主动脉夹层教学查房

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临床表现
（1）突发性胸背部撕裂性剧痛，尤其是伴有高血压者，含服硝酸甘
油无效，镇痛剂不能缓解，心电图检查无急性心肌梗死表现，无肺栓
塞征象； （2）疼痛伴休克样表现，而血压反而升高或正常或稍低； （3）不明原因的腹痛、腰痛，伴有腹部向外搏动性包块者； （4）上述疼痛伴有昏厥、呕血或便血者； （5）上述疼痛伴有心脏、胸、背、腹部血管杂音或四肢动脉搏动或
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治疗目的：阻止夹层血肿的进展
治疗
内科保守治疗（药物治疗）
介入治疗（带膜支架腔内隔绝术）
外科手术治疗（开胸人工血管置换术）
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内科治疗适应症
1）远端撕裂（Ⅲ型）而无并发症；
2）稳定的孤立弓部撕裂； 3）稳定的慢性剥离，2周以上。
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一例主动脉夹层患者的护理
滨湖医院心内科 黄玲
学习大纲
病史简介 掌握主动脉夹层的定义、分型及 临床表现 掌握主动脉夹层的治疗及护理 要点 了解主动脉夹层的健康宣教
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病史简介
CCU11床, 王平,男性患者，54岁 ,住院号:201423006，患 者因 “突发胸腹疼痛伴恶心呕吐1小时”于08.22入院， 入院时神志清楚，T：37.5，P：100次/分，R：22次/分 ，Bp：251/123mmHg。现病史：患者于晚餐时突发胸腹 部疼痛，放射到肩背部，并伴有恶心呕吐，自服速效救心 丸不能缓解，遂急诊经120就诊我院急诊科，急诊检查心 电图：正常心电图，CKMB：19.0U/L，血压 251/123mmHg，拟胸腹部疼痛待查收住我科CCU，给予 急查腹部BUS未见异常，胸腹部CT提示主动脉弓及降主 动脉内新月形高密度影，考虑主动脉夹层可能。
伴主动脉夹层的基础药物。不良反应有恶心、呕吐、轻度腹泻、诱发 或加重支气管哮喘、抑制心脏功能、反跳现象等
钙离子通道阻滞剂，可减慢心率和降低血压，减少心肌需氧量
长期应用此类药品，如欲中断治疗，应逐渐减少剂量
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用药护理
三）解除疼痛
AD难以忍受的剧烈疼痛，本身也使血压增高，因此，在应用降压药 物同时，适当使用镇静和镇痛剂。如果疼痛症状不突出，但患者烦躁 不安、入睡困难可给予镇静剂，协助患者采取舒适的体位，创造安静、 整洁、空气清新的病房环境，适当的探视给予心灵上的慰藉，使患者 情绪放松。
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血压不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。
临床表现
疼痛
常见的首发症状 刀割样或撕裂样 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、 恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。
升主动脉夹层 主动脉弓夹层
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胸前区疼痛
颌、颈、前胸疼痛
肩胛区和背部疼痛 腰背部疼痛
胸降主动脉夹层
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解剖图Βιβλιοθήκη Baidu
DeBakey分型
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Ⅰ型：夹层累及范围自升主动脉到降主动脉，甚至到腹主动脉。 Ⅱ型：夹层仅累及升主动脉。 Ⅲ型：夹层仅累及降主动脉, 向下未累及腹主动脉者为Ⅲa型；向下累及腹主动脉者为Ⅲb型。
Stanford分型
无论夹层源于哪个 部位， 只要累及升主动脉 者称为A型， 未累及升主动脉者 称为B型
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影像学检查
X线胸片 超声心动图：无创、方便，可了解夹层破口 CT：快速而准确，使用对比增强时可以看到内膜撕裂、 破口、近端冠状动脉 MRI及主动脉造影
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诊断要点
①高血压患者突发胸背部及上腹部撕裂样痛 ,镇痛剂不能
缓解
②疼痛伴休克,而血压反而升高或正常或稍降低 ③短期内出现主动脉瓣关闭不全和 (或)二尖瓣关闭不全 的体征 ,可伴有心力衰竭 ④突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填 塞等
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更换血管扩张剂应注意，药物预先在微量泵上匀速输出后，再接入静脉通路。
用药护理
二）控制心率
一般不主张单用血管扩张剂以免引起反射性心肌收缩力增强的作用。
常用的药物有β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂 β受体阻滞剂可抑制心脏功能，处于静息状态，心率减慢，心收缩力
降低、心排血量减少、心肌耗氧量下降、血压稍降低。是治疗高血压
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⑤胸片显示主动脉增宽或外形不规则
⑥本病确诊有赖于影像学诊断技术
治疗原则
制动
治疗目标： 绝对卧床休息
镇静镇痛
降压
控制心率
收缩压控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，
心率60～70次/min。 有效地稳定或中止主动脉夹层的继续分离，使症状缓 解，疼痛减轻或消失。
腹主动脉夹层
临床表现
休克
多由于Ⅲ型ＡＤ并发外膜破裂所致 急性心包压塞 升主动脉夹层破裂时 胸降主动脉多破裂入左侧胸腔 腹主动脉多破裂入腹膜后
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患者因剧痛而有休克外貌，四肢皮肤湿冷、焦虑不安、大汗淋漓、 面色苍白、心率加速、脉搏快而细弱、呼吸急促，但血压常不低或 者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病 后剧痛使血压更增高。
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病因
遗传性疾病：马方综合征(最为常见）、特纳（Turner)综合征、 埃-当（Ehlers-Danlos)综合征 高血压：临床与动物实验发现，不是血压的高度而是血压波动的 幅度，与AD分裂相关。高血压中的搏动成分，特别是室内变化率 （dp/dt max）的大小是引起AD的主要因素 主动脉粥样硬化 吸烟 特发性主动脉中层退行性变：多见于年纪较大的夹层主动脉壁中 先天性心血管畸形：先天性主动脉瓣二瓣化畸形、狭窄和主动脉 缩窄 损伤：医源性损伤如心血管介入检查和治疗、心脏手术、IABP 妊娠：在40岁前发病的女性中，50%发生于孕期，尤其是在怀孕 6~9个月间。 吸毒 主动脉壁的炎症反应和感染
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实验室检查
ALT （谷丙转氨酶）60U/L↑ AST（谷草转氨酶） 41U/L TBil（总胆红素） 20.8μmol/L↑ Cr （肌酐）173μmol/L↑ Glu（葡萄糖） 7.45mmol/L CK（肌酸激酶） 568U/L LDH （乳酸脱氢酶）266U/L K（钾） 3.3mmol/L↓ Ca（钙） 1.94mmol/L 血常规： WBC （白细胞）8.37×10＾9/L NE%（中性粒细胞比率） 78.9%
主动脉夹层（AD）
由于主动脉内膜破损，受到强而有力的血流冲 击，主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂口进 入主动脉中膜，使内膜逐步剥离、扩展，从而 造成主动脉真假两腔分离的一种病理改变。

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主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤 AD在男性中多见 男性与女性发生率比为2～5:1 发生率最高的年龄段是50～60岁
临床表现
心血管系统
累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全，是Ａ型AD常见并发症； 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见； 心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于 AD短暂破裂或渗漏造成心包积血； 周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。 胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块
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临床表现
特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 症状与体征
疼痛 心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统 （出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状） 肾衰竭：见于Stanford B型AD。部分AD患者单侧或双 侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引 起急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致 休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。 慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中 偶然发现。
呼吸系统
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破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。 较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。
临床表现
消化系统
常见于Ⅲ型主动脉夹层 累及腹主动脉及其大分支可有剧 烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。 夹层压迫食管、纵隔或迷走神经 可出现吞咽困难 累及肝动脉开口→肝功能损害及 黄疸 肠系膜上动脉缺血→小肠缺血坏 死→便血
外科治疗适应症： 1）急性近端撕裂（包括Ⅰ和Ⅱ型）； 2）急性远端撕裂（Ⅲ型）伴有以下并发症： 重要脏器进行性损害； 夹层破裂或濒于破裂； 主动脉瓣返流； 逆向扩展累及升主动脉； Marfan综合症，内科保守治疗失败。 方式：
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a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。 b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。 C.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。
在使用镇痛镇静剂时应注意： 选择影响呼吸功能小的药物，通常是10mg吗啡皮下或肌肉注射
以最小剂量能达到镇静为宜，入睡后能唤醒，对答切题。
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在严格监测生命体征的条件下适量应用，观察血氧饱和度、呼吸等情 况，预防舌后坠
如疼痛反复出现，观察疼痛部位有无改变，警惕夹层血肿扩展。
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影像检查
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影像检查
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检查结果： 主动脉弓、降主动脉至腹主动脉接近肾动脉 开口水平呈双腔改变。
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病情概要
08-21入科
08-21
08-22
08-24
08-26
患者现在病 情
持续泵入硝普 泵入氯化钾，口 钠、艾司洛尔、 服拜新同， 美 冬眠合剂 托洛尔 平片及 缓释片、依伦平
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主动脉CTA提示靠 在DSA室行主动脉 近左侧头背干起始 造影+主动脉支架 部有两处破口夹层 植入术，术中植 一直撕裂到髂总动 入带膜支架，术 脉，右侧肾不显影， 毕转入ICU 考虑肾动脉开口被 假腔覆盖，无血流 灌注，择期行支架 植入术
患者病情平稳， 至08.28患者病情 转回CCU继续 平稳，心电监护 治疗 持续应用中，医 嘱继续予控制血 压及心室率等药 物应用
神经系统
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夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时， 可出现一系列神经系统症状。如：神志不清、定向力障碍、偏 瘫、昏迷、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍等。
临床表现
泌尿系统
严重的肾血管性高血压、肾衰竭 常见于Ⅲ型ＡＤ ,是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿 压迫肾动脉引起肾动脉狭窄 ,造成急性肾衰竭 夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。
疼痛突然加重，提示血肿有破裂趋势
并发症
主动脉破裂，常为死亡的主要原因。应积极对症治疗，解
除病因
预防措施：制动、降血压、控心率、镇静镇痛等措施的基础上，还要预 防感冒，避免剧烈咳嗽、打喷嚏等。高度重视疼痛的主诉，若血压先升 后降、脉搏加快，提示破裂可能，应立即报告医生。
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主动脉夹层预后
早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访， 晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性 动脉瘤形成。
未接受治疗的患者生存率很低，90%以上
在1年内死亡。
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用药护理
一）控制血压
防止AD进一步扩张和破裂。急性期为了准确控制血压，维持药物输入的稳定 剂量，
A:快速建立静脉通路，按需求建立中心静脉通路，放置位置应不干扰急诊手 术术野，一般常用右颈内静脉，而不选择锁骨下静脉置管。必要时监测中心 静脉压。有条件的可进行穿刺桡动脉进行有创血压监测，有创血压监测更准 确、快速，还可减少长期袖带测压造成的皮肤损害。 B:血管扩张剂，严密监护下使用，密切监测血压，观察神志，观察用药疗效。 由小剂量开始微量泵持续泵入，根据血压逐步调节用量，勿骤增骤减，防止 血压波动过大，导致病情恶化。使收缩压在100~120mmHg，首选硝普钠， 应用硝普钠过程中严格按规范使用，硝普钠连续输入72 h以上应监测血中氰 化物浓度 ，并注意观察硝普钠有无恶心、呕吐、头痛、精神错乱、震颤、嗜 睡、昏迷等不良反应。