心律失常器械治疗

心律失常器械治疗认知度仍待提高在现实生活中，曾有不少商界精英、演艺界名人、年轻学者在其生命的黄金时期因心脏猝死而突然离世。这一次次为人们敲响了警钟。据统计，约88%的心脏猝死是由心律失常导致的。临床专家介绍说，在人的一生中，几乎不可避免地会发生心律失常。但是，心律失常更多见于心脏有病变的人。严重的心律失常发生突然，且救治成功率低。心脏病学专家再次强调，“人们应该多关注心律失常，合理应用医疗科技手段，加强检测和预防，以减少心脏猝死的悲剧”。日前，由中华医学会心电生理和起搏分会、国家心血管病中心、美敦力公司等共同举办的第二届“健康心跳·健康心”心律失常知识普及宣传活动在厦门启动。中国协和医科大学阜外心血管病医院张澍教授在活动中告诉记者：2009年，我国共植入心脏起搏器及体内除颤器（ICD）5万台，比2008年增加了近30%。不仅如此，北京、江苏等地大幅提高了对起搏器、ICD治疗的医保报销水平。江苏对ICD的医保报销额度达到5万元；北京医保对普通起搏器基本都能报销——这些数据说明，我国对心律失常治疗的重视程度和人们对治疗器械的接受程度进一步提高。然而，不容乐观的是，很多患者对复杂器械治疗仍然顾虑重重。这是医疗观念、治疗价格、医生经验、植入后管理等诸多原因所造成的。防治心律失常有多种选择“心脏猝死是可防可治的。”张澍教授肯定地说，大多数心律失常可以根据症状或通过心电图等予以明确诊断；同时，可通过筛查高危人群，提高患者及其亲属、同事，以及全社会的救治意识和水平。一旦确诊，心律失常患者可以选择药物、导管介入手术

或植入心脏起搏器、ICD和心律同步装置（CRT）等来达到预防和治疗的目的。张澍说，这些科学治疗手段具有显著的社会和医疗经济学意义，如可以提高患者生命质量，延长工作时间，避免心脏骤停带来的高昂抢救成本，甚至挽救生命。美国平均每年发生30万例心脏猝死，其每年ICD植入量近20万台；我国人口众多，平均每年发生心脏猝死54万例，然而ICD植入量与美国相比差距很显著。因此，我国无论是对这些治疗器械的认知度，还是医保覆盖程度，都需不断提高。重视器械植入后管理张澍教授说，目前，患者在植入起搏器、ICD后通常有两个极端：或是过度小心翼翼，或是以为万事大吉。其实，不光是患者，很多医生也有“重术前、轻术后；重植入、轻随访；重技术、轻互动”的问题。然而，心律失常管理是一个长期的过程，诊断、治疗、康复都需要患者、医生乃至家属和全社会的积极参与。医生在选择了先进的科技方法后，应建立和利用科学的疾病管理手段，让患者长期受益，增强人们对心律失常疾病治疗的信心，以发挥医疗科技产品的最大价值。ICD新技术改善治疗房颤是危害较大的一类心律失常。我国房颤患者较多, 现有600万~800万患者，这些患者发生脑卒中的风险是健康人的5倍。上世纪70年代，美国的米罗斯基医生研制出首款ICD，为房颤的治疗开辟了新篇章。当患者发生心脏骤停时，该系统能自动识别心律失常，并释放电击除颤，在关键时刻起到挽救病人生命的重要作用。另外，由于很多病人的心跳在大多数时间内是正常的，在抢救和治疗心脏骤停过程中，过度的心室起搏会破坏心脏正常的电传导，从而导致一些病人出现房颤甚至

心力衰竭。针对这一问题，近年来，国外研发人员在ICD基础上研制出专为鼓励自身心脏传导，减少不必要右心室起搏的新起搏模式的器械——心律转复除颤器。它能够连续监测每次心跳并识别何时传导是正常的。这样可根据病人的实际情况，使正常的心跳占主导，同时在需要起搏时提供备用起搏，并在监测到心脏节律异常时给予适当治疗。此外，无线技术使得ICD的使用更加便捷。一些新型ICD不仅重量越来越轻，并增加了无线遥测和植入管理优化等功能。有些ICD还能在特定时间内自动记录患者心律、已经接受的治疗方案以及其他相关数据。这些信息在每3~4个月的随访过程中可提供给医生作为治疗决策的参考依据，这样可大大改善植入程序，缩短随访时间。大量研究表明，从心脏骤停到除颤之间的时间与患者存活率呈负相关。如果在心脏骤停发生后3分钟内进行除颤，患者存活率高达74%；3分钟后除颤，存活率下降至49%。张澍教授介绍说，目前，很多国家在机场、车站、百货公司等公共场合都配备了体外除颤急救设备，并制定了详细方案，以确保病人在发病时得到实时抢救。然而，美国和欧洲心脏猝死的院外抢救成功率也只有1%。从2006年开始，体外除颤器陆续出现在国内机场、酒店等公共场所内。但是，现阶段我国还没有建立起完善的心脏猝死抢救体系，心肺复苏急救知识也没有得到有效普及，很多装置形同虚设，抢救成功率比国外更低。因此，普及心脏病院外急救知识显得尤为必要。

2012 年9 月，美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心律学会（HRS）对2008 年的心脏节律异常器械治疗指南进行了关键更新。本次指南更新主要聚焦在心脏再同步化治疗（CRT）方面。在有关植入式心律转复除颤器（ICD）治疗方面，本次指南中涉及的内容包括： 1 ICD和CRT恰当使用标准（AUC）在日常工作中，许多临床情况下会对ICD 及CRT 装置的恰当使用发生质疑。这些临床情况普遍且重要，但无法或者不能被多中心临床试验所涉及。所以这些情况将被录入正在整理的“ICD 和CRT 的AUC”。与综合指南不同的是，AUC聚焦最常见的可能需要ICD 和CRT 干预的人群，既结合循证医学信息又考虑临床实践经验，有助于指导合理分配医疗资源。AUC 将界定什么时候进行ICD 和CRT 手术是合理的，更重要的是界定什么时候是不合理的。AUC 包括的一些情况可能超出指南适应证。因此，AUC 是指南的补充，应与指南联合应用以决定患者的治疗方法。 2 几种特殊情况的ICD适应证本次指南撰写组对2008 年器械置入治疗指南中的下述部分进行了全面回顾后，认为虽然有些新的信息可供参考，但是仍维持目前指南建议 2.1 肥厚型心肌病 2011 ACCF/AHA 肥厚型心肌病诊断治疗指南中指出，肥厚型心肌病患者ICD 的适应证应根据危险因素进行再评估。本次指南撰写组建议读者参考2011 ACCF/AHA 指南中关于肥厚型心肌病ICD 治疗的全部讨论内容。 2.2 致心律失常性右心室发育不良/心肌病本次指南撰写组复习了自2008年器械植入指南后所有已发表的证据资料，关于2008年指南中的致心律失常性右心