糖尿病诊断与分型-蔡得鸿1

妊娠糖尿病（GDM） 妊娠糖尿病（GDM）的定义
● GDM是指在妊娠期间发生或首次发现的任何程 是指在妊娠期间发生或首次发现的任何程
度的糖耐量减退。 度的糖耐量减退。
● 这一定义不考虑分娩以后是否还需胰岛素治疗或
仅需饮食控制， 仅需饮食控制，亦不除外没有发现的与妊娠同时发 生或早于妊娠就有的糖耐量异常的可能性。 生或早于妊娠就有的糖耐量异常的可能性。 妊娠结束后6周后 患者应重新分型， 周后， ● 妊娠结束后 周后 ， 患者应重新分型 ， 分为以下 几种情况： 几种情况：
D.内分泌腺病： 内分泌腺病： 肢端肥大症、 库兴综合征、 胰高糖素瘤、 肢端肥大症 、 库兴综合征 、 胰高糖素瘤 、 嗜 铬细胞瘤、 甲状腺功能亢进症、 生长抑素瘤、 铬细胞瘤 、 甲状腺功能亢进症 、 生长抑素瘤 、 醛固酮瘤及其他 E.药物或化学物诱导： 药物或化学物诱导： Vacor(杀鼠剂 杀鼠剂) 戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、 Vacor(杀鼠剂)、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、 甲状腺激素、 二氮嗪、 肾上腺素能激动剂、 甲状腺激素 、 二氮嗪 、 β 肾上腺素能激动剂 、 噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、 噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素及其他 感染： F.感染： 先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 先天性风疹、
2型糖尿病（1）wenku.baidu.com型糖尿病（
占我国糖尿病群体中大部分， 占我国糖尿病群体中大部分，是分类中定义上最不 明确的一个类型。 明确的一个类型。 2型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足；或以 型糖尿病可以胰岛素抵抗为主伴胰岛素不足； 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2 胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗，提示2型糖尿病 仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2 仍是一种异质情况，今后仍可能有患者陆续从2型范 围中分出归入其他类型。 围中分出归入其他类型。
妊娠糖尿病的筛查和诊断(1) 妊娠糖尿病的筛查和诊断(1)
血浆葡萄糖 空腹 1-小时 2-小时 3-小时 50g筛查试验 50g筛查试验 100g筛查试验 100g筛查试验
-105mg/dl 140mg/dl 190mg/dl -165mg/dl -145mg/dl
妊娠糖尿病的筛查和诊断标准(2) 妊娠糖尿病的筛查和诊断标准(2)
线粒体糖尿病的诊断
线粒体tRNAleu(UUR)基因 基因mt 3243 A-G点突变糖尿 ● 线粒体 点突变糖尿 病是1992年发现的一种糖尿病新亚型，此种基因突 年发现的一种糖尿病新亚型， 病是 年发现的一种糖尿病新亚型 变型糖尿病普遍存在于各种族中。 变型糖尿病普遍存在于各种族中。
●临床特点
● 1.发病年龄 发病年龄>15岁而发病 个月内无酮症发生； 岁而发病6个月内无酮症发生 发病年龄 岁而发病 个月内无酮症发生； 2.发病时非肥胖； 发病时非肥胖； 发病时非肥胖 3.伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体 伴甲状腺或胃壁细胞等器官特异性自身抗体 4.具有 型糖尿病易感基因 具有1型糖尿病易感基因 具有 5.胰岛 β细胞自身抗体（GAD、ICA和/或胰岛素自身抗体）阳性 胰岛 β细胞自身抗体 细胞自身抗体（ 或胰岛素自身抗体） 、 和 或胰岛素自身抗体 6.排除线粒体基因突变糖尿病及 排除线粒体基因突变糖尿病及MODY。 排除线粒体基因突变糖尿病及 。 具备第1点加上 、 、 点中任何一点则疑诊 具备1、 、 点可确 点中任何一点则疑诊， 具备第 点加上2、3、4点中任何一点则疑诊，具备 、5、6点可确 点加上 诊
1. 母系遗传的糖尿病家族史 母系遗传的糖尿病家族史; 2. 诊断糖尿病的年龄 诊断糖尿病的年龄<45岁； 岁 3. 无肥胖或消瘦，BMI<24Kg/m2 无肥胖或消瘦， 4. 胰岛β细胞功能日趋减退，病程中常需要胰岛素治疗 细胞功能日趋减退， 5. 有听力障碍的家族史和感觉性神经性耳聋，耳聋 有听力障碍的家族史和感觉性神经性耳聋， 可比糖尿病晚出现数年，甚至可迟达20年 可比糖尿病晚出现数年，甚至可迟达 年。 6. 伴有中枢神经系统、骨骼肌表现及心肌病、视网 伴有中枢神经系统、骨骼肌表现及心肌病、 膜色素变性、视神经萎缩、 膜色素变性、视神经萎缩、眼外肌麻痹及乳酸性 酸中毒的糖尿病患者或家庭中有上述表现者。 酸中毒的糖尿病患者或家庭中有上述表现者。
● ●
糖尿病 IGT
● ●
IFG 正常血糖
G.免疫介导的罕见类型： 免疫介导的罕见类型： 免疫介导的罕见类型 僵人综合征、 僵人综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 H.伴糖尿病的其他遗传综合征 Down综合征 Turner综合征 综合征、 综合征、 Klinefelter综 Down 综合征 、 Turner 综合征 、 Klinefelter 综 合征、Wolfram综合征 Friedreich共济失调 综合征、 共济失调、 合征、Wolfram 综合征、Friedreich共济失调、 Laurence—Moon Moon—Biedel Huntington 舞 蹈 病 、 Laurence Moon Biedel 综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、 Prader—Willi Willi综合征及其他 Prader Willi综合征及其他
其他特殊类型糖尿病
A.β细胞功能的遗传缺陷 染色体12肝细胞核因子1α(HNF—1α)基因 12肝细胞核因子 基因， 染色体 12 肝细胞核因子 1α(HNF 1α) 基因 ， 即 MODY3 MODY3基因 染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因， MODY2 (GCK)基因 染色体7葡萄糖激酶(GCK)基因，即MODY2基 因 染色体20肝细胞核因子4α(HNF—4α)基因 ， 即 染色体 20肝细胞核因子 4α(HNF 4α)基因， 20 肝细胞核因子 基因 MODYl基因 MODYl基因 nt3243 线 粒 体 DNA 常 见 为 tRNAlLeu(UUR) 基 因 nt3243 A→G突变 A→G突变 其他
MODY4
IPFIPF-1
MODY5
HNFHNF-1b
空腹高血糖 餐后高血糖 诊断时最小年龄 需要胰岛素治疗的比例 晚期糖尿病并发症 病理生理 MODY 的患病率
0-↑↑↑↑ ↑↑-↑↑↑↑ ↑↑7-9 岁 30% 常见 β细胞 5%
少见
少见
B.胰岛素作用的遗传缺陷 A型胰岛素抵抗，矮妖精样综合征及 Rabson—Mendenhall综合征： Mendenhall综合征 Rabson Mendenhall 综合征 ： 胰岛素受体基 因的不同类型突变 脂肪萎缩性糖尿病 其他 胰腺外分泌病变： C.胰腺外分泌病变： 胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、 胰腺炎、创伤／胰腺切除术后、胰腺肿瘤、 囊性纤维化、血色病、 囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病及 其他
成年发病型糖尿病（MODY） 成年发病型糖尿病（MODY）
WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿 WHO1999年新分型建议将MODY归为特殊类型糖尿 年新分型建议将MODY 病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一， 病中的B细胞功能缺陷糖尿病之一，即单基因突 变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。 变致胰岛B细胞功能遗传缺陷引起的糖尿病。 具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在25 具有2型糖尿病表现，但发病年龄早，一般在25 岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。 岁以前，呈常染色体显性遗传的共同特点。 MODY的病因有遗传异质性 到目前为止已定位6 的病因有遗传异质性， MODY的病因有遗传异质性，到目前为止已定位6 种突变基因。 种突变基因。
线粒体糖尿病的诊断
● 临床基因诊断方法 该病是目前已知的糖尿病单基因突变中 糖尿病单基因突变中， 该病是目前已知的糖尿病单基因突变中，唯一具备在 日常诊疗中普及并能在分子遗传学水平进行基因诊断 的特殊类型糖尿病 诊断流程介绍： 诊断流程介绍： 取外周静脉血或微血管血提取DNA 取外周静脉血或微血管血提取DNA 突变局部PCR PCR扩增 tRNAleu(UUR) mt 3243 A-G突变局部PCR扩增 用内切酶Apa III酶解PCR产物 酶解PCR 用内切酶Apa I或Hae III酶解PCR产物 在12％非变性聚丙烯凝胶上电泳 12％ 溴乙啶染色后透射性紫外线观察 辅酶Q10是呼吸链的电子传递体， Q10是呼吸链的电子传递体 ● 辅酶Q10是呼吸链的电子传递体，有研究用其防 A- 突变有一定的效果。 治tRNAleu(UUR) mt 3243 A-G突变有一定的效果。
已发现糖尿病致病基因 --胰岛素分泌 --胰岛素分泌
MODY1 染色体20 20q HNF- alpha(肝细胞核因子 肝细胞核因子突变. 1) MODY1: 染色体20q，HNF-4alpha(肝细胞核因子-4α)突变. MODY2 染色体7 葡萄糖激酶(GCK)突变. (GCK)突变 2) MODY2: 染色体7p，葡萄糖激酶(GCK)突变. MODY3 染色体12 12q HNF- alpha(肝细胞核因子 肝细胞核因子突变. 3) MODY3: 染色体12q，HNF-1alpha(肝细胞核因子-1α)突变. MODY4 染色体13 13q IPF－ 胰岛素促进因子－ 突变. 4) MODY4: 染色体13q，IPF－1(胰岛素促进因子－1)突变. MODY5 染色体17cen17cen HNF- beta(肝细胞核因子 肝细胞核因子－ 突变. 5) MODY5: 染色体17cen-q，HNF-1beta(肝细胞核因子－1β)突变. 6）MODY6：染色体2q32， NEUROD1基因突变 MODY6 染色体2 32， NEUROD1
2450g 24-28 周 孕 妇 需 进 行 50g 葡 萄 糖 筛 查 试 验 1 小 时 mmoL/L者应进行100g 者应进行100 >7.8mmoL/L者应进行100g葡萄糖诊断试验 100g葡萄糖诊断试验中, 在100g葡萄糖诊断试验中,4次血糖测定值只要有任 个或2个以上≥ 意2个或2个以上≥以上标准即可诊断 对于年龄<25岁 体重正常, 对于年龄<25岁,体重正常,无糖尿病家族史或糖尿 病高危群体中的孕妇,无须常规筛查,对于年龄≥ 病高危群体中的孕妇,无须常规筛查,对于年龄≥25 岁或虽＜25岁但有肥胖 岁但有肥胖、 岁或虽 ＜ 25岁但有肥胖 、 一级亲属中有糖尿病或 高危种群的孕妇,必须在怀孕24 28周进行筛查 24高危种群的孕妇,必须在怀孕24-28周进行筛查
LADA的分型诊断标准 LADA的分型诊断标准
成人晚发自身免疫性糖尿病（ 成人晚发自身免疫性糖尿病 （ Latent autoimmune LADA）本质上也是1型糖尿病， diabetes in adults , LADA ） 本质上也是 1 型糖尿病 ， 目前尚无统一的诊断标准，国内周智广提出的LADA LADA早期 目前尚无统一的诊断标准，国内周智广提出的 LADA 早期 诊断标准可供参考： 诊断标准可供参考：
2型糖尿病（2） 型糖尿病（
2型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病，多数 型糖尿病多于成年尤其是45岁以上起病， 45岁以上起病 起病缓慢，半数以上发病时无明显症状， 起病缓慢，半数以上发病时无明显症状，由健康 普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看， 普查发现。由发现时慢性并发症的检出情况看， 查体时可能已有5~10 5~10年病史 查体时可能已有5~10年病史 患者多数无需依赖胰岛素而达到代谢控制或赖以 生存，但在诱因下可发生酮症。 生存，但在诱因下可发生酮症。 患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。 患者可伴全身肥胖及体脂分布异常（腹型肥胖）。 常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂， 常有家族史，但遗传因素参与的方式及性质复杂， 尚需研究。 尚需研究。
线粒体DNA3243A 线粒体DNA3243A-G突变 DNA3243
不同类型MODY的临床特点 不同类型MODY的临床特点 MODY
MODY1
HNFHNF-4a
MODY2 MODY3 HNF葡萄糖激酶 HNF-1a 0-↑↑ 0-↑↑ 1 岁 2% 少见 β细胞 1010-15% 0-↑↑↑↑ ↑↑-↑↑↑↑ ↑↑5 岁 30% 常见 β细胞 6060-75%