简述老年结直肠癌

简述老年结直肠癌

国内一致把60岁及以上的人群所患结直肠癌者称之老年人结直肠癌。由于老年人的脏器功能较青年人都有所减退，且易患多种疾病，故老年人结直肠癌相对中青年结直肠癌有其特殊性。

一、发病率特点

老年人结直肠癌的发病高峰在60～70岁，近年来80岁及以上者亦不少见。男性患者多于女性患者，男女之比为1.48-2.13∶1

近年来的研究结果表明，老年人结直肠癌是由环境、饮食、生活习惯与遗传因素协同作用结果。由于致癌物的作用，结合细胞遗传学背景，导致细胞遗传突变而逐渐发展为癌。60岁及以上的老年人的生理功能逐渐减退，大肠粘膜和肌层萎缩，加之吸水及蠕动能力减退，肠腔内容需较大的量才能引起扩张的感觉，便秘使肠腔内细菌产生的和烹调中产生的化学致癌物质与肠道粘膜接触时间延长，加上食物中摄入较多的脂肪和胆固醇，肠内厌氧菌将胆汁酸降解为次级胆酸对肠粘膜细胞的增殖作用，结合修复基因的失活和KI-ras基因突变，造成肠粘膜细胞突变、癌的前期病变形成，并逐渐发展成癌。

二、病理学特点

（一）组织学类型

老年人结直肠癌的病理组织学类型有显著的特点，即分化较好的腺癌所占比例比较大，其中包括高分化、中分化腺癌乳头状腺癌、鳞形细胞癌、腺瘤癌变和类癌等。而分化差的腺癌所占比例较小，其中包括低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌与未分化癌。分化好的癌在60岁及以上的结直肠癌中占75%以上，分化差的癌占15～25%。所以老年人结直肠癌的病程发展相对缓慢，导致病期延长，是其预后相对较好的重要因素之一。

（二）大体类型

老年人结直肠癌的大体类型中以溃疡型为多见，其次为隆起型、狭窄型及腺瘤癌变，浸润型癌较少见，而青年人结直肠癌中则以浸润型多见。在欧美国家，约有40～50%的老年人结直肠癌来源于腺瘤或增生性息肉，大体类型多呈增生型和腺瘤癌变，而国内的老年人结直肠癌此种大体类型远较国外为低。

（三）淋巴结转移与病期

国外老年人结直肠癌的研究资料表明，2/3的病例诊断时病变已达肠壁全层或有淋巴结转移。国内统计资料显示，老年人结直肠癌的淋巴结转移率在手术时只有25～30%，远比青年人结直肠癌的50～70%为低，只占青年人的1/2。资料显示老年人结直肠癌与较早者为多，淋巴道发生转移较晚，确诊时Ⅲ、Ⅳ期病人占50%左右，远比青年人确诊时已属Ⅲ、Ⅳ期的比例为低（78～86%）。

（四）癌肿的部位

老年人结直肠癌的癌肿部位与其他年龄相似，以直肠癌最多见，而欧美国家则以结肠癌多见，随着我国人口的老龄化，饮食质量的提高，老年人结直肠癌中结肠癌所占的比重会越

来越大，老年人结肠癌的病变分部依次为：乙状结肠、回盲部、横结肠及其他部位。

三、临床特点

（一）临床症状

老年人结直肠癌从有自觉症状到确诊时间一般为3个月到3年，平均8.5～9.5个月。老年人结直肠癌的临床症状同青年人结直肠癌相似，缺乏特异性，往往临床症状不典型，易与胃肠道及腹腔其它疾患的症状相混淆，最常见的症状是血便和粘液血便及大便习惯的改变。其次是腹部肿块、腹泻、腹痛、贫血、体重不明原因的下降与急慢性肠梗阻。由于老年人的生理功能逐渐衰退，对疼痛的反应能力差，故以腹痛就诊的比例低，加之分化较好的癌肿比例较高，生长缓慢，临床上以腹部包块就诊的比例较高，尤其是结肠癌的患者几乎都是以此为主诉的。严重者直到病人出现肠梗阻，甚至肠穿孔才来医院就诊，文献资料报道，老年人结直肠癌所致的肠梗阻占结直肠癌患者的7～29%，一旦发生梗阻，其淋巴结转移率及手术死亡率增高，根治切除率较低，术后并发症增加。

老年人结直肠癌的大便习惯改变以便秘为主，其次是便频和大便形状的改变。这是由于老年人代谢功能差，肠蠕动较缓慢，加之肿瘤对粪便的阻挡而造成的，若肿瘤的位置位于直肠，则可出现大便形状的改变或便频。对于出现血便和粘液血便的老年人患者，应考虑同痔疮或肠道炎性疾病等鉴别，即使已明确了长期的痔或炎症性肠道疾病，仍应作肠镜检查，以排除合并大肠肿瘤的可能性。对于不明原因的进行性贫血，体重下降、腹部包块、腹痛、腹胀和发热等症状者，应考虑有无右半结肠癌和结肠癌并存阑尾炎、阑尾周围脓肿之可能。

应予特别注意的是不少老年人结直肠癌呈隐匿性生长，临床上早期无任何症状，加之老年人反应迟钝，对一般的腹部不适容易忽视，以致延误诊断及延期诊断。

（二）伴发疾病

老年人结直肠癌的伴发疾病常常多而复杂，临床上较常见的是高血压、冠心病、肺心病、糖尿病、脑血管疾病、肝硬化、胆石症等，往往增加了治疗结直肠癌的难度。随着病人的年龄上升，其伴发疾病率也逐渐增高。由于老年结直肠癌常常伴有慢性器质性疾患，影响们结直肠癌的治疗，即使作了外科手术治疗或其他方法的治疗，但伴随疾病是影响老年人结直肠癌预后的重要因素。因此，要提高老年人结直肠癌5年生存率及生存质量，正确有效地治疗伴发疾病是关键。

四、诊断要点

根据临床症状和体征，老年人结直肠癌的部位80%以上位于肛门指诊所及的范围内，对老年人结直肠癌作出诊断并无多大困难，但往往由于临床医师对老年人结直肠癌重视不够，忽视必要的检查，主观臆断为痔、肛裂、肛瘘、炎症性肠道疾病、贫血、习惯性便秘等，造成延误诊断及延期诊断。据国内17家医院综合报道5059例结直肠癌、误诊率为38～96.9%，平均为56%。

五、治疗

老年人结直肠癌的治疗仍是以手术为主综合治疗。由于老年人的脏器功能较青中年人有所减退，机体的抵抗能力及免疫力逐渐下降，且容易伴发各种系统的慢性器质性病变，其中最常见的是心脑血管病、呼吸道疾病和代谢病。因此，给老年恶性肿瘤患者的治疗带来了困难，尤其是外科手术治疗。过去认为对高龄结直肠癌患者，特别是其中某些病例不宜手术，甚至列为手术禁忌症。国外文献资料报告65岁以上的老年人结直肠癌手术死亡率7～29%，其中70%死于心血管疾病，近年来有逐渐下降的趋势。随着我国人口的老龄化，60岁以上的老年人结直肠癌逐年增加，手术的适应证应适当放宽，70～80%病例可施行手术切除，50%病例可获根治性切除。我们主张重视老年人结直肠癌围手术期处理，正确有效地治疗伴发疾病，正确了解和估计各主要脏器的功能状态，术前充分准备，合理选择手术时机与手术方式，有望提高手术治愈率，减少并发症及降低手术死亡率。

对于老年人结直肠癌手术方式，应尽量做保留肛门括约肌功能的根治手术，以提高术后的生存质量。对直肠癌无法切除的患者，也无须行常规的乙状结肠造瘘，可行乙状结肠外置术，到出现梗阻时随时切开外置的肠管，尽可能减轻患者的心理和生活上的负担。对已有远处转移的患者，若原发灶及转移灶均可切除者争取一期切除，若原发灶可切除，转移灶无法切除时，可将原发灶切除。这样可减轻肿瘤负荷，暂时改善病人情况，又能为其他辅助治疗提供有效的环境。对老年人梗阻性结直肠癌合并完全梗阻者，应积极作好术前准备，于12小时内行手术。对于年老体弱不能耐受手术的病例，或肿瘤晚期伴有广泛转移而不适宜于手术者，选择内支架治疗是明智的，方法是把引导钢丝送入，使内支架在狭窄部位释放，内支架治疗操作较简单，创伤小，能有效缓解肠梗阻症状，可以替代结肠造口术，故可作为结肠癌性梗阻的姑息性治疗方法。

老年人由于对手术创伤的应激能力减弱，因而容易发生各种手术并发症，使手术的危险因素增加，所以老年人外科手术的围手术期处理应高度重视，术前应行全面检查，对老年人的身体状况，主要脏器功能进行谨慎评估，尽可能改善其功能状态，使之达到能承受手术负荷的最佳状态。合理选择手术方式，术中谨慎麻醉，注意心电监护与中心静脉压的监测。术后加强护理及观察，及时正确的判断和处理并发症，降低围手术期死亡率。

老年人结直肠癌患者确实不能耐受手术者，还可以考虑化疗、激光治疗、冷冻治疗及中草药治疗。

六、预后

老年人结直肠癌由于其癌肿分化型的居多，淋巴结转移率较低，加之老年人结直肠癌对放疗、化疗不甚敏感，以及老年人对化疗的耐受性限制，结直肠癌最终易导致肠梗阻等并发症。因此，老年人结直肠癌一经确诊后，应积极创造条件，合理治疗伴发疾病和改善全身状况，争取尽快行外科治疗。国内资料报道老年人结直肠癌70～80%可行切除术，其中根治切除率为45～55%。国内报道5年生存率为36～54%，而国外资料报道其5年生存率为49～55%，其根治术后5年生存率达68～74%。

七、预防及护理