
接受会诊记录内容
接受会诊科室或医疗机构名称 了解病情、诊察患者 明确回答申请者要求并说明意见及理由 会诊医师签名、日期、时间 注意：有追踪观察责任，并及时予以回复 急诊救治会诊申请发出后10分钟到场 疑难、重症会诊在24小时内完成 常规会诊在48小时内完成
知情告知、同意书
要求： 卫生部《病历书写规范》（卫医政发〔2010〕11号） 第一章 第十条：
➢ 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签 署知情同意书。
➢ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字 ➢ 患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字； ➢ 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，
知情告知、同意书
《中华人民共和国侵权责任法》
第二章
第六条：【过错责任原则和过错推定】 行为人因过 错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。
根据法律规定推定行为人有过错，行为人不能证
明自己没有过错的，应当承担侵权责任。
第十六条 【人身损害赔偿】 侵害他人造成人身损 害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和 康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成 残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。 造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
知情告知、同意书
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情 况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患 者近亲属签署 知情同意书，并及时记录。
上级医师查房记录 （P.118）
记录查房医师姓名、专业技术职务。 普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完
成。 *D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。 *查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级
医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后 应即时对记录进行审核、签名。
疑难病例讨论记录 （P.119）
24小时内入院死亡记录 （P.114）
由当班医师于患者死亡后立即记录。 一般资料： *入院时间、死亡时间 主诉： 入院情况： 入院诊断： 诊疗经过：入院后诊断、治疗、*抢救具体经过、措施、
效果。向亲属告之情况。 *死亡原因。 死亡诊断 医师签名
首次病程记录 （P.115）
病例特点： 拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据（体格检
病史，包括住院期间诊疗措施、病情演变；抢 救经过；最后诊断；死亡原因。
医疗质量与安全的核心制度 （从病历中体现）
（1）首诊负责制 （2）查房制度
入院48小时内——主治医师 主治医师每周至少2次、主任医师每周不少于一次 （3）疑难病讨论制 参加人员：三级医师、相关科室人员 记录规范、结论、签名 （4）危重病人抢救
疗、查房内涵质量监控。 *3．突出各类医疗干预安全性的管理。 *4．增加《有创诊疗操作记录》、《介入治疗
记录》章节。 5．要求合理用药，特别是抗生素、高危药物、
毒、麻、精神药品。
本版补充、删改的主要内容
6．规范各类谈话记录。规范医患沟通、知情同意 制度,消除医疗隐患。
7．护理工作记录遵照护理病历书写规范执行。重 视特殊医疗护理记录的书写
上级医师查房意见），24小时内接收死亡记录。
阶段小结 （P.124）
住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结
按时于病程记录中书写。不另立专页。
重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注 意事项。
交接班记录、转科记录可替代阶段小结。
抢救记录 （P.125）
病情危重、采取抢救措施时所作的记录。 *日期时间（具体到分钟） 病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等） *抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果 *履行告知程序等。 记录抢救时间应具体到分钟。 *记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小
时内据实补记，并加以说明。 *抢救医嘱与抢救记录要一致。
有创诊疗操作记录 （P.126）
*在病程记录中分析指征，说明注意事项、评估效果。
*进行必要性和风险告知，签署知情同意书。
*术前、术后开具医嘱：包括介入、微创等手术。
记录内容：诊疗操作时间、名称，患者一般情况。
源自文库
操作步骤（体位、定位、无菌操作、药物、器械、麻醉、诊治
*入院后3天和术后3天，每天书写病程记录。 内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。
查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。 各种诊疗、操作结果分析、判断。 各种诊疗操作选择，治疗效果及反应。 医嘱更改及理由 各科会诊意见、领导意见及执行情况。 新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。 各种谈话内容及家属、有关人员意见等
接班记录 (P. 121)
由接班医师接班后24小时内完成。紧接交班记录 书写。
*温习病史，询问病情、体查后书写。 简要记录入院时主诉、入院诊断、前段诊疗情况
及效果。 目前症状、体征、有意义的辅助检查等。 目前诊断 *接班诊疗计划
转科（转出）记录 （P.122）
*由转出科室医师于转出前完成。接着病程记录书 写。
知情告知、同意书
2010年3月4日，卫生部医政司面向各省、自治 区、直辖市卫生厅局医政处和新疆生产建设兵 团卫生局医政处下发了“卫生部医政司关于推 荐使用《医疗知情同意书》的函”，推荐各级 各类医疗机构参考使用北京大学人民医院整理 修订的《医疗知情同意书》。
知情告知、同意书
相关法律法规： 《执业医师法》第三章 第二十六条： 医师应当如实向患者或者其家属介绍病情，
另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术 前讨论等。
时间、地点。 参加人员（全名及职称） 主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科
主任或副主任医师以上职称人员主持。 详细记录发言人意见： *主持人总结意见：（具体、有针对性、可实
施） 主持人签名、记录者签名
交班记录 （P.120）
由交班医师在交班前完成，紧接病程记录书写。 *危重患者任何情况交班均应有交班记录。 确诊疾病及诊断依据。 尚未肯定的诊断及原因。 前段治疗情况及效果。 需继续进行的检查、诊断、治疗等建议和安排。
查只体现阳性体征或有鉴别意义的阴性体征） *CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，
鉴别。 病例分型： *诊疗计划：具体的检查及治疗安排。
病历分型标准（Ａ、Ｂ、Ｃ、Ｄ型）
Ａ型：一般病例是指凡病种单纯，病情稳定（包括诊 断明确且病情稳定的肿瘤患者）的一般住院病人。
Ｂ型：一般急症病例是指凡急需紧急处理，但病种单 纯的急诊患者。
与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、 项目、结果、时间。 *入院诊断：主次排列分明、科学、规范。 签名：
再次或多次入院记录（P.111）
患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构 时书写的记录。
*本次住院号与第一次住院号相同。 主诉： 现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本
次入院的现病史。 *非同一疾病住院，应写入院记录。
2010版病历书写规范摘要
嘉禾县中医院 李燕嫦
病历的地位
临床上：诊断治疗的原始资料 教学上：直接、生动的感性教材 科研上：分析、研究的基本案例 法律上：质量、安全的重要依据 各类医疗保险付费参考。
本版补充、删改的主要内容
*1．强调书写记录的时限性。 *2．增强上级医师签审职责。加强诊断、治
转出日期、接收科室 主诉、简要病史、体格检查、辅助检查、入院诊
断。 诊疗经过、目前情况、*目前诊断、转科目的。 接收科室会诊意见、患者或家属意见
接收记录 （P.123）
另立专页，置于入院记录之前。 接收科室医师于转入后24小时内完成。 一般资料 入院时间、入院主诉、住入科室 *接收时间、接收原因、接收科室 入院诊疗经过： 体格检查： 辅助检查资料： *诊断： 转入后诊疗计划： 转入后不足24小时死亡者，书写接收记录抢救记录（包括
5）会诊制度
时限： 急诊会诊——10分钟到， 常规会诊——48小时内
会诊目的 会诊医师资质——住院医师以上 会诊记录
6）术前讨论
有无手术指征 程序规范 适应症及其措施、针对性、手术评估、
有无意外及并发症、处理预案、医师签名等 （7）死亡病例讨论
时间——死亡一周内 记录规范 原因分析、有上级医师参加、结论及 记录、签名
但应注意避免对患者产生不利后果。 医师进行实验性临床医疗，应当经医院批
准并征得患者本人或者其家属同意。
知情告知、同意书
《医疗事故处理条例》第二章 第十一条： 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应
当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实 告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免 对患者产生不利后果。
具体过程）
过程是否顺利，术中、术终患者情况。
结果分析（数据获得，标本性状，送检项目等）
术后观察处理，向患者说明注意事项
由施术者术后即时书写记录并签名
注意：
1．有创、介入治疗的术前讨论可记录于病程记录中
2．不能遗漏特殊治疗观察记录。
会诊记录 （P.136）
另立专页 分别由申请科室和会诊科室主治医师（或总住
8．删去2004年版的[示例]内容。 9．删去部分表格式病历。 10、增加电子病历和打印病历的管理。
书写时间规定 （P.74 ）
诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、介入诊治记录、麻醉记 录、手术安全核查记录、手术清点记录、抢救记录、会诊记录、交班 记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。
Ｃ型：疑难重症病例是指凡病种或病情复杂，或有复 杂的合并症；病情较重、诊断治疗均有很大难度，预 后差的患者。
Ｄ型：危重病例是指凡病情危重，随时有生命危险； 有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经等重要脏器功能衰 竭病变之一者。
日常病程记录 （P.116）
*时限要求，不随意空行。打印病历按权限要求修改，及时 打印，相关人员手写签名。
24小时内入出院记录 （P.113）
主 诉：本次就诊主要症状和（或）体征。 现病史：同“入院记录”。（无既往史,个人
史,月经史,婚育史,家族史) 住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院
诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患 者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。 *出院诊断： *出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。
出院记录 （P.155）
入院时间、出院时间、住院天数 入院诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况、
出院诊断、出院医嘱：出院带药名称、数量、 剂量、用法、注意事项、建议复诊时间、项目
死亡记录 （P.157）
另立专页。患者死亡后24小时内完成 入院时间、死亡日期、时间： 入院诊断；病情摘要：一般资料、主诉、简要