索赔申请函

索赔申请函

集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

索赔申请函

尊敬的详谦镇政府：

2014年12月04日，我方受贵政府委托进行详谦镇广前村的拆迁作业，我方当日按要求按时组织了住友SH200（机身号A2-1871）挖掘机进场施工作业。但在拆迁作业中遭到人为故意损坏，造成了机械损坏和人员受伤。

此次事件造成我方机械严重受损、驾驶员受伤、施工机械台班误工。现对我方造成的经济损失进行索赔。

①、挖掘机损失价格为人民币（大写）：壹拾壹万柒仟贰佰陆拾伍元整（￥：117,265.00）。

②、挖掘机台班租金损失价格为人民币（大写）：肆万叁仟贰佰元整（￥：43,200.00）。

③、驾驶员人伤损失价格为人民币（大写）：

④、损失价格评估费用为人民币（大写）：

费用总计为人民币（大写）：

以上是我方委托福建立信价格鉴定评估有限公司对我方在此次事件中的损失情况进行的评估价格以及医疗价格。以上费用均有详细的资料证明，表明我方的索赔是客观合理的，望予以答复。

申请人：

日期：年月日