基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
卫生所慢病规章制度
卫生所慢病规章制度第一章总则第一条为规范卫生所慢病管理工作，提高服务质量，保障患者健康，制定本规章制度。
第二条卫生所慢病管理工作必须遵循科学、规范的原则，确保服务质量。
第三条卫生所慢病管理工作包括慢性疾病的预防、治疗、管理等内容。
第二章组织管理第四条卫生所慢病管理工作由卫生所主管负责，设立慢病管理专门机构。
第五条慢病管理机构应当配备专业人员，包括医生、护士、健康管理师等。
第六条慢病管理机构应当建立慢病档案，记录患者病史、诊断、治疗等信息。
第三章服务内容第七条卫生所应当针对慢性疾病患者的特点，提供个性化的治疗方案。
第八条卫生所应当开展慢病管理培训，提高患者自我管理能力。
第九条卫生所应当开展慢病筛查工作，及时发现患病风险。
第四章治疗措施第十条卫生所应当根据患者病情制定治疗方案，包括药物治疗、营养干预等。
第十一条卫生所应当定期为患者进行随访，了解疗效并调整治疗计划。
第十二条卫生所应当加强与患者的沟通，提高治疗依从性。
第五章管理制度第十三条卫生所应当建立慢病管理制度，包括慢病档案管理、药品管理等。
第十四条卫生所应当定期进行慢病管理评估，提高服务质量。
第十五条卫生所应当建立慢病管理信息系统，实现信息化管理。
第六章处罚条款第十六条对不遵守本规章制度的卫生所，应当进行相应的处理，包括警告、罚款等。
第十七条对违法违规行为造成严重后果的卫生所，应当依法进行处罚，直至吊销执照。
第七章附则第十八条本规章制度自颁布之日起生效。
第十九条本规章制度解释权归卫生所主管负责人。
以上就是卫生所慢病规章制度的详细内容，希望各位能够认真遵守，共同维护患者健康。
基本公共卫生服务慢病管理
如何提高慢性病管理率
提高重点人群建档率 建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程
首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健
康档案---随访管理 65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血 糖 利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查 试行高血压/糖尿病报病登记制度
体质指数（BMI）
一 般 状 况
老年人健康状态自我 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意 评估* 1 可自理（0～3分） 老年人生活自理能力 3 中度依赖（9～18分) 自我评估* 2轻度依赖（4～8分） 4 不能自理（≥19分）
□
□
老年人 认知功能*
1粗筛阴性 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 □ 1粗筛阴性 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 □ 12
建议转诊， 2周内主动 随访转诊情 况
23
服务流程（糖尿病患者随访流程图）
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危 急情况： 血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变 呼气有烂苹果样 丙酮味 心悸、出汗 食欲减退、恶 心、呕吐 多饮、多尿 腹痛 有深大呼吸、皮 肤潮红 持续性心动过速 体温超过39度 视力模糊、眼痛 评估上次就诊 到此次就诊期 间症状 并存的临床 症状 最近一次各 项辅助检查结 果 测量体重， 计算BMI，检 查足背动脉搏 动 生活方式， 包括吸烟、饮 酒、体育锻 炼、饮食控制 等 服药情况 血糖控制满意（空腹血 糖<7.0mmol/L）,无药 物不良反应、无新发并 发症或原有并发症无加 重。 按期 随访
既往确诊高血压 或糖尿病等疾病
基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务规范
基本公共卫生服务项目慢性病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者以及2型糖尿病患者。
二、服务内容和要求（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到卫生院（村卫生所）就诊时为其测量血压，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对2型糖尿病高危人群建议每年至少测量1次空腹血糖，对确诊病人管理。
（二）随访评估对原发性高血压患者和2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访。
（1）测量血压或血糖并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L或出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；并出现高血压危象或酮症酸中毒苗头症状、体征或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者，卫生院（村卫生所）应在2周内主动随访转诊情况。
（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。
测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
（三）分类干预（1）对控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg、空腹血糖值＜7.0 mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次控制不满意，（收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg、空腹血糖值≥7.0 mmol/L）或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压、降糖药物，2周内随访。
（3）对连续两次出现血压或血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
基本公共卫生服务慢病管理
基本公共卫生服务慢病管理一、建立健康档案为慢性病患者建立健康档案是慢病管理的基础。
档案应包括基本信息、健康状况、患病情况、治疗情况等。
通过建立健康档案，可以对患者的病情状况和自身认知情况进行了解，为后续的慢病管理提供依据。
二、定期检测定期检测是慢病管理的重要环节。
根据患者的病情和自身认知情况，制定个性化的检测计划，包括定期检查、化验等，以便及时了解患者的病情变化和治疗效果，为后续的干预和管理提供依据。
三、健康教育健康教育是慢病管理的重要手段。
通过开展慢性病防治知识宣传、健康讲座等活动，提高患者对慢性病的认知水平，增强自我保健意识，改变不良生活习惯，降低慢性病的发病率和复发率。
四、评估与分类评估与分类是慢病管理的关键环节。
通过对患者的病情状况和治疗情况进行评估，将患者分为不同的类别，针对不同类别的患者制定个性化的干预和管理方案，提高管理效果。
五、干预与管理根据患者的具体情况，制定个性化的干预和管理方案。
方案应包括药物治疗、非药物治疗、生活方式调整等方面的内容。
通过实施干预和管理方案，达到控制患者病情、提高生活质量的目的。
六、患者随访患者随访是慢病管理的重要环节。
通过定期对患者进行随访，了解患者的病情状况、治疗情况和生活习惯等方面的情况，及时发现并解决存在的问题，确保患者病情得到有效控制。
七、培训与指导为提高医务人员慢病管理的能力和水平，应定期开展培训和指导活动。
培训内容包括慢病管理的基本理论、管理方法、干预方案制定等方面的知识。
通过培训和指导，提高医务人员的慢病管理能力，为患者提供更好的服务。
慢性病管理规范
秦州区疾病预防控制中心 袁彦生
目 录
慢性病 慢性病的概述 慢性病的致病因素 慢性病防治的重要意义
关于慢性病
概 述 慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特 指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长 且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病 因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认 的疾病的概括性总称。主要指以心脑血管疾 病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、 恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管 炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为
关于慢性病
代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、 健康损害和社会危害严重等特点。
慢性病的致病因素
因素
◆ 遗传ห้องสมุดไป่ตู้素：与遗传基因变异有关。
◆ 环境因素：年龄、体重超重与肥胖、长期
过量饮食、运动量不足、营养失衡、吸烟与饮酒 、病毒感染、自身免疫、化学毒物接触等因素。
◆ 精神因素：精神紧张、情绪激动及各种应 激状态。
慢性病防治的重要意义
意义 既然慢性病的主要危险因素是已知的， 如果这些主要危险因素被消除，至少可以 预防80%的心脏病、脑卒中、2型糖尿病及 超过40%的恶性肿瘤发生。
公共卫生服务慢性病管理
慢性病管理内容介绍一. 首先了解慢性病是什么,包括哪些疾病慢性病简称：慢病是指一些长期持续存在,不易治愈的疾病;包括：心脑血管疾病高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等;慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者;二. 为什么要重视慢病的管理1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病,其中心脑血管病者约有200万人,慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上;2.慢病特点：慢病患病率高,知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病,需要长期管理;三．慢性病的规范管理根据慢病管理服务规范,对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理;1慢病患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问;2对确诊的高血压患者,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导; 高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;3对确诊的2型糖尿病高危人群筛查检测血糖空腹在以上；餐后2小时或随机检测血糖在以上；正在进行药物治疗的患者,只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病患者进行登记管理,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导;2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括：血压、体重、空腹血糖指血测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图四．重性精神疾病患者管理1.服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者;重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的,临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病;主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等;2.服务内容1建立健康档案;在将重性精神疾病患者纳入管理的时候,除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外,还应为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案;除个人基本信息外,还包括患者监护人姓名、监护人、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等;2对于纳入健康管理的患者,每年至少随访4次;随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息,督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处臵或转诊,并进行紧急处理;3重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查,可与随访相结合;内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查;。
基本公共卫生服务慢病管理
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。 告知或预约下一次健康管理服务
的时间。
精品课件
老年人健康管理服务记录表
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力 评估表Microsoft Word 文档.doc
根据评估结果 进行分类处理
既往确诊高压 或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
精品课件
纳入相应疾病 管理
进行有针对性 健康教育，定 期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年 检时间
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相 应的慢性病患者健康管理。
精品课件
注意事项
3、健康体检与健康指导并重。 4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。 5、健康指导要有针对性。
精品课件
慢性病患者健康管理
精品课件
慢性病患者健康管理
服务对象：35岁以上常住居民 常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民 服务内容
高血压/糖尿病筛查---管理率 每年4次随访---规范管理率、控制率 每年1次全面健康检查---控制率
基本公共卫生服务项目
（老年人、慢性病、严重精神障碍患 者健康管理规范）
剑川县弥沙卫生院 公卫科 颜焯坤
2015.4 精品课件
主要内容
65岁及以上老年人健康管理 慢性病（高血压 糖尿病）健康管理 严重精神障碍患者健康管理
慢性病患者健康管理服务规范简版
慢性病患者健康管理服务规范简版慢性病是指患者需要长期治疗和管理的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。
为了提供更好的健康管理服务，以下是慢性病患者健康管理服务规范的简版：一、服务对象及范围1.服务对象：慢性病患者及其家庭成员。
2.服务范围：包括疾病预防、健康教育、治疗和康复等方面的服务。
二、服务目标1.提供个性化的健康管理计划，根据患者的具体情况制定治疗方案和康复计划。
2.提供全方位的健康教育，帮助患者了解病情、掌握自我管理技巧，改善生活方式，预防并控制疾病的发展。
3.提供持续跟踪和监测，及时评估治疗效果，调整管理方案，确保患者的健康状况稳定。
三、服务内容1.健康评估和监测（1）定期健康检查，检测和监测关键指标如血压、血糖、胆固醇等。
（2）评估疾病风险，对患者进行分类管理。
（3）通过身体症状、体征和问卷等方式了解患者的健康状况。
2.治疗和康复（1）制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗和康复措施等。
（2）指导患者正确使用药物，提醒服药时间和剂量，并监测药物效果和不良反应。
（3）推广康复治疗，如运动疗法、物理疗法等，促进患者康复和功能恢复。
3.健康教育（1）提供有关慢性病的知识，包括病因、病程、预防控制等方面的内容。
（2）指导患者建立良好的生活方式，如合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（3）培训患者和家庭成员的急救和自我管理技能，应对紧急情况。
4.心理支持（2）建立健康支持网络，鼓励患者与其他患者互动交流，分享经验和心情。
5.跟踪管理（1）建立电子健康档案，记录患者的基本信息、治疗记录、检查结果等。
（3）及时评估和调整治疗方案，确保患者的健康状况稳定。
四、服务提示与保障1.以医生为中心，建立多学科团队合作，确保患者得到全面的健康管理服务。
2.强调患者的主体地位，尊重患者的选择和决策权利。
3.保护患者隐私，确保个人健康信息的保密和安全。
4.加强与社区卫生服务机构和家庭医生签约服务的对接和合作，形成慢性病管理的闭环。
基本公共卫生服务慢病管理
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比， 对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由 定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、 长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖 控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标 老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁 及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5） 从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查
基本公共卫生服务-慢性病人规范管理
节约医疗资源
规范管理可以控制病情，减少医疗资源的浪费，提高资源利用效率。
慢性病人规范管理的目标和原则
目标
• 促进健康 • 控制疾病 • 提高生活质量
原则
• 个体化 • 规范化 • 综合化
慢性病人规范管理的步骤和流程
1
评估与诊断
根据患者基本情况，进行病史采集、体格检查和辅助义
慢性病是指病程长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病等。
2 分类
根据慢性病的发病机制和病理生理特征，可将慢性病分为代谢性疾病、免疫性疾病、神 经退行性疾病等几类。
慢性病人规范管理的重要性
提高患者生活质量
规范管理可以有效控制病情，避免病情恶化，提高患者生活质量。
减轻医疗负担
基本公共卫生服务-慢性 病人规范管理
本次演讲将为大家介绍基本公共卫生服务的重要性，并重点探讨慢性病人规 范管理的内容和实施，让我们一起了解这一领域的发展和前景。
基本公共卫生服务介绍
服务覆盖面
公共卫生服务是指以政府为主导，面向全社会提供 的公共卫生服务，旨在维护和提升人民身体健康水 平。
服务内容
公共卫生服务内容包括个人基本医疗卫生服务、公 共场所卫生和职业卫生等，主要通过健康促进、疾 病预防和健康管理等方式来实现。
电子病历
使用电子病历，方便医务人员查 阅患者信息，评估患者病情，开 展规范管理。
社区资源
充分利用社区资源，开展康复训 练、健康宣传、健康促进等活动， 提高患者自我管理能力。
慢性病人规范管理的成效和前景
控制病情 减轻医疗负担 患者满意度提高
降低医疗风险 节约医疗资源 未来发展前景广阔
提高生活质量 降低医疗费用 医疗卫生服务水平提高
基本公共卫生服务慢病管理
基层卫生机构
负责实施慢病管理，包括 患者筛查、随访、治疗和 健康教育等。
专业防治机构
负责提供技术支持和培训 ，协助基层卫生机构开展 慢病管理工作。
慢病管理流程
患者筛查
通过健康体检、就诊等方式发现慢病患者 ，并进行登记。
治疗干预
管理的效率和效果。
健康大数据
利用健康大数据技术，对慢病 患者的健康状况进行精准分析 ，为个性化治疗和预防提供支
持。
移动医疗
开发移动医疗应用，实现患者 与医生之间的实时互动，提高慢病管理的便捷性。来自社区健康服务中心的转型
向综合性服务中心转型
01
增加社区健康服务中心的服务项目，如康复、心理咨询、家庭
护理等，满足慢病患者多样化的需求。
特点
基本公共卫生服务慢病管理具有全面性、长期性、连续性、 综合性等特点，旨在为慢性病患者提供全方位、全生命周期 的预防、治疗和管理。
慢病管理的必要性
控制慢性病发病率
慢性病已经成为全球范围内的主要疾病负担，通过有效的慢病管 理可以控制慢性病的发病率和流行趋势。
提高患者生活质量
通过有效的慢病管理，可以改善患者的生活质量，减少并发症的 发生，延长寿命。
公众健康教育
通过健康教育活动，提高公众对慢病的认知和自 我管理能力，促进全民健康素质的提升。
感谢您的观看
THANKS
明确随访管理的流程和要求，包括 随访频率、内容、记录等。
治疗干预规范
根据不同的慢病类型制定相应的治 疗干预规范，确保治疗的科学性和 有效性。
健康教育规范
制定健康教育的内容和形式，确保 健康教育的针对性和实效性。
乡镇卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作实施方案
乡镇卫生院基本公共卫生服务慢性病管理工作实施方案一、背景介绍近年来，慢性病成为全球范围内最重要的健康问题之一。
在我国，慢性病的发病率和死亡率逐年上升，已成为我国居民健康的主要威胁之一。
针对这一现象，乡镇卫生院承担起基本公共卫生服务的重要责任，需要制定有效的管理工作方案，提供全面的慢性病防治服务。
二、目标与原则1. 目标：通过基本公共卫生服务，提高居民对慢性病的认知度，促进早期发现和治疗，降低慢性病的发病率和死亡率。
2. 原则：a) 全员参与：将慢性病管理纳入全员参与的基本公共卫生服务，发挥全体卫生院工作人员的作用。
b) 预防为主：注重慢性病的预防和早期干预，加强健康教育和宣传。
c) 综合管理：结合医疗、预防、康复等多方面资源，进行综合管理和综合干预。
三、具体措施1. 加强健康教育a) 制定相关健康教育方案，针对不同慢性病群体进行定制化健康教育。
b) 利用各种媒体途径，进行健康宣传活动，提高居民对慢性病的认知度和预防意识。
c) 定期组织健康讲座、健康体检等活动，宣传慢性病防治知识，引导居民改变不良生活习惯。
2. 建立慢性病档案和追踪管理a) 对乡镇卫生区域内的慢性病患者进行登记，建立健康档案，包括病史、检查结果等信息。
b) 进行定期随访和复诊，了解患者的病情、治疗效果和生活自理能力等，根据需要进行干预和调整治疗方案。
c) 建立慢性病管理信息系统，实现对患者的个体化管理，为临床医生提供及时的诊疗指导。
3. 提供规范的医疗服务a) 制定慢性病的诊疗规范和指南，确保医疗服务的质量和安全。
b) 加强卫生院医疗设备和药品的管理，保证患者能够及时获取必要的诊断和治疗服务。
c) 配备专业的医疗队伍，包括慢性病相关的医生、护士等，提供个性化的治疗和康复服务。
4. 加强慢性病监测与评估a) 建立慢性病监测体系，收集和分析慢性病的发病率、死亡率等相关数据，为制定预防措施和管理策略提供科学依据。
b) 开展慢性病流行病学调查，进行风险因素的分析和评估，为健康教育和干预提供指导。
国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件【19页】
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续 上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险 因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率 为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的 百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模 式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾 病预防控制机构相互协作的高血压一体化管 理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率 提高10-20％，血压控制达标率提高10-20 ％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重 症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平 稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊，2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊，2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和（或） 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物，2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 （二）高血压患者健康管理服务规范 （三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压 若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
国家基本公卫项目慢病管理工作
国家基本公卫项目慢病管理工作国家基本公共卫生项目慢性病管理工作是我国公共卫生事业中的一项重要工作。
随着人口老龄化和生活方式的改变，慢性病的发病率不断增加，对人民健康和社会发展带来严重影响。
因此，国家基本公共卫生项目慢性病管理工作的实施至关重要。
慢性病管理工作的目标是通过预防、控制和治疗慢性病，提高人民健康水平，减轻疾病负担，提高生活质量。
具体来说，慢性病管理工作包括以下几个方面：首先，加强慢性病的监测和预防。
通过建立健全的慢性病监测系统，对慢性病的发病情况进行实时监测，并制定相应的预防策略和措施。
同时，加强对慢性病的预防宣传，提高人民群众的健康意识和自我保健能力，减少慢性病的发生。
其次，加强慢性病的早期筛查和管理。
通过健康体检、问诊和相关检测，及早发现慢性病的患者，并建立健全的慢性病管理档案。
对于早期发现的患者，开展定期随访和管理，提供个体化的治疗和康复指导，减少病情进展和并发症的发生，延缓疾病进展。
同时，加强慢性病的规范治疗和康复。
制定和实施慢性病的诊疗指南和管理规范，提高医务人员的诊疗水平和治疗效果。
加强慢性病患者的康复护理工作，提供专业的康复服务，帮助患者提高生活质量和自理能力。
另外，加强慢性病管理的信息化建设。
建立慢性病管理信息系统，提高患者信息的管理和共享，实现医疗资源的优化配置和患者管理的精细化。
通过信息化手段，实时监测患者的病情和用药情况，提供精准的医疗服务和健康管理。
最后，加强慢性病管理的综合协同。
建立慢性病管理工作的协作机制，加强不同部门和机构的合作，形成工作合力。
加强国际合作和交流，借鉴其他国家的先进经验和技术，提高我国慢性病管理工作的水平和效果。
总之，国家基本公共卫生项目慢性病管理工作是保障人民健康的重要举措。
通过加强慢性病的监测、预防、早期筛查、治疗和康复，可以有效减轻慢性病带来的健康和社会负担，提高人民健康水平，实现社会的可持续发展。
国家基本公共卫生服务规范
根据国家免疫规划，为学龄前儿童提供麻疹、百 日咳等预防接种服务。
口腔检查
每年进行一次口腔检查，发现和纠正口腔问题， 预防口腔疾病。
学龄儿童健康管理
视力检查
每年进行一次视力检查，发现和纠正视力问题，预防近视。
口腔检查
每年进行一次口腔检查，发现和纠正口腔问题，预防口腔疾病 。
心理评估
每年进行一次心理评估，了解学龄儿童的心理发展情况，发现 和纠正心理问题。
倡导积极心态
鼓励老年人保持积极乐观的心态，面对生活中的挑战和困难，增强 自我调节能力和心理适应能力。
06
妇女健康管理
孕产妇健康管理
孕前优生检查
孕期保健
为计划怀孕的夫妇提供孕前优生检查，包括 体格检查、实验室检查和影像学检查，以评 估其身体状况是否适合怀孕。
为怀孕的妇女提供定期产前检查、孕期营养 指导、妊娠并发症防治、胎儿发育监测等孕 期保健服务。
风险评估、健康指导等。
老年人健康干预与指导
饮食指导
根据老年人的身体状况和健康评估结果，制定个性化的 饮食计划，指导老年人合理搭配食物，控制饮食量，保 持营养均衡。
运动指导
根据老年人的身体状况和健康评估结果，制定适合老年 人的运动计划，包括运动种类、运动时间、运动强度等 ，以促进老年人的身体健康。
药物治疗指导
分娩服务
产后访视
为产妇提供安全、规范、优质的分娩服务， 包括自然分娩和剖宫产等。
为产妇和新生儿提供产后访视，以了解产妇 恢复情况和新生儿健康状况，提供必要的指 导和干预。
更年期妇女健康管理
激素替代治疗
根据医生建议，为有适应症的更年期妇 女提供激素替代治疗，以缓解更年期症
状，提高生活质量。
基本公共卫生慢性病管理服务规范
基本公共卫生慢性病管理服务规范慢性病管理是当代医疗服务的重要组成部分，针对慢性病患者提供系统、全面的管理服务，可以降低疾病的发病风险、保障患者的生活质量，对于社会公共卫生具有重要意义。
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如何提供基本公共卫生慢性病管理服务规范，以下是一些建议。
一、组织机构建立包括政府部门、医疗机构、社区卫生服务机构在内的组织机构，负责慢性病管理服务的规划、组织、实施和监督。
政府部门需提供政策、指导、资金等支持，推动慢性病管理服务的开展。
二、医疗机构建立慢性病管理服务团队，包括具备相关专业知识的医生、护士和健康管理师等。
医疗机构应配备必要的设备，如血压计、血糖仪等，以确保患者的测量和监测工作的准确性。
三、社区卫生服务机构社区卫生服务机构承担慢性病管理服务的基层责任，提供高血压和糖尿病的基本诊断、治疗和随访等服务。
社区卫生服务机构应组织定期的健康教育活动，提高患者的慢性病管理意识。
四、慢性病管理服务流程1.健康检查：对于高血压和糖尿病患者，医疗机构和社区卫生服务机构应组织定期的健康检查，包括血压测量、血糖测量、生活方式评估等。
2.评估和诊断：通过患者的检查结果和病史，医护人员对患者进行评估和诊断，确立患者的病情和慢性病管理方案。
3.指导和教育：医护人员对患者进行生活方式修改、饮食控制、药物治疗等方面的指导和教育。
4.规范治疗：根据患者的病情和需求，医护人员进行规范治疗，包括用药、手术等。
5.随访和复查：医护人员对患者进行定期的随访和复查，确保患者的病情得到控制和管理。
五、健康管理师角色健康管理师是慢性病管理服务团队的重要成员，可以承担生活方式评估、指导和教育等工作。
健康管理师应具备相关的专业知识和技能，包括慢性病管理的理论知识、健康教育技巧等。
六、信息管理建立慢性病管理信息系统，记录患者的基本信息、检查结果、随访记录等，并确保信息的安全和保密。
信息系统可以提供数据分析和报告，为决策者和研究人员提供参考依据。
国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件
（3）为社区卫生中心（站）、乡镇卫生院（村卫生室）医务人 员提供高血压、糖尿病临床诊疗技术指导与培训；
（4）与疾病预防控制机构和基层卫生服务机构协调开展工作。
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
慢性病管理概述
国家基本公共卫生服务项目规定需要管理 慢性病及管理目标是：
高血压：
高血压是一种常见疾病，也是是脑卒中、缺血性心 脏病、肾功能衰竭及其他心脏病的主要危险因素。随 着社会经济的发展，人们生活方式的改变，我国人群 高血压患病率呈增长态势。我国2002年成人高血压 患病率达18.8%，与1991年相比，甘肃省患病率增 长31%，患者增加7000多万。
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· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
按期随访
调整药 物，2周时 随访
危急情况
1.收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、
眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧 3.处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常 4. 存在不能处理的其他疾病时
3、随访
高血压随访流程图
辖区内35 岁以上确诊 的原发性高 血压患者
1.测量血压 2.评估是否存在危急情 况： · 收缩压≥180mmHg · 舒张压≥110mmHg · 意识改变 · 剧烈头痛或头晕 · 恶心呕吐 · 视力模糊、眼痛 · 心悸、胸闷 · 喘憋不能平卧 · 心前区疼痛 · 血压高于正常的妊娠
组织机构及其职责
❖综合医院
（1）加强医疗机构机会性筛查发现患者的职能，为 确诊的患者制定个体化的治疗方案
（2）接受社区卫生服务机构（乡镇卫生院）转来的 急症或疑难重症的慢性病患者的诊断和救治，并将 已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化 的社区管理
（3）为社区卫生服务机构（乡镇卫生院）医务人员 提供技术指导与培训
4.评价和发布辖区慢性病防治的工作计划和技术方 案
组织机构及其职责
❖疾病预防控制机构
（1）组织制订本辖区社区慢性病防治工作计划和技术 方案
（2）对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训 （3）在卫生行政部门的组织领导下，负责组织社区慢
性病防治工作的实施，并进行质量控制、督导、考核 和评估 （4）及时收集、整理、分析本地慢性病防治工作实施 情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
❖（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 ❖（二）高血压患者健康管理服务规范 ❖（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
❖《中国高血压防治指南》2009年基层版 ❖国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
辖区内35岁 及以上常住 居民，每年 在其第一次 到乡镇卫生 院、村卫生 室、社区卫 生服务中心 （站）就诊 时为其测量 血压
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和（或）
舒张压 ≥90mmHg
去除可能 引起血压 升高的原 因，复查 非同日3次 血压
基本公共卫生服务慢 性病患者管理规范
温 宁 主治医师 2014年07月
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
❖（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责 ❖（二）高血压患者健康管理服务规范 ❖（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
一、慢性病患者健康管理服务规范
❖慢性病患者健康管理组织机构 及其职责
组织机构与职责
卫生行政部门
疾病预防控制机构
综合医院
其他机构
基层卫生服务机构
组织机构与职责
❖卫生行政部门
1.负责承担辖区内慢性病的治疗、预防控制和综合 干预等工作的领导、组织和协调
2.积极开展多部门、跨区域或跨部门之间的合作、 交流与协调
3.将慢性病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核 内容
（1）根据全区（县）计划安排，制订和落实本地慢 性病防治的实施方案
（2）开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制 慢性病危险因素的知识和技能
（3）通过机会性筛查、重点人群筛查、建立居民健 康档案等方式检出社区慢性病患者
（4）建立慢性病患者管理信息库，对患者进行分级 和危险分层，同时对病情和管理效果进行评估
（4）与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构（乡 镇卫生院）协调开展工作
组织机构及其职责
❖健康教育部门
（1）提供健康教育和健康促进理论、技能的 培训和技术指导
（2）探索社区慢性病防治健康教育的方法， 并研究、开发和制作健康教育的材料
（3基层卫生服务机构
组织机构及其职责
❖基层卫生服务机构
（5）对慢性病患者实施分级分层随访管理，并为患者 开具健康处方
（6）督促慢性病患者规律服药及采取合理膳食、运动 等非药物治疗措施，密切注意患者病情和药物副作用 ，发现异常及时督促患者到医院治疗
（7）早期发现患者的危急和疑难情况，并及时转诊到 上级医院进行救治
（8）对社区慢性病防治工作进行质量控制和效果评价
若高于正 常，即收缩 压 ≥140mmHg 和（或） 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院，2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常，即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压，并接受医务 人员的生活方式 指导
期或哺乳期妇女
· 评估上次随访到此次随 访期间症状
· 评估并存的临床症状 · 评估并记录最近一次各
项辅助检查结果
· 测量体重、心率，计算 BMI
· 评估患者生活方式，包 括吸烟、饮酒、运动、 摄盐情况等
· 评估患者服药情况
有上述情况之一紧急处理 后转诊，2周内主动随访转 诊情况
血压控制满意即收缩压 <140mmHg且舒张压 <90mmHg，无药物不良反 应、无新发并发症或原有并 发症无加重
2、筛查
其他发现渠道：
机会性筛查：社区血压测量点 体检及健康建档：各类从业人员体检、单位 体检、建立人群健康档案时的血压测量 从医疗机构收集既往已确诊的患者信息 医保中心收集高血压患者治疗、住院信息 各类调查：如慢病危险因素监测
3、随访
对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面 的随访：
（1）测量血压并评估是否存在危急情况，若存在 需进行紧急转诊； （2）询问上次随访到此次随访期间的症状； （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）； （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血 管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况 等； （5）了解患者服药情况。