牙周炎和心血管病间的关系

牙周病和心血管病之间的关系

在现代社会中牙周病和心血管疾病是非常普遍的。它们都是受多种危险因素影响下形成的慢性炎症性疾病。例如年龄，吸烟，糖尿病和牙周病与心血管疾病之间的重叠。流行病学研究表明，牙周病和心血管疾病的风险性增加是密切相关的。动物模型体外实验的生化、生理分析和临床研究提供了牙周致病菌的实质性影响证据，其毒力因子与细菌内毒素参与所有心血管疾病发病机制，包括内皮功能障碍，炎症，氧化应激，泡沫细胞的形成，脂质沉积，血管重塑和动脉粥样硬化血栓形成。介入研究表明，治疗牙周病能够在一定程度上减轻全身炎症和内皮功能障碍。然而，没有进行介入研究评估牙周治疗是否可以主要预防心血管疾病。总之，目前的数据表明，牙周感染疾病对于心血管疾病有一个强大的推波助澜的作用，牙周病的作用作为心血管发病原因尚不能提供足够充分的证据。

1 介绍牙齿被牙龈组织包绕。在牙齿和牙龈组织之间，可能存在一个空间（被称为龈沟）。龈沟是龈缘顶部的口腔上皮细胞形成的沟内上皮衬里。在龈沟内，上皮和冠釉形成被口腔细菌占领的独特表面。在这个微环境中，细菌形成生物膜称牙菌斑。

原发性感染中填充龈沟的细菌主要是链球菌属（如口腔链球菌，变形链球菌，血链球菌）和奈瑟氏球菌属等。这些厌氧菌使溶解氧大大降低从而为专性厌氧菌在龈沟内提供一个适于生长居住的环境。在牙菌斑，主要的优势菌形成基板，可以为其他细菌（主要是厌氧菌）如放线菌（龋齿放线菌和内氏放线菌），具核梭杆菌、韦荣球菌属等的附着提供一个环境（Rickard et al, 2003）。总体而言，牙菌斑微生物超过 500 种（ Moore and Moore, 1994）。

在牙菌斑中，细菌受包括供应氧气，p H、饮食、口腔卫生和微生物之间的相互作用等许多因素的影响。

龈缘的上面和下面，细菌组成有明显的不同。在健康个体中，龈下主要由需氧链球菌、厌氧菌和F具核梭杆菌组成（Moore and Moore, 1994）。口腔卫生差，牙齿保健不充分或缺乏、吸烟、免疫功能的改变以及其他有害因素可导致牙龈炎（即牙龈组织感染），龈下菌斑可以在牙龈炎的发展中发挥了重要作用。

在牙龈炎中，随着龈下菌斑革兰阴性专性厌氧菌的增多，龈下菌斑微生物数

量大大增加（Moore等.,1987）,包括牙龈卟啉单胞菌、（Socransky等，1991）, 伴

放线放线菌（赞邦et al., 1983）,中间普雷沃菌（Ya ng等，2014）、产黑色素普雷沃菌（ Mandell et al. , 1992）,福赛斯坦纳菌（ Zambon 等., 2004）,梭杆菌

属（Kobayashi等.,2008）,弯曲杆菌属（Gmt r等，2004）。这些细菌和其他一些微生物是牙龈炎和牙周炎病原菌。

在龈下菌斑中,细菌和宿主细胞之间形成了复杂的相互关系。菌斑微生物植入到龈沟上皮的细胞外基质（ ECM）（ Gibbons, 1989）。牙周致病菌如牙龈卟啉单胞菌和伴放线放线杆菌通过内吞作用的机制侵入上皮细胞（ Meyer 等, 1996）。在宿主细胞中,细菌扩增并且通过细胞间突起扩散到其他细胞（ Andrian 等, 2006）。细菌入侵伴随着促炎症介质的释放,促炎症介质吸引促炎症免疫细胞进入龈沟（ Jotwani 等, 2001）。牙周病原菌表现出非凡的适应能力,支持在入侵细胞内的生存,中和免疫细胞,失活抗微生物因子,以及诱导宿主机制导致组织退化（（Amano, 2007）。通过菌斑生长引起的龈沟加深,局部炎症,细菌介导的牙龈纤维附着的破坏导致牙周袋的形成。牙周袋是牙周致病菌聚集的较好的场所,它们加重牙齿周围组织的炎症,可以刺激患牙周病的牙龈炎症进展（PD）（ Smalley, 1994）。在牙周病中,缺乏结缔组织附着和牙菌斑沿根组织蔓延造成牙齿周围牙槽骨的逐渐丧失, 最后使牙齿丧失。发生牙周炎时, 牙周袋释放龈沟液（GCF ,它是一种含有细胞碎片，细菌的降解产物，炎症介质、结缔组织片段，酶和其他蛋白质的炎症渗出液（ Subrahmanyam 和 Sangeetha, 2003）。发生炎症的牙周组织经常或持续的出血为牙周感染进入血液循环提供了可能。

确实，口腔病原菌及内毒素可以通过损伤牙龈进入全身循环而影响远处器官

（ Hirschfeld and Kawai, 2015）。口腔共栖菌可能代表一个人心脏改变如（心脏瓣膜病，心脏起搏器植入术，等等）的严重风险，引起感染性心内膜炎（ ITO，2006）。不良的口腔健康和心肌梗死之间的正相关关系的第一个证据（ MI）

（ Mattila et al. ， 1989）引发了一波研究牙科感染和心血管疾病（CVD包括动脉粥样硬化之间可能存在的关系。尽管研究有异质性, 流行病学整体研究结果表明牙周感染和心血管疾病之间适度但不明显的关系是独立于混杂因素之外的影响

（ kebschull et al., 2010）。在动物模型和体外研究中的实验发现牙周病病和动脉粥样硬化潜在的分子机制。

2.流行病学研究从主要的流行病学研究发现，在最近的综述中全面论述了涉及数

千人的研究结果（ kebschull 等， 2010； Lockhart 等， 2012）。一些数据分析显示了牙周病和心血管疾病的正相关关系。（Blaizot 等人， 2009）表明，牙周病患者患心血管疾病的风险增加（比值比，2.35）（95%的可信区间（CI）: 1.87; 2.96）, P B 0.000）相对危险度（RR, 1.34 （95%可信区间：1.27; 1.42）, P B 0.000） Sfyroeras等人（2012）发现牙周病与缺血性脑卒中的相关性报道， PD 患者前瞻性和回顾性研究分别有 1.47倍和 2.63倍卒中调整风险度。在最近的一项数据分析， Orlandi 等人（2014）观察到牙周病与颈动脉内膜中层厚度（C IMT;颈动脉粥样硬化的特征）增加的明显的相关性，血流介导的血管扩张（FMD;内皮功能障碍的一个特征）。

吸烟是一个很强的混杂因素，显著影响牙周病和心血管疾病之间的显著相关性（（Hujoel等.，2002）。目前的多变量分析包括几个与吸烟有关的变量如吸烟状况的调整，吸烟的累积程度，戒烟后的一段时间，二手烟等（ Nasry et al.， 2006; Costa et al，2013）。事实上，校正几个吸烟相关混杂因素后观察到PD和心血管

疾病之间的关联性增强。此外，牙周炎和心血管疾病之间的强关联在不吸烟者中被反复证明（Okoro，2005; Pussinen等人，2007； SIM 等人.，2008）。这些结果反过来表明牙周炎是心血管疾病发生的独立危险因素。

牙周病和心血管疾病之间的关系受年龄影响，在60岁到 65岁中这些较年轻的患者和那些大于 60 岁到 65岁相比相关性增强（Demmer and Desvarieux, 2006; Dietrich等，2008; Sim等，2008; Jimenez等，2009）。两种疾病之间的年龄依赖性关联可能不是唯一一个有效的结果当所观察到的两个或两个以上危险因素之间关系是相互作用引起的（Yl?stalo and Knuuttila, 2006）。Dietrich 等人（2008）的数据可能支持年龄是牙周病与心血管病独立的影响因素，他开始追踪研究在上世纪 60 年代，明显早于首次报道牙周病与心血管病之间的关系。事实上，这个发现不是虚假的事后观察。

最近，在一个大规模的回顾性队列研究中， Chou 等，（2015）报告称，重度牙周炎患者年龄 60 岁以上的患者与较年轻的（ 60 岁以下）受试者相比，长期主要不良心血管事件的风险增加。在调整其他潜在的心血管相关的混杂因素，如性别、高脂血症、高血压和糖尿病，这种关系仍存在。在年轻的牙周炎患者中，这个早期的研究结果更支持牙周炎与心血管疾病的关系。然而，吸烟史在这项研究中没有考虑