基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
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❖慢性病患者健康管理组织机构 及其职责
组织机构与职责
卫生行政部门
疾病预防控制机构
综合医院
其他机构
基层卫生服务机构
组织机构与职责
❖卫生行政部门
1.负责承担辖区内慢性病的治疗、预防控制和综合 干预等工作的领导、组织和协调
2.积极开展多部门、跨区域或跨部门之间的合作、 交流与协调
3.将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核 内容
组织机构及其职责
❖基层卫生服务机构
（5）对慢性病患者实施分级分层随访管理，并为患者 开具健康处方
（6）督促慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动 等非药物治疗措施，密切注意患者病情和药物副作用 ，发现异常及时督促患者到医院治疗
（7）早期发现患者的危急和疑难情况，并及时转诊到 上级医院进行救治
（8）对社区慢性病防治工作进行质量控制和效果评价
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，wenku.baidu.com周时 随访
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
2、筛查
其他发现渠道：
机会性筛查：社区血压测量点 体检及健康建档：各类从业人员体检、单位 体检、建立人群健康档案时的血压测量 从医疗机构收集既往已确诊的患者信息 医保中心收集高血压患者治疗、住院信息 各类调查：如慢病危险因素监测
3、随访
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访：
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，若存在 需进行紧急转诊； （2）询问上次随访到此次随访期间的症状； （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）； （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 等； （5）了解患者服药情况。
（1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本地慢 性病防治的实施方案
（2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制 慢性病危险因素的知识和技能
（3）通过机会性筛查、重点人群筛查、建立居民健 康档案等方式检出社区慢性病患者
（4）建立慢性病患者管理信息库，对患者进行分级 和危险分层，同时对病情和管理效果进行评估
危急情况
1.收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、
眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 3.处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4. 存在不能处理的其他疾病时
3、随访
高血压随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
❖（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 ❖（二）高血压患者健康管理服务规范 ❖（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
❖《中国高血压防治指南》2009年基层版 ❖国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
组织机构及其职责
❖综合医院
（1）加强医疗机构机会性筛查发现患者的职能，为 确诊的患者制定个体化的治疗方案
（2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的 急症或疑难重症的慢性病患者的诊断和救治，并将 已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化 的社区管理
（3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员 提供技术指导与培训
（4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡 镇卫生院）协调开展工作
组织机构及其职责
❖健康教育部门
（1）提供健康教育和健康促进理论、技能的 培训和技术指导
（2）探索社区慢性病防治健康教育的方法， 并研究、开发和制作健康教育的材料
（3）组织开展慢性病健康教育、健康促进活 动
组织机构及其职责
❖基层卫生服务机构
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
基本公共卫生服务慢 性病患者管理规范
温 宁 主治医师 2014年07月
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
❖（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 ❖（二）高血压患者健康管理服务规范 ❖（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
一、慢性病患者健康管理服务规范
4.评价和发布辖区慢性病防治的工作计划和技术方 案
组织机构及其职责
❖疾病预防控制机构
（1）组织制订本辖区社区慢性病防治工作计划和技术 方案
（2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训 （3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织社区慢
性病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核 和评估 （4）及时收集、整理、分析本地慢性病防治工作实施 情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据
组织机构与职责
卫生行政部门
疾病预防控制机构
综合医院
其他机构
基层卫生服务机构
组织机构与职责
❖卫生行政部门
1.负责承担辖区内慢性病的治疗、预防控制和综合 干预等工作的领导、组织和协调
2.积极开展多部门、跨区域或跨部门之间的合作、 交流与协调
3.将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核 内容
组织机构及其职责
❖基层卫生服务机构
（5）对慢性病患者实施分级分层随访管理，并为患者 开具健康处方
（6）督促慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动 等非药物治疗措施，密切注意患者病情和药物副作用 ，发现异常及时督促患者到医院治疗
（7）早期发现患者的危急和疑难情况，并及时转诊到 上级医院进行救治
（8）对社区慢性病防治工作进行质量控制和效果评价
根据 评估 初次出现血压控制不满意即 结果 收缩压≥140mmHg和（或） 进行 舒张压≥90mmHg,下同或有 分类 药物不良反应 干预
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，wenku.baidu.com周时 随访
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
2、筛查
其他发现渠道：
机会性筛查：社区血压测量点 体检及健康建档：各类从业人员体检、单位 体检、建立人群健康档案时的血压测量 从医疗机构收集既往已确诊的患者信息 医保中心收集高血压患者治疗、住院信息 各类调查：如慢病危险因素监测
3、随访
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访：
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，若存在 需进行紧急转诊； （2）询问上次随访到此次随访期间的症状； （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）； （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 等； （5）了解患者服药情况。
（1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本地慢 性病防治的实施方案
（2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制 慢性病危险因素的知识和技能
（3）通过机会性筛查、重点人群筛查、建立居民健 康档案等方式检出社区慢性病患者
（4）建立慢性病患者管理信息库，对患者进行分级 和危险分层，同时对病情和管理效果进行评估
危急情况
1.收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、
眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 3.处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4. 存在不能处理的其他疾病时
3、随访
高血压随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
❖（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 ❖（二）高血压患者健康管理服务规范 ❖（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
❖《中国高血压防治指南》2009年基层版 ❖国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
组织机构及其职责
❖综合医院
（1）加强医疗机构机会性筛查发现患者的职能，为 确诊的患者制定个体化的治疗方案
（2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的 急症或疑难重症的慢性病患者的诊断和救治，并将 已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化 的社区管理
（3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员 提供技术指导与培训
（4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡 镇卫生院）协调开展工作
组织机构及其职责
❖健康教育部门
（1）提供健康教育和健康促进理论、技能的 培训和技术指导
（2）探索社区慢性病防治健康教育的方法， 并研究、开发和制作健康教育的材料
（3）组织开展慢性病健康教育、健康促进活 动
组织机构及其职责
❖基层卫生服务机构
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
基本公共卫生服务慢 性病患者管理规范
温 宁 主治医师 2014年07月
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
❖（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 ❖（二）高血压患者健康管理服务规范 ❖（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
一、慢性病患者健康管理服务规范
4.评价和发布辖区慢性病防治的工作计划和技术方 案
组织机构及其职责
❖疾病预防控制机构
（1）组织制订本辖区社区慢性病防治工作计划和技术 方案
（2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训 （3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织社区慢
性病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核 和评估 （4）及时收集、整理、分析本地慢性病防治工作实施 情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据