肠易激综合征 (1)

IBS与FD重叠的问题
• 我们的研究显示: FD组重叠IBS症状为44%， IBS组重叠FD症状为31%，重叠组中有FD症状 为91%，IBS症状为77%。可见FD组与IBS组患 者相比，FD组更容易并发下消化道功能紊乱 ，而重叠组与其它二组相比，FD和IBS症状越 明显或越严重，可能与胃肠道感觉过敏及神经 体液有关。
肠道感染
约1/4 IBS患者的症状起自胃肠炎、肠道寄生虫感染或菌痢及炎症 性肠病等直接影响胃肠功能的疾病。其发病与感染的严重性及应用抗生 素时间均有一定关系。 肠道感染及肠粘膜炎症通过以下机制能破坏肠粘膜屏障，使肠上皮 通透性增高:
①病原体的侵袭:某些感染肠道的病原体可直接破坏肠粘膜上皮屏障。 ②细菌的内毒素可使肠道通透性增高:予6周龄的白鼠腹腔注射内毒素， 可使乳果糖吸收增加，乳果糖/甘露醇比值升高。 ③细胞因子对肠粘膜上皮屏障功能的影响:TNF-α可降低人结肠上皮细胞 系HT-29/B6的跨上皮阻抗，使紧密连接相关蛋白ZO-1的免疫活性下降 ，并可使紧密连接数目减少。IFN-γ可降低人结肠上皮细胞系T84 单层的 电阻，此作用是由于IFN-γ使紧密连接通透性增加所致。
国内姜敏等用水囊扩张及问卷调查的方式对IBS患者进行研究, 发现 IBS患者直肠容积的初始感觉阈值和紧迫感觉阈值明显降低, 提示IBS患 者可能存在内脏神经敏感性增加。但内脏高敏感性机制尚不清楚肠道是 如何致敏的。
传入性动力敏感通道 致敏的脊髓回路
神经节
反复刺激
伤害性信号传送到大脑，主要激活2条途径，一是通过脊髓丘脑束到大脑皮质，二是通过脊 髓网状束到达边缘系统和额叶，后者在内脏感觉的情绪组成中起着重要作用
肠道感染
其他 病原体的侵袭
CRF的作用
肠道感染
细菌的内毒素可使 肠道通透性增高
肥大细胞的wenku.baidu.com用
细胞因子对肠粘膜 上皮屏障功能的影响
脑肠相互作用
肠神经系统ENS——脑神经系统CNS
5-HT、CCK、P物质、SS是桥梁
•便秘型及腹泻型空腹血浆5-HT含量均明显增高； •5-HT广泛分布于整个胃肠道,与胃肠道功能紊乱密切相关：5-HT可引 起小肠蠕动增强,推进速度加快,通过回盲时间缩短,移行性综合运动增 多,张力提高。5-HT能引起豚鼠回肠平滑肌收缩； •5-HT与内脏感觉过敏密切相关：(1)内脏自身受体敏感性改变；(2)脊 髓背角神经元的兴奋性增加；(3)中枢对感觉的调节改变； •5-HT与精神情志改变：中枢内水平的改变可导致精神行为障碍。
•刺激性的饮食：有的食物可引起肠痉挛，使排便延迟，发生便秘。巧克 力、奶制品和酒精是最常见的饮食促发因素。虽然通过控制饮食即可使 症状得到较好控制。但是，食物毕竟只是IBS的一个诱发因素，而非根本 病因。某些药物也会引发或加重症状。轻泻剂可引起周期性的腹泻和便 秘。
诊断标准
IBS 的特征性症状为腹部不适和排便习惯的改变。2006 年， 罗马委员会推出了IBS 的RomeⅢ诊断标准，具体内容为:
肠道感染
④肥大细胞的作用:在霍乱、志贺氏细菌性痢疾等急性感染性腹泻患 者，其直肠粘膜固有层深层的肥大细胞数明显增多，霍乱患者小肠粘 膜肥大细胞数也明显增高。寄生虫如线虫感染也可使肠粘膜肥大细胞 明显增多，而肥大细胞脱颗粒释放的蛋白水解酶-2可使大鼠空肠粘膜 对辣根过氧化物酶的通透性增加。 ⑤CRF（促肾上腺皮质释放因子 ）的作用:予大鼠腹腔内注射CRF可 使结肠粘膜短环电流(代表离子转运)、电导(代表离子的通透性)及辣根 过氧化物酶从粘膜侧到浆膜侧的通透性(代表大分子物质的通透性)增 加。此作用可被CRF 拮抗剂a-螺旋CRF9-41、六甲铵(神经阻滞剂) 、 六氮四唑硫嗯酮(肥大细胞稳定剂)所拮抗，说明CRF刺激结肠分泌和 结肠通透性增加涉及烟碱机制和肥大细胞。近年来研究还发现，IBS 还与小肠细菌过度生长有明显关系，小肠细菌过度生长(SIBO)及小肠 细菌移位,也是肠道细菌感染的一种形式,病人多有IBS的临床表现。
（1）病程半年以 上且近3个月来持 续存在腹部不适或 腹痛，并伴有下列 特点中至少2项： ①症状在排便后改 善； ②症状发生伴随排 便次数改变； ③症状发生伴随粪 便性状改变。
（2）以下症状不是诊断所 必备，但属常见症状，这些 症状越多越支持IBS的诊断 ： ①排便频率异常（每天>3次 或每周<3次）； ②粪便性状异常（块状/硬 便或稀水样便）； ③粪便排出过程异常（费力 、急迫感、排便不尽感）； ④黏液便； ⑤胃肠胀气或腹部膨胀感。
FGID与重叠症
研究者
北京地区 方秀才等
调查方式
整群、分层、 随机N= 2486
人群调查 N=1016
FGID发生率
21.9%至少有一 种FGIDs
常见的FGID和 重叠症
6.2% 二种或以上
FD、CC常见 FD中伴心理障碍为 15.5% 非FD中心理障碍为2.3% P < 0.01 香港地区
广州 李瑜元等
– 对北京地区部分被普查人员进行了明尼苏达多相人格测试(MMP), 结果表 明IBS患者精神心理异常的出现率明显高于普通人。 – 美国马里兰州有72%～100%的IBS患者可诊断精神病, 抗抑郁及精神治疗 后80%可获改善。 – 国内王伟岸等的研究发现恶性刺激可明显提高IBS患者的内脏敏感性, 而 分散注意力则有相反的结果。 – 但也有学者认为, 在就诊的IBS患者中精神异常的发生率高, 未就诊的IBS 患者与普通人群精神发生率无差异。 – 一项以新西兰青年人群为样本的研究表明,IBS与心理异常无明显关联
该病缺乏可解释症状的形态学 改变和生化异常
流行病学研究
西方国家 患病率 5---24%
美国 人群 10-20% 就诊率 30％ $80亿
国内 北京 潘国宗 7.26％ 广州 陈旻湖 5.6％ 就诊率 22.4％
病因及发病机制
近半个世纪来人们对IBS发病机制认识的基本过程， IBS的发生可能与肠道动力异常、内脏感觉异常、精 神心理因素、肠道感染等多因素有关
23.5% FD
香港地区
N= 4038
14.6% FD
引起症状重叠的可能原因
• 相同的病理生理或病因
• 脑肠轴调节异常 • 遗传与易感个体 • 胃肠道神经反射 • 其他因素
FGIDS患者焦虑、抑郁状态评分
• FD组与IBS组相比并发焦虑状态无明显区别，重 叠组与其它二组相比并发焦虑状态明显增高，说明重 叠组并发焦虑状态较其它任何单一组都要重 •FD组与IBS组并发抑郁状态无明显区别，但IBS组、FD 组与重叠组并发抑郁状态有明显差别。 •重叠组并发焦虑、抑郁状态越重，分值越高，可能与 胃肠动力紊乱、内脏高敏、精神心理因素有关。
（3）缺乏可解释 症状的形态学改 变和生化异常
RomeⅢ的创新之处
① ② ③ ④ ⑤
强调腹痛或腹 部不适与排便、 排便习惯及粪 便性状改变具 有相关性是IBS 症状最突出的 特点,是IBS与 其他功能性肠 病和功能性腹 痛的区别之处。
对病程的要求由 RomeⅡ标准的 12个月缩短为6 个月，并强调最 近3个月症状的 “活动性”（即 符合诊断标准）， 反映了本病慢性、 反复发作的特点， 使器质性疾病， 特别是肠道肿瘤 的漏诊几率降低。
肠易激综合征
主要内容
1
概况
病因及发病机制
2
3 4
临床表现及断标准
治疗
概况
肠易激综合征（irritable bowel syndrome ，IBS）是一组包括腹痛、腹胀、以大便习惯改变 为主要特征，并伴随大便性状异常，持续存在或 间歇发作，而又缺乏形态学和生物化学异常改变 可解释的临床症候群。近年来已被公认为一类具 有特殊病理生理基础的身心疾病。 在西方国家占胃肠病门诊的50%。患者年龄 多在20～50岁，老年后初次发病者极少,女性多见 （女：男月2～5：1），有家族聚集倾向。国人出 现IBS症状者的比率与国外相仿。
细胞外网络调节
多数人认为IBS为神经内分泌免疫网络失调造成的，5-HT不仅是一种神经 递质,而且是一种免疫调节因子,是神经内分泌免疫网络中的重要一员
神经元细胞
细胞因子, 受体, 肽, 5-HT
免疫细胞
内分泌细胞
其他
大量研究表明，IBS的发生还与性别、胃肠激素及神 经肽、遗传、环境、饮食等多种因素有关，其机制尚 未完全明了
肠道动力异常
内脏感觉异常
• 内脏感觉过敏是IBS的主要发病机制之一，特别是以腹 痛为主的IBS患者，其直肠感觉过敏的程度与患者症状的严 重性密切相关，但其躯体感觉则正常。
• 许多研究观察到IBS患者痛阈降低,对胃肠道充盈扩张、 肠肌收缩等生理现象极为敏感,至少有50%～60%的患者在较 低的直肠扩张容积时即感腹痛。 • 大量的研究表明IBS患者的直肠对扩张刺激呈现明显的高 敏感性。
蓝斑
尾状核
丘脑
导水管灰质
杏仁核
去甲肾上腺素能神经
5-羟色胺能神经
结肠
阿片肽神经
Input
Integration
Cognition Affect
Effect
躯体感觉神经
Sight Sound Smell
内脏感觉神经
Motility Secretion Blood Flow Inflammation
精神心理因素
仅依据粪便性状 这一最可靠的指 标来进行疾病分 型，具有一定的 实用性和可操作 性。同时配以 Bristol 粪便性状 量表，使临床医 生及患者一目了 然，记忆深刻。
Bristol粪便性状量表
•便秘型IBS（IBS-C） 至少25%的所排粪便为硬便或干球便， 糊状便或水样便<25% •腹泻型IBS（IBS-D） 至少25%的所排粪便为糊状便或水样 便，硬便或干球便<25% •混合型IBS（IBS-M） 至少25%的所排粪便为硬便或干球便， 至少25%为糊状便或水样便 •不定型IBS（IBS-U） 粪便性状的异常不符合上述IBS-C、D 或M的标准
3、治疗
• 由于目前IBS的病因和发病机制还不明确, 因此, 治疗尚无根本性措施和 公认标准。因此，IBS的治疗应遵循个体化原则,采取综合性治疗措施。 包括饮食治疗,心理和行为治疗,中西医药物治疗和特殊方法(如针灸、气 功等)综合治疗措施。 • 一般治疗
1
首先，详细询问 病史以求发现促 发因素，并设法 予以去除。
肠道动力异常 脑肠相互作用 内脏感觉异常 其他 精神心理因素 肠道感染
肠道动力异常
多年来, 许多研究均证实胃肠动力变化是IBS症状发 生的重要病理生理学基础。 主要具有两个特点: 第一, 广泛性, 即可涉及到全胃肠道; 第二, 高反应性, 即对各种生理和非生理刺激的动力 反应过强。
正常人结肠高幅收缩波主要出现在进食或排便前后,与肠内容 物长距离推进性运动有关。 Osullivan等报道, 正常人结肠平滑肌的基本电节律以6次/min的频率 为主, 而以便秘、腹痛为主的IBS者,3次/min慢波频率增加。 而其 他研究则证明以腹泻为主者，则相反。 腹泻型IBS高幅收缩波明显增加,且回肠推进性蠕动的增多可使 多数患者产生腹痛。放射性核素显像技术显示,腹泻型IBS口-盲肠 通过时间较正常人明显增快,而便秘型相反。 胃肠动力异常除了小肠、结肠动力障碍外,还发现有些IBS患者 有下食管括约肌静息压下降,收缩频率增加,胃排空速度减慢等改 变
IBS患者常有神经质、情 绪激动、焦虑和抑郁等心 理异常,而这些异常对胃 肠道运动有明显影响。精 神心理因素可概括为3种:
①精神病
③不良的环境因素 ②心理异常(如焦虑、 抑郁等)
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精神心理因素
慢性的应激对个体所产生的功能紊乱,会延缓疾病的恢复过程。且 IBS患者对应激的反应比正常人更敏感、强烈且持久。应激是机体对不良 刺激或应激情景的心理和生理反应，应激性生活事件常可促使IBS症状的 发生和加重。另外，心理因素还通过植物神经系统和脑—肠轴影响肠道 功能，脑功能显像技术可以证实IBS患者脑功能的异常变化。
将排便后症状 “缓解”修改 为“改善”， 主要是考虑到 部分IBS患者 的腹痛或腹部 不适在排便后 有减轻，但未 达到完全消失
I BS 患 者 可 有 排 便频率和粪便性 状的改变，排便 费力、排便急迫 感、排便不尽感， 排黏液以及腹胀 等，这些症状并 为列入诊断标准， 但属常见症状， 这些症状越多越 支持 IBS 的诊断。