医疗安全（不良）事件
医疗安全(不良)事件的分析与解读
指因医疗器械使用不当或质量问题导致的医疗安全（不良）事件，如器械故障、器械损伤等。
医疗器械事件
指因药品用不当或药品质量问题导致的医疗安全（不良）事件，如药物过敏、药品不良反应等。
药品事件
指因医院行政管理或其他原因导致的医疗安全（不良）事件，如医疗纠纷、患者投诉等。
行政及其他事件
指因输血行为导致的医疗安全（不良）事件，如输血反应、输血感染等。
案例背景
案例启示
某医院在为一位患者进行输血时，由于输血前未进行交叉配血试验，导致患者出现输血反应。
医院应严格执行输血前的交叉配血试验和核对制度，确保输血安全。同时，医务人员应加强对输血相关知识的培训和考核，提高输血安全意识。
本案例中，输血前未进行交叉配血试验是导致患者出现输血反应的主要原因。这反映出医院在输血管理方面存在严重漏洞，需要加强输血前的检查和核对工作。
02
医疗安全（不良）事件的法律法规与政策培训
医疗机构应定期组织医疗安全（不良）事件的法律法规与政策培训，确保医务人员熟悉相关法律法规与政策，提高医疗安全意识。
医疗安全（不良）事件的法律法规与政策实施
谢谢大家
医疗安全（不良）事件的影响
医疗安全（不良）事件对患者的健康和生命安全构成威胁，同时也可能对医务人员的职业生涯和医院的声誉造成负面影响。因此，对这些事件进行有效的识别、报告和处理，对于提高医疗质量和患者安全至关重要。
医疗安全（不良）事件的定义
自愿性原则
医院各科室、部门和个人应积极主动地参与医疗安全（不良）事件上报，提供信息报告是报告人和部门的自愿行为。这种自愿性原则有助于鼓励医务人员勇于报告事件，从而及时发现和解决问题。
案例分析
医疗安全（不良）事件案例三
医疗安全(不良)事件报告制度
医疗安全(不良)事件报告制度一、目的为确保患者安全，提高医疗服务质量，加强医疗机构内部管理，规范医疗安全（不良）事件报告行为，建立医疗安全（不良）事件报告制度，以便于发现和防范医疗风险，提高医疗质量与安全的保障度。
二、适用范围本制度适用于本医疗机构内所有医务人员、管理人员及与患者安全相关的部门和科室。
三、报告内容1. 医疗安全（不良）事件的定义：医疗安全（不良）事件是指在医疗活动中，除疾病自然过程外，因各种因素导致的患者安全隐患或造成的负性后果。
2. 医疗安全（不良）事件的报告范围：包括医疗事故、医疗差错、药品不良反应、医疗器械不良事件、感染事件、意外事件等。
四、报告原则1. 行业性：医疗安全（不良）事件报告制度仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
2. 无责性：实行医院各科室、部门和个人无责主动报告医疗安全（不良）事件制度，提高信息报告人的自觉行为，保证信息的及时性与可靠性。
3. 保密性：对报告人主动报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密，报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告，医务科等专人专职受理，部门和管理人员将严格保密。
4. 非处罚性：凡主动报告者为无责非追究性，报告内容不作为处罚依据。
五、报告流程1. 发现医疗安全（不良）事件后，当事人应立即向所在科室负责人报告。
2. 科室负责人接到报告后，应立即进行调查、核实，并在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》，上报医务科。
3.医务科接到报告后，对事件进行分类、分析，并根据事件严重程度采取相应的处理措施。
对重大事件应及时向院领导报告，并报告上级卫生行政部门。
4. 医务科应定期对医疗安全（不良）事件进行汇总、分析，向全院通报，并提出改进措施。
六、激励与保障1. 医疗机构应建立健全医疗安全（不良）事件报告激励机制，对主动报告、及时发现和防范医疗风险的单位和个人给予表彰和奖励。
2. 医疗机构应保障医疗安全（不良）事件报告制度的实施，提供必要的资源和支持。
医疗安全(不良)事件的分类
其他不良事件
无法按上述禁性皮炎等。
4.管道护理不良事件：导管意外脱落、患者自拔。
护理部
药品相关不良事件
1.药品不良反应
2.药品不良事件：调剂分发错误、质量问题和药品滥用等。
药械科
医疗设备相关不良事件
医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求等。
药械科
医院感染相关不良事件
医院内发生的感染事件、消毒物品未达到要求、医疗废物的丢
体内、非计划再次手术等。
3.麻醉事件：麻醉意外、麻醉方式、部位和麻药剂量选择错等。
4.输血事件：血型错误、配型错误、错误输注患者、记录错误、
输血反应等。
医教科
护理相关不良事件
1.意外事件：运送中病情变化、跌倒、坠床、烫伤、烧伤、约束
不良等。
2.治疗相关事件：输液反应、给药错误、患者身份识别错误等。
3.饮食、皮肤护理事件：误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、失
医疗安全（不良）事件的分类
类目
内容
负责部门
医疗相关不良事件
1.医疗处置事件：包括误诊漏诊、诊疗技术操作不当、患者识别错误、丢失或弄错标本、部位检查错误等。
2.手术事件：手术部位错误、切除器官错误等，择期手术后并发
症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血/血肿、伤口裂开、呼
吸衰竭、骨折、肺部感染、死亡等）、手术过程异物遗留在患者
失、被盗或变卖等事件。
预防保健科
职业暴露
血源性病原体职业接触（暴露）、锐器伤类、化疗药物接触类
信息管理相关事件
网络攻击、信息泄露、信息故障等。
信息科
后勤服务治安相关不良事件
1.后勤服务：医院建筑及通道等严重受损、污水污泥等有害物质
医疗安全(不良)事件
○ Assessment Code,SAC）分级统计，见下表。
分类管理
按照医疗风险发生前预防与否，可分成可预防类和不可预防类医疗安全（不良）事件；
按照医疗安全（不良）事件发生的风险影响损害群体分类，可分成患者（及家属安全）类医疗安全（不良）事件、员 工安全类医疗安全（不良）事件和医疗机构安全类医疗安全（不良）事件。
事件报告
医疗安全（不良）事件报告范围：
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。 医疗安全（不良）事件报告原则：自愿性、保密性、非处罚性、公开性。 医疗安全（不良）事件报告方式：面对面报告、电话报告、表单报告、传真报告、
信息网络报告等，并有记录。 医疗安全（不良）事件报告内容应真实、完整、准确，不得瞒报、漏报、谎报、
管理类别
器械管理类 院内感染管理类 职业防护管理类
信息管理类 更多精品PPT模板：http://ibaotu.c om/ppt/
服务项目
仪器（设施、设备）类 医用耗材 医源性感染事件 特殊医院感染事件 血源性病原体职业接触（暴露） 锐器伤类 化疗药物接触类 环境类 网络攻击类 信息泄露类
管理类别
后勤管理类
医疗安全（不良）事件
警告事件
Ⅰ级事件
Ⅰ级事件
不良后果事件
Ⅱ级事件
Ⅱ级事件
未造成后果
事件
Ⅲ级事件
Ⅱ级事件
隐患事件 Ⅳ级事件
非预期的死亡， 或是非疾病自 然进展过程中 造成永久性功 能丧失
在疾病医疗过 程中是因诊疗 活动而非疾病 本身造成的患 者机体与功能 损害
虽然发生的错 误事实，但未 给患者机体与 功能造成任何 损害，或有轻 微后果而不需 任何处理可完 全康复
医疗安全不良事件报告制度(6篇)
医疗安全不良事件报告制度医疗安全(不良)事件报告是发现医疗过错中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。
为打到____部提出的病人安全目标，落实建立与完善主动报告医疗安全(不良)时间与隐患缺陷的要求，制定本制度。
一、目的规范医疗(不良)时间的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、允许机制与规章制度上记性又针对性的持续改进。
二、原则建立不良事件报告制度监测行业性、自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特征。
1、行业性。
仅限于医院内与患者安全有关的部门，如临床医技、护理、后勤等。
2、自愿性。
医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提高信息报告人的自愿行为，保证信息的可靠性。
3、保密性。
该制度对报告人医技报告中设计的其他人和部门的信息完全保密，报告人科通过网络、新建等多种形式具名或匿名报告，医务处等专人专职受理部门和管理人员将严格保密。
4、非处罚性。
本制度不具有处罚权，报告内容____对报告人或他人违章处罚的一句，也____对设涉及人员和部门的处罚一句，不涉及人员的晋升、评比、奖惩。
5、公开性。
医疗安全信息在院内医疗相关部门和公式，通过申请向自愿参加的可是开放____医疗安全信息及其结果____，用于医院和科室的质量持续改进，公开的内容仅限于事例的本身信息，不需经认定和鉴定，不涉及报告人和被报告人的个人信息。
三、医疗不良事件报告制度性质1、是对国家强制性“重大医疗过失和医疗试过报告系统”的补充性质的医疗安全信息。
2、是独立的、保密的、自愿的、非处罚性的医疗不良事件信息报告系统。
3、它是手机强制性的医疗事故报告等信息系统收集不到的有关医疗安全信息及内容。
4、是对《医师定期考核办法》的奖惩补充。
四、处理程序当发生不良事件后，报告人科采取多种形式，如填写书面《医疗不良事件报告表》或电话报告给相关部门，报告事件发生的具体事件、地点、过程、采取的措施等，一般不良事件要求____小时内报告，重大事件、紧急情况者应在处理的同时口头上报告给相关上级部门，只能部门接到报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个缓解缓解并制定改进措施。
医疗(安全)不良事件
太航医院医务科
一、定义
• 医疗(安全)不良事件是指患者因诊疗活 动而非疾病本身造成的损害，包括诊 疗的失误及相关的设施，设备引起的 损害等。
二、分级
• 按事件的严重程度分4个等级： • Ⅰ级不良事件（严重事件）-- 非预期的 死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永 久性功能丧失。 • Ⅱ级不良事件（不良后果事件）-- 在疾 病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身 造成的病人机体与功能损害。
• 1、报告形式：当发生不良事件后，报告人 可采取多种形式，如填写书面《医疗不良 事件报告表》、或发送电子邮件、或电话 报告给相关职能部门；
• • • • • • • • •
医 疗 不 良 事 件 报 告 表
• 2、报告内容：报告事件发生的具体时间、 地点、过程、采取的措施等内容；
• 3、 报告时间 • 1）主管医护人员或值班人员在发生或 发现Ⅰ级不良事件时应在紧急处理的同时 口头上报相关职能部门，按相关应急预案 处置； • 2）Ⅱ级不良事件当事人或科室需在2 个工作日内填写《医疗安全（不良）事件 报告表》，并上交相关职能部门； • 3）Ⅲ、Ⅳ级不良事件当事人或科室需 在5个工作日内填报《医疗安全（不良）事 件报告表》，并上交相关职能部门。
五、接收报告部门
• • • • 1、医疗不良事件上报医务科。 2、护理不良事件上报护理部。 3、感染相关不良事件上报院感科。 4、药品不良事件上报药剂科。
• 5、器械不良事件上报设备科。 • 6、设施不良事件上报总务后勤科。 • 7、服务及行风不良事件和安全不良事件上 报办公室。
六、报告、处理程序
八、其他说明
• 1、医疗(安全)不良事件报告制度作为卫生部 《医疗质量安全事件报告暂行规定》的必要 补充，目的在于规范医疗安全（不良）事件 的主动报告，增强风险防范意识，及时发现 医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安 全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进。
医疗安全不良事件
医疗安全不良事件定义医疗安全不良事件，是指在医疗服务过程中发生的，以损害或者可能损害患者或其他人员身体健康为结果的不良事件。
医疗安全不良事件包括医疗事故和医疗差错两大类。
医疗事故医疗事故是指在医疗过程进行中，由于治疗方法、操作程序等方面的原因，使患者或者其他人员受到了不良的生理、心理或者社会后果的一种现象。
医疗差错医疗差错是指在接受医疗或者健康技术服务的过程中，医务人员在过程与结果上，疏忽、疏失、失误、延误或采用错误的诊断、治疗、护理等手段，导致患者身体、心理和社会功能受到损害的一类事件。
原因医疗安全不良事件产生的原因较为复杂，与医院管理、医生技术、医疗设备、患者自身因素等有关。
医院管理因素医院的管理体制、管理制度、管理方法等因素，都会对医疗安全产生影响。
医院管理混乱、制度不健全、职责不明确等都会导致医疗安全事件的发生。
医生技术因素医生技术水平是保证医疗质量的重要因素，医生的资质、教育背景、经验等都会影响医生的技术水平，从而影响医疗安全。
医疗设备因素医疗设备的质量、适用性等也会影响到医疗安全。
如果医院没有对设备进行规范的管理，设备的故障或者制造缺陷也会导致安全事件的发生。
患者自身因素患者自身的生理、心理、社会因素等也会影响到医疗安全。
比如患者在接受医疗服务过程中隐匿病史、不合理要求治疗等行为，都可能增加医疗安全事故发生的风险。
危害医疗安全不良事件给患者和家属带来了严重的生理、心理和经济损失。
造成身体损害不良的治疗结果可能导致患者的伤残、死亡等身体损害。
导致心理损害医疗安全不良事件造成的后果，不仅仅是身体上的损害，还会导致患者和家属心理上的苦痛、抑郁甚至抑郁症等精神疾病。
增加经济负担医疗安全不良事件的治疗和赔偿费用，将会使受害者和家属面临沉重的经济负担。
防范针对医疗安全不良事件，医院需要全面提高医疗安全水平，加强管理、技术水平和设备等多方面的防范工作。
完善医院管理完善医院的管理细则、医疗流程、质量评估等制度，建立完整的纪检监察机制。
主动报告医疗安全(不良)事件制度
主动报告医疗安全（不良）事件制度
［定义］医疗安全（不良）事件是指获准上市、合格的医疗器械或药品在正常使用的情况下发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械或药物预期使用效果无关的有害事件，或正常诊疗过程中发生的危害事件。
（一）医疗安全（不良）事件报告制度
报告的形式包括：网络报告、电话报告、书面报告、口头报告等。
报告者可以报告自己发生的问题，也可以报告所见他人发生的问题。
自愿报告系统采取匿名的形式，对报告人严格保密。
医疗安全事件通报系统包括药物不良事件报告；医疗器械（含设备）不良事件报告；针刺伤报告；跌倒/坠床、坠楼/触电等意外事件报告；管道滑脱报告；病人外出报告；压疮报告；输血、输液反应报告；化疗药物外渗报告；护理过失报告；非计划性二次手术；一类切口感染；麻醉相关不良事件等。
各科室可根据临床需求，增加报告项目。
（二）医疗安全（不良）事件处理流程
（三）医疗安全（不良）事件报告的对应部门：
1.药物不良事件：报告给药学部、护理部、医务处
2 .医疗器械（设备）不良事件：报告给设备科（维修部）、医务处
3 .针刺伤事件：报告给护理部、防保科
4,跌倒/坠床事件：报告给护理部、医务处
5 .管道滑脱事件：报告给护理部、医务处
6 .病人外出和坠楼/触电等事件：报告给护理部、医患沟通办公室、保卫科
7 .压疮事件：报告给护理部
8,输血不良事件：报告给护理部、医务处、输血科
9 .输液不良事件：报告给护理部、医务处、药学部
10 .化疗药物外渗不良事件：报告给护理部
IL其他护理不良事件：报告给护理部。
医疗安全不良事件
医疗安全不良事件医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的不良事件，包括医疗事故、医疗纠纷、医疗差错等，给患者和医疗机构带来严重的危害和损失。
医疗安全不良事件的发生不仅影响患者的身体健康和心理健康，也损害了医疗机构的声誉和医务人员的职业形象，甚至可能导致法律责任和经济赔偿。
因此，预防和减少医疗安全不良事件的发生，对于提高医疗质量、保障患者安全、维护医疗秩序具有重要意义。
首先，医疗机构应加强内部管理，建立健全的医疗安全管理制度。
医院要加强对医务人员的岗前培训和定期培训，提高医务人员的专业水平和责任意识。
同时，医院还应建立完善的医疗质量评估体系，加强对医疗过程的监督和检查，及时发现和纠正医疗差错和隐患，确保医疗安全。
其次，患者和家属也应提高医疗安全意识，主动了解医疗知识，积极参与医疗决策。
在接受治疗前，患者应充分了解病情和治疗方案，与医生进行充分沟通，明确治疗目的、方法和可能的风险。
患者在接受治疗过程中，要严格按照医嘱进行，不要盲目相信偏方和广告宣传，避免因自行治疗而导致医疗安全不良事件的发生。
另外，医疗机构和医务人员应加强沟通和协作，建立和完善多学科联合诊疗制度，提高医疗决策的科学性和准确性。
在医疗过程中，医生、护士、药师等医务人员要加强沟通，协调工作，确保医疗过程中的每一个环节都得到有效的监督和控制，避免因信息不对称和沟通不畅而导致医疗安全不良事件的发生。
总之，医疗安全不良事件的发生给患者、医疗机构和社会都带来了严重的危害和损失。
预防和减少医疗安全不良事件的发生，需要医疗机构、医务人员和患者共同努力，加强管理、提高意识、加强沟通和协作，共同维护医疗秩序，提高医疗质量，保障患者安全。
希望通过大家的共同努力，能够减少医疗安全不良事件的发生，提高医疗服务水平，让患者能够得到更加安全、有效、优质的医疗服务。
医疗安全(不良)事件、错误报告制度
医疗安全（不良）事件/错误报告制度一、医疗安全（不良）事件/错误的定义医疗安全（不良）事件/错误是指：1、是指在医院内被其工作人员主动发现的，患者在接受诊疗服务过程中出现的（除患者自身疾病自然过程之外的各种因素所致的不安全（不良）现象或事件），可能是需及时处置的、或是无需处置的，或是尚未形成事实的隐患，但都可通过医院进行持续改进活动而减少发生的。
2、是指医院患者诊疗过程中发生意外的、不希望发生的或有潜在危险的事件/错误。
3、是指除属于国家法律法规已明文规定医院应当署名通报事件之外的事件/错误。
二、目的为达到医院管理提出的“病人十大安全目标”，落实建立与完善主动报告医疗安全（不良）事件/错误的要求，特制定本制度。
规范医疗安全不良事件/错误主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
三、医疗安全（不良）事件/错误的范围和等级划分（-）医院应该主动上报的事件：见表1。
表1：医院应该主动上报的事件（5）注释：给患者造成损害的轻重程度的代码含义。
A级：客观环境或条件可能引发不良事件隐患B级：不良事件发生但未累及患者C级：不良事件累及到患者但没有造成伤害D级：不良事件累及到患者需要进行监测以确保患者不被伤害，或需通过干预阻止伤害发生E级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要进行治疗或干预F级：不良事件造成患者暂时性伤害并需要住院或延长住院时间G级：不良事件造成患者永久性伤害（不需要挽救生命的治疗抢救）H级：不良事件发生并导致患者处于需要持续治疗挽救生命的治疗之中I级：不良事件发生导致患者死亡（二）医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/或错误（22）：见表2。
表2：医院内部不良事件报告系统中收集的不良事件/或错误备注：注释同表1。
四、接收报告单位质管办负责接收，具体不良事件由以下部门负责处理,处理结果报质管办。
医疗安全(不良)事件管理制度
医疗安全（不良）事件管理制度一、目的1、通过对医疗安全不良事件的揭露，进行资料收集、原因分析、制定改进方案，以促进达到患者安全的目标，并有效、及时地纠正存在的问题及杜绝潜在的风险。
2、为了维护患者安全的医疗环境，建立“自愿上报的危机管理意识”，凡发生或发现有关患者的不安全事件，以及任何有潜在危害患者安全的事件，均有责任上报。
3、医院鼓励员工人人参与医院管理，上报可能导致患者不安全的事件，并提高警觉及事先预防。
二、不安全事件分类1、意外事件（Accident,I级事件）是指非因当事人故意、过失、行为不当或不做所导致不可预见的事故或不幸,通常有不良的后果。
2、重大不良事件（SentinelEvent,11级事件）是指实施医疗行为后导致患者意外死亡或主要功能永久性丧失（与患者自然疾病过程或患者基础状况无关），或发生下列事件:如患者自杀、拐盗婴儿、输血或使用不相容的血制品导致溶血反应、患者手术部位辨识错误等。
3、未造成伤害的不良事件（NC）HarnIEVent,IH级事件）是指错误或异常事件虽发生于患者、员工及其他人员身上,但是并未造成伤害，或情况并未真正发生。
4、接近差错（NearMiss,IV级事件）是指由于不经意或是即时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的时间或情况并未真正发生。
5、不良事件件包括：可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件；可能（或已）引起患者额外经济损失的事件；可能（或已）引发医疗纠纷的事件；可能（或已）给医院带来经济损失的事件；可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件；可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件；其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。
三、不安全事件处理原则1、事件发生时，现场医务人员应迅速抢救患者及伤员，安抚家属情绪，以降低伤害、维护患者安全为原则，妥善保护有可能会引发事件的所有物品和现场，发生纠纷时报警。
2、意外事件：告知相关部门/科室负责人，若涉及财物损失，则需告知院保卫部门，由该部门/科室提出改善方案，纳入患者安全项目持续监测。
医疗安全(不良)事件的分类
未来医疗安全管理将更加注重患者的参与和共同决策。患者将更加积极地参与到自己的治 疗过程中，与医务人员共同制定治疗方案和安全管理计划，提高治疗的安全性和有效性。
跨区域合作与信息共享
未来医疗安全管理还将加强跨区域合作和信息共享。不同地区的医疗机构将通过信息平台 实现数据共享和协同工作，共同应对不良事件和医疗风险，提高整个医疗系统的安全性和 稳定性。
05
医疗安全(不良)事件的预防措施
完善医疗安全管理制度
建立健全医疗安全管理制度和流 程，明确各级医护人员职责和权 限，确保医疗活动的规范化和标
准化。
设立医疗安全管理部门或专职人 员，负责医疗安全事件的监测、
报告、分析和处理工作。
加强医疗安全事件的报告和登记 制度，确保事件信息的及时、准
确和完整。
潜在不良事件
是指虽然未直接导致患者伤害，但存在潜在风险的事件。 这些事件可能由于及时发现并采取措施而避免了伤害的发 生。
医疗事故
是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生 管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规， 过失造成患者人身损害的事故。
医疗纠纷
是指医患双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生 的原因认识不一致而发生的争议。
医疗安全(不良)事件的 分类
汇报人：XXX 2024-01-28
目 录
• 引言 • 医疗安全(不良)事件分类 • 各类别具体案例分析 • 医疗安全(不良)事件的原因分析 • 医疗安全(不良)事件的预防措施 • 总结与展望
01
引言
目的和背景
提高医疗质量
通过对医疗安全（不良）事件的分类 ，有助于医疗机构更好地识别和预防 潜在风险，从而提高医疗质量。
医疗安全不良事件
医疗机构应重视医患沟通，建立良好的医 患关系，减少因沟通不畅导致的医疗纠纷 和不良事件。
对未来发展的展望
智能化医疗安全监控 借助物联网、大数据等先进技术 ，实现医疗安全的智能化监控和 管理，提高预警和应对能力。
倡导患者参与与监督 鼓励患者及其家属积极参与医疗 安全管理，加强对医疗机构和医 护人员的监督，共同维护医疗安 全。
由专业人员组成调查团队 ，对医疗安全不良事件进 行深入调查。
全面了解事件经过
通过现场勘查、询问当事 人等方式，全面了解事件 的经过和原因。
制定处理措施
根据调查结果，制定相应 的处理措施，包括整改、 处罚、追责等。
改进措施与效果评估
制定改进计划
针对医疗安全不良事件， 制定具体的改进计划，明 确责任人和完成时间。
详细描述
院内感染常见于手术切口、插管部位、血液透析等高风险操作。感染可能由细菌 、病毒、真菌等引起，对患者造成严重危害，甚至可能危及生命。
案例四：患者跌倒与坠床
总结词
患者跌倒与坠床是指患者在医院接受治疗期间意外跌倒或从 床上坠落的事件，可能对患者造成伤害。
详细描述
患者跌倒与坠床的原因可能包括地面湿滑、病床无护栏、患 者身体虚弱等。这些事件可能导致患者骨折、出血、脑震荡 等严重后果。
患者自身因素
患者自身健康状况不佳、不配 合治疗等，也可能导致医疗安
全不良事件的发生。
预防与控制的重要性
提高医疗质量
提高医务人员职业素养
预防和控制医疗安全不良事件有助于 提高医疗质量，保障患者的生命安全 和健康权益。
预防和控制医疗安全不良事件要求医 务人员具备高度的职业素养和责任心 ，从而促进医务人员专业成长。
引入先进技术手段辅助监控
医院医疗安全(不良)事件
医院医疗安全（不良）事件一、定义医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、分级医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级:I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
11级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现错误，但未形成事实。
三、医疗安全（不良）事件报告的原则I级和11级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院相关规定执行。
IILIV级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
四、医疗安全（不良）事件的报告内容（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。
（三）事件发生后立即采取的处理措施。
（四）上报相关部门立即处置。
五、医疗安全（不良）事件的上报（一）报告形式不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。
1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。
医疗安全不良事件
03
及时收集和处理患者的反馈意见，针对存在的问题进行改进，
提高医疗服务质量。
建立不良事件报告制度
1 2
鼓励医护人员主动报告不良事件
让医护人员认识到报告不良事件是出于对患者的 关心和负责，而非惩罚。
建立多渠道报告途径
提供多种方式让医护人员报告不良事件，如纸质 报告、电子报告等，方便快捷地收集信息。
3
02
医疗安全不良事件案例分析
案例一：用药错误
总结词
用药错误是医疗安全不良事件中常见的一种，包括给药错误、剂量不当、用药时 间不准确等。
详细描述
用药错误可能导致患者治疗效果不佳、不良反应甚至死亡。例如，某医院发生一 起给药错误事件，医生将本应给患者的抗生素错开成镇静剂，导致患者呼吸抑制 ，经抢救后才脱离危险。
设备故障可能影响医疗设备的准确性和可靠性，从而影响患者的诊断和治疗。例如，某医院发生一起 设备故障事件，医院的呼吸机出现故障，导致一名重症患者死亡。
03
医疗安全不良事件预防措施
提高医护人员安全意识
定期开展医疗安全培训
建立奖惩机制
确保医护人员掌握医疗安全知识和技 能，提高对医疗安全问题的认识。
对在医疗安全方面表现优秀的医护人 员进行奖励，对因疏忽导致不良事件 的医护人员进行惩罚。
案例二：手术失误总结词来自手术失误是指在手术过程中发生的操作失误或意外情况。
详细描述
手术失误可能导致患者损伤、感染、器官功能障碍等严重后 果。例如，某医院在手术过程中误将患者的胃切除，导致患 者术后无法进食，最终死亡。
案例三：院内感染
总结词
院内感染是指在医院接受治疗期间发生的感染。
详细描述
院内感染是医疗安全不良事件中较为常见的一种，可能由于医院环境、医疗器械、医护人员操作等原因引起。例 如，某医院发生一起院内感染事件，多名新生儿在保温箱中感染了耐药性细菌，导致多名婴儿死亡。
医疗安全(不良)事件管理术语与定义
医疗安全（不良）事件管理术语与定义1、医疗安全（不良）事件MedicalSafetyAdverseEvent医疗安全（不良）事件（简称不良事件）是指在医疗机构运行和医疗活动中对患者安全、医务人员安全和医疗机构医疗安全造成或即将造成不良影响的事件。
2、警告事件SentinelEvent警告事件（又称警讯事件）是指事件导致非预期的死亡或永久性功能丧失。
按照事件影响严重程度分类属于Ⅰ级事件，应采取强制性报告管理。
包括但不仅限于《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故、原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的特大医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件、原卫计委《医疗安全（不良）事件/错误报告》内九级损害分级界定中的I级、H级、G级事件。
3、不良后果事件AdverseConsequencesEvent不良后果事件是指事件导致非预期的心理创伤、机体功能损害、诊疗计划延长、身心负担增长、疾病转归不符合预期等事件。
按照事件影响的严重程度分类属于Ⅱ级事件，应采取强制性报告管理。
包括但不仅限于《侵权责任法》处罚和《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的一般医疗质量安全事件、原卫计委《医疗安全（不良）事件/错误报告》内九级损害分级界定中的F级、E级、D级事件。
4、无后果事件Non-consequencesEvent无后果事件是指虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复，按照事件影响的严重程度分类属于Ⅲ级事件，应采取鼓励性上报管理。
还包括原卫计委《医疗安全（不良）事件/错误报告》内九级损害分级界定中的C级和B级事件。
5、隐患事件Potentialadverseevent隐患事件（又称未遂事件、临界差错事件）是指任何未造成危害的事件，但该类事件再次发生可能造成严重的不良后果。
按照事件影响的严重程度分类属于Ⅳ级事件，应采取鼓励性上报管理。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗安全（不良）事件
一、定义
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、分级
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
三、医疗安全（不良）事件报告的原则
Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发[2002]206号）以及我院相关规定执行。
Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
四、医疗安全（不良）事件的报告内容
（一）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
（二）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其它意外事件等）。
（三）事件发生后立即采取的处理措施。
（四）上报相关部门立即处置。
五、医疗安全（不良）事件的上报
（一）报告形式
不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。
1、书面报告，不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。
2、紧急电话报告，不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
（二）报告部门
报告部门：发现不良事件，相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式，及时向相关职能部门主动报告进行处置。
1、医疗相关不良事件：报告医务部
2、护理相关不良事件：报告护理部
3、感染相关不良事件：报告感染管理科
4、门诊相关不良事件：报告门诊部
5、药品相关不良事件：报告药剂科
6、药品不良反应：报告药事管理委员会
7、器械相关不良事件：报告设备科、资产管理科
8、后勤服务相关不良事件：总务科
9、治安相关不良事件：报告保卫科
10、投诉相关不良事件：报告总值班或健康热线
11、其他不良事件：报相关职能部门
（三）报告程序
1、Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程
主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交。
2、Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程
报告人在24—72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、总值班或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。
六、奖罚机制
由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
（一）鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200～500元现金奖励。
（二）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。
（三）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予200－2000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）处理办
法》进行处罚。
（四）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中的表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院批准后给予奖励。