产后出血急救措施流程图Word文档1

产后出血急救措施流程图

一、产后出血

产后出血是全世界孕产妇最重要的死亡原因。最常见的死因是失血量过多，半数以上的产妇死亡发生在分娩的24h内。据估计，世界范围内，每年有14 万妇女死于产后出血.每4min 有一个孕产妇死亡。此外，产后出血可能会造成后

续的严重并发症，其后遗症包括成人呼吸窘迫综合征，凝血功能障碍，休克，丧失生育功能以及脑垂体坏死（席汉综合征)。

虽然许多危险因素与产后出血相关，但产后出血常常在没有预警的情况下发生。所有产科单位和从业人员必须有适当的设施、人员、设备，能够妥善的处理这些急症。联合委员会特许的医学保健组织推荐进行临床训练，以期提高产妇出血的处理水平。此公告的目的是回顾产后出血的病因、病情评估和处理。

二、背景

孕期的生理变化，包括血浆容量大约增加40% ，红细胞总量约增加25% ，以及预期在分娩过程中的失血[3] 。目前尚无惟一的、令人满意的产后出血定义。估计阴道分娩后失血量超过500mL ，或剖宫产术后失血量超过1000mL往往被用来诊断为产后出血，但是分娩过程中丢失的平均血量往往接近这个数值[4-5]。分娩过程的失血估计往往是不准确的，在现行的测量方法下常会过少估计失血量。

关于估算失血量有限的指导能够提高这种测量估计的准确性[6]。此外，红细胞压积水平下降10% 已被用于定义产后出血，但是血红蛋白或红细胞压积测定未必能反映目前血液的状态(7)。临床上，大量的失血丢失总血量的10% 或以上时会出现低血压、头晕、苍白、少尿等症状[8) 。

产后出血可以分为原发型及继发型。原发型产后出血常发生在分娩的24h 内，发生率为妊娠的4% -6 %，其中80% 或以上的患者是宫缩乏力造成的;而继发型产后出血常发生在产后24h 至12 周之间[7]。

[解读]强调目前尚无惟一的、令人满意的产后出血定义，而且产后出血往往不能很好预测，需要每位妇产科医师关注产科出血这一重要课题。由于分娩时准确收集和测量失血量有一定难度，估计失血量偏少，实际发病率更高。当估计失血量超过500mL 时，可能需要注意观察正在失血的产妇，提醒医生预防危及产妇的出血。

产后出血发生时，立即进行评估，并给予适当的处理是必要的。可能需实施一系列普通的医疗支持措施，包括开放充足的静脉通道、类晶体输注、通知血库预约血制品、及时与麻醉医师、护理人员沟通、并通知妇产科专家、抽血进行实验室检测。

当治疗产后出血时，保守处理方法与控制出血、实现止血的措施同等重要。产后出血患者抢救通常需要多学科协作。在决策制定过程中，如果可能的话，尽量少首先选用侵入性方法，但如果不成功，为保存患者生命可能需行全子宫切除术。不同患者产后出血的处理可能差别很大，这决定于产后出血的病因、所有可

获得的治疗方案、患者的生育需求。有时，产后出血患者需行急症手术治疗，因为使用其他方法治疗所花费时间会危害到患者的生命。关于产后出血的处理的随机对照研究很少，因此产后出血的处理决定通常是基于对临床判断。

[解读]产科性出血的处理应注意病因的处理与休克的诊断与治疗，救治团队的反复演练与合作可降低患者的死亡率，这一步对临床医师显得十分重要。

三、病情评估与处理考虑

为预防宫缩乏力及引发的出血，常规在分娩后尽快使用缩宫素。缩宫素可以在胎儿前肩娩出时使用，或在胎盘娩出后使用，在美国更普遍在胎盘娩出后使用。在产房或手术室张贴产后出血处理的流程可能是有帮助的。在有产后出血的流程。该流程来自纽约市的卫生和心理卫生部。

四、临床思考和建议

4.1 产褥期早期出血过多的初步评估四大产后出血原因中，最常见原因是宫缩乏力，因此应排空膀胱及行盆腔双合诊检查。一旦发现特征性的软、收缩差的子宫("不成型子宫")，提示产后出血原因为子宫收缩乏力。按压或按摩子宫体可以减少出血，使血液和血凝块排出，为实施其他措施争取到了时间。如果仍持续出血，必须考虑宫缩乏力以外的其它病因。即使宫缩乏力存在，亦可能有其他的发病因素。需仔细检查下生殖道来排除软产道的裂伤。合适患者体位、足够的手术协助、良好的灯光、适当的仪器操作(例如，Simpson 或Heaney 仪器)、以及良好的麻醉是必要的，以辨别软产道裂伤及进行修补。软产道修补可能需要将患者转移到设备完善的手术室。生殖道血肿也可导致大量的失血。进行性增大的

生殖道血肿提示需要切开引流。血肿切开时，往往找不到单一的出血来源。引流血肿内的血液(有时在血肿原处放置引流管)后缝合切口;若患者病情允许，阴道填塞通常可以达到止血的效果。软产道血肿介人性放射学的治疗为临床医师应考虑的另一个方法。生殖道血肿可能在分娩后数小时才被发现，有时生殖道血肿是在没有阴道或会阴撕裂的情况下发生的。主要的症状是骨盆或直肠的压迫及疼痛。此外，应该考虑妊娠产物残留在子宫腔里。超声(波)检查能帮助诊断残留的胎盘。当超声(波)检查显示是正常子宫内膜图像时，胎盘组织残留是不可能的。尽管胎盘残留的超声波图像是不恒定的，但是在子宫腔里检测到团状回声诊断胎盘残留还是比较明确的。对于胎盘残留的超声评估，应在子宫内器械操作前进行[9] 。胎盘自然娩出后，检查胎盘结构完整，并且以前无宫内操作史(宫腔操作可能增加异常胎盘的风险) ，则诊断胎盘残留的可能性就比较少。然而清宫术能够鉴别副胎盘或额外的胎盘组织残留。当明确有胎盘残留时，使用大而钝的器械，在超声引导下使用刮匙或环钳，既容易清除残留的胎盘组织，又可以降低子宫穿孔的风险。

[解读]产后出血主要病因为子宫收缩乏力，但应强调诊断宫缩乏力时应排除软产道的裂伤及胎盘组织的残留等其他原因。判断产后出血是否为宫缩乏力时应加强子宫收缩，当按摩子宫后子宫收缩良好，产道持续出血，那么出血的原因很可能是软产道的损伤。应强调在超声介导清除子宫腔内残留的胎盘组织。

由凝血功能紊乱导致的产后出血少见。有凝血功能障碍家族史或者有临床症状的患者应当怀疑凝血功能障碍。溶血、肝酶升高、血小板计数低( HELLP) 综合征，胎盘早剥，死胎滞留、败血症、羊水栓塞患者常伴随着凝血功能障碍。任