最新重型肝炎的临床分型和诊段标准
重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究(摘要)
重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究(摘要)
余绍勇;江福生;朱清静;吴其恺;李凌;聂广
【期刊名称】《中西医结合肝病杂志》
【年(卷),期】2000(0)S1
【摘要】目的:根据重型肝炎发病的临床特点,探讨其中医辨证的原则和方法,制定重型肝炎的辨证标准。
方法:回顾性调查湖北中医学院附属医院(国家中医肝病医疗中心)1985年1月～1999年10月期同住院的250例重型肝炎患者和360例一般肝病患者(对照组)的临床症状和体征,采用计算机统计方法,得出各个证型的频数分布情况,并与对照组进行比较。
【总页数】1页(P70-70)
【关键词】重型肝炎;中医辨证;分型标准;回顾性调查;判别函数;临床特点;辨证标准;湖北中医学院;计算机统计;原则和方法
【作者】余绍勇;江福生;朱清静;吴其恺;李凌;聂广
【作者单位】深圳市东湖医院;湖北中医学院附属医院
【正文语种】中文
【中图分类】R259
【相关文献】
1.重型肝炎中医辨证分型标准的初步研究 [J], 聂广;余绍勇;江福生;朱清静;张赤志
2.慢性乙型重型肝炎中医辨证分型与实验室指标及并发症相关性分析 [J], 杨华升;勾春燕;李晶滢;李秀惠
3.重型肝炎之中医辨证分型研究 [J], 余绍勇;聂广
4.北京地区慢性丙型肝炎中医证候学研究及辨证分型的初步调查 [J], 车念聪;付修文;高连印;杜宇琼;王融冰;李秀惠
5.慢性乙型肝炎中医辨证分型和乙肝病毒复制关系的初步研究 [J], 张俊富;崔丽安;黄越;王培生;金书明;谷济生;韩康玲
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重症肝炎
肝炎发病后过度劳累、大量饮酒或应用损肝药物、妊娠晚期罹患肝炎等易诱发本病。
（二）亚急性重型肝炎发病初期类似一般肝炎，起病后10 d以上凝血酶原时间明显延长（凝血酶原活动度低于40%);具有以下指征之一者可以确诊。
1.出现Ⅱ度以上肝性脑病症状。
2.黄疸迅速上升（数日内血清胆红素上升大于171umol/L),肝功能严重损害（血清ALT升高或酶胆分离、A/G倒置、丙种球蛋白升高）。
晚期：有难治性并发症如肝肾综合征，消化道出血、严重出血倾向（注射部位淤斑）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿。凝血酶原活动度≤20%。
【治疗】
本型肝炎的病死率高，目前尚缺乏肯定有效的特效疗法，故应采取综合疗法。其原则是：支持疗法，减少肝细胞坏死，促使肝细胞再生，预防和治疗各种井发症，加强监护，千方百计维持病人生命，等待肝功能的恢复。
对肝-肾综合征还缺乏有效的治疗方法，可采取如下措施：
1.严格控制水分摄人量遵循量出为人、宁少勿多的原则。通常以每日显性失水加非显性失水再减去内生水为人液总量的标准，有发热者体温每升高l℃，成人可酌情增加入水量60ml--80ml。
2.山莨菪碱
3.前列腺素E1
4.利尿剂的应用①速尿100mg溶于50%葡葡糖溶液20ml内静脉注射，每日2次；病情严重者，可采用大剂量，有报道用1000mg--2000mg/d者；②血管扩张剂可消除肾血管痉挛和肾肿胀，改善肾血流量。氨茶碱0．25g稀释于5%--10%葡萄糖溶液20mml中，静脉注射，2次／d--3次／d；③利尿合剂：将普鲁卡因1g、氨茶碱250mg，苯甲酸咖啡因250mg、维生素C3g溶于10%--25%葡萄糖溶液500ml中，l次/d--2次／d静脉滴注。
重型病毒性肝炎的诊断与治疗
欧美国家仍沿用1971年国际 肝炎 会议的诊断标准，日本 1981年第12次犬山会议亦制订类 似标准。 1993年Grady提出，黄 疸在出现肝性脑病0－7日为超急 性，8－28日为急性，29日－12 周为亚急性。并有的提出8－24 周内出现脑病者为后起病的肝衰 竭(Last of hepatic Failure， LOHF)。
重肝的治疗问题得到了国家 的重视，而曾被列为国家攻 关课题，经过多年的努力， 已摸索出一个综合治疗方法， 使病死率有所下降，但疗效 未突破尚须继续努力，进一 步提高存活率。
一.分型：重型肝炎又称暴 发型肝炎及肝衰竭。 1943 年发生流行，病死率为73% （94/178），死于10日内。 1944年Lucke首次提出致死 性流行性肝炎，2年后进一 步分为急性暴发性（指大块 肝坏死）和亚急性（亚大块 坏死），。
2．亚急性重型肝炎：可见肝组 织新旧不一的亚大块坏死，较 陈旧的坏死区网状支架 塌陷， 并可有胶原纤维沉积；残留肝 细胞增生成团；可见大量小胆 管增生及淤胆。
3．慢性重型肝炎：在慢性肝病 （慢性肝炎或肝硬化）的病变背 景上，出现又有大块性（全小叶 性）或亚大块新鲜的 肝细胞坏死。
三、重型肝炎的诊断：重型肝 炎的诊断和其他型病毒性肝炎 一样，亦应包括临床 诊断病原 诊断如有条件亦须做病理诊断， 目前仍按2000年西安第十次全 国病毒性肝炎肝病学术会议上 修订诊断标准如下：
2.不同型病毒引起者 可有不同特点
(1) HAV引起的随着年龄的增加而升高，＞40岁 的A型肝炎易发生重肝。 (2) 自从献血员筛查后，乙肝及其引起重肝的 发病率，均有所减少，但在许多国家和地区， HBV感染仍是重肝发生的重要病因，多由HBV 变 异株引起，如前C区G1896A变异或引起HbsAg阴性 的S区变异，在有的国家地区是发生重肝的重要 原因。慢乙肝重叠感染其他因子如HDV或HEV等， 亦易发生重肝。
病毒性肝炎诊断标准
病毒性肝炎诊断标准
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(二)各型肝炎临床诊疗依据
• 3. 重型肝炎：
• (1)急性重型肝炎 以急性黄疸型肝炎起病，２周内 出现极度乏力，消化道症状显著，快速出现Ⅱ度 以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度 低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩 小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至还未出现 黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。
（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正电解 质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原 活动度≤20%。
病毒性肝炎诊断标准
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• 4. 淤胆型肝炎：起病类似急性黄疸型肝炎， 但自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，
常有显著肝脏肿大，肝功效检验血清胆红
素显著升高，以直接胆红素为主，凝血酶 原活动度＞60%或应用维生素K肌注后一周 可升至60%以上，血清胆汁酸、γ谷氨酰转 肽酶，碱性磷酸酶、胆固醇水平可显著升
肝内管道走行欠清楚或轻度狭窄、扭曲；门静脉
和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见 “双层征”。
病毒性肝炎诊断标准
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• 慢性肝炎试验室检验异常程度参考指标
项目
轻度
中度
重度
ALT和/或AST(IU/L) 胆红素(μmol/L) 白蛋白(A)(g/L)
≤正常３倍 ≤正常2倍 ≥35
＞正常３倍
＞正常３倍
• (1)轻度 临床症状、体征轻微或缺如，肝功效指标 仅１或２项轻度异常；
• (2)中度 症状、体征、试验室检验居于轻度和重度 之间；
• (3)重度 有显著或连续肝炎症状，如乏力、纳差、 腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛 痣、脾大并排除其它原因，且无门静脉高压征者。
病毒性肝炎诊断标准
重型肝炎-权威
国内外肝衰竭分型诊断的分歧
对过去肝病史的认识不一样
对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于
我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）：
我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携
带史） 欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐 性感染甚至一过性显性发作忽略不计
欧美等国急性或亚急性肝衰竭范畴
HBV慢性携带者发生肝炎突发
急性重型肝炎临床特点
既往无肝炎病史； 起病2周内出现Ⅱ°以上的肝性脑病；
重度的乏力、频繁的恶心呕吐、黄疸迅速上升；
肝浊音界缩小或消失；
PTA＜40%；
可合并消化道出血、感染、肝肾综合症。
亚急性重型肝炎临床特点
急性起病，15天~24周出现四高症状（高度乏 力、高度消化道症状、高度腹胀、高度黄疸）；
我国重型肝炎的概念
关于重型肝炎的概念与分型尚未达成国际性的统一认识，国内 将AHF的病毒性肝炎称为重型肝炎； 1978年杭州会议将重型肝炎分为急性重型（暴发型肝炎）、亚 急性重型和慢性重型，其中急性和亚急性间界限为3周； 1984年南宁会议上考虑国际上无慢性重型肝炎，故将其从重型 肝炎中取消，将急性重型肝炎、亚急性重型肝炎间界限从3周 改为10天； 1990年上海会议、1995年北京会议和2000年西安会议又恢复了 慢性重型肝炎诊断，并提出PTA标准； 2000年西安会议将急性、亚急性重型肝炎时间界限分别定为起 病14天内、15天～24周；把II度以上肝性脑病作为诊断急性重 型肝炎的必备指标；亚急性重型肝炎分为脑病型与腹水型；慢 性重型肝炎的诊断中增加了慢性肝病体征、生化指标及重叠感 染类型。
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重型肝炎
（二）发病机制
• 免疫损伤
– 细胞免疫：T细胞的细胞毒性作用（CD8+T细 胞）
– 体液免疫：Th细胞分泌细胞因子如IL-2、IFN； 抗原抗体复合物激活补体
• 化学物的直接肝细胞毒性 • 肝灌注不足
慢性重型肝炎—病理特征
• 有慢性肝病的病变背景
• 大块性（全小叶）或亚大块性新鲜的肝 实质坏死
（四）亚急性/慢性重型肝炎的分期
• 早期：符合重型肝炎的其本条件（症状与体征、 TBil>10倍，PTA≦40%~>30%）；未发生明显 脑病，未出现腹水。
• 中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水；有出血倾向， PTA ≦30%~>20%。
RAAS等 • 出血：凝血因子合成障碍，导致出血倾向 • 肝性脑病：解毒、代谢功能障碍，具N毒素物
质（水溶性/脂溶性）蓄积 • 感染：免疫力屏障↓，肠菌内毒素血症（90%） • 其它合并症：肝肾综合征（50%）、肺水肿
（37%）、胰腺炎（13.5%）及DIC等
肝性脑病 机制
脑灌注
颅内压↑ 压↓
脑血流↓
酶分离; ALP/GGT, A/G, PTA<40%） • 病理
（六）治疗
• 一般支持治疗：绝对卧床，低蛋白、高 碳水化合物、高维生素流食或半流食。 监测生命体征，注意水电平衡。
减少肝细胞坏死 促进肝细胞再生
• 促肝细胞生长因子 （HGF) 120mg/d 入 10%GS 500ml IVgtt
亚急性重型肝炎—病理特征
• 肝组织呈新旧不一的亚大块坏死（面积 <50%）
• 坏死区网状支架塌陷 • 有明显的肝细胞再生结节形成 • 汇管区周围小胆管增生，伴胆汁淤积 • 肝缩小，切面呈黄绿色（亚急性黄色肝
重型病毒性肝炎的临床分型治疗方法及预后分析
著 ・
Ｍ ａ ｒ ｃ ｈ ２ ０ １ ３ ， Ｖ ｏ １ ． １ １ ， Ｎ ｏ ． ７
重型病毒性肝炎 的临床分型治疗方法及预后分析
张连 涛 梁 贤栋 周 文 亮 任 志 强
（ 河南省 商丘市第一人 民医院分 院 （ 商丘市传染病 医院），河南 商丘 ４ ７ ６ １ ０ ０ ）
ｈ ｅ ａ ｙ ｖ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ 。 ｌ ｆ ａ ｒ ｅ ｓ ’ ａ ｇ ｅ ｍａ ｉ ｎ ｌ ｙ ｆ ｏ ｃ ｕ ｓ ｏ ｎ ３ ０ ｔ ｏ ｉ ｆ ｆ ｔ ｙ ｙ ｅ ａ ｒ ｓ ｏ ｌ ｄ ， ａ ｎ ｄ ａ ｇ ｅ ａ ｎ ｄ ｍｏ ｒ ｔ ａ ｌ ｉ ｔ ｙ ｒ ａ ｔ ｅ ｉ ｓ ｐ ｒ ｏ ｐ ｏ ｒ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ ｔ ｏ ｔ ｈ ｅ ｅ ｌ ｄ ｅ ｒ ｌ ｙ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ， ｍｏ ｔ ｒ ａ ｌ ｉ ｙ ｔ ｒ ａ ｔ ｅ ｓ ａ ｓ ｈ ｉ ｇ ｈ ａ ｓ ７ ０ ％；
［ Ａ ｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ］ Ｏ ｂ ｊ ｅ ｅ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｓ ｔ ｕ ｄ ｙ ｔ ｈ ｅ ｈ ｅ ａ ｖ ｙ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｃ ｌ ａ ｓ ｓ ｉ ｉ ｆ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ｄ ｔ ｒ ｅ ａ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｍ ｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ａ ｎ ｄ ｐ ｒ ｏ ｇ ｎ ｏ ｓ ｉ ｓ ． Ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｓ Ｔ ｈ ｅ Ｍａ ｙ ２ ０ ０ ９ ｔ ｏ Ｍａ ｙ ２ ０ １ １ ｗ ｅ ｒ ｅ ｆ ｒ ｏ ｍ １ ４ ０ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｓ ｅ ｖ ｅ ｒ ｅ ｖ ｉ ｒ ａ ｌ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｔ ｉ ｓ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ａ ｓ ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ｏ ｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ． ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｔ ｒ ｏ ｓ ｐ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｏ ｆ ｈｅ ｔ ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ ｄ ａ ｔ ａ ｏ ｆ １ ４ ０ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ． Ｒ ｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ ①Ｔ ｈ ｅ
重型肝炎严重程度评诂
•重型肝炎(Severe hepatitis)是由多种原因引起肝细胞的严重损害，是肝脏疾病中最危险的临床类型，其发病急骤、病情重、进展快、疗效差、并发症多，病死率高，预后不良。
国内外学者先后总结归纳出多个用于判断重型肝炎预后的数学模型、评分系统或标准，并经大量临床资料反复验证、补充、修改、完善，对重型肝炎预后评估、提高诊断率、降低病死率发挥着重要的指导作用。
本文就重型肝炎预后评分系统及其临床应用、目前存在的问题进行综述。
Child-Turcotte-Pugh评分1964年Child与Turcotte提出Child-Turcotte分级。
采用白蛋白、腹水、肝性脑病、胆红素和营养状况将肝硬化患者分为A、B、C组，用于评价肝功能的贮备。
1973年Pugh将其完善，即Child-Turcotte-Pugh评分(简称CTP评分)，目前用于评价肝硬化患者肝功能贮备、手术风险及预后，亦用于评价重型肝炎预后。
具体评分标准见表1。
CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度，CTP评分越高预后越差。
蒋忠胜等研究显示重型肝炎死亡组的CTP评分高于生存组，慢性重型肝炎晚期患者的评分高于早期和中期，证实CTP评分在一定程度上能够反映慢性重型肝炎病情的严重程度。
但是，CTP评分在判断重型肝炎预后时尚存在很多缺陷：①分值范围限定在5??15分，不能区分同一分级同一分值但病情差别较大的两组患者；②某些参数主观性较大，难以做出正确的分级；③某些客观参数如白蛋白、凝血酶原时间由于检测方法与试剂的不同而测定结果不同，存在实验误差，因此可比性较差；④白蛋白容易受治疗因素的影响；⑤缺少重要的参数指标，如：血清肌酐。
CTP评分目前主要用来评价肝硬化患者手术的危险性，评价肝移植术后死亡率，但它是否可以准确预测重型肝炎患者的预后仍存在争议。
终末期肝病模型评分及其改良评分系统2001年，Kamath等为了弥补CTP评分的缺陷和局限性，提出“终末期肝病模型（Model for end-stage liver disease，MELD）”，即：R=3.8 × ln[胆红素（mg/dL）]+11.2×ln（INR）+ 9.6×ln[肌酐（mg/dL）] + 6.4 ×（病因：胆汁性或酒精性0，其他1），结果取整数。
重型肝炎临床路径
病毒性肝炎肝衰竭临床路径一、病毒性肝炎肝衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为病毒性肝炎肝衰竭（ICD-B15.907;B16.908; B17.205;852;B15.906;B16.909;B17.206;B17.211;B17.21 0;B18.102;203;909;903）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-传染病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《2006年肝衰竭诊疗指南》（中华医学会肝病学分会重型肝病与人工肝学组），《关于慢加急性肝衰竭共识讨论》（2008年亚太肝病学会）国内外临床诊疗指南符合病毒性重型肝炎诊断标准:1.急性肝衰竭：急性肝炎起病,2周内出现Ⅱ度以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：⑴极度乏力，消化道症状明显。
⑵肝脏浊音界进行性缩小。
⑶出血倾向明显，凝血酶原活动度＜40％并排除其它原因。
⑷黄疸进行性加深或黄疸很浅,甚至尚未出现，但有上述表现者均考虑本病。
2.亚急性肝衰竭：起病较急,15天至26周内出现以下表现者：⑴极度乏力，有明显消化道症状。
⑵黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10 倍或每日上升≥17. 1μmol/ L 。
⑶凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度≤40 % 并排除其他原因者。
3.慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现（血清总胆红素≥85.5 mol/ L；和凝血酶原活动度＜40 %并发腹水和（或）肝性脑病）。
4.慢性肝衰竭：在肝硬化基础上：肝功能进行性减退和失代偿。
⑴有腹水或其他门静脉高压表现。
⑵可有肝性脑病。
⑶血清总胆红素升高，白蛋白明显降低。
⑷有凝血功能障碍，PTA ≤40 % 。
根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急性（亚急性）肝衰竭可分为早期、中期和晚期。
1. 早期：⑴极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。
⑵黄疸进行性加深（血清总胆红素≥171μmol/ L 或每日上升≥17. 1 μmol/ L）。
病毒性：病毒性肝炎的诊断标准
淤胆型肝炎
• （一）急性淤胆型肝炎 亦称毛细胆管型肝 炎，起病类似急性黄疸型肝炎，消化道症状 轻，主要表现长时间2-4周或更长时间肝内梗阻 性黄疸、皮肤瘙痒、大便灰白，明显肝肿大， TBiL明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶元 活动度＞60％,血清胆汁酸,碱性磷酯酶，胆固 醇水平明显升高,黄疸持续三周以上,除外肝外 梗阻原因。 • （二）慢性淤胆型肝炎 在慢性肝炎基础上出 现上述症状。
病毒性肝炎的诊断标准
●概
述
• 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的、 以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染 病，主要通过消化道、血液、体液传 播。
• 临床特征：乏力、食欲减退、恶心、肝 区痛、肝肿大、肝功异常。
●病原学
• 目前已知有甲、乙、丙、丁、戊、庚、 TTV七种，其中甲、戊型主要表现为急 性肝炎；乙、丙、丁主要表现为慢性肝 炎，并可发展为肝硬化、肝细胞Ca；乙 型肝炎病毒和TTV属DNA病毒，其余均 属于RNA病毒。
• （二）亚急性重症肝炎：急性黄疸型肝 炎起病，15天至24周以内出现极度乏 力、消化道症状明显，（PT）凝血酶元 时间明显延长，凝血酶元活动度＜40%并 排除其他原因者。黄疸迅速加深，每天 上升≥17.1umol/l，或TBiL＞正常值10 倍，肝性脑病在此型中多出现于疾病的 后期，亦发展为坏死后型肝硬化。
二、慢性肝炎：
• ☆凡急性肝炎病程超过半年。 • ☆原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带 史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状，体 征及肝功异常者可诊断为慢性肝炎。 • ☆发病日期不明或虽无肝炎病史，但有明显的 慢性肝炎体征或肝组织病理检查符合慢性肝 炎。 • ☆根据症状、体征、化验及彩超检查综合分 析，亦可做出慢性肝炎诊断。
慢性重症肝炎：
重型肝炎(
分期: 根据临床表现的严重程度，亚急性肝衰竭和慢加急 性（亚急性）肝衰竭分为早期、中期和晚期。
早期: ①极度乏力，明显厌食、腹胀等严重消化道症状； ②黄疸进行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升
≥17.1μmol/L）； ③有出血倾向，30％＜PTA≤40％； ④未出现肝性脑病或明显腹水。
5
• 慢加急性（亚急性）肝衰竭 •[慢加急性（亚急性）肝衰竭， acute-onchronic liver failure, ACLF]: 是在慢性肝病基础 上出现的急性或亚急性肝功能失代偿。 • 慢性肝衰竭 •（慢性肝衰竭，chronic liver failure, CLF）是 在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的 以腹水或门脉高压、精选版凝课件血ppt 功能障碍和肝性脑6
肝衰竭
占0.2%~0.5%，病死率高。 病因及诱因复杂: 重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、
过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。
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1
肝衰竭
表现一系列肝衰竭症候群: 极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状; 明显出血现象，凝血酶原时间显著延长，PTA＜40％; 黄疸进行性加深，TB上升≥ 17.1 mol/（L·d）; 可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等; 可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小; 胆酶分离，血氨升高。
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肝衰竭 病理
亚急性重型肝炎 肝细胞呈亚大块坏死, 坏死面积小于1/2。 肝小叶周边可见肝细胞再生, 形成再生结节,
周围被增生胶原纤维包绕。 小胆管增生和淤胆。 慢性重型肝炎 在慢性肝炎或肝硬化病变基础上出现亚大块
或大块坏死, 部分病例可见桥接及碎屑状坏死。
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慢性与重型肝炎临床分型的新思考
一
、
种 是 炎 症 坏 死 ，另 一种 是纤 维 化 ，此 观 点 已得 到 国 内外 作 为 传染 病 工 作 者 ，在 临床 实践 中，也 常 遇 到 非病 学者 的 一致 认 可 】 。 由于 这 两种 病理 变 化 的程 度 不 同， 毒感 染 性 肝病 的 问题 ，是 否 能 从 更广 的 角度 来 考虑 慢 性 导致 了临 床 表现 的多 样 性 ，据 此 分 为慢 性 肝 炎 、重 型 肝 肝 炎 的 临床 分 型 ，而 不 是单 纯 从 病毒 性 肝 炎 的角 度 ，需 炎和 肝 硬 化 等 。从 临床 表 现 来 看 ，肝 脏损 伤 可 分 为 两 种 要进 一 步 探 讨 。 以下 就病 毒 性 肝 炎所 致 慢性 及 重 型肝 病
蛋白 （ １ ａ ｍｉ ｎ ｉ ｎ ，Ｌ Ｎ）、 Ⅳ 型 胶 原 （ １ Ｖ— Ｃ） 和 Ｉ Ｉ Ｉ 型 前 胶 血 酶原时 间的不 同，前 者凝血 酶原活动度 ６ ０ ％～４ ０ ％，后
Ｄ Ｏ ｈ １ ０ ． ３ ８ ７ ７ ／ ｃ ｍ ａ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ １ ６ ７ ４ — １ ３ ５ ８ ． ２ ０ １ ４ ． ０ １ ． ０ ３ ６ 作者单位 ：２ ２ ５ ３ ０ ０ 泰州市 ，泰州市人 民医院感染病科 （ Ｅ ｍａ ｉ ｌ ｘ ｉ ｎ ｇ Ｏ ５ １ ８ ＠ｓ ｉ ｎ ａ ． ｃ ｏ ｍ）
存在 一 些 问题 ， 如部分 诊 断指标 存 在重 叠现 象 ， 难 以区允 对 重 型肝 炎 与 肝 功 能衰 竭 分 型 、肝 硬化 与 肝 功 能 衰竭 分 二 、 当前 临床 分 度 （ 型 ）存在 的 问题
引 起慢 性 肝 炎 的病 因 有 多种 ， 包 括病 毒 性 、 酒精性、
基础护理知识传染科1
基础护理知识传染科1考试时间：4分钟总分：0分一．单选题（共19题，每题0分）1.细菌性痢疾的治疗原则，不包括下列哪项：( )A．二般治疗B．病原治疗C．对症治疗D．支持治疗2.急性细菌性痢疾的临床表现，不包括下列哪项：( )A．发热B．腹痛、腹泻、里急后重C．呕吐物及粪便呈米泔水样D．黏液脓血便3.流行性脑脊髓膜炎脑脊液的变化，正确的是：( )A．脑脊液外观呈毛玻璃样B．脑脊液呈化脓性改变C．脑脊液多正常D．脑脊液外观清亮4.抗疟原虫治疗的常用药物中，用于控制复发、中断传播途径的药物是：( )A．氯奎B．奎宁C．伯氨奎D．乙胺嘧啶5.人工肝支持系统的分型，不包括下列哪项：( )A．生理型人工肝脏B．生物型人工肝脏C．非生物型人工肝脏D．混合型人工肝脏6.某地发生甲型肝炎的爆发流行，其传播途径可能是：( )A．居住拥挤B．进食毛蚶C．蚊虫叮咬D．母婴传播7.艾滋病的主要传播途径有3条，不包括下列哪项：( )A．消化道传播B．性接触传播C．血液传播D．母婴传播8.重型肝炎的分型，不包括下列哪项：( )A．急性重型肝炎B．亚急性重型肝炎C．慢性重型肝炎D．肝炎肝硬化9.标准预防的基本特点，不包括下列哪项：( )A．既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播B．强调单向防护C．强调双向防护D．根据疾病的主要传播途径采取相应的隔离措施10.根据《中华人民共和国传染病防治法》，将法定传染病分为：( )A．甲、乙、丙三类共53种B．甲、乙、丙三类共35种C．甲、乙、丙三类共23利D．甲、乙、丙三类共36种11.抗疟原虫治疗的常用药物中，用于预防的药物是：( )A．氯奎B．奎宁C．伯氨奎D．乙胺嘧啶12.流行性出血热，五期经过出现的顺序正确的是：( )A．少尿期，多尿期，发热期，低血压休克期，恢复期B．多尿期，发热期，低血压休克期，少尿期，恢复期C．发热期，少尿期，低血压休克期，多尿期，恢复期D．发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期，恢复期13.下列哪组疾病属甲类传染病：( )A．天花、霍乱B．天花、鼠疫C．鼠疫、霍乱D．艾滋病、霍乱14.以类目为特点的隔离系统，不包括下列哪项：( )A．严格隔离B．血液或体液隔离C．肠道隔离D．间接隔离15.传染病的预防原则，不包括下列哪项：( )A．管理好传染源B．切断传播途径C．观察病情变化D．保护易感人群16.暴发性流脑的临床特点，不包括下列哪项：( )A．多见于成人B．多见于儿童C．起病急骤，病情凶险D．病死率高17.传染病的基本特征，不包括下列哪项：( )A．有传染性B．有流行病学特征C．有病原体的存在D．有毒血征状18.乙型肝炎的传播途径，正确的是：( )A．进食污染的食物B．呼吸道传播C．体液、血液传播D．饮用污染的水19.细菌性食物中毒常见的病原体，不包括下列哪项：( )A．沙门菌属B．副溶血性弧菌C．绿脓杆菌D．大肠杆菌二．多选题（共19题，每题0分）1.中毒性菌痢病人降温止痉采取的措施，正确的有：( )A．综合使用物理降温B．安乃近或亚冬眠治疗C．肥皂水灌肠D．水合氯醛灌肠E．应用血管活性药物2.下列关于三类传染病的描述，正确的是：( )A．甲类为强制管理传染病B．乙类为监督管理传染病C．丙类为监测管理传染病D．甲类为严格管理传染病E．乙类为严格管理传染病3.重型肝炎的临床表现，下列正确的是：( )A．黄疸迅速加深B．肝脏进行性肿大C．无明显的出血倾向D．腹水、中毒性鼓肠E．功能性肾衰竭4.病毒型肝炎病人健康教育的内容，下列正确的是：( )A．讲解各型病毒型肝炎的预防知识B．加强营养，给予高热量、高脂肪饮食C．肝功能正常即可正常工作和学习D．实施适当的家庭隔离E．定期复查，一旦发病，自行用药5.关于隔离的标记，正确的是：( )A．严格隔离红色标记B．接触隔离黄色标记C．呼吸道隔离蓝色标记D．结核菌隔离灰色标记E．血液或体液隔离绿色标记6.下列中毒性菌痢的护理要点，正确的是：( )A．观察病人的生命体征B．降温止痉C．防止循环衰竭D．防止脑水肿和呼吸衰竭E．做好消化道出血的护理7.关于隔离的种类，正确的是：( )A．以类目为特点的隔离系统B．以疾病为特点的隔离系统C．体内物质隔离D．普通预防E．标准预防8.人工肝支持系统的分型，下列正确的是：( )A．生理型人工肝脏B．生物型人工肝脏C．非生物型人工肝脏D．混合型人工肝脏E．非生理型人工肝脏9.流行性脑脊髓膜炎主要的临床表现有：( )A．急性起病，突发高热,剧烈头痛B．起病缓，高热，头痛C．频繁呕吐，皮肤黏膜淤点、淤斑D．脑膜刺激征阳性E．严重者可有败血症休克及脑实质损害10.急性细菌性痢疾病原治疗的药物是：( )A．喹诺酮类B．伯氨奎C．吡喹酮D．第三代头孢菌素E．第四代头孢菌素11.抗疟原虫治疗的常用药物中，控制临床发作的常用药物是：( )A．乙胺嘧啶B．氯奎C．奎宁D．伯氨奎E．青蒿素甲氟喹12.下列伤寒病人的饮食护理，正确的是：( )A．在发热期间应给予足够热量和蛋白质饮食B．退热期间给普通饮食C．进入恢复期逐渐增加饮食，但不宜过饱，要严格监督饮食量D．恢复期可进食质硬、多渣食物，促进肠道功能恢复E．因病变部位在肠道，可采取“饥伤寒”的办法13.流行性出血热的常见并发症有：( )A．腔道出血B．急性心力衰竭C．继发感染D．肠梗阻E．肺水肿、脑水肿14.乙型肝炎血清检测三大抗原抗体，下列正确的是：( )A．HBsAg，HBeAbB．HBcAg，HBcAbC．HBcAg，HBeAbD．HBeAg，HBeAbE．HBsAg，HBsAb15.被狂犬咬伤后伤口处理的要点，正确的是：( )A．用20%肥皂水和0.1%苯扎溴铵联用，反复冲洗伤口至少，30分钟B．冲洗后用70%乙醇溶液擦洗，对伤口进行缝合或包扎C．若咬伤头颈部、手指或严重咬伤时，除用疫苗外，还需用人或马源性抗狂犬病免疫血清在伤口周围行局部浸润注射D．应用马抗血清时应先做皮肤过敏试验，阳性者要进行脱敏注射E．伤口如能及时彻底清洗、消毒，可明显降低发病率16.传染病的基本特征，下列正确的是：( )A．有病原体B．有传染性C．有潜伏期D．有流行病学特征E．有感染后免疫17.传染病人常见症状、体征有：( )A．咳嗽B．发热C．发疹D．肝、脾淋巴结肿大E．毒血症状18.标准预防的主要内容，下列正确的是：( )A．接触病人血液、体液、分泌物、排泄物、污染物后，不论是否戴手套都必须认真洗手B．接触上述物质及病人黏膜及非完整皮肤时均应戴手套C．医护人员在诊疗工作中，应严格遵守各项操作规程D．被污染的医疗用品、仪器设备应及时清洗E．防止尖锐物刺伤19.艾滋病的高危人群是：( )A．同性恋或双性恋的男性B．卖淫和嫖娼者C．性病病人D．母亲带有病毒的新生婴儿E．青壮年三．简答题（共22题，每题0分）1.被狂犬咬伤后伤口的处理要点是什么?2.何谓肥达氏反应?3.标准预防的基本特点及其所采取的隔离措施的主要内容是什么?4.何谓艾滋病?其病原体是什么?艾滋病的传播途径和高危人群是什么?5.重症肝炎的分型及主要临床表现有哪些?6.伤寒病人的饮食护理有哪些?7.何谓隔离?隔离的种类及措施有哪些?8.急性细菌性痢疾的临床表现与治疗原则是什么?9.何谓人工肝支持系统?分哪几型?10.传染病病人常见症状、体征及护理要点有哪些?11.病毒性肝炎病人健康教育的内容是什么?12.乙型肝炎血清检测三大抗原抗体是什么?13.SARS的病原体是什么?可疑传播途径有哪些?14.流行性脑脊髓膜炎的主要临床表现有哪些?15.传染病的预防原则有哪些?16.传染病报告制度的内容有哪些?17.细菌性食物中毒的常见病原体有哪些?18.SARS的临床表现有哪些?19.中毒性菌痢的护理要点有哪些?20.传染病有哪4个基本特征?21.流行性出血热根据病程。
重症肝炎的诊断标准治疗
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重症肝炎的诊断标准治疗
导语：肝炎是一种比较常见性的疾病，这种疾病往往困扰着人们的身体危害，特别是很多患上了肝炎的朋友们，因为饮食或是生活关系的影响，而造成恶心
肝炎是一种比较常见性的疾病，这种疾病往往困扰着人们的身体危害，特别是很多患上了肝炎的朋友们，因为饮食或是生活关系的影响，而造成恶心呕吐，出现头晕的现象渐渐的增多，接下来的文章来了解一下重症肝炎的诊断标准。
重型肝炎的治疗原则是挽救和修复严重损害的肝细胞，使患者的肝细胞有机会"再生"，从而提高存活率。
因此，基础治疗、支持治疗、重症监护、适当的抗病毒治疗是有效而必要的。
当进展至晚期内科治疗效果不佳时，由人工肝等待肝移植和进行肝移植是最终的手段。
支持治疗
患者应卧床休息，实施重症监护，密切观察病情，防止医院感染。
每日应给予以碳水化合物为主的营养支持治疗，以减少脂肪和蛋白质的分解。
补液量约1500~2000ml/d，注意出入量的平衡，尿量多时可适当增加补液量。
注意维持电解质及酸碱平衡。
供给足量的白蛋白，尽可能减少饮食中的蛋白质，以控制肠内氨的来源，维持正氮平衡、血容量和胶体渗透压，预防脑水肿和腹水的发生。
补充足量维生素B、C 及K。
输注新鲜血浆、白蛋白或免疫球蛋白以加强支持治疗。
禁用对肝、肾有损害的药物。
并发症治疗
(1)肝性脑病：低蛋白饮食;保持大便通畅，口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌，采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在5~6的偏酸环境，减少氨的形成和吸收;用
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戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则GB17011—1997
戊型病毒性肝炎诊断标准及处理原则—前言戊型病毒性肝炎是由戊型肝炎病毒引起的，以肝实质细胞炎性坏死为主的肠道传播性疾病。
患者主要为成年人，病死率较高，尤其孕期最后个月的妊娠妇女患病后，病死率可达％～％。
戊型病毒性肝炎，首先在印度次大陆发现，中亚、东南亚、非洲、印度次大陆均有较大流行的报道。
多数爆发流行为水源性的。
食源性的报道亦见诸文献。
我国人群戊型肝炎的感染率约％。
急性散发性肝炎中戊肝约占％，是我国乙类法定传染病之一。
本标准的附录是标准的附录。
本标准的附录是提示的附录。
本标准由中华人民共和国卫生部提出。
本标准由中国预防医学科学院病毒学研究所和北京地坛医院负责起草。
本标准的主要起草人：刘崇柏、徐道振。
本标准由卫生部委托技术归口单位中国预防医学科学院负责解释。
范围本标准规定了戊型病毒性肝炎的诊断标准及处理原则。
本标准适用于各级医疗卫生防疫机构作为戊型病毒性肝炎的诊断和防治依据。
戊型病毒性肝炎诊断标准依据流行病学资料，症状体征及实验室检查进行综合诊断，确诊则依赖病原血清学或病原学检查。
．急性戊型肝炎及（黄疸型／无黄疸型）．．流行病学资料：发病前～周内接触过肝炎病人或饮用过被粪便垃圾污染的水或外出就餐，到戊型肝炎高发区或流行区。
．．无其他原因可解释的持续周以上乏力、食欲减退或其他消化道症状或肝肿大伴有触痛或叩击痛。
．．血清谷丙转氨酶（）明显升高。
．．血清病原学排除急性甲、乙、丙、庚型肝炎。
．．皮肤巩膜黄染、血清胆红素＞．μ／（＞／）或尿胆红素阳性，并排除其他疾病所致的黄疸。
．．病原血清学检测，抗－阳性或抗－由阴转阳，或滴度由低转高，或高转低倍以上者。
临床诊断：．．、．．加．．。
确诊病例：．．。
注：有．．者为黄疸型，无．．者为无黄疸型。
．急性重型戊型病毒性肝炎．．符合急性黄疸型戊型肝炎（参照．）。
．．起病后天内出现精神、神经症状（指肝性脑病）而排除其他原因者。
．．黄疸迅速加深，血清胆红素大于μ／。
．．凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于％。
重症肝炎的诊断-PPT课件
重症肝炎的综合治疗
• 重症肝炎病情发展迅速、凶险， 临床预后差，病死率高，当今 临床上尚无特效的治疗，仍以 综合性治疗为主
• 治疗措施包括减少肝细胞坏死， 促使肝细胞再生，预防和治疗 各种并发症，清除各种有害3的1
一般支持治疗
• 患者在住院期间要加强监护，密切观察病情演变，对出现肝性脑病Ⅱ度以 上患者要进行生命体征监护，并保持足够通畅的动静脉通道。一旦诊断成 立，患者应绝对卧床休息，以减少机体能量的消耗，减轻肝脏负担
• 迄今国际尚无统一的重症肝炎 /肝衰竭诊断标准，造成各家 有关治疗效果及转归的报道可 比性较差，致使国际间交流难 以开展。
• 1999 年 国 际 肝 病 研 究 学2会1
IASL重症肝炎诊断标准(1999)
• （1）急性肝衰竭: 可逆的急 性起病，4周内持续进展，迅 速出现肝脏功能衰竭；以肝性 脑病为主要特征，并按时限分 为 二 个 亚 型 ： 起 病 10 日 内 发 生肝性脑病者称超急性型，而 起 病 10 日 ~30 日 间 发 生 肝2性2
• 非嗜肝病毒: 巨细胞病毒、EB 病毒、肠道病毒
• 损害肝脏药物及有毒物质：醋 氨酚、异烟肼、利福平、中药、 减肥药等、酒精、四氯化碳、4
重症肝炎的病因
• 代谢异常：肝豆状核变性、糖 代谢缺陷
• 缺 血 缺 氧 ： Budd-Chiari 综 合征、休克、充血性心力衰竭、 心肌梗塞等
• 自身免疫性肝炎 • 其他：肝移植、部分肝切除、5
• 10年后又增补了2条标准：① 剧症肝炎患者的肝性脑病定为 Ⅱ度或Ⅱ度以上；②剧症肝炎 患者凝血酶原活动度 (PTA)<40%.分为急性型(起 病 10d 内 ) 及 亚 急 性 型 ( 起 病 10d-8 周 ) 。 该 标 准 未 包 括1无2
最新重型肝炎的具体诊断标准
精品文档2000年全国肝炎专家组在事先广泛征求意见的基础上,将草案提交西安全国第十届病毒性肝炎会议大会充分讨论,最后修订了我国病毒性肝炎防治方案。
该方案将我国病毒性肝炎分为急性肝炎;慢性肝炎;重型肝炎;淤胆型肝炎;肝炎肝硬化等五个临床类型。
其中重型肝炎又分为三个临床型,即:急性重型肝炎;亚急性重型肝炎;慢性重型肝炎。
一、重型肝炎的具体诊断标准(一)急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病≤2周，出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分)肝性脑病,凝血酶原活动度低于40%,并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。
(二)亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,15天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40%,并排除其它原因者。
黄疸迅速加深,每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常值10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等);首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等)者,称为腹水型。
(三)慢性重型肝炎其发病基础有(1)慢性肝炎或肝硬化病史;(2)慢性乙型肝炎病毒携带史;(3)无肝病史及无HBsAg携带,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等)、影像学改变(如脾脏增厚等)及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/球蛋白比值下降或倒置);(4)肝组织病理学检查支持慢性肝炎。
慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40%,血清总胆红素大于正常10倍)。
为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚3期(1)早期:符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10倍,凝血酶原活动度≤40%~30%,或经病理学证实。
重型肝炎的诊断和治疗
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------重型肝炎的诊断和治疗重型肝炎的诊断和治疗一、重型肝炎的定义及临床分型急性病毒性肝炎发生 AHF 者称急性重型肝炎，在慢性病毒性肝炎的基础上发生 AHF 者称慢性重型肝炎。
急性重型肝炎又可根据发生急性肝衰竭的(通常以肝性脑病为标志)缓急程度再分为暴发性和亚急性重型肝炎，前者指于发病的 10 天内发生急性肝衰竭，而后者指于发病后10 天至 2 个月(8 周) 内发生的急性肝衰竭。
二、重型肝炎的病原学 1，甲肝病毒(HAV) 单纯 HAV 引起重型肝炎较少见，约占 10％，而多见于在原有 HBV，HCV感染的基础上重叠感染。
2，乙肝病毒(HBV) HBV 是引起重型肝炎的主要病因。
3，丙肝病毒（HCV）能否引起急性重型肝炎尚有争论。
4，戊肝病毒（HEV） HEV 感染引起重型肝炎主要发生于孕妇患者。
5，庚肝病毒（HGV）和 TTV HGV 和 TTV 的致病性目前尚难定论，多数学者认为，HGV 和 TTV是其它病毒性肝炎病程中一种伴随感染或是一个旁观者。
6，其他病毒感染其他能引起重型肝炎的病毒如巨细胞病毒（cytomegalovirus, CMV）、腺病毒（adenovirus）、人类细小病毒(human parvovirus, HPV）、EB 病毒(Epstein-barr virus, EBV)、1 / 23单纯疱疹病毒（herpes simplex, HSV）、水痘带状疱疹病毒(varicella zoster)等，这些病毒引起重型肝炎多见于器官移植术后、免疫抑制治疗、肿瘤化疗后。
7，混合感染两种或两种以上的病毒混合感染易引起重型肝炎，HDV／HBV 的同时或重叠感染引起重型肝炎是典型例子。
肝活检gs分级病理标准
肝活检gs分级病理标准肝活检GS分级病理标准是指通过肝组织的病理形态学评估，将肝脏疾病分为不同的等级。
这个标准是根据肝细胞的变性、坏死、纤维化和炎症程度来评估肝脏病变的严重程度。
GS分级标准是目前临床上最常用的肝脏病理学评估标准之一，被广泛应用于肝脏疾病的诊断和治疗。
GS分级标准将肝脏病变分为五个等级，分别是GS0、GS1、GS2、GS3和GS4。
其中，GS0表示正常肝脏组织，没有任何病变；GS1表示轻度病变，主要表现为肝细胞的轻度变性和坏死；GS2表示中度病变，主要表现为肝细胞的中度变性和坏死，以及轻度的纤维化；GS3表示重度病变，主要表现为肝细胞的严重变性和坏死，以及明显的纤维化；GS4表示极重度病变，主要表现为肝细胞的广泛坏死和纤维化，已经发展到了肝硬化的阶段。
GS分级标准可以用于评估各种肝脏疾病的严重程度，如慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、脂肪肝、酒精性肝病等。
在临床实践中，医生们可以通过肝活检结果来判断患者的病情，然后制定相应的治疗方案。
例如，在慢性乙型肝炎患者中，GS分级标准可以帮助医生确定是否需要进行抗病毒治疗，以及治疗的方案和时长。
需要注意的是，肝活检是一种有创性的检查方法，需要穿刺取样，具有一定的风险和不适。
因此，在进行肝活检前需要仔细评估患者的情况，并告知患者可能出现的并发症和注意事项。
此外，在进行GS分级评估时，还需要结合临床表现、影像学检查等多种方法进行综合分析，以便更准确地判断患者的病情和制定治疗方案。
总之，GS分级标准是一种重要的肝脏病理学评估方法，在临床上得到了广泛应用。
通过对肝组织的形态学评估，可以帮助医生更准确地判断患者的病情并制定相应的治疗方案。
但同时也需要注意肝活检的风险和不适以及评估结果的综合分析。
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重型肝炎的临床诊治和研究进展编者按:本专题讲座,由我刊副总编辑聂青和博士组稿并承担多讲的撰稿,共14 讲,约6 万8 千字。
第一讲重型肝炎的临床分型及诊断标准(周永兴) ;第二讲重型病毒性肝炎的病理学特点及研究现状(郎振为) ;第三讲内毒素血症在重型肝炎发病中的地位(聂青和) ;第四讲重型肝炎实验室检测的临床意义(罗新栋,聂青和) ;第五讲重型肝炎并发肝性脑病的诊治进展(聂青和,毛青) ;第六讲重型肝炎并发上消化道出血的诊治进展(申德林,王全楚,焦栓林) ;第七讲重型肝炎并发肝肾综合征的诊治进展 (焦成松,聂青和) ;第八讲重型肝炎并发自发性细菌性腹膜炎的诊治进展(王全楚,聂青和) ;第九讲重型肝炎的综合支持治疗(宋喜秀) ;第十讲重型乙型肝炎的抗病毒治疗新进展(江河清) ;第十一讲糖皮质激素在治疗重型肝炎中的应用及评价(张绪清,聂青和) ;第十二讲重型肝炎水、电解质紊乱和酸碱失衡的诊断与治疗(张绪清,聂青和) ;第十三讲重型肝炎的人工肝支持治疗(王英杰) ;第十四讲重型肝炎的外科治疗———肝移植(管文贤) 。
重型肝炎的临床分型及诊断标准周永兴作者单位:710038 西安市第四军医大学唐都医院全军感染病诊疗中心我国是病毒性肝炎的高发区,甲、乙、丙、丁、戊五型典型病毒性肝炎广泛存在,仅就病毒性乙型肝炎来说,其HBsAg 携带率达10 % ,现症患者约3000 多万,其中60 %以上为慢性乙型肝炎。
这些携带者和慢性肝炎患者常有恶化或发展成晚期肝病的可能。
据统计由乙型肝炎病毒导致成重型肝炎占重型肝炎的81 % ,甲型肝炎病毒仅占1～6 % ,丙型肝炎病毒致重型肝炎不同地区报道参差不一,约13 %～44 %;戊型肝炎病毒仅在感染妊娠妇女时易发生重型肝炎,可达20 %;而两种或以上肝炎病毒混合感染时也是造成重型肝炎的重要原因,约50 %以上[1～3 ] 。
由此看来在我国由肝炎病毒引起重型肝炎不仅发病率高而且病情复杂,这就给临床工作中的诊断和分型造成了很大的困难。
1978 年以前病毒性肝炎的临床分型是两期六型,两期为急性期与慢性期,急性期中分为急性黄疸型、急性无黄疸型和重型,重型显得不突出。
而此后随着乙型肝炎的传播及发生发展,其它肝炎病毒或非嗜肝病毒的检出,使临床上重型肝炎发生率升高,临床医生们感到重型肝炎的重要性,要求对其诊断和治疗从学术上制订指导原则。
至1983 年即将重型肝炎独立成一个型。
又经几次变更终成2000 年西安会议版本。
2000 年全国肝炎专家组在事先广泛征求意见的基础上, 将草案提交西安全国第十届病毒性肝炎会议大会充分讨论,最后修订了我国病毒性肝炎防治方案。
该方案将我国病毒性肝炎分为急性肝炎;慢性肝炎;重型肝炎;淤胆型肝炎;肝炎肝硬化等五个临床类型[4 ] 。
其中重型肝炎又分为三个临床型,即:急性重型肝炎;亚急性重型肝炎;慢性重型肝炎。
一、重型肝炎的具体诊断标准(一) 急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病, ≤2 周出现极度乏力,消化道症状明显,迅速出现Ⅱ度以上(按Ⅳ度划分) 肝性脑病,凝血酶原活动度低于40 % ,并排除其它原因者,肝浊音界进行性缩小,黄疸急剧加深;或黄疸很浅,甚至尚未出现黄疸,但有上述表现者均应考虑本病。
(二) 亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病,15 天至24周出现极度乏力,消化道症状明显,同时凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度低于40 % ,并排除其它原因者。
黄疸迅速加深,每天上升≥17. 1μmol/ L 或血清总胆红素大于正常值10倍,首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者,称脑病型(包括脑水肿、脑疝等) ;首先出现腹水及其相关症候(包括胸水等) 者,称为腹水型。
(三) 慢性重型肝炎其发病基础有:(1) 慢性肝炎或肝硬化病史;(2) 慢性乙型肝炎病毒携带史; (3)无肝病史及无HBsAg 携带,但有慢性肝病体征(如肝掌、蜘蛛痣等) 、影像学改变(如脾脏增厚等) 及生化检测改变者(如丙种球蛋白升高,白/ 球蛋白比值下降或倒置) ;(4)肝组织病理学检查支持慢性肝炎。
慢性乙型或丙型肝炎,或慢性HBsAg 携带者重叠甲型、戊型或其它肝炎病毒感染时要具体分析,应除外由甲型、戊型和其它型肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。
慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎,随着病情发展而加重,达到重型肝炎诊断标准(凝血酶原活动度低于40 % ,血清总胆红素大于正常10倍) 。
为便于判定疗效及估计预后,亚急性重型和慢性重型肝炎可根据其临床表现分为早、中、晚3 期: (1) 早期:符合重型肝炎的基本条件,如严重乏力及消化道症状,黄疸迅速加深,血清胆红素大于正常10 倍,凝血酶原活动度≤40 %～30 % ,或经病理学证实。
但未发生明显的脑病,亦未出现腹水; (2) 中期:有Ⅱ度肝性脑病或明显腹水、出血倾向(出血点或瘀斑) , 凝血酶原活动度≤30 %～20 %; (3) 晚期:有难治性并发症和肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向(注射部位瘀斑等) 、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿, 凝血酶原活动度≤20 %。
二、重型肝炎概念和分类争论国内外关于重型肝炎的分型很不一致。
国内最大的报怨是说我国重型肝炎的概念、名称和分类与国外比不相对映,不利于翻译,不利于和国外交流。
实际国外的概念、名称也不统一。
国外有关重型肝炎的概念最早是1944 年由Lucke 提出,当时因肝炎流行,其中部分患者呈暴发形式,发病后10 天内死亡,尸检肝脏示大块肝坏死或亚大块肝坏死。
故1946 年Lucke 命名为暴发性肝炎[5]。
此后数十年可能因欧美国家病毒性肝炎发病率低,致重型肝炎者少见,而由药物、酒精引起的重度肝损害发生肝功能衰竭者多,从而使欧洲学者把暴发性肝炎的研究转向了广义的各种原因所致的肝功能不全上,继而提出暴发性肝衰竭(fulminant hepatic failure) ,急性肝衰竭(acute hepatic failure) ,亚急性肝衰竭(subacute hepatic failure) ,缓发性肝衰竭(late onset hepatic failure) 等概念。
英、法等多国学者对这些概念的解释虽有细微差异,但其共同之处[6～8] : (1) 不论病因只要临床出现肝功能衰竭症状者; (2) 起病后以发生Ⅱ级以上肝性脑病为特定临床表现来界定肝衰竭的诊断; (3) 以起病到出现脑病的时限来区分急性、亚急性或缓发性。
这种分型方法很不全面。
法国学者Bernuau 等认为它不包括那些重型肝炎而尚无脑病或轻度脑病的患者,建议将急性肝功衰竭的范围扩大到无肝性脑病者; 日本学者武藤泰敏又提出增加在慢性基础上发生的重症肝病,但这些一直没有被公认;而致于肝硬化肝衰竭又常划归肝硬化失代偿的范围[9]。
1998 年维也纳世界胃肠病大会鉴于此,即组织世界肝病学、神经病学、神经精神病学等几方面的专家在肝性脑病的诊断方面进行研究,经几年努力,到2000 年美国肝病年会(AASLD) (Dallas, TX. ) 上进一步讨论,最后提出全新的肝性脑病的分类方法与诊断标准[10 ] 。
2002 年美国肝脏病学杂志公布的肝性脑病诊断标准将肝性脑病分为A、B、C 三类。
具体见表1。
这一肝性脑病的分类方法包括各种类型的重症肝病,把我国学者在重型肝炎中争论不休的问题基本得到解决。
可望不久我们将会把重型肝病以肝性脑病的诊断名称取而代之。
但它也有不足: (1) 没有根据病因学划分和命名; (2) 这个新标准还有待大量临床验证来证明它的合理性、可行性及准确性; (3) 轻度肝性脑病的诊断方法涉及高新设备,价格昴贵,恐怕一时还很难在我国广泛施行。
表1 肝性脑病(HE) 诊断标准A 与急性肝衰有关的脑病B 与门脉旁路(bypass) 有关而无肝细胞病变的脑病C 与肝硬化和门脉高压/ 或门脉短路(shunts) 有关的脑病发作性HE 诱发型自发型持续性HE 轻型( Ⅰ度)重型( Ⅱ- Ⅳ度)治疗依赖型轻度HE至此,本人认为2000 年全国病毒性肝炎防治方案还是适合我国国情的。
因如前述,我国病毒性肝炎发病率高,各种类型重型肝炎多,尤其那些在既往肝病基础上发展成晚期肝炎的比例显高,所以这一较细的、特有的慢性重型肝炎的划分利于临床工作的总结。
参考文献1 高寿征主编. 病毒性肝炎防治研究. 第1 版,北京:北京出版社,1993. 52 郝连杰主译. 肝炎及其后果. 第5 版,北京:人民卫生出版社, 2001. 113 Wu JC , Chen CL , How MC , et al . Multiple viral injection as the most common cause of fulminant and subfulminant viral hepatitis in an area endemic for hepatitis B : application and limitation of the Polymerase Chain reacting. Hepatology , 1994 ,19∶8364 中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学会联合修订.病毒性肝炎防治方案(2000 年9 月西安) . 中华传染病杂志,2001 ,19∶56～605 Lucke B , Mallory T. Falminant form of epidemic hepatitis. Am J Pathol , 1946 ,22∶867～9456 Ogrady JG, Schlm SW, Williams R. Acute liver failure : redefining the syndromes. Lancet , 1993 ,342∶2737 Bernuan J , Rueff B , Benhamou JP . Fulminant and subfuminant liver faiure :definitions and causes. Semin Liv Dis , 1986 ,6∶97～1068 Bernuan J , Benhamou J P. Classifying acute liver failure. Lancet , 1993 ,342∶253～2629 王宇明, 顾长海. 重症肝炎的概念和诊断. 中华肝脏病杂志, 2000 ,8∶5～810 Ferenci P , Lockwood A , Mullen K, et al . Members of the Work2 ing Party. Hepatology , 2002 , 35∶716～721(收稿:2003 - 12 - 08) (校对:老耆)。