第十二章子宫破裂

乌兰察布医学高等专科学校教案

子宫破裂

发病原因

1、梗阻性难产

是引起子宫破裂最常见的原因。骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞（发育畸形、瘢痕或肿瘤所致）、胎位异常（肩先露、额先露）、巨大胎儿、胎儿畸形（脑积水、联体儿）等，均可因胎先露下降受阻，为克服阻力子宫强烈收缩，使子宫下段过分伸展变薄发生子宫破裂。

2、瘢痕子宫

剖宫产或子宫肌瘤剔除术后的子宫肌壁留有瘢痕，于妊娠晚期或分娩期宫腔内压力增高可使瘢痕破裂。前次手术后伴感染及切口愈合不良者再次妊娠，发生子宫破裂的危险性更大。

3、子宫收缩药物使用不当

分娩前肌注缩宫素或静脉滴注过量缩宫素或使用前列腺素栓剂、其他子宫收缩药物使用不当，均可导致子宫收缩过强，造成子宫破裂。高龄、多产、子宫畸形或发育不良、有多次刮宫及宫腔严重感染史等的孕妇若应用子宫收缩药物不当，更易发生子宫破裂。

4、产科手术损伤

宫颈口未开全时行产钳或臀牵引术，暴力可造成宫颈及子宫下段撕裂伤；有时毁胎术、穿颅术可因器械、胎儿骨片损伤子宫导致破裂；强行剥离植入性胎盘或严重粘连胎盘，也可引起子宫破裂。近年来随着人流率及剖宫产率的提高，植入性胎盘的发生率也有上升趋势，植入性胎盘并子宫破裂多发生于妊娠中晚期，胎盘植入后由于子宫内膜以及肌层组织的改变，子宫破裂更易发生并且症状更不明显。

疾病分类

按发生原因分为自然破裂及损伤性破裂；

按破裂部位分为子宫体部破裂和子宫下段破裂；

按破裂程度分为完全性破裂和不完全性破裂。

临床表现

子宫破裂可发生在妊娠晚期尚未临产时，但大多数发生在分娩期，表现为产程延长，胎头或先露部不能入盆或受阻于坐骨棘平面或以上，通常是个渐进发展的过程，子宫破裂多数可分为先兆子宫破裂和子宫破裂两个阶段。

先兆子宫破裂常见于产程长、有梗阻性难产因素的产妇。在临产过程中，当胎儿先露部下降受阻时，强有力的阵缩使子宫下段逐渐变薄而宫体更加增厚变短，两者间形成明显的环状凹陷，此凹陷会逐渐上升达脐平或脐部以上，称为病理缩复环。此时，下段膨隆，压痛明显，子宫圆韧带极度紧张，可明显触及并有压痛。产妇自诉下腹十分疼痛难忍、烦躁不安、呼叫、脉搏呼吸加快。由于胎先露部位紧压膀胱使之充血，出现排尿困难，血尿形成。由于子宫过频收缩，胎儿供血受阻，胎心改变或听不清。这种情况若不立即解除，子宫将很快在病理缩复环处及其下方发生破裂。

子宫破裂

根据破裂程度，可分为不完全性子宫破裂与完全性子宫破裂两种。

（1）不完全性子宫破裂：指子宫肌层部分或全层破裂，浆膜层完整，宫腔与腹腔不通，胎儿及其附属物仍在宫腔内。多见于子宫下段剖宫产切口瘢痕破裂，常缺乏先兆破裂症状，腹部检查仅在子宫不完全破裂处有压痛，体征也不明显。若破裂发生在子宫侧壁阔韧带两叶之间，可形成阔韧带内血肿，此时在宫体一侧可触及逐渐增大且有压痛的包块。胎心音多不规则。

（2）完全性子宫破裂：指宫壁全层破裂，使宫腔与腹腔相通。继先兆子宫破裂症状后，子宫完全破裂一瞬间，产妇常感撕裂样剧烈腹痛，随之子宫收缩骤然停止，疼痛缓解，但随着血液、羊水及胎儿进入腹腔，很快又感到全腹持续性疼痛，伴有面色苍白、脉搏加快、微弱，呼吸急促，血压下降等休克症状。检查时有全腹压痛及反跳痛，在腹壁下可清楚扪及胎体，子宫缩小位于胎儿侧方，胎心胎动消失，阴道可能有鲜血流出，量可多可少。拨露或下降中的胎先露部消失（胎儿进入腹腔内），曾扩张的宫口可回缩。子宫前壁破裂时裂口可向前延伸致膀胱破裂。若已确诊为子宫破裂，则不必再经阴道检查子宫破裂口。若因催产素注射所致子宫破裂者，产妇在注药后感到子宫强烈收缩，突然剧痛，先露部随即上升、消失，腹部检查如上所见。子宫瘢痕破裂者可发生在妊娠后期，但更多发生在分娩过程。开始时腹部微痛，子宫切口瘢痕部位有压痛，此时可能子宫瘢痕有裂开，但胎膜未破，胎心良好。若不立即行剖宫产，胎儿可能经破裂口进入腹腔，产生类似上述子宫破裂的症状和体征。

诊断

根据典型子宫破裂病史、症状、体征容易诊断。子宫切口瘢痕破裂的症状体征不明显，诊断有一定困难。根据前次剖宫产手术史、子宫下段压痛、胎心改变、阴道流血，检查胎先露部上升，宫颈口缩小，或触及子宫下段破口等均可确诊。超声检查能协助确定破口位置及胎儿与子宫的关系。

鉴别诊断

1、胎盘早剥有腹痛及内出血应与子宫破裂鉴别。胎盘早剥常见于妊娠晚期，有血压高或外伤史。腹部检查子宫呈板状硬，宫缩间歇期子宫也不变软，但子宫轮廓清楚，胎体在宫腔内，阴道检查胎先露部清楚。这些体征均区别于子宫破裂，B超见有胎盘后血肿声像有助于明确诊断[3]。

2、宫内感染产时宫内感染以胎膜早破为多见，除子宫体有压痛外，阴道分泌物常为脓性，有臭味，伴发热，白细胞总数及中性粒细胞升高。但没有内出血征象，胎儿在宫腔内。

3、妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转或破裂妊娠期突发腹痛应与子宫破裂相鉴别。但本病孕前或孕早期有的已知有肿瘤病史，发生时间多在妊娠3-4个月或产后，突然发生持续性腹痛，腹痛发生与体位有关。检查子宫轮廓清楚，胎体在宫腔内，胎位清，胎心存在。子宫多无压痛，而附件一侧有压痛。若肿瘤破裂，以腹膜炎症状为主，内出血症状不明显。通过B超可协助诊断。

4、痉挛性子宫收缩环不同于病理性子宫缩复环那样随着产程而位置逐渐上升。

疾病治疗

一般治疗

密切观察孕妇的生命体征，患者一旦表现出休克的症状，立即积极抢救，输血输液(至少建立2条静脉通道快速补充液体)、吸氧等，并予大量抗生素预防感染，这在提高该病的预后起着至关重要的作用

先兆子宫破裂的治疗

如果处理及时，可保证母儿安全，并避免发展到子宫破裂。应先给大量镇静剂以抑制宫缩，并尽快结束分娩，多数采用剖宫产术，而手术时采用的硬膜外麻醉，本身就是一种抑制宫缩的有效方法。

子宫破裂的治疗在输液、输血、吸氧和抢救休克的同时，无论胎儿是否存活均应尽快手术治疗。在子宫破裂发生的30min内施行外科手术是降低围产期永久性损伤以及胎儿死亡的主要治疗手段。根据情况判断孕妇是否可以继续妊娠，进而选择合适的手术方式，最大程度的减少对母婴的损害。

（1）子宫修补术联合择期剖宫产术:适于发生在孕中期，破裂口小，出血量少，孕妇及胎儿情况良好的患者。这一处理方法较少应用，只有4例在妊娠中期发生子宫破裂时进