蛛网膜下腔出血(新)
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2. 病理生理
①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构& ICP↑引起 头痛\玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝
②动脉瘤破裂冲击作用→ ( 50%患者)意识丧失 ③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)
血液吸收后脑室可恢复正常
病理&病理生理
2. 病理生理
④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 ⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心
病因&发病机制Biblioteka Baidu
2. 发病机制
①粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常 受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径5~7mm易出血, <3mm较少出血
病因&发病机制
2. 发病机制
②脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团
⑤5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症
SAH的辅助检查
要点提示
CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH
辅助检查
1. 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高
可检出90%以上的SAH
大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池
桥小脑角池 环池
严重者突然昏迷并短时间死亡
临床表现
后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ
脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤--精神症状
大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪
临床表现
动静脉畸形病人 癫痫发作
病理&病理生理
1. 病理
大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池 (鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池) 大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶
病理&病理生理
激动&不明诱因可导致破裂
③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管
病理&病理生理
1. 病理
85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 多为单发, 约20%为多发
镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)
动脉瘤破裂频率 颈内动脉&分叉40% 大脑前动脉&前交通动脉30% 大脑中动脉&分支20% 椎基底动脉&分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见
动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位
约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血
动静脉畸形破裂头痛常不严重
临床表现
2. 发病诱因--激动\用力\排便等 血压急骤上升
最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛
律失常 ⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT
\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛&脑梗死 ⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征
先天性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤
囊性动脉瘤 梭性动脉瘤 夹层动脉瘤 不规则型
小型：<5mm 中型：5~10mm 大型：11~25mm 巨大型：>25mm
后纵裂池 高密度出血征象
图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影
病因&发病机制
1. 病因
①粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 ③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致 ④Moyamoya病: 占儿童SAH的20%
⑤其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中 \脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病 \颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等 原因不明占10%
临床表现
③扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语
小脑天幕疝
临床表现
④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致
进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断
（*蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型）
Willis环前循环动脉瘤 颈内动脉： 大脑前动脉 大脑中动脉
Willis环后循环动脉瘤 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉
临床表现
1. 粟粒样动脉瘤 破裂多发生于40~60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在10~40岁发病, 男女发生率2:1
第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH
概念
自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入
蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔
SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20%
临床表现
3. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢
头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重
常以精神症状起病
临床表现
4. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作
\昏迷甚至去脑强直发作 颈强\Kernig征加重
复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见
临床表现
②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关
可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d --死亡&伤残的重要原因 确诊用TCD & DSA
伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义
部分病例仅在MRA/DSA检查时发现
临床表现
脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h
出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状
2~3w自行消失
①蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构& ICP↑引起 头痛\玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝
②动脉瘤破裂冲击作用→ ( 50%患者)意识丧失 ③CSF回流受阻→急性阻塞性脑积水(30%~70%)
血液吸收后脑室可恢复正常
病理&病理生理
2. 病理生理
④血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 ⑤下丘脑功能紊乱(发热\血糖↑\急性心肌缺血\心
病因&发病机制Biblioteka Baidu
2. 发病机制
①粟粒样动脉瘤 可能与遗传有关 约80%患者Willis环动脉壁弹力层&中膜发育异常 受动脉粥样硬化\高血压\血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径5~7mm易出血, <3mm较少出血
病因&发病机制
2. 发病机制
②脑动静脉畸形 胚胎期发育异常形成畸形血管团
⑤5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症
SAH的辅助检查
要点提示
CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH
辅助检查
1. 临床疑诊SAH首选CT检查 早期敏感性高
可检出90%以上的SAH
大脑外侧裂池 前纵裂池 鞍上池
桥小脑角池 环池
严重者突然昏迷并短时间死亡
临床表现
后交通动脉瘤--引起动眼神经麻痹 颈内A海绵窦段动脉瘤--损伤Ⅲ, Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ
脑神经, 破裂引起颈内动脉海绵窦瘘 大脑前动脉瘤--精神症状
大脑中动脉瘤--偏瘫\偏身感觉障碍\痫性发作 椎-基底动脉瘤--面瘫等脑神经瘫痪
临床表现
动静脉畸形病人 癫痫发作
病理&病理生理
1. 病理
大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池 (鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池) 大量出血,颅底血管\神经\脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶
病理&病理生理
激动&不明诱因可导致破裂
③动脉炎&颅内炎症引起血管壁病变 肿瘤&转移癌侵蚀血管
病理&病理生理
1. 病理
85%~90%的先天性粟粒样动脉瘤位于前循环 多为单发, 约20%为多发
镜相动脉瘤多见(两侧相同血管)
动脉瘤破裂频率 颈内动脉&分叉40% 大脑前动脉&前交通动脉30% 大脑中动脉&分支20% 椎基底动脉&分支10% 基底动脉尖和小脑后下动脉常见
动脉瘤性SAH经典表现 突发异常剧烈全头痛, 常提示破裂动脉瘤部位
约1/3患者发病前数日&数周有轻微头痛 头痛再发常提示再次出血
动静脉畸形破裂头痛常不严重
临床表现
2. 发病诱因--激动\用力\排便等 血压急骤上升
最初2周脑膜刺激可引起体温升至39℃ 短暂意识丧失, 伴呕吐\畏光\项背&下肢疼痛
律失常 ⑥血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白\5-HT
\血栓烷A2(TXA2)\组织胺→血管痉挛&脑梗死 ⑦动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征
先天性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤
囊性动脉瘤 梭性动脉瘤 夹层动脉瘤 不规则型
小型：<5mm 中型：5~10mm 大型：11~25mm 巨大型：>25mm
后纵裂池 高密度出血征象
图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影
病因&发病机制
1. 病因
①粟粒样动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 ②动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 ③梭形动脉瘤: 高血压\动脉粥样硬化所致 ④Moyamoya病: 占儿童SAH的20%
⑤其他: 霉菌性动脉瘤\颅内肿瘤\垂体卒中 \脑血管炎\血液病&凝血障碍疾病 \颅内静脉血栓\抗凝治疗并发症等 原因不明占10%
临床表现
③扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\失语
小脑天幕疝
临床表现
④急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致
进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断
（*蛇形动脉瘤是巨大动脉瘤的一个亚型）
Willis环前循环动脉瘤 颈内动脉： 大脑前动脉 大脑中动脉
Willis环后循环动脉瘤 椎动脉 基底动脉 大脑后动脉
临床表现
1. 粟粒样动脉瘤 破裂多发生于40~60岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在10~40岁发病, 男女发生率2:1
第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH
概念
自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤&脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入
蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质&脑室出血\外伤性硬膜下&硬膜外 出血流入蛛网膜下腔
SAH约占急性脑卒中的10% SAH占出血性卒中的20%
临床表现
3. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊\误诊 起病较缓慢
头痛\脑膜刺激征不明显 意识障碍\脑实质损害症状严重
常以精神症状起病
临床表现
4. 常见并发症 ①再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛\呕吐\痫性发作
\昏迷甚至去脑强直发作 颈强\Kernig征加重
复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后10~14d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见
临床表现
②脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关
可有局灶性体征, 但对载瘤动脉无定位价值 迟发性血管痉挛高峰期--病后10~14d --死亡&伤残的重要原因 确诊用TCD & DSA
伴轻偏瘫\失语&视野缺损等局灶体征 有定位意义
部分病例仅在MRA/DSA检查时发现
临床表现
脑膜刺激征(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 20%患者眼底玻璃体下片块状出血, 发病1h
出现(急性ICP↑&眼静脉回流受阻) 急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等精神症状
2~3w自行消失