特种设备定期检验申请表模板
特种设备定期检验申请表
特种设备定期检验申请表尊敬的检验机构：您好！为了确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据相关法规和规定，现向贵机构申请对我单位的特种设备进行定期检验。
以下是本次申请的详细信息：一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____统一社会信用代码：＿____二、特种设备概况1、设备名称：＿____设备型号：＿____设备编号：＿____注册代码：＿____制造单位：＿____制造日期：＿____安装单位：＿____安装日期：＿____投用日期：＿____2、设备类别：＿____设备级别：＿____设备参数：额定压力/温度/速度/载荷等：＿____工作压力/温度/速度/载荷等：＿____3、设备用途：＿____4、设备所在地点：＿____三、设备运行状况1、自设备投入使用以来，运行情况总体良好，但在运行过程中也出现了以下情况：（如有故障或异常情况，详细描述故障现象、发生时间、处理措施及结果等）2、日常维护保养情况：我们制定了完善的日常维护保养制度，并严格按照制度执行。
维护保养工作由_____（维护保养单位名称）负责，定期进行设备的检查、清洁、润滑、调试等工作。
维护保养记录齐全，可随时提供查阅。
四、上次检验情况1、上次检验日期：＿____2、检验结论：＿____3、对上次检验提出的整改要求的落实情况：针对上次检验中提出的问题，我们高度重视，立即组织相关人员进行整改。
（详细描述整改措施及完成情况）五、申请检验项目1、根据相关法规和标准的要求，本次申请对以下项目进行检验：（列出具体的检验项目）2、检验时间要求：希望贵机构能在_____（具体时间）之前安排检验，以便我们提前做好准备工作，确保检验工作的顺利进行。
六、申请单位承诺1、我们承诺所提供的申请信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
2、在检验前，我们将做好设备的停运、清理、准备等工作，为检验人员提供必要的工作条件和安全保障。
特种设备定期检查记录表
项目
检查内容及要求
检查结果
存在问题
整改意见
管理
方
面
1
在用特种设备必须办理使用登记证,作业人员持证上岗
2
提前一个月对特种设备进行约检并按期检验（含附件）
3
档案内容、牌证等悬挂、证号喷涂符合要求，各种记录齐全
4
各种制度、岗位责任制、操作规程符合要求
5
其它
设
备方
面
1
特种设备运行符合规范要求
2
安全附件、安全保护装置、测量调控装置运行符合要求
3
特种设备作业人员的操作符合要求
4
特种设备不存在其它异常情况
问题记
录
处
理
意见检查人Fra bibliotek名检查日期
注:1，定期自行检查记录应每月至少一次,（电梯每15天至少应有一次维保记录）
2，设备运行当天必须做日常检查、设备运行记录。
机电类特种设备定期检验报检明细表
使用单位（公章）： 填表人： 年 月 日
序号
设备名称
设备型号
基本参数
出厂
编号
制 造 单 位
使用单
位编号
注册代码
安装位置
上个检验周期
报告号
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
填表说明：1、“设备名称”、“设备型号基本参数”和“出厂编号”应根据产品合格证或铭牌上的产品名称、设备型号和产品编号填写。2、“使用单位编号”是使用单位便于管理对本单位设备编制的内部编号。3、已经注册的设备填写注册代码，尚未注册的不填写注册代码。4、上个检验周期经检验合格发放检验报告的，应填写上个检验周期报告号。5、2007年6月1日前已安装使用有制造资质单位生产的起重机械，但从未经过检验的，可在备注上注明首检。6、对于厂内机动车辆和流动式起重机，“安装位置”可不必填写。
特种设备使用变更申请表
特种设备使用变更申请表特种设备使用变更申请表使用单位名称：注：多台设备可另加附页特种设备定期检验申请表：我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共页）填报人：联系电话：单位地址：邮政编码：（公章）年月日特种设备安全管理台账单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。
填表人：_______填表时间：__________共页，第页特种设备作业人员管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .填表人：____ ___ 填表时间：_______ ___共页，第页安全阀管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .填表人： __ ____ 填表时间：______ ____共页，第页特种设备安全技术档案单位名称：设备名称：设备型号：注册代码：档案建立日期：归档号：建档人：目录特种设备定期检验记录表F.2：安全附件定期检验记录表F.3:特种设备保养维修记录设备名称（型号）：所在地点：表F.4：特种设备运行故障和事故记录特种设备自行检查表（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日——月日特种设备隐患管理台账单位名称：安全管理部门：安全管理人员：特种设备运行故障和事故记录单位名称：管理部门：特种设备运行故障和事故记录汇总表单位名称：管理部门：安全管理人员： .。
特种设备监督检验申请书
3、本申请书一式三份，办事大厅存档一份；受理后报检单位一份；检验部门业务派遣一份。
4、报检单位领取检验报告时，需Байду номын сангаас费用结算单领取。
受理人： 受理时间： 缴费单编号：
定期检验附页：
编号：
序号
设备名称
规格
介质监测□ 全面检验□ 全面检查□ 年度检查□ 在线检验□
定期检验□ 首 检□ 委托检验□
检验合格
有效期
2020.10.30
希望安排的
检验日期
序号
设备名称
规格
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1188518
2#
锅10蒙BC0016(19)
3
4
5
6
7
8
受理人： 受理时间： 缴费单编号：
包头市特种设备检验所特种设备定期检验申请书
编号：
使用单位
（公章）
包钢集团冶金轧辊制造有限公司
联系人
单位地址
内蒙古自治区/包头市/昆都仑区-锅炉房
联系电话
组织机构代码
91150200X27049445C
特种设备定期检验申请书-重庆市特种设备检测研究院
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请定期检验设备信息
序号
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
CQTJ-QTBS004-2017/0
特种设备定期检验申请书
一、申请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
单位地址
邮政编码
电子邮箱
主管人员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
。
已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
部门负责人或授权签字人（签字）：日期：
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期：
二、受理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。
特种设备定期检验申请书
特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。
”，“未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列____台特种设备需请你单位实施检验。
————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：___________________
受理人：受理日期：。
特种设备定检申请表
□定期检验
使用单位信息
单位名称
管理部门
单位地址
联系电话
报检人、电话
xxx（电话：xxxxxxxxxxx）报检日期20X Nhomakorabea年 月 日
报检设备信息
序号
规格及型号
设备注册代码
使用或出厂编号
上次检验合格有效期
申请检验
日期
备 注
1
2
3
4
5
6
设备总台数： 起重机械X台 （批量报检时，报检设备信息可附页）
报检单位经办人（签字）：
20XX年 X月XX日（单位公章）
检验机构经办人（签字）：
年 月 日
业务咨询电话：检验室XXXXXXXXXX；综合室：XXXXXXXXXX；主任室/传真：XXXXXXXXX
特种设备定期检验报检申请单
编号：
设备种类
承压类：□工业锅炉；□压力容器；□压力管道；
机电类：□电梯；□起重机械；□厂（场）内机动车辆。
报检方式
□书面；□传真；□其他：
检验类别
承压类
工业锅炉：□内部检验、□外部检验、□水处理、□水压试验；
压力容器：□定期检验、□耐压试验；
压力管道：□全面检验、□在线检验。
特种设备使用变更申请表
特种设备使用变更申请表使用单位名称:
注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
填报人: 联系:
（公章）
年月日
特种设备安全管理台账
单位名称：地址：安全管理部门:
安全管理人员：
特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、m 。
特种设备作业人员管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
安全阀管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：。
叉车定期检验申请表
xxx
特种设备维修保养单位
（盖章）
联系电话
报检人
xxx
联系电话
xxxxxx
特种设备维修保养单位对在用设备安全技术状况自检结果：
合格□不合格
自检人员：xxx2019年6月10日
申请单位意见：
已经自检合格，同意申报定期检验。
单位公章
申请日期：年月日
设备档案编号
检验费用
受理人：
检验单位受理日期：年月日
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所检验受理回执单受理编号：
：
经受理，定于年月日（上、下午）到你单位现场检验，请予以配合。工作联系电话：。
XX省锅炉压力容器与特种设备检验所
年月日
注： 1.业务受理电话xxxxxxx 传真：xxxxxxx 电梯科：xxxxxxx 综合科：xxxxxx 报告查询：xxxxxx
申请检验设备安装地址
xx省洋浦xxxxxxx
设备类别
□电梯
□自动扶梯
□自动人行道
□起重机械
厂（场）内机动车辆
□大型游乐设施
主要参数
层
站
提升高度：m
使用区段长度：m
额定起重量：吨
叉车装载机电ຫໍສະໝຸດ 车其它起升高度：m
运行速度：m/s
设备台数
14
联系人
xxx
联系电话
xxxxxxxx
上次检验合格有效期至
2019年6月11日
人民币：元
2.报检办事指南和报检表格可登陆“xx省质量技术监督局http://xxxxxxxxxx”下载使用。
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
特种设备使用变更申请表
特种设备使用变更申请表使用单位名称：
注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
：
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共页）
单位地址：邮政编码：
（公章）
年月日
特种设备安全管理台账
单位名称：地址：安全管理部门：安全管理人员：
特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。
共页，第页
特种设备作业人员管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .
填表人：____ ___ 填表时间：_______ ___共页，第页
安全阀管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .
__ ____ ______ ____共页，第页
特种设备安全技术档案单位名称：
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
归档号：
建档人：
目录
特种设备定期检验记录
表：
安全附件定期检验记录
表:
特种设备保养维修记录
设备名称（型号）：所在地点：
表：
特种设备运行故障和事故记录
特种设备自行检查表
（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日——月日
特种设备隐患管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
特种设备运行故障和事故记录
单位名称：管理部门：
特种设备运行故障和事故记录汇总表
单位名称：管理部门：安全管理人员： .。
特种设备检验检测人员考试与证书申请表【模板】
特种设备检验检测人员考试与证书申请表申请编号：档案号：申请日期：注l：本申请表，申请人在网上申请时自动生成；如填报纸质申请时，请按照相应的考核规则规定的人员种类、持证项目填写。
注2：种类分为检验人员、无损检测人员、水(介)质处理检测人员等。
注3：工作年限是指与特种设备相关的检验检测、管理工作的年限。
注4：型式试验人员，项目一列中为项目种类；代号一列中为项目代码；型式试验人员不分级别，级别一列中划‘一’。
《申请表》填写说明1、《申请表》所有项目均应填写齐全，应采用电脑打印，手填无效，申请人签字项及该栏申请日期由申请人手填。
每个持证项目各填写一份《申请表》。
2、申请日期应为资格证有效期前3至4个月。
3、身份证件类型一般应为身份证，证件编号为身份证号。
4、通信地址可填写执业单位地址。
5、申请（及持证）种类与项目、级别、等均应按照《特种设备检验人员考核规则》附件A规定要求填写。
型式试验人员的项目种类、项目代码按照《特种设备型式试验机构核准规则》（TSG Z7004）1）“种类”栏：填写“检验人员”；2）“项目”栏：按持证项目填写，如“锅炉、压力容器、气瓶、压力管道、电梯、起重机械、大型游乐设施、客运索道、场(厂)内专用机动车辆等”；3）“代号”栏：如“气瓶定期检验人员”填写“QP-1”，“锅炉监督检验人员”填写“GL-1/2”，“容器检验检验师”填写“RS”，“起重机械型式试验人员”填写“QQX”、“QBX”等，“压力管道元件型式试验人员”填写“DGX”、“DYX”等；4）“级别”栏填写“检验员”或“检验师”；型式试验人员不分级别，级别一列中划‘一’。
5）“限定范围”栏；按资格证书上注明限制项目填写，一般不必填写。
原证书上如有下列限制项目，按下列内容填写：限压力管道元件制造；限钢质无缝气瓶；限钢质焊接气瓶；限液化石油气钢瓶；限溶解乙炔气瓶；限特种气瓶；限低温绝热气瓶；限车用压缩天然气瓶；执业证明说明1、证明应包括持证人员基本信息，持证信息。
特种设备定期检验记录表
特种设备定期检验记录表1. 项目信息
- 特种设备名称：__________
- 设备编号：__________
- 负责人：__________
- 检验单位：__________
2. 检验日期
- 检验开始日期：__________
- 检验结束日期：__________
3. 检验内容
3.1 设备外观检查
- [ ] 设备外观完好无损
- [ ] 设备标志、标牌清晰可见
- [ ] 设备接口及连接部位无松动现象
- [ ] 设备外壳无渗漏、破损、变形等情况3.2 设备功能检查
- [ ] 设备的各项功能正常运行
- [ ] 设备的控制系统、指示装置工作正常- [ ] 设备的安全装置可靠有效
- [ ] 设备的报警系统齐全并可正确报警3.3 设备安全检查
- [ ] 设备的防护装置完好无损
- [ ] 设备的底座稳固可靠
- [ ] 设备的电源及供电线路符合要求
- [ ] 设备的工作环境符合安全要求
4. 检验结论
- [ ] 设备检验合格
- [ ] 设备检验不合格，需要修理或更换
5. 检验人员签名
- 检验单位：__________
- 签名：__________
- 日期：__________
6. 备注
____________
以上是特种设备定期检验记录表的内容，旨在有效记录特种设
备的检验情况。
请在每一项检查内容后打勾，确保进行全面的检查，并根据实际情况填写相关信息。
检验人员需在结尾处签名并填写日期。
如有需要，可在备注栏填写额外信息。
感谢您的使用！如果有其他问题，请随时咨询。
特种设备使用变更申请表
特种设备使用变更申请表使用单位名称：
注：多台设备可另加附页
特种设备定期检验申请表
：
我单位台在用特种设备的检验有效期将于年月日届满，根据《特种设备安全法》第四十条的规定，现申报进行定期检验。
特种设备定期检验计划明细表（共页）
填报人：联系电话：
单位地址：邮政编码：
（公章）
年月日
特种设备安全管理台账
单位名称：地址：安全管理部门：
安全管理人员：
特种设备：锅炉台，压力容器个，场（厂）内专用机动车辆辆，起重机械台，电梯台，压力管道个单元、条、 m 。
填表人：_______填表时间：__________共页，第页
特种设备作业人员管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .
填表人：____ ___ 填表时间：_______ ___共页，第页
安全阀管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员： .
填表人： __ ____ 填表时间：______ ____共页，第页
特种设备安全技术档案单位名称：
设备名称：
设备型号：
注册代码：
档案建立日期：
归档号：
建档人：
目录
特种设备定期检验记录
表：
安全附件定期检验记录
表:
特种设备保养维修记录设备名称（型号）：所在地点：
表：
特种设备运行故障和事故记录
特种设备自行检查表
（单位名称）特种设备安全自行检查表（月份）安全检查时间：年月日——月日
特种设备隐患管理台账
单位名称：安全管理部门：安全管理人员：
特种设备运行故障和事故记录
单位名称：管理部门：
特种设备运行故障和事故记录汇总表
单位名称：管理部门：安全管理人员： .。
特种设备定期检验申请表
特种设备定期检验申请表
：
根据《特种设备安全监察条例》等有关法规、规章和技术规范要求，我单位下列特种设备即将到达定期检验期限，特申请进行定期检验，请书面告知检验前的准备工作及应达到的要求，并确定定期检验时间。
申请单位：（章）
年月日
备注：本表一式三份，经检验单位签收后，使用单位、检验单位各存一份，然后由使用单位报当地安全监察机构备案一份。
使用单位报检人（签字）：检验单位接收人（签字）：
报检日期：年月日签收日期：年月日。