中医医术确有专长人员申请表格

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北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表(多年实践人员)【模板】

附表2
北京市中医医术确有专长人员医师资格考核申请表
（多年实践人员）
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加中医（专长）医师资格考核时使用。

2.填写内容要清楚、真实、具体。

签名处均须本人亲自手写签名。

3.表内的日期一律用公历阿拉伯数字填写。

4.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片，并同时提交照片一张。

5.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历（以获得毕业证书为准）。

6.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

7.医术实践地点：应具体到XX区XX乡（镇、街道）XX村（社区）门牌号。

8.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

9.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

10.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

内治法限定填写一门专科或一种专病，如所填报专科为“妇科”，则按妇科进行考核，如所填报专病为“不孕”，则按不孕进行考核，不可专科专病同时填写；外治法限定填写一种外治技术和不超过两种专病，如所填报外治技术为“推拿”，则应同时填写推拿治疗的一种或两种专病，如“颈椎病”、“肩周炎”。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.页面不敷，可自行添加。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表

中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□ 家传□ 跟师□ 自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
本人签字：
日期：年月日
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
跟师学习地点
跟师学习时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
文化学习
经历
跟师学习
医术及实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
Байду номын сангаас日期：年月日
中医医术确有专长人员（师承学习人员）
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。

以下是我的申请表，请予以审阅。

一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。

四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。

例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。

五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。

2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。

六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。

七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。

请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表1

附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名* 性别男照片出生年月1*民族汉文化程度* 政治面貌群众健康状况良好现从事主要职业*工作单位*家庭地址*通讯地址*邮编* 联系电话* 户籍所在地* 身份证号码*医术实践地点* 医术实践时间201*年7月至2017年*月医术专长内服药治疗小儿厌食病代码：BEZ070近五年服务人数约3000学习途径自学医术渊源本人丁2000年考入*开始中药学的学习，学习了《中药学》《方剂学》《中医基础理论》等中医药相关知识，毕业后，丁2004年在*进修学习，进一步了解了中医药相关的专业知识，2010年11月取得《*», 丁2012年7月在*中医诊所跟随丁 *老师实习，*老师特别擅长中医治疗小儿厌食症，对这方面有将近20年的临床经验，我也是毕业工作后边实践边学习。

（不超过500字）我的专长是内服方药治疗* （代码: 病主要是指小儿较长期食欲减退或食欲缺乏为主的症状适应症范围：临床表现为呕吐、食欲不振、腹泻、便秘、口臭、腹胀、腹痈等引起的小儿厌食。

主要病因：1、全身性疾病的影响，2、药物的影响, 3、气候影响，4、喂养不当，5神经性因素。

诊断：以中医四诊望闻问切为诊断基础，适当增加辅助检查（如大便化验是否隐血等）。

医术专长使用内服方药为例，可使用验方*进行加减。

治法：消积导滞综述药物组成：*。

上药打碎为粉末状，水煎煮，顿服，忌生冷食物，腹部保暖,以本方为底方，随证加减：1、如舌苔发黄伴有口臭，以活热化滞为主，上方加*。

2、如舌红少津，烦躁不安引，以滋补胃阴，去 *,加*。

生活调养：饮食要规律，定时进餐，注意饮食卫生，睡眠充足，少吃甜食，避免过饱等。

有效性：每年大约治疗600人，其中饮食如常的约占80% ;胃脂部不适、疼痈等症状缓解者，约占18%，无效的约占2%。

安全性：询问患儿是否有急慢性肠炎，肠胃溃疡，大便隐血等疾病，服个人学习2000 年 2003年在*学习医术实践经历2004 年2007年在*学习2012 年 2018年 *中医诊所实践药后无好转或加重，建议进一步医院检查治疗。

中医确有专长考核考试申请表

中医确有专长考核考试申请表
姓名性别民族
出生出生籍贯年月地点参加工现从事主要职业作时间
学历学位身份证号码单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
电子邮联系电话传真件地址
个人简历
肄
学习(工作)单位毕业起止年月
结
本人技术
专长述评
县级卫生、中医药行政部门初印章审意见年月日
地、设区的
市级卫生、
中医药行
政部门审印章核意见
年月日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2(表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3(相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4(个人简历应从小学写起。

中医医术确有专长人员申报表格

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。

2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。

证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。

根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。

________为本人推荐的第__个考生。

本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。

推荐医师签名：
2019 年月日。

中医医术确有专长人员多年实践人员医师资格考核申请表

附件2：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX 县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

中医专长医师资格考核申请表填表格式(实例)

指导老师意见（跟师学习情况书面评价意见及出师结论）
注意：需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
指导老师意见包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。？?？？?
签字:
日期: 年月日
11。近五年服务人数:是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12。医术专长综述:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等.
13。指导老师基本情况:需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件，中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件或者指导老师工作单位出具的从事中医临床工作十五年以上证明材料。
本人承诺推荐内容真实准确.
推荐医师签字：
年月日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
郑六
性别
女
职称
主任医师
民族
回
专业
??？
联系电话
1330371xxxx
身份证号码
41018019520202xxxx
医师资格证书
编码
21020xxxxx
医师执业证书
编码
21020xxxxx
工作单位
河南省中医院一附院
推
荐
医
痉病
BNS110
遗尿病
BNW110
秋燥病
BNG100
厥病
BNS120
癃闭病
BNW111
温燥病
BNG101
气厥病
BNS130
关格病
BNW112

中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表

附件2:中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表姓名性别出生年月民族照片文化程度政治面貌健康状况现从事主要职业工作单位家庭地址通讯地址邮编联系电话户籍所在地身份证号码医术实践地点医术实践时间年月至年月近五年医术专长服务人数学习途径自学口家传口跟帅口自创口医术渊源个人学习经历医术实践经历医术专长综述回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。

本人签字：______________日期：年月日推荐材料推荐医师基本情况姓名性别职称民族专业联系电话身份证号码医师资格证书编码医师执业证书编码工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字：年月日推荐材料二推荐医师姓名性别职称民族基本专业联系电话情况身份证号码医师资格证书编俏医师执业证书编俏工作单位推荐医帅意见本人承诺推荐内容真实准确。

推荐医师签字:（初审意见）县级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日（复审意见）地市级中医药审核人签字主管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日（审核意见）省级中医药主审核人签字管部门意见单位负责人签字（单位公章）年月日填表说明1. 本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2. 一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3. 第1 — 2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5. 照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6. 文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7. 工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8. 医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9. 医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

中医医术确有专长人员

附件2中医医术确有专长人员（多年实践人员）推荐材料一推荐材料二—11——12——13——14——15——16——17—填表说明—18—1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律用钢笔或签字笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

A.病症范围依据《中华人民共和国中医疾病名称分类与代码》，仅可选择一项“某一类”或“某一个”。

（1）选择“某一类”表示该病类的多个疾病均掌握。

如选择“内科（BN）”的“肺系病类（BNF）”，就表示掌握“咳嗽病（BNF010）”到“肺衰病（BNF110）”14个疾病。

（2）选择“某一个”表示仅掌握该种单一疾病。

如选择“内科（BN）”中“肺系病类（BNF）”的“咳嗽病（BNF010）”，就表示仅掌握“咳嗽病（BNF010）”1个疾病。

（3）专长仅指“某一类”或“某一个”，不可再次或多年申请不同的“类”或“个”。

如今年选择“肺系病类（BNF）”、或“咳嗽病（BNF010）”，如果合格，即核发此病症范围的资格证书，不能再申请其他“类”或“个”；如果不合格，若还要再申请，只能选择原来的“肺系病类（BNF）”、或“咳嗽病（BNF010）”。

—19—B.中医药技术方法三类中，仅能选择一类，打“√”。

“外治技术”的选择以《中医医疗技术目录》为准。

（1）外治技术应明确“技术类别”或“技术名称”。

如选择“针刺类技术”表示全部掌握其中27种；如选择“毫针技术”表示仅掌握该技术。

中医医术确有专长人员(多年实践人员)医师资格考核申请表

中医医术确有专长人员（多年实践人员）
推荐材料一
推荐材料二
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.一律钢笔或签字笔填写，内容要具体真实,字迹要端正清楚。

3.第1－2页由申请人填写，第3-4页由推荐医师填写，第5页由各级中医药主管部门填写。

4.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。

6.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

7.工作单位：没有工作单位者，填“无”。

8.医术实践地点：应具体到XX省（区、市）XX市（地、州、盟）XX县（区、旗）XX乡（镇、街道）。

9.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

10.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

11.医术渊源：包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。

12.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

13.医术专长综述：包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。

14.推荐医师基本情况：需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。

15.推荐医师意见：包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表模板姓名：性别：出生年月：举办考核的省、自治区、直辖市：一、申请人基本情况（请如实填写各项内容）1.目前工作单位及职务：2.专业技术职务（职称）：3.从事中医医疗工作年限：4.相关学历和学位：5.获得中医领域相关的资格证书（如：执业医师证书）：6.其他荣誉或聘任情况（如：中医名师等级）：二、申报专业方向（请在下方方框内勾选相应的专业方向）□ 针灸推拿□ 中药药剂学□ 中医康复学□ 中医骨伤科学□ 中医妇科学□ 中医儿科学□ 中医眼科学□ 中医皮肤科学□ 中医肿瘤学□ 其他（请在下方注明）专业方向注明：______________________三、申请人个人简历（请详细填写个人教育和工作经历，按时间倒序排列）例1：2010年至今某某医院中医科主任医师2005年-2010年某某医院中医科副主任医师2000年-2005年某某医院中医科医师1995年-2000年某某医院实习医师1990年-1995年某某中医学院中医学专业学生例2：2013年至今某某中医学院讲师2010年-2013年某某医院实习医师2006年-2010年某某中医学院中医学专业学生四、学术研究成果（请按照时间顺序填写个人学术研究成果）1.发表的中医医学论文：2.参编的中医医学专著：3.主持或参与的科研项目：4.获得的奖励和荣誉：五、业务培训和进修情况（请填写参加过的中医医学培训和进修情况）1.培训或进修的学术机构或单位：2.培训或进修的时间：3.培训或进修的内容或课程：六、医疗技术水平和临床经验（请简要说明个人在申报专业方向上的医疗技术水平和临床经验）七、推荐机构意见（推荐机构填写，请真实评价申请人在相关专业方向上的能力和水平）推荐人姓名：联系电话：推荐机构名称：推荐机构盖章：八、申请人声明本人所填写的上述内容完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

申请人签名：日期：。